腹膜透析病历首页腹膜透析随访记录单
腹膜透析病历首页
姓名：性别：（□男；□女）出生年月：
身份证号：民族：
婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他：）
身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：
家庭住址：邮编：
电话：手机：E-mail：
职业：工作单位：
费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他：）
联系人：电话：记录日期：
医保卡号：门诊号：住院号：
腹膜透析ID 号：
首次治疗日期：年月日退出日期：年月日
诊断：□终末期肾病□急性肾损伤
病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎
□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病
□多囊肾□多脏器功能不全其他
病理诊断：
合并症：
□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变
□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变
□肾性贫血
□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病
□营养不良□其他：
传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；
□其他：
既往肾脏替代治疗史：□无□有HD年，肾移植年
腹膜透析导管类型
□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他
腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他
腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）
腹膜炎史（□无，□有，发生次）
退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他
转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因
腹膜透析随访记录单
记录者：
腹膜透析病历首页腹膜透析随访记录单
腹膜透析病历首页 姓名：性别：（□男；□女）出生年月： 身份证号：民族： 婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他：） 身高（cm）：体重（kg）：受教育程度： 家庭住址：邮编： 电话：手机：E-mail： 职业：工作单位： 费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他：） 联系人：电话：记录日期： 医保卡号：门诊号：住院号： 腹膜透析ID 号： 首次治疗日期：年月日退出日期：年月日 诊断：□终末期肾病□急性肾损伤 病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎 □血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病 □多囊肾□多脏器功能不全其他 病理诊断： 合并症： □心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变 □神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变 □肾性贫血 □骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病 □营养不良□其他： 传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）； □其他： 既往肾脏替代治疗史：□无□有HD年，肾移植年 腹膜透析导管类型 □Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他 腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他 腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他） 腹膜炎史（□无，□有，发生次） 退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他 转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因
腹膜透析随访记录单
记录者：
麻醉科术前访视和术后随访记录单
患者性别年龄科别床号住院号 术前诊断：拟行手术： 拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史： 与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊： 与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊： 麻醉前病情评估： 1.一般情况：□优□中□差□危急； 2.ASA分级：口I □ II □ III □ IV □ V □ E 3.药物过敏史：□无□有： 4.麻醉手术史：□无□有： 5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷； 6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难： 7.①张口度v 3cm ②Mallampati分级川以上；③寰枕关节伸展度川以上； 8.④颏甲间距v 6cm ⑤颈部后仰度v 80°;⑥喉结过高；⑦颈短粗等； 9?心功能评估：口1 □" □川□W 级； 10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害； 术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6?8h；或：口急诊饱胃处理 ②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉术前访视记录单 XX 医院 麻醉术后随访记录单 1. 一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷 2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复 3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒 4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否 5. 麻醉并发症：□无、□有： 其他: 麻 醉 术 后 访 视 记 录 术 后 镇 痛 随 访 □无术后镇痛 镇痛效果：□优 不良反应：□无 □有术后镇痛 □良 □中 □差 □恶心 □呕吐 □排尿困难 □镇静过度 □呼吸抑制 □皮肤瘙痒 □肢体乏力
麻醉医师签名______________________ ______________ 年_____ 月_____ 日
腹膜透析护理学常规
腹膜透析护理常规 一、评估 1、神志、体温、脉搏、呼吸、血压及腹部体征及症状的变化。 2、尿毒症的症状，心肺功能，贫血，酸中毒程度，电解质情况。 3、有无其他：腹部疾病或手术史。 二、护理措施 （一）常规护理 1、注意保暖，防止受凉，卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。 2、给予低盐低脂优蛋白饮食，蛋白质摄入量为1.2~1.6（kg.d），其中50%以上为优质蛋白质。 3、遵医嘱给予抗生素，观察有无不良反应。 4、做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。 （二）专科护理 1、术前的护理 （1）根据适宜症选择合适的透析对象。 （2）做相关的术前宣教。 （3）使患者了解腹膜透析的优点及有关操作。 （4）消除患者顾虑及对日常生活的担忧。 2、术后的护理 （1）术后当日进食半流质饮食，由于腹透析会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成分，应通过饮食来补充，要求病人蛋白质摄入量为1.2~1.6（kg.d），其中50%以上为优质蛋白，水的摄入量根据每日的尿量及腹透出超量来决定，如出超量为1500ml以上，病人无明
显高血压、水肿等，可正常饮水，但避免高脂饮食。 （2）术后1-3天卧床休息，监测心电、血压，暂给予IPD方案透析治疗，3天后可适当活动促进透析液的交换和排出。 （3）透析液PH<5.5，输入腹腔前加温至37.C,且内外包装袋无破损，透析液无变色和变质现象。 （4）熟悉各种连接系统的使用，如“0”型管或双联管操作略有不同，分离和连接各管道注意消毒和严格无菌操作。 （5）观察透析管出口皮肤有无渗漏红肿，保持敷料清洁，防止潮湿，病人淋浴前可将透析管用塑料布包好，淋浴后将其周围皮肤轻轻擦干，消毒后重新包扎或用人工肛袋代替。 （6）有计划安排腹膜透析液的灌入及放出时间，准确记录出超量。 （7）定期做腹膜平衡实验评价腹膜功能，异常时做好腹水培养。 （8）观察生命体征的变化，注意有无腹痛及腹水引流不畅等腹腔感染征象。 3.透析管引流不畅或透析管堵塞的护理 （1）可采用变换体位或取半卧位式，促进管腔漂移。 （2）排空膀胱。 （3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。 （4）腹膜透析管的纤维块溶解。 （5）线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。 4.腹膜炎的护理 （1）用透析液1000ml连续冲洗3-5次，暂时改为IPD。 （2）腹透液内加入抗生素及肝素钠。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和
过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾
史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
腹膜透析操作流程及评分标准
腹膜透析操作流程及评分标准 一、操作目的 利用腹膜的半透膜功能，使透析液与腹膜毛细血管内的血液之间进行物质交换，清除代谢产物与过多水分，纠正水、电解质、酸碱紊乱，保持机体内环境恒定。 二、准备用物 腹膜透析液1袋、一次性碘伏帽1只、管路蓝夹子2个、75%酒精、输液架、台秤、塑料筐、清洁擦布1块 三、操作流程 报告，（我是xx科护士xx，我操作项目是腹膜透析操作，现物品准备完毕，是否开始，请指示？是！）→洗手（六部洗手法）戴口罩→检查碘伏帽（名称、日期、有效期和挤压）→口述：请二人查对→病房（口述：您今天感觉好些了吗?）→操作前查对：床头卡，走到病人床旁持PDA扫腕带确认（口述：您是x床xx 吗？我要问你进行腹膜透析换液了，您需要去厕所吗？请你配合一下好吗）→推车携物入，带病人到腹透房间，协助患者卧床→检查输液架或吊杆→用75%酒精擦拭操作台→洗手（六部洗手法）→从恒温箱取腹膜透析液与PDA查对（检查液体的浓度并称重并记录）→打开腹膜透析液外包装，取出双联系统，→检查接口拉环、管路、出口赛、腹膜透析液（检查挤压液体，对光检查液体大于5秒）→悬挂腹透液→蓝夹子夹闭入液管路→迅速将腹透液与短管连接→打开短管开关→（引流完毕，关闭短管）折断腹膜液出口塞子及入液管路蓝夹子→腹膜透析液入引流袋，慢数5秒，用蓝夹子关闭出液管路→打开短管灌注腹膜透析液→灌注结束关闭短管开关→打开一次性碘伏帽（检查帽盖内海绵是否侵润聚维酮碘液）→短管与双联系统分离→短管朝下，旋拧碘伏帽至完全闭合，将短管妥善固定→称量透出液并记录→整理用物→协助病人回病房→操作后查对：查对液体、床头卡、PDA执行后信息（口述：是x床xx，腹膜透析换液已经结束了，您今天共换x组液，留腹时间为x，请您一定不要牵拉这个短管。您还有什么需要吗？请好好休息）→洗手（报告操作完毕）。 四、应知应会 1、导管出口处感染有什么征象？ 答：（1）导管出口处周围发红；（2）肿胀；（3）触摸时会疼痛；（4）导管出口处
腹膜透析患者的随访与管理
腹膜透析病人的培训与管理 广东省人民医院王利平 与血液透析依赖医生护士进行透析治疗不同，腹膜透析由尿毒症患者在家自行完成透析治疗，患者必须在短时间内从医学知识匮乏的病人角色迅速转换为自行居家透析的自我治疗者角色。在这个过程中，腹膜透析专职护士承担着重要作用。患者能否顺利自行透析、能否保证良好的透析质量、保持更好的生活质量，和腹膜透析专职护士对其的培训和管理息息相关。 合适的透前教育和完善的透前评估不容忽视。腹膜透析置管前可带领患者参观腹透治疗室和培训室，观摩其他患者透析换液过程，并可在模具上进行操作练习，使其对腹膜透析有初步认识和了解，减轻患者对于透析治疗的恐惧和焦虑，帮助患者适应并配合治疗。注意给予正向的心理辅导，加强其依从性的教育。透前评估则应重点评估患者的手眼协调性、文化层次、接受能力、家庭照护体系、依从性，以此制定患者术后的培训计划和长期随访计划。 腹膜透析置管术后的培训是一个系统的工程，初次培训时，护士应根据患者及其家庭情况甄别出最恰当的被培训者，原则上应选择以后长期居家透析的实际操作者和照顾者，一般首选患者本人，然后是家属或保姆。培训内容主要包括腹膜透析换液操作、出口护理以及腹膜透析相关理论知识如并发症的预防和观察、识别及处理等，教会其掌握透析操作和自我管理技能，达到居家安全透析的目的。换液操作的培训是重中之重，应教会环境准备、规范洗手、正确操作、规范记录，并发症方面尤其重视腹膜炎的预防和观察，另外也应教会患者出现紧急情况应如何处理。培训方法则因人而异，因中心而异，操作培训可采用观看录视频资料、观看他人操作、模具操作，逐步有序过渡到独立操作；理论培训则可采用PPT教学、小组教育、大课教学等。无论是操作还是理论培训，ISPD均推荐一对一的培训方法，这样可根据患者的理解和接受能力给予最贴合患者的个性化的培训和教育，效果更佳。培训后必须严格考核，确保患者掌握了所有操作和相关知识，方可出院进行居家透析。 长期随访是是腹膜透析治疗的重要环节，是保障患者长期透析质量的有效方法。负责随访的专职护士最好相对固定，最大程度建立和患者长期良好的护患合作关系，根据患者情况制定合适的随访计划，早期应跟踪患者居家透析治疗操作、居家环境的正确性，待患者适应后应重点强调透析效果的观察和并发症的预防，加强患者长期治疗依从性的管理，以保障患者透析质量和生存质量。 总而言之，规范的培训和管理是腹膜透析成功的保障！
术后随访记录
麻醉小结 一：全身麻醉： 1. ASA 评级 2. 选择何种麻醉方式，诱导是否平稳，导管型号，深度，双肺呼吸音。 3. 麻醉效果如何，术中是否平稳。 4. 出室情况，特别注意事项。 二：椎管内麻醉： 1．ASA 评级 2．选择何种麻醉方式，穿刺点的选择，穿刺是否顺利，置管的深度和方向。3．麻醉平面及效果，术中是否平稳。 4．出室情况，特别注意事项。 三：神经阻滞麻醉： 1. ASA 评级 2．选择何种麻醉方式，选择入路，穿刺是否顺利，推药是否有异常。 3．麻醉效果如何，术中是否平稳。 4．出室情况，特别注意事项。 术后随访记录（第一天） 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min 消化系统：恶心、呕吐无/有 神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留：无/有 穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿 其他： 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后随访记录（第二天） 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min 消化系统：恶心、呕吐无/有 神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留：无/有
穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿 其他： 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后随访记录（第三天） 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有 循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min 消化系统：恶心、呕吐无/有 神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留：无/有 穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿 其他： 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后镇痛记录（第一天） 姓名性别年龄科别床号住院号 1、镇痛方法：蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞，其他 。 2、镇痛效果：无痛、轻痛、中度痛、剧痛。 3、并发症 ①呼吸困难无/有、频率次/min，SPO2%。 ②血压mmHg、心率次/min。 ③过渡嗜睡/过渡镇静无/有。 ④恶心、呕吐无/有。 ⑤瘙痒无/有。 ⑥尿潴留无/有。 ⑦下肢运动阻滞无/有。 ⑧下肢疼痛、麻木无/有。 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后镇痛记录（第二天） 姓名性别年龄科别床号住院号 4、镇痛方法：蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞，其他
麻醉记录单书写常规
盐城新东仁医院 麻醉记录单书写规范 麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视得环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中得情况与变化、采取得处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切得记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵得第一手材料;此外,还就是举足轻重得法律依据。因此,麻醉记录得优劣就是临床麻醉质量考评得重点之一。 1、总得要求 (1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。 (2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与 过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。 (3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字得大小不应超出格子。 (4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格, (5)一致:正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 (1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目得地追询与麻醉有关得病史,着重了解。 ①主诉现病史:了解发病以来得症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、剂量。
②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关得疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后得情况,有无并发症或后遗症。 ④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查得结果,针对与麻醉实施有密切关系得器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。对拟施复杂大手术得病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关得实验室检查与特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步得术前准备措施,按会诊要求作好记录。 (3)术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测与实验室资料,全面了解手术病人得全身状态与某些特殊病症;明确全身状态与器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病与特殊病情得危险所在,手术中可能出现得并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉与手术得耐受力进行综合分析与评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担与完善麻醉效果,
术前访视及术后随访制度
术前访视及术后随访制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
术前访视及术后随访制度 麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成，如果该医师不在，则由值班医师代为完成。择期手术在术前一天进行，急症手术在麻醉前完成。 一、术前访视内容和要求 1.仔细全面阅读病历，包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。 3.探视患者： （1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 （2）全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 （3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。 （4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。（5）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣等术前准备事项。（6）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 （7）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励患者提问并热情解答之。
（8）向患者家属讲述真实的病情，治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。 （9）术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。 （10）完成麻醉前访视记录单，并签署麻醉知情同意书。 4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。 二、术后随访内容和要求 1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访，如果该医师不在，则由值班医师代为完成，并告知相关情况。 2.填写随访记录，内容见随访记录单。 3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，病情不稳定，或者其他特殊情况者，不限随访时间和次数，随时访视，并与手术者或床位医师保持联系，积极参与患者的术后治疗。
科室质量与安全管理记录麻醉科
科室质量与安全管理记录本 科室麻醉科 庆阳市第二人民医院 科室质控小组名单
麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定
各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级 医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 16、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。 17、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院 麻醉术前访视记录单 患者性别年龄科别床号住院号 术前诊断：拟行手术： 拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史： 与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊： 与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊： 麻醉前病情评估： 1.一般情况：□优□中□差□危急； 2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E 3.药物过敏史：□无□有： 4.麻醉手术史：□无□有： 5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷； 6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难： ①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上； ④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等； 7.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级； 8.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害； 术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理 ②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无； ③其他： 麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他： 麻醉中需注意的问题: 麻醉科医生：年月日
XX医院 麻醉术后随访记录单 1.一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷 麻 醉 2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复 术 后 3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒 访 视 4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否 记 录 5.麻醉并发症：□无、□有： □无术后镇痛□有术后镇痛 镇痛效果：□优□良□中□差 术 不良反应：□无 后 镇 □恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒痛 □镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力随 访 其他： □无特殊 特□有： 殊