名老中医王琦经验集？学术精华？三、中医腹诊学的重建

名老中医王琦经验集？学术精华？三、中医腹诊学的重建

中医腹诊具有悠久的历史，但数百年来在我国中医临证几乎免去了腹诊诊病，而在日本汉方医学界，自１６世纪提倡腹诊以来就广泛地应用于临床，其重视程度胜于脉诊，以至日本与我国学术界争腹诊发明权。面对这一实际，王氏主持卫生部课题“中医腹诊检测方法的研究及腹诊仪研制临床验证”，在文献整理、科研设计、诊断规范化客观化、腹诊仪研制及检测验证、腹诊计算机应用系统、腹诊电视教学片、幻灯片及实用临床腹诊挂图、阳性体征及汤药等几个方面进行了系统研究，弥补了国内长期以来腹诊研究的空白，推动了腹诊的临床应用。全国中医诊断专业委员会主任委员季绍良教授在王氏主编的《中国腹诊》序中指出，这一研究使腹诊发展为一门系统的中医腹诊学，不仅丰富了中医诊法，而且必将有力地推动中医学术的全面发展和临床水平提高。

（一）腹诊与腹证腹诊是医者运用望、闻、问、切等诊察手段来诊察患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种体现中医特色的诊断方法，和舌诊、脉诊、耳诊、面诊等中医诊法一样，也是一种通过局部诊察整体的局部诊病法，是生物全息论在中医临床上的应用。

腹证是应用腹诊方法所诊得的胸腹部病变征象，即通过观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、按腹力、诊压痛、探症块、查经络、扪虚里、触膻中、摸神阙等方法所获得的主客观体征，诸如脏腑、经脉、气血津液病变反映于胸腹部的胸胁苦满、心下痞、心下痞硬或心下痞坚、心下急或心下支结、心下濡、心下痛、心下悸、脐下悸、腹胀满、腹痛、少腹急结、少腹拘急或少腹弦急、少腹硬满或小腹硬满、小腹不仁、肠管蠕动亢进、腹皮拘急、脐旁压痛点等表现。腹证既有病者的自我感觉，更有医者检查所得的客观体征，是腹诊指导临床辨证、立法论治及处方用药的主要依据。

（二）腹诊基本原理腹诊以中医学基本理论体系为指导，其中脏

象、经络、气血、津液理论不仅说明了胸腹与人体功能相联系的原理，而且是通过腹诊判断病变部位、病种性质的生理学依据。

１腹诊与脏象理论（１）腹诊与脏腑位置关系：脏腑以其位置不同，则外应胸腹部位有别。《灵枢·脏论》曰：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍……故五脏六腑者各有畔界，其病各有形状。”因此，根据病变证象在胸腹的表现部位，在一定程度上可以判断病变所在脏腑。

由于脏腑与胸腹体表有对应关系，脏腑病变常在其对应部位见其证象。然而，临证所见亦有不一致者，如脾与胃以膜相连，脾当外应左胁，然脾病证象常不在胁部。肾位于脊膂十四椎旁，以正面观当外应上腹两侧，但肾病常不以此为然。凡此皆当从胸腹与脏腑功能特点之关系中得到说明。

（２）腹诊与脏腑功能关系：前言居胸腹的脏腑，与一定的胸腹体表部位构成对应关系，体现于腹诊上必以脏腑的功能活动为条件，即形态位置的相应，功能活动相关时方有腹诊意义。此言腹诊与脏腑功能的关系乃指不因于脏腑位置的特殊对应关系。

例如，脾居胃之左，外当左胁，然而胁证象多属肝病，而脾病证象却见于大腹。究其机理，虽与脾经入腹无关系，然以功能相关为其关键。大小肠居大腹内，主受盛水谷，变化传导，而脾胃为仓廪之官，主腐熟水谷，运化精微。脏象理论以五脏为中心的特点，决定了大小肠分清别浊、传导糟粕的功能失常统责于脾胃，故言脾（胃）主大腹。又肾位于腰两侧，然小腹区域的病变每责之于肾，此唯从特殊功能联系中方可得其奥旨。

此外，腹诊与脏腑功能的关系，还体现在五行生克制化方面。例如，肾水凌心及肾阴亏虚之心悸，病本于下焦，而心悸之证见于心胸部位，当从水邪上泛，或水不制火的病机中求得治法。他如肝病而见腹满、腹痛，脾湿阻遏气机而胁痛，则须从肝木乘土或土壅木郁的关系中得到答案。

２腹诊经络理论（１）腹诊与经脉循行：经脉有规律地沿一定路线循行，分布于特定的区域，通过经脉与不同脏腑的络属关系，使不

同脏腑与一定区域构成特异性生理联系。脏腑有病，相应区域每见异常变化。络脉、经筋、皮部在构成胸腹与经脉联系中所发挥的作用，从属于十二经脉的分布区域。

另一方面，十二经脉除了络属本经相应脏腑外，常与其他脏腑相联络，而且某些经脉在胸腹部有相近的循行路线，这是脏腑病变常相互影响而外部证象常可错综出现的原因之一。例如，十二经脉中除足太阳膀胱经外，其余皆贯膈，而且多数经脉过心下部位，所以心下部位证象常见，内属多个脏腑病变。

奇经八脉不直属脏腑，但以蓄溢调节十二经气血的运行，而参与脏腑间的生理调节。由于奇经常与正经相交或伴行于胸腹部，故其循行部位的证象，多从正经所属脏腑论治。冲任二脉与周身气血的运行尤有密切关系，而且冲脉与足少阴经相并，挟脐上行，别有支脉与足少阴之大络同起于肾。因此，诊冲任脉以候动气之强弱迟数，可知元气之盛衰。

（２）腹诊与特定经穴：某一脏腑患病，常在对应的募穴出现压痛或过敏，按压特定的穴位，以判断相应脏腑的病变，为腹诊的穴位诊法。根据特定穴位与脏腑的关系，可针刺特定穴位以治疗相应脏腑病变。《伤寒论》中治疗肝乘脾、肝乘肺及热入血室，影响肝胆经脉，致胸胁下满如结胸状者，皆取刺期门之法。

值得提出的是，十二募穴的位置与相应脏腑所居部位甚为接近，或正当其体表投影区，如心募巨阙、胆募日月、肝募期门、胃募中脘等。但十二募穴中少数在相应脏腑所络经脉上，如肺募中府、肝募期门、胆募日月，其他如大肠募（天枢）属胃经，脾募（章门）属肝经，肾募（京门）属胆经，另有六个募穴则同属于任脉。这就体现了腹部募穴与十二脏腑关系的相对独立性。另一方面，肝、胆、脾等相应募穴的双侧性，又不得单从脏腑位置得到解释，而当与经脉有关。临床上可见某一特定脏腑患病时，反映相应病变的穴位通常在身体的某一侧较明显。例如，心绞痛的内脏体表反射出现于左侧，而肝病患者则以右季胁部多见或较严重。但也有某一脏腑患病，其反射见于对侧或双侧，这种病变反应的多样性，与脏腑、经脉、募穴之间联系的复杂

性是一致的。

（３）腹诊与气血津液理论：气血津液的盈亏直接影响着脏腑、经络的生理活动，关系到人体体质的强弱，正气的盛衰，这也是藉腹诊以判断人体整体功能的重要原因之一。胸腹体表润泽，腹壁柔韧有力，反映了气血充盈，津液和调。若气血津液不足，则腹软无力，肌肤失润，据此可辨病证之虚实。而气血津液运行不畅或停滞泛滥所致的病证，又可藉腹诊以辨别病邪性质，对于判断病因病机具有重要意义。日本汉方医对于病因学的认识，从“一气留滞说”到“气血水说”，体现了对气、血、水病理变化的重视。以气、血、水病因说作为汉方医病因学的支柱，在临床上，将辨别气、血、水毒视为诊断之关键，而祛除气、血、水毒又为治疗之目的。这种认识和汉方医重视腹诊密切相关，因为气、血、水病理变化常可明显表现出相应的腹证，诸如气滞之痞满、水饮之动悸、瘀血之少腹急结硬痛等在仲景原著中皆有较多论述，而气、血、水病理变化乃根源于气血津液生理功能的失常。

（三）腹诊临床运用运用腹诊有助于辨别体质强弱，正气盛衰，鉴别不同疾病，确定不同证候，审察病机之所属，病因之气滞、血瘀、水饮，指导立法论治，选方遣药，并可据此以观察疗效，判断预后转归。

１查腹形腹力，辨别体质强弱：先天禀赋、性别男女、年龄长幼及后天调养因素构成不同个体的体质类型，表现于腹部外形及腹力上也有不同。因此，通过观察腹部外形及诊察腹力可以辨别体质之强弱。一般而言，不论男女老少，腹部皮肤均应致密细腻，润泽而无甲错，寒温适宜而匀称。男子胃经两行微有高起，脐周按之有力，任脉微凹，小腹充实。妇人腹形多宽而平，两行不起，脐旁软弱，小腹微隆。小儿腹部饱满而微隆，腹软而匀称。凡此皆为常。若腹部膨隆，腹满松软，体肥气弱者，此非气血充实之象，多见于阳虚痰湿之体。若腹形偏瘦，而按之和缓有力者，不属病态，但若消瘦而按之腹无力者，则为虚象，或腹部动气，此多见于阴虚体质。

２诊腹力，判断正气盛衰、病证虚实：诊察脉象，强调脉贵有神，

有神者，有力也。诊察腹象，也须重视腹力的有无，这是判断正气盛衰、病证虚实的重要方法。腹部切诊柔韧而有弹性和缓有力者，正气多盛，实证居多；反之，腹部绵软无力者，正气多亏，虚证为多。例如：腹胀一证，气滞、血瘀、水饮、宿食、燥尿皆可为患，病证或虚或实，混淆夹杂，借助腹诊常可获得较明确的诊断。如脾虚气滞腹胀的厚朴生姜半夏甘草人参汤证，腹诊情况为自觉腹胀满，望诊腹无异常，或稍有膨满，切诊指下虽饱满，但重按腹力较弱，多无疼痛，或偶有隐痛。根据以上情况，更可辨证为因虚致实，脾虚气滞证，故可用厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾补虚，行气消胀。若腹胀之属实证者，则腹力较强，甚则胀满硬痛，可随不同病情，分别选用厚朴三物汤、厚朴大黄汤或诸承气汤。

３参腹证表现部位，辨病因病性：注重腹证表现部位，是腹诊的一个重要特点，以其不仅可借以确定邪结部位，明确病变之脏腑经络，而且对于确立法则，选方用药也有指导意义。

胸腹分为上中下三焦，由于三焦所包括的脏腑不同，其生理特性各有其所别，病理上亦有相应规律可循，治则相应随之而异。例如，胸部窒闷，病关心肺，多宜宣通；心下脘腹痞满，每缘肝胆，脾胃气机不利，故辛开苦降，疏利气机为常用治法；而少腹硬满、急结、冬季痛者，因于瘀血、糟粕结滞者恒多，其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病变大体而论，临证尚需根据具体腹证，参合全身情况，谨慎求之。

再者，由于人身部位不同，生理特性各别，即便腹证特征相类，病因相同，病机相似者，仍须根据不同部位，同中求异，因势利导。如宿食为患，病及部位不同，治则有别。故《医宗金鉴》云：“胃有三脘，宿食在上脘者，隔间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。”４据腹证，运用经方：这是本着腹证指导辨证论治的特异性，主要根据《伤寒》、《金匮》所载有关汤方的适应症，而运用经方。病有主证，方有主治，方证相对即是仲景学说之一大特点。

考《伤寒论》、《金匮要略》所载近３００方，皆条列其相应主

治证候，而其中腹证往往具有特殊的辨证意义。如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。又如“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。因此，分析证候之主次，把握作为主证的腹证，有是证，用是方，常可取得满意效果。

（１）据腹证、定病位、选方剂：由于某方剂所主证候的归属脏腑病位有相对特异性，而根据腹诊区分可判断其病位、病性，因而可以据腹证，定病位，选方剂。如《伤寒论》中柴胡剂主治之证，多有胸胁苦满之类的腹证。据此，可以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。王氏在临床上根据这一原则，把握枢机不利，胆气不和的病机，用小柴胡汤加减治疗多种病证，不论外感内伤，总以胸胁苦满为眼目，疗效显著。

（２）察局部、明脏腑，整体论治：腹诊虽属局部诊法，但可反映整体功能状况及病理变化，因而对局部腹证的治疗措施，其作用往往是全身性的。因为腹证部位与内脏之间既有对应关系，更有重叠关系。诊疗某些全身性疾病，亦须注意诊察局部腹证。

王氏曾治一女性患者，４７岁，腿肿反复发作一年余，伴面部浮肿，眼睛发胀，无腰痛及大小便异常，曾在多处医院诊治过，均未好转，腹诊发现腹直肌紧张，右胁下出现胸胁苦满征，此乃四逆散腹证，试投以四逆散，结果３剂过后，腹证消失，腿肿也奇迹般地消失，随访半年，未再复发。

（３）针对特异性腹证，治疗全身性疾病：某汤方作用于某个腹证具有特异性，而这一腹证与局部相应脏腑并无必然联系，而是由于某些全身性疾病而产生了这一腹证。如柴胡桂枝汤对于胸胁苦满伴腹直肌拘挛的腹证具有特异性作用，临床上常用此方治疗某些癫痫，只要具有胸胁苦满和腹直肌挛急等腹证的存在，即使癫痫停止发作，癫痫波消失也可继续用药，直到腹证消除。由于其治疗作用是调整体质和机能状态，故疗效较为理想。

（四）腹诊研究的思路与方法王氏认为腹诊研究应采用传统方法和现代方法并举，临床研究和实验研究同步的方法进行，可分以下三

个阶段。

第一阶段：进行腹诊文献整理。系统研究中医腹诊理论，对前人传统的腹诊检测方法进行全面系统研究，总结其规律，并结合现代临床实际，制订出具有中医特色的，并具有现代检测方法内容的腹诊科研设计———在此基础上对腹征、腹型、腹部寒温、腹部穴位等方面进行系统临床观察，积累第一手资料。

第二阶段：利用传统方法并结合现代多种检测手段、方法和仪器设备对小腹急结、心下支结、胁下痞硬、胸胁苦满、心下痞滞、腹胀满、小腹不仁等各种腹证进行综合研究考察，提供腹诊客观指标及依据，定量分析。研究与内在脏腑病理变化相应的胸腹部位的表现特征，提供特异诊断信息，并包括虚里诊、脐诊、腹部穴位诊等内容。同时进行腹诊仪的研究设计和制作。腹诊仪的检测范围包括腹部寒温检测系统和腹部胀满检测系统。

第三阶段：①在获得大量数据基础上，进行客观分析，编制软件，利用电子计算机进行腹诊系统的信息储存和临床应用。②对研制出的符合临床实用的腹诊仪进行临床验证，以便将来能在临床上推广应用。

③编制腹诊教学录像片、幻灯片，为临床教学提供形象生动的客观教材，以解决多年模糊不清，难以言明的问题。④腹诊现代研究的最终目标是通过腹诊的检测研究，运用传统方法和现代方法、手段，使腹诊检测系统化、规范化、客观化，使腹诊成为一个独立的内容，丰富充实中医诊断学，成为中医辨证论治的重要组成部分。