胡希恕的腹诊观及临证对柴胡剂承气剂的应用
胡希恕的腹诊观及临证对柴胡剂承气剂的应用
经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。
方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。
腹诊作为仲景医学里面的一个识证方法，临床应该得到重视，通过学习，发现腹诊可以识别表证与半表半里证，可以识别里证的热证与热实证。
下图来自冯世纶冯老课件，特此说明
反复的读《胡希恕伤寒论讲座》多处提到了腹诊。
最精彩的莫过于用腹诊定阳明病的胃家实，讲义、病案历历在目，从正反两方面进行论述，可谓得腹诊之精要。
胡老以腹诊解180条阳明病的提纲“胃家实”
胡老说：“按之满、痛、拒按，就证候上来看，就是邪实于胃肠而发生阳明证候者，就叫胃家实，可以这样理解。”
那么胡老是怎么样通过实践以之区别阳明的热证和实热证呢？
以按之的疼痛、抵抗鉴别之！
我们看两则痢疾的医案，慢慢体会：
1、识别“胃家实”用大承气汤：以下痢疾医案来自网络（具体内容与讲座差别不大，尤其是关于腹诊）
“在咱们学院我有一个老朋友叫陈慎吾，当年他的母亲得痢疾，经一两个月的治疗，这个痢疾老不好，后来他找我给他母亲看。老太太说胡话，舌苔非常黄而且干，脉偏迟，下重得很，我一看就是大承气汤证，但是这老太太70多岁了，我也不敢贸然用，我让他儿子按按她的肚子，一上手她就嗷嗷叫唤，明显的拒按，不只是心下坚满，也疼。我说没问题，吃大承气汤，虽然是猛药，但你给她少量服、频服，你注意观察啊，为自己的妈妈，你这一宿没得觉睡了。他一会给她吃点，一会给她吃点，就这样开始她也不泻，全剂吃完了才泻。我第二天去，南方人有恭桶，就听当当当三响，泻的什么？竟是干大便，都那个样子了。泻完了就好了。所以在临床上遇到这种病要注意腹诊，心下痞硬也有实有虚，真正的实证用大承气汤。注家都没这么讲，其实在阳明病篇里是讲了的。后世注家都说承气汤泻腑不泻心下，这是错误的。这种病人一方面泻肚，一方面胃里头凝固起来了，结实了，这就是‘胃家实’，说明这个病来得相当猛，要不加以急治，危险得很，容易给人耽误，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的。”
2、鉴别“胃家实”用小柴胡汤加生石膏：讲座229条医案——噤口痢：
原文：“我用这个方子治过噤口痢，因为这个柴胡证它是呕而不欲食，心烦喜呕，默默不欲饮食，我就根据这个。这是这年头多了，那么他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾是无度啊，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，没有里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，他恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都象红血汤子，属于赤痢那一类。这个人今年正好还来我们家串门，他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。我当初给他用这药时有
一个大夫他也跟他认识，他看我这方子言应该用大黄啊，这个痢疾不能是禁用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，就是有热，就是所说的发潮热，小便挺好，小便自可，不少也不多，但是黄是特别黄的，呕而不能食，那么这个方子不光我用，也有好多人用。尤其是这个小儿痢疾最多了，就是小孩子，那么就是这个小柴胡啊，肚子疼的再加点芍药，加这个芍药也不光治肚子疼，芍药对这个下利也是有好处的，挺好使，那么这一段他就是说明这个，他这个阳明病是热。”
少阳与少阴：
初看此补注“少阳病”三字，感觉应该是“少阴病”，结合总体行文看，也应该是“少阴病”，但仔细分析学习胡老对37条的解读，可知少阳病也能讲通，非常重要，再结合前文“欲吐不吐，心烦”，更应该和少阳病的“心烦喜呕”鉴别。
少阳病和少阴病，都有精神疲惫、爱睡觉，临床上怎么鉴别？胡老在讲37条的时候提了一句，但还是以症状学的胸胁满为主，结合胡老对266条的解读，个人以为，以腹诊的胸胁部按之抵抗，可以区别少阳病的疲乏无力、精神差与少阴病的但欲寐。
那么在临床怎么区别少阳病和少阴病？
“血弱气尽，腠理（表）开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下
（半表半里），正邪分争”。告诉我们，表证与半表半里证识别以“胸胁”部症状，舍此何求。
胸胁苦满又怎么得来？腹诊识别，否则难得临床下诸多的“胸胁苦满”，毕竟胸胁苦满的自觉症状在临床出现率与小柴胡汤的应用比率来看，及其不匹配。
看看胡老胸胁苦满的描述：
看下图，半表半里可以横扫江湖？
上图初看，感觉老人“有点疯”、“不讲理”，仔细一想，肯定是对小柴胡汤的应用得心应手，只是说不出问什么。想必密码就在腹诊上吧！
后再读胡希恕经方医学体系对病机学半表半里的深刻认识，更能体会到半表半里柴胡剂的应用广泛原因了，小柴胡汤如此，同处于半
表半里的柴胡桂枝干姜汤何尝不是？
悟道仲景医学，始终理会仲景书，经方人一直在努力！
胡希恕的腹诊观及临证对柴胡剂承气剂的应用
胡希恕的腹诊观及临证对柴胡剂承气剂的应用 经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。 方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。 腹诊作为仲景医学里面的一个识证方法，临床应该得到重视，通过学习，发现腹诊可以识别表证与半表半里证，可以识别里证的热证与热实证。 下图来自冯世纶冯老课件，特此说明 反复的读《胡希恕伤寒论讲座》多处提到了腹诊。 最精彩的莫过于用腹诊定阳明病的胃家实，讲义、病案历历在目，从正反两方面进行论述，可谓得腹诊之精要。 胡老以腹诊解180条阳明病的提纲“胃家实” 胡老说：“按之满、痛、拒按，就证候上来看，就是邪实于胃肠而发生阳明证候者，就叫胃家实，可以这样理解。” 那么胡老是怎么样通过实践以之区别阳明的热证和实热证呢？ 以按之的疼痛、抵抗鉴别之！ 我们看两则痢疾的医案，慢慢体会：
1、识别“胃家实”用大承气汤：以下痢疾医案来自网络（具体内容与讲座差别不大，尤其是关于腹诊） “在咱们学院我有一个老朋友叫陈慎吾，当年他的母亲得痢疾，经一两个月的治疗，这个痢疾老不好，后来他找我给他母亲看。老太太说胡话，舌苔非常黄而且干，脉偏迟，下重得很，我一看就是大承气汤证，但是这老太太70多岁了，我也不敢贸然用，我让他儿子按按她的肚子，一上手她就嗷嗷叫唤，明显的拒按，不只是心下坚满，也疼。我说没问题，吃大承气汤，虽然是猛药，但你给她少量服、频服，你注意观察啊，为自己的妈妈，你这一宿没得觉睡了。他一会给她吃点，一会给她吃点，就这样开始她也不泻，全剂吃完了才泻。我第二天去，南方人有恭桶，就听当当当三响，泻的什么？竟是干大便，都那个样子了。泻完了就好了。所以在临床上遇到这种病要注意腹诊，心下痞硬也有实有虚，真正的实证用大承气汤。注家都没这么讲，其实在阳明病篇里是讲了的。后世注家都说承气汤泻腑不泻心下，这是错误的。这种病人一方面泻肚，一方面胃里头凝固起来了，结实了，这就是‘胃家实’，说明这个病来得相当猛，要不加以急治，危险得很，容易给人耽误，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的。” 2、鉴别“胃家实”用小柴胡汤加生石膏：讲座229条医案——噤口痢： 原文：“我用这个方子治过噤口痢，因为这个柴胡证它是呕而不欲食，心烦喜呕，默默不欲饮食，我就根据这个。这是这年头多了，那么他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾是无度啊，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，没有里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，他恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都象红血汤子，属于赤痢那一类。这个人今年正好还来我们家串门，他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。我当初给他用这药时有
王琦：中医腹诊
王琦：中医腹诊 腹诊是通过诊察患者胸腹部的病变证象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种诊断方法。 通过腹诊不仅可借以诊断特异性疾病，辨别证候，审察病机之所属，判断病位之所在，病性之寒热虚实，病因之气滞、血瘀、水饮，而且还可指导立法论治，选方遣药，并可据此以观测疗效，判断其预后转归。 兹仅举以下特点，以示其临床运用。 一、据腹证，活用经方 腹诊所得的胸腹部自觉症状或他觉征象，诸如胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等，皆可谓之腹证。病有主证，方有主治，方证相对即是仲景学说之一大特点。考《伤寒论》、《金匮要略》所载近三百方，皆条列其相应主治证候，而其中腹证往往具有特殊的辨证意义。如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。 因此，分析证候之主次，把握作为主证的腹证，有是证，用是方，常可取得满意效果。 《伤寒论》中柴胡剂主治之证，多有胸胁苦满之类的腹证。据此，以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。我们在临床上根据这一原则，把握枢机不利、胆气不和的病机，用小柴胡汤加减治疗多种病证，不论外感内伤，总以胸胁苦满为眼目。 同理，病少腹急结，或硬满疼痛，或有包块固定不移者，多是胞宫、膀胱等腑及其经脉之瘀血，可选用活血化瘀之剂，如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等，随其证情轻重缓急，及伴见证不同，而分别取舍。 再如心下痞，或微硬微痛，病变性质为寒热错杂者，宜用辛开苦降之法，可选用半夏、生姜、甘草诸泻心汤。 若心下逆满，痞胀动悸，或小便不利，或脐下悸者，乃水饮为患，当于利水中求法，选方固多，而用苓桂者十之八九。凡此种种，不一而足，旨在说明腹证作为主证时，与治法之间当有规律可循。
伤寒论释义胡希恕
考历代研究《伤寒论》的成绩与不足:宋之前将之当成方书，对其理论体系了解不足，且认为《伤寒论》是治疗外感热病的专书，这一极错误的认识直到清代才有所纠正； 隋唐时的孙思邈再次编次了《伤寒论》，并首先提出“方证同条”，为日后方证学的发展奠定了基础； 北宋校注了《伤寒论》是一大功绩，赵开美仿宋刻本至今仍是《伤寒论》最权威版本； 成无已首注《伤寒论》，并系统论述二十三种腹证（然不受重视），之后的注家皆袭用《内经》注解大论，牵强附会，曲意穿凿，玄虚晦涩难解，将一部实用医典活活曲解成难懂、不实用之书。且由于封建观念的影响，历代只重脉诊不重腹证。这些都是中国历代治《伤寒论》的特点及通病。 在日本，以吉益东洞为首的古方派，独立于《内经》之外，发展了《伤寒论》自身的体系，以方证相对、不尚思辨而尚实用、重视腹诊为特点，将经方广泛应用于临床各科，而非单用于外感热病。 应该看到，分清经方与医经的体系不同，是正确学习《伤寒杂病论》的第一步，不然一些概念会被误导，终身不得其门而入。在中国，从宋金之后，《伤寒杂病论》皆是《内经》的附庸，都要以经解论，要知道，作为一部经典，不可能要依靠《内经》、《难经》方能立足，它定有其自身体系，从学术、行文、概念便知大大有别，有这方面，日本比我们做得好（我素对日本没有好印象，但在这方面却要肯定它）。 到明清，出现了方有执、徐大椿、尤在泾、柯琴，这种局面才有所改善，方有执敢于提出：《伤寒例》的学术思想与论中条文有根本不同；柯琴率先提出“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”，使经方用途大大扩展，对《伤寒论》认识大有突破，但乃离不开《内经》，似乎没有《内经》，《伤寒论》便不可自立于世；腹诊在清代也略有了发展，但乃重视不够。应该看到，虽有柯琴等人提倡，《伤寒论》是治疗外感热病专书乃是主流观点，又由于明清温病学的发展，即便在外感热病治疗上，大都认为伤于寒邪才用伤寒法，余五邪皆用温病法。究其实，大家虽口头仍尊仲景为医圣，实际《伤寒论》已沦落到可有可无的地位。 后世发展了很多辩证方法，不是提倡以症状的客观事实为依据，而推崇玄学思辨，没完没了的诡辨，随意臆测病机，直接或间接导致了中医的堕落。到了民国，有人要废除中医，不搞实用真要消亡了。在中医面临被废除的民国时期，激发了《伤寒论》的潜力，反而迎来了其研究的又一个高峰，当时伤寒派名家林立，多借鉴了日本的古方派观点，以实用派占了主流，如恽铁樵、陆渊雷、余无言等，《伤寒论》的实用价值才进一步得到体现。 胡希恕正是在这个时候出现，在那个特殊时期，他充分了解《伤寒论》的核心价值在于它的实用、高效。为了中医的生存，他付出了毕生的心血。他既有师承，又博览群书、聪颖善悟，既办学育人又密切联系临床，既了解中国传统的伤寒学观点，又得到日本的古方派、巴甫洛夫学说的启发，提出了： 1、《伊尹汤液经》是《伤寒论》原始蓝本、与《内经》的医经体系不同，《伤寒论》自有其独特体系。 2、六经辨证的实质是八纲辨证：《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证，而是八纲辨证。
脑出血、脑梗死异病同治用经方
脑出血、脑梗死异病同治用经方 地不分南北，天无论寒热，病无关出血梗死，经方治病，只要六经辨识准确，方证对应，服之即效。 《胡希恕病位类方解》在解读大承气汤时言：“燥屎、宿食均属本方应用之指标，而不是应用本方之目的，在各种不同的情况，则此等指标有各不同之证候反映，尤其急下诸条大都暴迅险恶之证候，均须熟记。若只知大承气汤，法即泄下，所治不外大实、大满、大热云云，而不熟悉方证，敢断言其动手便错。”含义深刻，我们沿着这一思想，学习应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，治疗各种脑病，或以腹诊为指标，或者消化道症状为指标，但却均以脑病为应用之目的，取得很好疗效。 分享两则病案以说明（一例为厦门患者，丘脑出血破入脑室：头痛，一例为沧州患者，大面积脑梗死后左侧肢体偏瘫、手指抖动）。 简要医案： 病案1、 厦门，女性，丘脑出血破入脑室。2021年11月24日同学微信联系。丘脑出血破入脑室头痛6天，头痛以前额部为主伴有头晕，白天疼痛略轻，夜间加重（夜间加重类病症，多提示瘀血），患者卧床，进食少，发病至今大便解一次，应用甘油灌肠剂以后，舌如下：辨六经：少阳阳明合病兼有瘀血 辨方证：大柴胡汤、桂枝茯苓丸合方加牛膝、泽泻 处方： 柴胡24g 黄芩10g 清半夏10g 大黄5g 枳实10g 赤芍12g 大枣五枚（20克）生姜5片（15克）桂枝12g 茯苓10g 泽泻10g 桃仁15g 牡丹皮10g 牛膝30克 每天一剂 11月27日微信回访，服药2天，头痛明显缓解。 备注：阑尾炎患者所用方为大柴胡汤合桃核承气汤（胡希恕胡老经验：急性阑尾炎以应用桃核承气汤与大柴胡汤合方机会较多，单独
应用桃核承气汤的机会较少，此外，急性胆囊炎依证用上方治之，亦有速效，学者试之），12月2日回访，大便每日2次，炎症指标好转，疼痛也明显缓解。 病案2、 沧州女性，65岁，住院号：0001245458 。2021年10月6日突发左侧肢体无力，经溶栓治疗以后现左侧肢体偏瘫，在进行正规康复期间于11月27日左右出现偏瘫侧手指不自主抖动，大便需用通便药，舌淡苔厚，脉滑有力。 腹诊：腹部膨隆，腹力强，上腹部满，双侧胸胁部及心下胃脘部抵抗明显，肚脐下压痛。 腹诊图： 辨六经：少阳阳明合病兼有瘀血 辨方证：大柴胡汤、桂枝茯苓丸合方加龙骨、牡蛎 处方： 柴胡24g 黄芩10g 清半夏10g 生姜15g 大枣20g 大黄6g 枳实15g 赤芍15g 桂枝12g 茯苓18g 桃仁12g 牡丹皮10g 龙骨15g 牡蛎15g 颗粒剂，7剂。 12月3日查看患者，自诉手抖减轻，偏瘫侧无力较前缓解。
大柴胡汤（胡希恕）
大柴胡汤（胡希恕） 经方大家胡希恕：一张大柴胡汤解决多种慢性病 原创冯世纶悦读中医 来自专辑 经方学堂 小编导读 胡希恕先生是目前备受推崇的经方大家，老先生在临证中特别喜用的一张经方就是大柴胡汤，用它可以变化治疗多种急慢性疾病。今天，小编将带大家通过四则医案学习下胡希恕先生用大柴胡汤治疗慢性疾病方面的经验。 一 脑动脉硬化症（眩晕） 许某，男，46岁。 初诊：1965年4月7日。在某医大曾做腰穿，诊断为“蛛网膜炎”“脑动脉硬化”“基底动脉供血不全”“喘息性支气管炎”。服中西药毫无疗效，观其所用中药多属活血平肝潜阳诸法。近来看报、看书等用脑时则视物昏花，头晕头痛，耳鸣发热，两太阳穴发胀，胸胁苦满，心口常有气上冲之感，咳喘吐黄痰，量多，手足心热，口干不思饮，左腿外侧疼痛，苔薄白，脉沉弦。 辨证属少阳阳明合病，夹痰夹瘀。
处方：柴胡15g、黄芩10g、半夏12g、枳实10g、生姜10g、大枣4枚、炙甘草6g、桂枝10g、赤芍10g、红花10g、茯苓10g、大黄6g、生石膏45g。 上药服三剂，头晕头痛俱减，气上冲感亦减。因咳痰仍多，给服半夏厚朴汤加栝楼、旋覆花、竹茹、杏仁三剂，咳痰减，继用上方加减，治疗两月，仅见轻微头晕、咳嗽，可用脑一小时。服药三个月，可连续用脑二小时，除气短外无其他不适。 按：眩晕头痛，多用平肝潜阳法治疗，凡是肝阳上亢者用之则效。本患者为痰瘀阻滞之证，先用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏清解少阳阳明之热，祛其瘀血，复以半夏厚朴汤加味化其痰饮，继用大柴胡汤合桂枝茯苓丸再治其本，遂使三年之痼疾消逝于无形。 经方疗法精讲—— 二 慢性胃炎（胃脘痛） 田某，男，33岁，门诊病历号204014。 初诊：1966年6月1日。胃脘痛5年，胃肠钡剂造影检查确诊为“慢性胃炎”。胃脘时痛，胸胁苦满，噫气烧心，口苦，微恶心，气短心悸，嗜睡乏力，大便先干后溏，苔薄白，脉弦迟，右上腹压痛明显。 辨证属少阳阳明合病夹瘀夹饮。 处方：柴胡10g、黄芩10g、半夏12g、赤芍12g、枳壳10g、
【胡希恕临证医案实录：小柴胡合方陈雁黎】
【胡希恕临证医案实录：小柴胡合方陈雁黎】 1、小柴胡加生石膏汤：治陈慎吾89岁母亲感冒发烧手记 世人每以石膏大寒，畏而不用，即用亦不尽其量。尤其对老弱患者，更加戒心重重。其实药因证施乃治疗之大法，医者主观反致误事。再举陈慎吾老母亲的治疗案例，以证上述斯言。 初诊：今年（1963年）七月，陈老正在江西开会，其89岁的老母突然感冒，孙志洁大夫约我往诊，症见头晕且痛，胸胁逆满，心烦喜呕，但发热不恶寒，口干口燥，脉数苔白，纯属温热证象，以柴胡汤证具，当与小柴胡汤原方加生石膏一两半，服之，一付病解。 二诊：过五六日，因食不慎，而出现心中烦憹坐卧不宁之情，与枳实栀子豉汤，一付而安。 三诊：又六七日，因连进肉面食物，病复发，尤甚于初。有大汗出，心烦躁，颇似虚脱景象。但舌燥苔黄，脉弦细而数，再与小柴胡加生石膏汤，连进二付，又复痊愈 按：两次因多食而作复（《伤寒论》有劳复、食复），不能消谷。且告家人，多加注意，迄今甚为健康。以89岁高龄出现石膏证确不多见。然既有此证，若不放手用之，岂能收如此之速效。 ——（1963年10月6日抄胡老手记） 2、小柴胡加生石膏汤：治病毒性肺炎 吴某，男，22岁，上海籍学生，住院号59。 初诊：1964年12月5日以肝炎住院。曾患骨结核、肠结核，长期大便稀溏，现症又两胁疼痛疲乏，饮食睡眠尚可，盗汗，脉弦。治以四逆散合当归芍药散加桂枝，意在通阳行气，补血利水，三付。药后胁痛便溏好转。因仍有盗汗，予黄芪建中汤补虚，三付 二诊：12月13日：发热恶寒，头痛咽疼，咳嗽，胸闷胁痛，予辛凉解表。 桑叶三钱，菊花三钱，杏仁二钱，芦根四钱，连翘三钱，桔梗三钱，薄荷二钱，淡豆豉三钱，羌活二钱，炙甘草二钱。二付。 检査：WBC：8000，中性：70％，胸透：右肺下野非典型肺炎
胡希恕柴胡桂枝汤合当归芍药散医案
胡希恕柴胡桂枝汤合当归芍药散医案 导读：胡希恕不仅学术成果突出，被誉为开创经方医学研究新局面，而其临床疗效也十分突出，那么胡希恕柴胡桂枝汤合当归芍药散医案是什么?下面小编为您详细介绍。 【组成】柴胡12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，川芎6g，苍术9g，茯苓9g，泽泻15g，天花粉18g，当归10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炙甘草6g。 【功用】和解散寒，生津敛阴，活血消散。 【适应证】癫疗、往来寒热，寒重热轻，胸胁满微结，牡疟。 【胡希恕医案与临证心得】胡某，14岁。初诊日期1965年10月18日。4年前患急性黄疸型肝炎，经治疗黄疸退，但食纳不佳，肝功能时有波动，时头晕目眩，近1年来约每15天有1次癫痛发作，发作时先觉气上冲咽，旋即四肢抽搐，继则牙关紧闭，后则不省人事，口吐白沫，经常服西药镇静药，但仍每15天发作1次，常感乏力，每发作后尤为明显，因食欲缺乏而现身体瘦弱，舌净无苔，脉弦细稍数。此证属血虚水盛，治以养血利水，嘱停服西药镇静药，予以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，当归10g，川芎6g，苍术9g，茯苓9g，泽泻15g，天花粉18g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炙甘草6g。 二诊10月25日：纳稍增，近几天咳嗽吐白痰，合用半夏厚朴汤：半夏12g，厚朴9g，紫苏子9g，生姜9g，茯苓9g，柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝9g，当归9g，白芍9g，川芎6g，泽泻12g，苍术12g，炙甘草6g。 三诊10月29日：咳已，小便频，失眠，予以猪苓汤合当归芍药散：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，白芍9g，川芎6g，酸枣仁15g，阿胶9g。 四诊11月2日：尿频已，头晕、失眠好转，右胁痛，纳稍差，继服10月18日方。 五诊12月17日：胁痛已，未发癫疗，查肝功能正常。嘱：停药
胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）症的柴胡剂腹诊症状及方剂
胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）症的柴胡剂腹诊症状及方剂* 以胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）为例： ①症状：《伤寒论》《金匮要略》胸胁部位腹诊描述有胸胁苦满、胸胁逆满、胸胁支满、胸胁烦满、胸胁下满、胸胁满微结、胸下结硬、胁下痞硬、胁下硬满、胁下素有痞、连在脐旁、痛引少腹入阴筋等。 ②性质：有满、苦满、满痛、不通、烦满、痛、痞硬、硬满、结、支结、悸等。 ③病机：邪客少阳，枢机不利。 ④治疗：柴胡剂，有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散、抑肝散加陈皮半夏等。 *关于“胸胁苦满”的诸家体会性描述 胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》：“胁下硬满，就是胸胁苦满。它用各种说法来说明胁下的状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。” 李文瑞《伤寒派腹诊》（下册）：“指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者压之有窒息、喘不上气之苦痛感。” 大塚敬节《汉方诊疗三十年》：“胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探寻似地按压季肋下亦可。如果该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时，可表现出胸胁苦满，但即使与这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。” 龙野一雄《汉方入门讲座》：“胸胁苦满，即沿肋弓下缘的紧张。于肋弓下缘向胸廓内按压，看手指能否轻松地按压至胸廓内，或者有无紧张和抵抗感，或者有无痛苦或疼痛感，以此来确认胸胁苦满的有
来自临证的感叹——脑病多遭遇柴胡剂与瘀血剂
来自临证的感叹——脑病多遭遇柴胡剂与瘀血剂 用经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。 下图充分体现了胡希恕经方医学体系对六经的认识，附于下（备注：图片冯世纶冯老课件，特此说明） 19岁的女孩今日复诊，家长说孩子变得聪明了：大便通了，体重降了，睡眠好了，不自主运动减少了，说话比以前反应快了。体重由138斤减至133斤。 怎么回事？原来孩子小的时候被诊断为脑病（具体的孩子家长也说不清楚。说是脑瘫，以前都不能走路，现在可以走路，从专业角度讲，我觉得不可能），来找我看病的时候，吃了好多抗精神病的药物，表情呆滞，不言语。她的母亲告诉我，孩子也就两三岁孩子的智力水平。上次找我诊治的时候，是口周不自主的运动，经常自言自语，当时诊断为少阳阳明合病兼有瘀血，给予大柴胡汤和桂枝茯苓丸治疗以后不自主活动明显减少。 后续以此方加减治疗，疗效逐渐不显，并且出现了失眠等症状，诊断为少阳阳明合病兼有瘀血，调整方药为大柴胡汤与桃核承气汤及
抵挡汤合方，服药仅3天，诸多症状明显缓解，看表情也比以前好多了。给她打招呼：你好。会回话了：你好。回想最初来诊时，问她一些症状的时候，她好像听不懂的样子，都是她母亲在向我陈述。 经方取得如此好的疗效，实出乎我的意料之外。实录上次病例如下： 简要病案： 胡某，女，19岁，身高165cm。 2020年5月14日复诊 门诊号：886656401 近期口周不自主运动加重，有不自主抖肩动作，失眠，便秘，大便干，3日一行，堵马桶，需间断用开塞露。 脉滑有力，舌淡苔腻。 腹诊：腹部膨隆，整个腹部满，按之硬，上腹部更甚，肚脐下左右1-2点压痛，按压时双下肢有屈屈的疼痛反应。 腹诊图： 腹部图：
经方十首031、大柴胡汤
经方十首031、大柴胡汤 [组成用法] 柴胡10～15g、黄芩6～10g、芍药6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳实6～10g、大枣6～10枚、大黄5～10g。水煎，分三次服。 [方证] 1．发热或寒热往来。 2．胸胁苦满，上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。 3．便秘，尿黄，或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛。 4．舌苔黄白且干燥，脉滑数。 [现代应用] 1．以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按，与经文相符合。 2．许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等，其人体质肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，腹部按之有力，均有较多的应用机会。 3．传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒，流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。 [经验参考] 大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多，不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已数日，两服而愈。另载治蒋某，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤不效，诊之脉洪大而实，认为热结在里，与大柴胡汤，二服而病除。又如王淑华治何某，男，32岁。持续性低热4月余，屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其他常
规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸证有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，人里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g（后下）、姜、枣各3g为引。2剂后，溲便自调，热减（体温37．6℃），改川军5g（后下），再3剂，体温正常，后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。 本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36岁，三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效。冬夏皆作，始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。属少阳阳明合病，间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证，故与之：柴胡12g，黄芩15g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂，诸症减轻。三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发（《经方传真》）。大塚敬节治64岁妇女，数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，即有胸胁苦满，咽干渴，喘息多在夜间发作，大便日—行，与大柴胡汤（大黄1日1g），大便通畅，身体轻快、身疼痛已除，喘息发作减轻，服药4个月后未发而终上服药（《汉方治疗年》）。这些经验提示我们，治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。 为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解，很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。—是和小柴胡汤证比较。—般来说，适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的址原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓大实有羸状，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱，腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻，大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则
经方临床家黄煌教授：我常用的三张柴胡方，临证应用心法
经方临床家黄煌教授：我常用的三张柴胡方，临证应用心法 原标题：黄煌常用的三张柴胡方 一、大柴胡汤 大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方，我把这个意思抽出来，希望大家记住。大柴胡汤在临床上运用非常多，像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。但是我并不是盲目的用，张仲景是怎么说的？“按之心下满痛者，为实也，当下之，大柴胡汤主之。”现在很多中医没有触诊，也不摸脉，就靠问诊，从头问到尾。张仲景当时看病要摸肚子，那个人痛得不得了，一摸肚子，发现上腹部“按之满痛”，这时就用大柴胡汤，非常有效。所以我们在用大柴胡汤的时候，一定要让病人躺下来，再按一按他的上腹部。当我们医生手指存一种抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的时候，我们就考虑用大柴胡汤；但反过来如果肚子软软的，像按在棉花枕头上一样，我们使用大柴胡汤就要注意了。 有时候中医是非常简单的，并不复杂。古代有很多技术因为简单所以要保密，要故意把它玄化，不能让你轻易学到，如果方法过于复杂也不需要保密的。所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。我在临床上就按照这个诀窍用，例如说现在得个胰腺炎 3 万、 5 万医疗费是小事，多的甚至几十万。但是古代的治疗就是用大柴胡汤，很有效。有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷紧，人也非常壮实，舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣，就这几味药，吃下去原来的腹胀就没有了，嗳气、腹痛、大便秘结、口臭，这些症状全部消失。而且他一直吃下去，我就问他，我说你长期吃，还有什么难受啊？他说挺舒服，吃了以后身体变得轻快，脑子也灵活了。他是2007 年来看的，经常不间断地吃大柴胡汤，后来再也没有复发过。大家看，中药就是这么灵。 这种病例很多，胰腺炎可以用，胆石症也可以用。刚开始学医的时候，我碰到胆石症经常用金钱草，结果不是那么有效。后来我发现
黄煌：《伤寒论》与《金匮要略》重点介绍的小柴胡汤应该这样学！
黄煌：《伤寒论》与《金匮要略》重点介绍的小柴胡汤应该这 样学！ 小柴胡汤 【组成用法】 柴胡10~30g、黄芩6~10g、半夏6~15g、人参5~10g、甘草5~10g、生姜10~15g、大枣5~10枚。水煎，分三次服用。 【来源出处】来源于《伤寒论》。 【功能主治】和解少阳，兼和胃降逆。 用于治疗：1、伤寒少阳证。往来寒热，胸助苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。2、妇人伤寒。热入血室，以及疟疾、黄疽与内伤杂病而见少阳证者。 【经验参考】 《伤寒论》与《金匮要略》关于小柴胡汤的条文很多，达20多条。事实上，小柴胡汤不仅在经典中应用广泛，临床上也是极为常有的经方。有人说“小柴从早开到晚，虽不中，也不远”。丹波元坚说“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之”。后世称本方为“三禁汤”，反观之，即除了合“汗”、“吐”、“下”之外的疾病是否都有应用本方的机会？其条文涉及症状之多，部位之广，是其他经方所不及的。不过,这也给小柴胡汤的研究带来了许多问题。比如，如何看待小柴胡汤证?小柴胡汤证有多少种表现形式?对于应用如此广泛的经方,它的方证也决不可能是一个！小柴胡汤证的热象具有多样化，或往来寒热，或日晡所发潮热，或发潮热，或四肢苦烦热,或身有微热。小柴胡汤证涉及的部位有头部(头痛)、颈项(颈项强)、胸胁部(胸胁苦满、胸中烦)、胁下(胁下满)、腹部(腹中痛)、四肢(四肢苦烦热)、手足(手足温)。而且，方证里的某些症候竟然相互对立.如“或渴”与“或不渴”，“心烦喜呕”与“不呕”，“大便溏”与“大便坚”、“不大便”、“大便硬”，“小便难”与“小便自可”。英文的单词必须在句子里才能确定它的意思，离开了语境的单词什么都不是。形象地说，小柴胡汤证就像英文的单词一样，必须在特定的疾病背景下才能得以明确。
肠梗阻经方辨治医案总结及思考
肠梗阻经方辨治医案总结及思考 掌叶大黄 陈又生拍摄 @ 四川省泸定燕子沟图片来源：中国植物图像库 肠梗阻，为急腹症，是临床内外科常见病，且多为疑难重症，其治疗需多学科密切协作，严密监护病情，积极的采取系统完善的诊疗措施，以快速通畅肠道，解除梗阻状态。 肠梗阻属于中医学“肠结”、“关格”等范畴，其典型的临床表现为疼吐胀闭，即腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便。一旦考虑肠梗阻，需尽快明确患者的整体机能状态，如水电解质酸碱平衡等，同时经过完善的影像学检查，明确患者的梗阻病因，以制定合理的治疗方案，肠梗阻的治疗，中西医并重，无疑是最优化的，但应做到“宜中则中，宜西则西”，非手术等保守治疗有其指征，而手术治疗对某些类型肠梗阻也是不可避免，切不可思维局限、优柔寡断，而延误治疗时机。 笔者在临床中，专注于将胡希恕经方医学与现代医学技术相结合，高度聚焦于消化系统疑难重症的诊治，如肠梗阻、重症胰腺炎、胆道结石、消化道出血、消化道瘘等，本篇为肠梗阻医案的总结及思考，为中医经方联合现代医学在急腹症肠梗阻的临证践行。 一、多次腹部术后粘连性肠梗阻案 患者程某某，男，52岁，2022年8月24日就诊收入院。 主诉：腹痛3天，加重伴腹胀1天，入院前外院CT提示肠梗阻。 既往史：“2型糖尿病”病史10年余，11年前于行“胃转流”手术，后曾行右侧腹股沟疝手术、腹腔镜胆囊切除术+肠粘连松解术。 诊断：急性肠梗阻（粘连性、单纯性） 刻下脉证：口苦、口干、腹痛、腹胀、恶心、不排气、不排便，脉弦，舌淡红苔白腻，腹诊：腹力中等偏实，心下硬满，双侧胸胁苦满。 辨证：少阳阳明合病；方证：大柴胡汤加厚朴。
方药：柴胡15g 黄芩10g 枳实15g 白芍30g 厚朴15g 姜半夏15g 生大黄9g 生姜3片大枣4枚，5剂，水煎服，日1剂。 针灸：双侧公孙、太白、足三里、上巨虚、阴陵泉 当日针灸后，患者腹痛缓解，服药后患者排出较多坚硬粪块。 后血糖问题内分泌科会诊处理应用胰岛素泵，积极治疗后各项指标可，无腹痛及腹胀、进食可，排气排便可，于2022年8月30日治愈出院。 二、宫外孕术后麻痹性肠梗阻案 黄某某，女，29岁，2022年4月18日晚，余受邀至郑州某三甲医院会诊。 主诉：宫外孕术后3天疼吐胀闭 刻下脉证：术后持续三天，腹痛腹胀，喝啥吐啥，喝水吐水，喝药吐药，食入即吐，始终无排气排便，口干口渴，汗出多，无畏寒怕冷，心悸，眠差，夜尿2-3次，口服厚朴排气合剂效差，喝了即吐，用开塞露通便亦无排气排便反应；舌质淡暗边有齿痕，苔腻偏黄，舌下脉络略显青淤；脉沉细数；腹诊：腹力弱，全腹压痛，以中上腹剑突下、脐周及左右髂窝压痛为主，听诊肠鸣音弱。 诊断：宫外孕术后麻痹性肠梗阻 辨证：少阳阳明太阴合病，方证：四逆散合橘皮竹茹汤、五苓散、桂枝茯苓丸加莱菔子。 方药：柴胡15g 枳实15g 白芍18g 炙甘草6g 陈皮30g 竹茹15g 姜半夏15g 党参15g桂枝15g 茯苓20g 桃仁10g 牡丹皮15g 炒苍术15g 泽泻15g 猪苓15g 炒莱菔子30g 生姜6g 大枣12g，颗粒剂3剂，沸水溶服，日1剂，分两次温服。 针灸：主要选取脾经、胃经、胆经、三焦经穴，承浆、支沟、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、公孙、太白，针刺同时配合腹部按揉，以使气至病所。针刺后，观察半小时，未再呕吐，腹痛腹胀缓解，腹部压痛缓解，肠蠕动恢复，听诊肠鸣音活跃；脉象变为和缓有力。自觉症状缓解，拔针下床活动。 患者次日晨，开始排气排便，进食后无不适，于2022年4月20
藏在奔豚病里的柴胡剂——奔豚汤
藏在奔豚病里的柴胡剂——奔豚汤 作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。一、奔豚汤的组成和出处奔豚汤的组成为黄芩、半夏、生姜、甘草、当归、川芎、白芍、葛根和李根皮。其出自《金匮要略》奔豚病篇，主治“气上冲胸，腹痛，往来寒热”，咦？往来寒热这个词挺熟悉，不是小柴胡汤的适应症吗？再一看方药组成，奔豚汤里挺多药都和小柴胡汤重叠了，他们之间有什么联系吗？ 二、小柴胡汤的变方胡希恕指出，奔豚汤就是柴胡剂的加减方子，只不过用李根皮代替了柴胡，再加了些血分药，虽然柴胡没有了，但是这个奔豚汤仍然可以治疗往来寒热和胸胁苦满。那么与小柴胡汤相比，奔豚汤其突出的表现有这么几点：（1）奔豚气上冲：这个是不言而喻的，患者会有自觉肚脐部有气往上冲，到胸胁、咽喉的感觉。（2）项背强：奔豚汤中的葛根用量在《伤寒论》里排第二，用了5两，比葛根汤还多，提示患者要出现较明显的项背强痛、腰痛等。（3）腹痛：方中的当归、白芍、川芎都是仲景用来治疗腹痛的重要药物。三、不单治奔豚的奔豚汤临床上，真正要找到一个有明显气从少腹上冲咽喉这样的奔豚患者，概率是极低的，胡希恕坦言，自己一生都没用过一次这个方。笔者对这个方也只是有个印象而言，直到今天在经方医学论坛看到一个非常有趣的案例，读了好几遍，觉妙趣横生，就摘录过来： 20岁男，腹泻四年，泄前左下腹痛如刀割，泄后舒适，肛门热感，形体极其消瘦，精神抑郁，胃口不好，小便黄。 兼证：1.每天早上6点准时发怪病，上半身发热烦躁，下半身冰冷，自述手心烫的难受，脚怕冷不能吹一点风，无法完成学业。2.腰痛不能久坐，颈椎不能后仰。3.不想喝水，一喝水胃左边不舒服，恶心嗳气。 服用过甘草泻心汤、真武汤、理中汤、四逆汤均无效。
?柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤 这个方子药物多了一点，有十二味，但是这张方也是非常有效的，它是健脑方、调神方。人身不外乎有“精、气、神”如果“神”乱掉，就会出现脑部问题，所以我说用这个方剂健脑调神。 这张方改善睡眠最有效果，我刚开始学医的时候看到人睡不着觉，就想用安神药，像合欢皮、夜交藤、酸枣仁，有的时候每味药用到二两，也不及人家吃半片安定来的有效。这就是我们用药思路错了，总想着按照西医的思路去治病，而不是用中医解决问题。 中医治疗一些心理疾病、神经系统疾病是有很好的方的，柴胡加龙骨牡蛎汤就是一张精神、神经系统疾病、包括心理疾病的常用方。它能够改善睡眠。 很多病人服用以后，明显感到睡眠质量提高了，睡眠的时间延长了，自然就精神振奋了，抑郁的情绪也能够减轻了。 这张方很有意思，它治抑郁症也非常有用，现在抑郁症特别多，很多人情志不好，还时常感到疲劳，很多中医认为疲劳就是气虚，用补中益气汤，如果睡不着就用归脾汤，结果没有效，这个不是单纯用补气法能够解决的。 这就是抑郁的迹象，属于神气郁积，用过柴胡加龙骨牡蛎汤以后，疲劳感很快就会消失。 抑郁症患者在临床上还有一个特点，他们多表现为怕冷，电风扇不能吹，空调房间不能進，平时都要比其他人多穿几件衣服，很多人以为这是阳虚的表现，用附子、乌头、四逆汤，却疗效一般。张仲景用附子要摸到脉伏不出，脉沉微，脉细弱才用附子，抑郁症的患者脉是弦、硬、滑的，他们虽然话语不多，但两眼是有神的，这些表现是不能用温药解决的，很多人容易误诊。其实“怕冷'就是心理抑郁的一个重要症状，用柴胡加龙骨牡蛎汤后，患者怕冷的想觉会明显减轻。 有一个中学老师，他上课一定要用麦克风，一个小小的教室他都讲不动，不知吃了多少补中益气汤都没有效果，我按他两胁下是硬的，而且还有胀痛，另外他还有严重的便秘，这显然不是气虚的表现，而