脑卒中筛查与防治工作规章制度

七台河市人民医院“脑卒中筛查与防治基地”工作制度

为切实做好脑卒中筛查与防治工作，充分发挥医院的学科优势，确保基地创建工作扎实有效地开展，结合医院实际，制定本规定。

1.基地各项工作由医院脑卒中筛查与防治工程领导小组统一安排部署，由办公室负责组织实施。

2.领导小组应定期召开会议，集中协调解决基地创建及发展中存在的问题。

3.涉及专业性的问题应提请专家组进行讨论研究，确保相关规及标准的专业性、科学性和可行性。

4.符合卫生部《缺血性脑卒中筛查及防控指导规(试行)》筛查条件的患者，

由筛查科室动员患者完善相关检查，由主管医师认真填写脑卒中筛查基本信息表（CRF表）。应有专人负责CRF表的收集整理。

5.急诊脑卒中患者入院后应按照医院脑血管疾病绿色通道救治流程进行诊治。

6.基地办公室负责筛查科室相关医务人员脑卒中筛查和防治知识培训的组织、场地协调、人员安排等，培训师资由专家组成员承担。

7.对诊断存在困难的脑血管疾病病例，由收治科室报基地办公室，申请病例讨论，专家组成员参加讨论，共同研究诊治方案。

8.基地办公室应根据实际工作情况，对实施方案、工作制度等进行修订和完善。

9.各部门应各司其职，不断总结经验和不足，改进工作机制，探索脑卒中防治体系的新思路、新做法。

七台河市人民医院

关于开展创建“卫生部脑卒中筛查与防治基地”的工作制度及工作计划

为贯彻和落实卫生部关于在全国开展脑卒中高危人群筛查和防治的工作会议精神，力争通过“卫生部脑卒中筛查与防治基地”医院的检查验收。按照“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”有关任务要求，为了更好的做好基地医院的规化建设，接受卫生部组织的相关专家检查，积极推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，建立并完善中国脑卒中防控体系。现结合我区和我院的实际情况，经2012年5月11日院长办公会研究决定，特制定如下工作制度及工作计划并组织实施。

一、工作制度

1、建立健全领导组织，明确职责及工作目标，提高认识充份调动全院人员的积极性。

2、各部门要高度重视，严格按照要求开展各项工作。

3、各个组织及部门各司其职，根据工作计划，认真完成自己部门的相关工作。

4、医院按照工作计划分阶段进行自查自评

㈠考评原则

①以工作成绩为导向原则。

②定性与定量考评相结合原则。

③公平、公正、公开原则。

④多角度考评原则。

㈡奖惩制度

对未按照工作计划完成相关工作及不重视的，第一次进行全院通报批评，并限期认真完成各项工作，第二次自评自查仍未按时完成工作的，扣发当月的奖金，并扣发组长的津贴。

对工作完成较好的，根据医院相关规定进行奖励。

实施共分三个阶段：

第一个阶段：2013年5月-2014年5月

1、确定脑卒中筛查与防治的科室设置及相应的诊疗条件和设施，由神经科牵头，包括神经外科、心科、急诊科、血管外科、康复科、分泌科、影像科、超声科、检验科、介入科、功能科、体检中心、社区医院等参与。

2、各专业应建立脑卒中筛查与防治工作实施小组及临床专业队伍，指定专人完成高危人群筛查及做好相关资料的整理和统计，填写脑卒中筛查基本信息表（CRF表），

每月20日前上报脑病中心专人管理，整理后报医院“脑卒中筛查与防治”办公室备案。

3、医务科负责制定医务人员专业技术培训规划、登记和参加其他各级机构组织的脑卒中相关专业技术的培训登记制度以及收集组织培训活动的文图资料。建立和完善脑卒中筛查与防治相关专业培训所需基本教学设施和场地。

4、“脑卒中筛查与防治”办公室、医保办、各临床科室要逐步与各级医院建立转诊和脑卒中筛查与防治的网络服务体系。

5、体检中心、信息科负责将脑卒中筛查与健康常规体检项目相结合，将脑卒中筛查纳入到健康常规体检项目，并指定专人完成高危人群筛查和相关数据的整理和登记工作。

6、总务科要设立脑卒中筛查与防治醒目标识，设立相关诊疗科室醒目的导医标识，门诊部、急诊科开展脑卒中筛查专科门诊、脑卒中单元病房，建立脑卒中筛查与诊治绿色通道。

7、各相关科室制定并做好相关资料的收录与整理，认真填写脑卒中筛查基本信息表（CRF表），确保相关信息的真实性、完整性，并按要求报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。

8、党办、防保科、神经科要充分利用宣传栏、医院、健康教育手册、健康处方、院报等多种形式，宣传普及脑卒中防治知识。

9、神经科、康复科制定脑卒中患者康复和预防再次发生脑卒中方案，对患者进行科学评估，针对脑卒中患者的不同特点，进行规的肢体、言语和心理康复指导等，并做好患者出院后跟踪随访工作。

10、康复科对脑卒中患者及家属进行康复理论知识、康复基本操作技能的健康教育和方法培训；定期召开病员座谈会，指导患者及家属做好家庭护理，积极沟通交流，构建和谐医患关系。

第二个阶段：2014年6月-2015年6月

1、各部门按照脑卒中筛查与防治工程的工作要求，完成年高危人群筛查量，并做好相关资料的收录与整理，认真填写脑卒中筛查基本信息表（CRF表），并按要求上报。

2、定期检查和督导落实相关科室对脑卒中筛查与防治工作计划的完成情况。

3、组织相关人员完成对市区相关专业人员的操作技术和专科培训、医疗义诊咨询和健康教育等活动。

4、建立2家社区、乡镇脑卒中筛查与防治服务协作网，初步建立起区域脑卒中筛查与防治体系。

5、按照规划任务及脑卒中筛查与防治工程的工作要求，进行自评检查及整改。

6、做好本年度工作总结。

第三个阶段：2015年7月-2016年7月

1、按照规划任务及脑卒中筛查与防治工程的工作要求认真改进基地医院各项工作，进一步完善脑卒中疾病管理的质控体系。

2、完成高危人群年筛查量，并做好相关资料的收录与整理，按要求报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。

3、继续做好县、区医院血管彩超、TCD等操作技术及临床专科医师的进修培训工作，组织相关人员完成对县区相关机构专业人员协助开展工作及开展医疗咨询和健康教育等活动，协助做好当地脑卒中防治知识的宣传工作。

4、做好阶段工作总结，对脑卒中筛查与防治工程表现优秀的部门和个人进行表彰。

脑卒中筛查与防治工作情况进行督导检查，并将检查结果与科室绩效工资挂钩。

七台河市人民医院脑卒中筛查与防治基地相关工作制度

1、制定服务患者群众的路径流程和相关便民措施；

2、定期组织我院医务人员的脑血管病相关知识培训；

3、将高危人群的脑卒中筛查纳入就诊的诊疗常规中;

4、医务人员主动告知，根据患者意愿进行脑卒中的筛查。

5、将高危人群的脑卒中筛查纳入当地干部群众的健康常规体检项目中；

6、具有2项以上主要危险因素，或1项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。

7、脑卒中筛查的主要容包括，颈动脉听诊、血糖、血脂、血同型半胱氨酸（Hcy）、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等；

8、真实、完整地填写脑卒中筛查基本信息表（CRF表）相关信息的，专人负责相关资料的收录与整理，并按要求报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室；

9、执行ABCDE防治策略（A：抗栓治疗；B：控制血压和体重；C：降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉膜剥脱术；D：控制糖尿病、膳食调整；E：健康教育、,体育锻炼、定期查体），及时干预、预防或缓解、制止脑卒中疾病的发展, 并有专人负责监督；

10、设立脑卒中筛查与防治醒目标识，设立相关诊疗科室醒目的导医标识；

11、定期组织医护人员在厂矿企业、社区、基层医院及广大乡镇等地，开展医疗义诊咨询、健康教育大讲堂等活动；

11、设立脑卒中门诊、脑血管病病房，建立脑卒中筛查与诊治绿色通道；

12、高危人群新发TIA和脑卒中报告登记制度。

七台河市人民医院脑卒中随访制度

1.随访围：凡在我科住院出院后的脑卒中患者（包括脑梗塞、TIA、脑出血及蛛网膜下腔出血）均需进行出院后随访。

2.随访负责人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则，主管医生为第一负责人，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

3.信息登记：出院病人均需登记信息登记档案，容包括、年龄、单位、住址、联系、住院治疗结果、出院诊断、随访容，填写人由病人本次住院期间的主管医师及相关护士负责填写。

4.随访时间与频次：所有出院病人出院2周均需随访一次。后续随访频次如下：脑卒中高危患者一般出院后第1月随访，如无特殊3月、6月、1年进行随访。

5. 随访方式主要为随访，也包括接受咨询、家庭随访等。

6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

七台河市人民医院脑卒中筛查与防治例会制度

为贯彻和落实卫生部关于在全国开展脑卒中高危人群筛查和防治的工作会议精神，按照“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”有关任务要求，为了更好的做好基地医院的规化建设，积极推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，建立并完善中国脑卒中防控体系。按照卫生部脑卒中筛查与防治工程工作部署，结合我院的实际情况，特制定我院脑卒中筛查与防治例会制度。

一、例会时间原则上为每月最后一周周二下午，由医院脑卒中筛查与防治办公室组织，领导小组组长石院长主持，脑卒中筛查与防治领导小组、专家组、督导组全体成员参加，召开脑卒中筛查与防治专题工作会。

二、会议上相关科室对以前脑卒中筛查与防治开展情况进行总结，提出在执行过程需要解决的难题。汇报近阶段要开展的工作重点。

三、专家组对在脑卒中筛查与防治过程中出现的问题进行剖析，并提出解决方法和整改措施。

四、督导组将本月督导情况进行汇报，将督导过程中出现的问题向领导小组汇报，并提出合理化建议。

五、领导小组要及时传达上级有关脑卒中筛查与防治指导意见及相关指示精神，对专家组和督导组提出的问题及时解决。

六、领导小组要结合医院实际，加强脑卒中筛查与防治管理，协调多学科配合，提高综合管理水平。

七、院脑卒中筛查与防治专职人员要做好文字记录，并将会议容及时整理成工作简报全院发放，让全院职工及时了解我院脑卒中开展情况。

七台河市人民医院急性脑卒中病人抢救、服务流程

七台河市人民医院缺血性脑梗死诊疗常规

一、卒中接诊流程

1.按照卒中接诊流程

临床和影像学证据确诊的缺血性脑梗死患者如并发严重高颅压、消化道出血、癫痫发作、血糖异常等，给予紧急处理。

1.1急性高颅压处理。患者卧床，避免头颈部过度屈曲，避免激动、用力、便秘等促使颅压增高因素。根据颅压增高的程度和心肾功能状况酌情选用脱水剂的种类（如甘露醇、速尿、甘油果糖等）和剂量。脱水治疗无效者可考虑外科治疗。

1.2上消化道出血处理。使用制酸止血药物，防止休克，大出血危及生命可考虑手术治疗。

1.3癫痫发作处理。脑梗死患者急性期痫性发作给予保持气道通畅、持续吸氧、抗痫处理。

1.4血糖异常处理。急性脑梗死患者血糖检测高于11.1mmol/L时，静脉给予胰岛素治疗，监测血糖，控制在8.3mmol/L以下，但避免低血糖。

2.神经功能缺损NIHSS和Glasgow昏迷量表评估（根据病情酌情进行项目操作）。

3.45分钟完成头颅CT或者MRI、血常规、急诊生化、凝血功能、心电图等检查。

二、房颤患者的抗凝治疗

脑梗死急性期抗凝治疗虽已广泛应用抗凝治疗，但一直存在争议。中国脑血管病指南建议一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。对于心源性梗死（如

人工瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等）患者，在无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，患者家属知情配合情况下，可考虑使用。三、组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估

急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡。但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。现有的证据表明早期溶栓治疗显著减少患者死亡和致残程度，但溶栓治疗同时存在并发出血甚至死亡、再闭塞等危险性，中国脑血管病指南建议必需严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证。

3.1适应证年龄18~75岁；发病6小时；脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7~22）；患者或家属知情同意。

3.2禁忌证颅出血；近期头部外伤史、外科大手术、消化系统或者泌尿系大出血史；合并严重的科疾病；妊娠及不合作者等。

四、入院48小时阿司匹林或氯吡格雷治疗

中国脑血管病指南建议多数不溶栓患者在卒中后尽早使用阿司匹林，溶栓患者在溶栓后24小时使用。推荐阿司匹林剂量100~300mg/d，氯吡格雷75mg/d。

五、一般治疗

5.1 维持呼吸道通畅和抗感染治疗有意识障碍或者呼吸道感染者，应保持呼吸道通畅、吸氧，并给予适当的抗生素防治呼吸道、尿路感染等。

5.2合理降压治疗脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高程度及患者的整体情况和基础血压水平。中国脑血管病指南建议，如果收缩压在180~220mmHg或者舒压在110~120mmHg之间，可严密观察血压变化；如果血压>220/120mmHg，则给予个体化降压治疗，并严密观察血压变化，防止降血压过低过快。

5.3维持水电解质酸碱平衡和血糖水平稳定。定期检查血生化了解心肝肾功能，保持环境稳定。

5.4 卒中后抑郁与焦虑处理。重视注重患者精神情绪变化，明确有抑郁或焦虑症者，给予新型抗抑郁药，同时辅予心理护理治疗（如解释、安慰、鼓励等），增强战胜疾病的信心。

六、评价血脂水平

生化检查提示高脂血症患者给予控制血脂治疗，综合饮食控制、药物（如贝特类、他汀类等）应用，在治疗中检测药物疗效和副作用。

七、评价吞咽困难

卒中患者入院时约45%存在吞咽困难，故患者入院体检时同时评价吞咽功能。轻度患者采用软食、糊状或冻状粘稠食物，中重度患者给予鼻饲饮食，必要时静脉能量营养支持。

八、预防深静脉血栓形成

鼓励患者尽早适当行患肢功能锻炼，注意体位如患肢抬高，对于瘫痪重、年老及房颤患者酌情应用低分子肝素抗凝，检测凝血功能、D-二聚体等。

九、住院24小时接受血管功能评

急性脑梗死患者发病后尽快给予完善相关检查，寻找各种危险因素，可对患者行经颅多普勒超声或颈动脉彩超或头颅MRA、CTA，必要时行DSA检查。

十、出院时使用阿司匹林或者氯吡格雷

急性脑梗死患者出院时建议服用阿司匹林50~150mg/d，氯吡格雷75mg/d，但治疗要个体化，不要长期不间断的用药，有胃病或者出血倾向者慎用。

十一、为患者提供卒中健康教育

教育患者日常生活中避免高盐、高脂、高糖饮食，戒烟，少饮酒，适当活动，

有条件者定期医院体检。

七台河市人民医院高危人群新发TIA和脑卒中报告登记制度按卫生部脑卒中筛查与防控工程基地医院有关要求，现将我院高危人群新发TIA 和脑卒中报告登记工作有关情况规定如下：

一、以脑病中心所属神经科、神经外科、神经介入科及其他相关科室的医务人员应认真掌握和执行急性缺血、出血性脑卒中等临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程，提高新发TIA和脑卒中登记报告的及时性，做到“早发现”、“早诊断”、“早报告”、“早治疗”。

二、神经、外科门诊和各疗区应及时对新发TIA和脑卒中病人进行登记，其他相关临床科室门诊和和病区发现新发TlA和脑卒中患者需请神经科会诊后在48小时完成登记，填写《新发TIA或脑卒中报告卡》并做到及时上报。

三、各科室对高危人群随访中发现的新发TIA与脑卒中(未到我院就诊和住院治疗的患者），应按要求如实进行登记，汇总后上报。

四、各科室在门诊及住院疗区对高危人群进行登记报告信息后应及时交至神经科，神经科派专人负责汇总、整理、上报，由脑卒中筛查办公室进行备案。

五、由脑卒中筛查办公室审查核实后，由专人负责在脑卒中筛查数据库录入新发TIA和脑卒中患者的资料，并按照要求上报卫生部。

六、医院脑卒中筛查与防控办公室定期检查本制度执行情况，对违反规定的科室和个人按医院有关规定进行处罚。

七台河市人民医院脑卒中筛查流程