卫健委宫颈癌诊疗指南2022版(附：宫颈癌单病种诊治指南)
宫颈癌诊疗指南
（2022年版）
一、概述
子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。2018年全球新发子宫颈癌病例超过56.9万例，死亡病例超过31.1万例。其中85%的病例发生于发展中国家。我国2015年约有新发病例11.1万，死亡病例3.4万。我国子宫颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍。我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51岁，但主要好发于2个年龄段，以40〜50岁为最多，60〜70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。然而值得关注的是近年来子宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%〜90%。2020年11月17日，WHO启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。局部特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，如美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network, NCCN)指南、国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics,
10
12
（一）子宫颈癌的分期。
目前采用的是FIGO 2018年会议修改的宫颈癌临床分期标准。 由妇科检查确定临床分期（表2）。本版分期标准相对于上一版进行了 比拟大的改动，首先是在IA 期诊断中，不再考虑水平间质浸润 宽度，新版标准仅根据间质浸润深度来区分IA1期和IA2期， 主要是考虑宽度可能会受人为因素的影响。其次是细化了 I B 期的亚 分期，由原来的2个亚分期增加到3个亚分期，这样更有利于对 患者术后辅助治疗选择和预后判断。最后一个重要的变化就是将
淋巴结转移纳入分期系统，将淋巴结转移定义为nic 期， 而且增加了淋巴结转移的证据标注（r 代表影像学发现淋巴结转移，p 代表病理学证实）O 表2国际妇产科联盟宫颈癌临床分期标准（FIGO 2018）
（一）子宫颈癌的治疗方式。
1 .宫颈镜下浸润癌（微小浸润癌）
即IA期，由于IA期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬取活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检，准确地诊断IA期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。
I A1期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（I型子宫切除术）。如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性那么定期随访。因I A1期淋巴结转移率<1%,目前认为IA1期无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管间隙受侵可行宫颈锥切术（切缘阴性）或改良根治性子宫切除术并实施盆腔淋巴结切除术。
I A2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%〜5%,可行次广泛子宫切除术（II 型改良根治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保存生育功能者，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求的患者建议施根治性宫颈切除术）。
2 .宫颈浸润癌
（1）I Bl> IIB2, IIA1期：采用手术或放疗，预后均良好。手术方式为III型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术士腹主动脉淋巴结取样术。术后辅助治疗参见放射治疗。要求保存生育功能者，如宫颈肿
瘤直径不超过2cm,可选择根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术土腹主动脉淋巴结取样术。
（2）I B3、IIA2期：可选择的治疗方法有：①同步放化疗；② 根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；③新辅助化疗后手术；④同步放化疗后辅助子宫切除术。以上方法首选同步放化疗。FIGO指南（2018年）推荐的局部晚期宫颈癌的治疗还包括另外一种选择即新辅助化疗后行根治性子宫切除术及淋巴结切除术。目前对于新辅助化疗后再手术对于宫颈癌患者预后的影响还存在争议，故一般推荐在临床试验中或者无放疗条件的区域, 对于放疗相对不敏感的病理类型（如腺癌）尤其适合。
I B期总的5年生存率约80%〜90%,其中宫颈肿瘤直径大于4cm,有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者5年生存率仅40%〜70%。对局部早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时，应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。目前认为局部晚期患者的标准治疗仍是同步放化疗。
（3）11 B-IVA期：同步放化疗（具体方案见放射治疗及增敏化疗）
（4）IVB期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，局部患者可联合局部手术或个体化放疗。
（二）外科治疗。
手术治疗主要应用于早期宫颈癌，即IA〜IIA期。手术包括子宫切除与淋巴结切除两局部。不同的分期所需要切除的范围有所不同。为了更好的描述手术切除范围有多位学者尝试提出了多种宫颈癌手术16 的分型系统，其中Piver分型和Q-M分型是被国内外大多数学者所接受和采用的宫颈癌手术分
型系统。
1 .Piver手术分型系统
1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。
I型：筋膜外子宫切除术。［适用于IA1期不伴有淋巴血管间隙受侵（lymph-vascular space invasion, LVSI）的患者］
II型：改良根治性子宫切除术，切除范围还包括1/2能、主韧带和上1/3阴道。（适用于I A1伴有LVSI及I A2期患者）
III型：根治性子宫切除术，切除范围包括毗邻盆壁切除主韧带、从舐骨附着处切除舐韧带及切除上1/2阴道。（为标准的宫颈癌根治手术，适用于IB1、I B2,选择性IB3/IIA1期患者）IV型：扩大根治性子宫切除术。（适用于局部复发患者）
V型：盆腔脏器廓清术。（适用于局部WA期及复发患者）2.Q-M手术分型
为了更加准确描述手术范围和更好的个体化手术方案，2008年法国专家Querleu和Morrow在参考和咨询了世界各国的解剖学和宫颈癌手术医生的意见后，综合完成了宫颈癌根治术的新分型，这种基于三维解剖结构的分型也称Q-M分型。2015年，美国NCCN指南建议采用Q-M分型。
Q-M分型包含子宫的手术分型及淋巴结清扫分级两局部。其中手术分型仅与宫旁切除范围有关，宫旁切除范围以固定解剖结构为分界。
A （子宫颈旁最少切除型）子宫颈旁组织切除至输尿管内侧，但在17 子宫颈外侧宫舐韧带及膀胱子宫韧带基本不切除，阴道切除＜lcm,不切除阴道旁组织。（适用于IA1期不伴有LVSI的患者）
B型（切除子宫颈旁组织达输尿管）子宫颈旁组织切除达输尿管隧道水
平，局部切除宫舐及膀胱子宫韧带，不切除子宫颈旁组织中子宫深静脉下方的舐神经丛，阴道切除至少1cm （适用于IA1伴有LVSI 及I A2期患者）B1如上描述
B2如上描述并宫旁淋巴结切除
C型（切除子宫颈旁组织至与骼内血管系统交界处）切除膀胱子宫韧带在膀胱水平，切除距肿瘤或子宫颈下缘1.5〜2cm的阴道及与之相关的阴道旁组织（适用于I Bl、I B2,选择性I B3/IIA1期患者）C1保存自主神经C2不保存自主神经
D型（外侧扩大切除）切除子宫颈旁组织达盆壁，血管达骼内血管系统之上，暴露坐骨神经根完全游离（适用于局部WA期及复发患者）D1切除子宫颈旁组织达盆壁
D2如上描述，并切除下腹下血管及附属筋膜或肌肉组织（盆腔内扩大切除）
淋巴结清扫分级：腹膜后淋巴结切除的范围，以动脉为解剖标志分为4级。闭孔淋巴结默认为常规切除。1级：切除骸内外动脉周围淋巴结，与2级分界标志为骼内、外动脉分叉处；2级：切除骼总动脉周围淋巴结，与3级分界标志为腹主动脉分叉处；3级：切除腹主18 动脉旁淋巴结至肠系膜下动脉水平；4级：淋巴结切除至腹主动脉左肾静脉下水平。
由于根治性子宫切除术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后发生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常，保存神经的根治性子宫切除术（nerve-sparing radical hysterectomy , NSRH）不断得到研究和推广，
NSRH手术属于Q-M分型的C1型根治，NSRH可通过开腹、腹腔镜及机
器人腹腔镜途径完成。
筋膜外子宫切除术（I型或A型）可采取经阴道或开腹或微创（腹腔镜
及机器人腹腔镜）途径入路。目前有前瞻性随机对照试验说明，微创根治性
子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率和总体生存率较低。宫颈癌手术中淋巴结切除范围涉及盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结。IA1 （伴LVSI）至IIA期均应行盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结取样术。研究
显示，I期和H期宫颈癌患者术后盆腔淋巴结转移率分别为0~16.0%和24.5% ~31.0%,因此，根据前哨淋巴结转移状况进行选择性淋巴结切除可降低宫颈
癌患者术后并发症的发生率。前哨淋巴结检测应用的示踪剂有生物染料、放
射性同位素和荧光染料，可通过肉眼识别、核素探测或红外线探测。系统性
淋巴结切除术及前哨淋巴结定位切除均可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜
途径完成。
I〜IIA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%,对要求保存卵巢功能的未绝经
患者术中可以保存外观正常的卵巢。目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移
的概率较高，故保存卵巢应慎重。术中可将所保存的卵巢进行移位（如腹腔
内或腹膜后结肠旁沟高位处），以防止术后盆腔19
FIGO）指南等，并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，宫颈癌注重
规范化综合治疗理念，同时也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条
件以及患者的病情进行治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，本指南未涵盖的，建议参加临床试验。
二、病因学
目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）持
续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型HPV 的概率达70%以上，但只有不到10%的妇女开展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）,主要原因是80%的妇女的HPV 感染为一过性。除持续性高危型HPV感染的作用外，还需要其他内源性和外源性因子的共同参与和作用，才能造成宫颈癌的发生。所以可以将引发
子宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型HPV持续感染；二是外源性的行为性危险因素。
（一）HPV 感染。
目前已发现和鉴定出200多个亚型的HPV,大约有54种可以感染生殖道黏膜。依据各型HPV与子宫颈癌发生的危险性不同分为高危型和低危型。高危型（如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型）与子宫颈癌的发生相关，尤其是HPV16型和18 型和子宫颈癌关系最为密切。低危型HPV （如6、42、43、44型）感染那么可能引起生殖器及肛周湿疣。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
放疗对卵巢功能的损伤。
近年来对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌患者施行保存生育功能的手术。I A1期无LVSI可行切缘阴性的宫颈锥切术，如病变范围广可行宫颈切除术；IA1伴LVSI及IA2期患者可行切缘阴性（阴性切缘宽度最好达3mm）的宫颈锥切术/宫颈切除术+经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结取样术，或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结取样术；IB1期（＜2cm）
采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结取样术。对于I A2〜I B1期伴LVSI 及I B2期的患者是否可行保存生育功能的手术目前尚无统一结论，需慎重考虑。
宫颈癌患者术后需根据复发危险因素选择辅助治疗，以降低复发率，改善预后，详见放射治疗原那么局部。
（三）放射治疗。
对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊需要放疗的患者到有条件的医疗单位进行治疗；对未装备腔内后装近距离放疗设备的医疗单位，应建议需要腔内后装近距离放疗的宫颈癌患者在行外照射前到有相应设别的单位会诊咨询，做好双向转诊工作，以防止放疗中断。
适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。研究说明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。早期宫颈癌患者手术后早期子宫颈癌患者手术后病理学检查发现高危因素（手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等）或中危因素（术中/ 后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵）时需补充术后辅20 助放疗。
1.放疗的原那么
恶性肿瘤的放疗原那么与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放疗的基本要求。
放疗完成的期限是获得最正确疗效的必备因素。放疗时间超过9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失败率，推荐56天内完成所有的外照射和近距离放疗。
行根治性放疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射，由于照射范围 较大，照射剂量也高，因此，在治疗中要重点关注肿瘤附近的正常组 织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护。姑息性放 疗的目的是为了减轻病症，减少患者痛苦，但不一定能延长患者的生 存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿 瘤及患者情况而互相转换。
假设放疗联合手术综合治疗时，要根据肿瘤情况及患者条件决定是 否术后放疗。术前放疗是计划性的，其目的是通过术前放疗，降低癌 细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率； 杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放疗是根据手术后病理检查 结果决定，具有不良预后影响因素：如存有手术切缘不净、宫旁受侵、 淋巴结转移任一高危因素，术后需辅助放化疗。术中/后如发现肿瘤大、 深部间质受侵和/或脉管间隙受侵等中危因素，根据2015年NCCN 21 指南的Sedlis 标准（表
3）,术后需辅助盆腔放疗或放化疗。如淋巴 结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深间质浸润、宫颈局部肿瘤体积大以 及脉管瘤栓等，可行术后放疗，术后辅助放疗减少局部复发，提高疗 效，但手术和放疗两种治疗并用也增加了治疗并发症。
表3宫颈癌合并中危因素者术后盆腔放疗指征2.
体
外照
（1）常规放疗：即在模拟机或CT模拟机下定位下的放疗。
靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如骼内、闭孔、骼外、骼总淋巴结。IHA期患者包括全22 部阴道。必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能
6-12MVX射线。
界限：上界：月复主分叉（一般在L3下缘到L5上缘之间）；下界：闭孔下缘（HIA期患者除外），其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部舐骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。应用多叶光栅或不规那么挡铅屏蔽保护正常组织。
剂量：采用常规分割照射，每次1.8 ~2.0Gy,每周5次。总剂量45〜50Gy, 5〜6 周。
（2）三维适形放疗及调强适形放疗：以CT或MRI为基础的计划设计和适形遮挡技术是目前外放射治疗的标准治疗方法。对于不能手术的宫颈癌患者，正电子发射体层成像（pos让ron emission tomography, PET）
检查有助于确定淋巴结转移的范围，也有助于术后患者是否还有残留阳性淋巴结的诊断。根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（gross target volume, GTV）,以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（clinical target volume, CTV）O 外照射的治疗靶区需要包括子宫体、宫颈、宫旁、阴道（下界距离肿瘤至少3cm）和相应的淋巴引流区。如手术或影像学检查未发现阳性淋巴结，照射范围需包括骼外淋巴结、骼内淋巴结、闭孔淋巴结和舐前淋巴结引流区。如淋巴结转移的风险较大（如
肿瘤体积N4cm或HB期以上或真骨盆内有可疑/确定淋巴结转移），照射范围还要包括骼总淋巴结区。如已发生骼总或腹主动脉旁淋巴结转移，那么需进行盆腔延伸野及腹主动脉旁淋巴结照射，上界23 应达肾血管水平(或根据受累淋巴结的范围调整上界更高水平)。如病变已侵犯阴道下1/3,双侧腹股沟淋巴结也应包括在照射范围内。
以CTV外放一定距离(0.5~1.5cm)形成计划靶区(planning target volume, PTV)O放疗剂45~50Gy/1.8~2Gy/5~6 周，同时评估危及器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、骨骼等照射范围内危及器官。对于不能切除的实体肿瘤或体积局限的肉眼病灶或转移淋巴结，可以采用调强适形放疗技术对病灶进行加量放疗，追加剂量一般为10~20 Gy o3.近距离照射将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。
(1)体内照射的放射源：见表4。
表4常用近距离放射源放射源镭-226钻-60钠-137钵-192
放射比度（G/cm3）2.1190027.59000最I W J3.8
半衰期1590年5.3年33年74天24
(2)传统的腔内照射法：斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、钠放射源，目前已较少使用。
(3)后装腔内放疗及剂量计算：后装腔内放疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。
腔内放疗是宫颈癌根治性放疗中的重要治疗手段。采用宫腔管联合阴道施源器的腔内治疗方法最常用。根据患者及肿瘤的解剖特点选择不同的阴道施源器与宫腔管联合使用。当联合外放射治疗时，近距离放疗通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，使得施源器放置的部位能够到达近距离治疗的理想剂量几何形状分布。后装腔内治疗机根据其对A点放射剂量率的高低可分为3类：低剂量率(0.667 ~3.33cGy/min)、中剂量率(3.33 ~20cGy/min)、部।屋率(在20cGy /min以上)。行根治性调强适形放疗时建议每周行锥形束CT验证，第3周外照射放疗结束时行影像学评估确定是否需要修改放疗计划。
一般情况下每周1〜2次，每周A点剂量在5~10Gy, A点总剂量在20~45Gy,体外加腔疗总剂量不低于75Gy[2Gy分次放射等效剂量(equivalent dose in 2Gy/f, EQD2)],整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75~90Gy。直肠、膀胱ICRU参
考点剂量限制在A点处方剂量的60%〜70%以下，最高不能超过80%,超量者可考虑减少驻留点或降低处方剂量。NCCN指南中对A点的剂量推荐，是以传统的、25 经广泛验证的低剂量率和分割的近距离治疗为基础。在这个剂量系统里，体外照射采用每天1.8~2Gy,近距离放疗采用以低剂量率为40-70 cGy/h时A点剂量。如果使用高剂量率进行近距离放疗，那么需通过线性二次模型将A点高剂量率的剂量转换为具有相同生物学效应的低剂量率剂量,计算公式:EQD2=D X(d+a/p )(2+a/p) D为实际物理总剂量，d 为单次剂量，肿瘤组织a/0=10 Gy,正常组织评估其晚反响时a/芹3 Gy (直肠、膀胱、乙状结肠)。联合使用外放射治疗时，近距离放疗的剂量分割方案有多种选择，最常用的高剂量率近距离放疗是进行4次或5次宫腔和阴道施源器的置入，每次A点剂量为6或7 Gy, A点总剂量到达28Gy/4次或30 Gy/5次，转化为低剂量率等效生物学剂量为A点40 Gy。为了提高治疗效果，减少放疗并发症的危害，建议有条件医疗机构对腔内后装放疗采用图像引导的三维近距离放疗技术。
但由于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系，A点和ICRU直肠、膀胱参考点有很大局限性。已有证据说明，图像引导的近距离放疗可以提高患者的生存率并减少治疗副反响。MRI是最正确的残留肿瘤评估的影像方法，最好在近距离治疗前行MRI检查。没有MRI设备时也可以使用CT,但CT 对病灶范围确实定及靶区的勾画都远不如MRI准确。近距离放疗的剂量目标以EQD2计算，小肿瘤和消退迅速的肿瘤可以适当减少近距离放疗的剂量。三维后装建议采用欧洲近距离放疗学组和欧洲放射肿瘤学会推荐的三维后装治疗的GTV、CTV概念，应用MRI图像勾画靶区，以T2WI序列所示的肿瘤范围为GTVo将CTV26 按照肿瘤负荷和复发的
宫颈癌诊治指南
宫颈癌诊治指南 一、流行病学 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。 2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万，死亡病例25.51万人，其中85%新发病例在发展中国家(Jemal，2011)。随着宫颈癌筛查的开展，发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差异，我国宫颈癌分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原，全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰，陕西略阳。 粗略估算欧盟国家妇女每年宫颈癌发病率13.2/100000，而病死率为5.9/100000。每年世界范围内的宫颈癌新增病例近500000，死亡274000。宫颈癌是造成妇女死亡的第三大常见原因。通常在发展中国家开展对妇女的筛查和治疗较困难，所以与发达国家相比，发展中国家宫颈癌的病死率是发达国家的10倍，而且每年新发病例的80%都发生在发展中国家。即使数据是从参加筛査的患者得到的，但大多数欧盟国家的筛查能力还是很令人满意的，各种筛查项目的覆盖率从10%~79%不等，均小于80%。 1.2 危险因素 近来有证据表明：初次性生活过早和早年分娩都是发展中国家妇女发生宫颈癌的危险因素。 与宫颈癌相关的其它高危因素有：1. 性行为：过早开始性生活，多个性伴侣;2. 月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等;3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激; 4. 吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加; 5. 长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍; 6. 免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高; 7. 其它病毒感染：疱疹病毒II型(HSV-II)与宫颈癌病因的联系不能排除。 1.3 发病原因 通过性传播的高危人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染实际上是所有宫颈癌的发病原因。HPV16和HPV18是最常见的致癌类型。除了传统的巴氏涂片和HPV-DNA检测的筛查技术，现在可通过HPV疫苗来进行初级预防。疫苗的高效性可显著降低宫颈癌的发生，保护70%的新发病例。但是，疫苗的费用限制了其广泛应用，因此进一步加大了发达国家与发展中国家病死率的差距。 二、症状
2022NCCN宫颈癌筛查指南
2022NCCN宫颈癌筛查指南 与2006年ASCCP(美国阴道镜与子宫颈病理学会)区别 对ASC-US、LSIL处理变动小，二者阴道镜检查后的处理基本一致对于特殊人群、如<21岁妇女采用包括细胞学确诊2年的更为保守的途径对于HSIL和AGC的处理强调了即看即治HPV检测列入了阴道镜活检后对AGC的处理HPV检测作为宫颈细胞学检查的补充，正式作为30岁以上妇女的筛查项目 筛查开始的时间 筛查应该从21岁开始对于21岁以前有性生活的少女，应该进行有关性传播疾病的告知的检测，应告知性安全和避孕液基和传统的宫颈细胞学检查方法都可用于筛查 筛查的频率 推荐对于21-29岁的妇女每二年一次对于30岁以上的妇女可以采用细胞学和HPVDNA相结合的方法。对低危的30岁以上、两项检查均阴性的妇女，每3年一次。连续3年细胞学筛查阴性的低危妇女，每3年一次接种HPV16和18者与未接种者策略相同无论宫颈细胞学筛查的频率如何，医生应告知病人每年仍应行妇科检查 高危的人群 有多个性伴侣、性生活过早CIN2、3的病史HIV、HPV感染免疫功能低下、乙烯雌酚暴露史卫生条件差、性保健知识缺乏 筛查终止的时间
65-70岁妇女，连续3次以上细胞学正常，过去10年无不正常史全子宫切除术后，无高度宫颈病变者因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长有CIN2、3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少20年 不正常筛查结果的处理 采用三级描述法：CIN1,CIN2,CIN3分年龄处理：<21岁，≥21岁 ≥30岁的患者细胞学检测阴性，HPV阳性时的处理肉眼可见的病变——直接活检细胞学涂片不满意——6-12周内复查，治疗感染细胞学检查阴性——正常筛查 ASC-US处理细胞学如果为ASC-US时，要注意以下因素检查结果重复性差宫颈浸润癌及癌前病变在该组妇女中检出率低HPV阳性率40-51% ASC-US处理对普通人群、绝经期后、免疫功能低下的妇女ASC-US(包括绝经期后LSIL)时以下三种方法任选其一直接阴道镜检查一年内每6月一次重复宫颈细胞学检查，如结果≥ASCUS,行阴道镜检查；如结果正常，6月后重复细胞学检查HPV检测，结果阳性即做阴道镜，结果阴性12月后重复细胞学检查对妊娠期妇女ASC-US或LSIL,首选将阴道镜检查推迟至产后6月。 <21岁不正常筛查结果的处理青春期妇女ASC-US或LSIL的处理选择12月以后重复宫颈细胞学检查，若结果 1.分期规则 1.1. 临床诊断分期 ?宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定。 ?必要时在全身麻醉下检查。 ?临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。 ?对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。?触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。 ?怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。 ?临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。 ?IB1期或以上建议行盆腹腔CT或MRI检查。 ?可选择的检查包括：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、超声探查、PET/CT等，这些检查发现的结果解释尚不能肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗计划价值。?对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。 1.2.1994年FIGO临床分期（见表1） 表1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准（1994）0期原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3) Ⅰ期肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯） ⅠA ⅠA1ⅠA2ⅠB ⅠB1ⅠB2仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。 测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。 临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。 临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。 临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。 Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。 ⅡA ⅡB 无明显宫旁侵犯明显宫旁侵犯 Ⅲ期肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。 ⅢA ⅢB 肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。 Ⅵ期肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。 ⅥA ⅥB 肿瘤累及临近器官。 肿瘤转移到远处脏器。 一、范围 二、术语与定义 三、缩略语 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区 图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 （一）高危因素。 （二）症状。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 （四）辅助检查。 报告格式： b.诊断总的范围 c.描述性诊断 标本量对诊断评价的意义： 评价满意 评价满意但是受限于---（具体原因）评价不满意（具体原因） 诊断总的范围（最适的）： 正常范围内 良性细胞学改变：见描述性诊断 上皮细胞特殊：见描述性诊断 描述性诊断： 良性细胞学改变 感染 -滴虫阴道炎 -其它 与下列因素有关的反应性细胞学改变：-放疗 -其它 上皮细胞特殊： 鳞状上皮细胞： ·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞* ·鳞状上皮内低度病变包含： - HPV+ * -轻度非典型增生/CIN1 ·鳞状上皮内高度病变包含： -中、重度非典型增生 ·鳞状细胞癌 腺上皮细胞： ·子宫内膜腺癌 ·子宫外腺癌 ·腺癌，非特异性 ·与年龄与病史相符的激素水平模式 ·与年龄与病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS） ·不能评价的激素水平;特异性 CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌 *不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或者癌。 + HPV感染的细胞学改变包含在低度鳞状上皮病变内。 3．腔镜检查 4．影像学检查 （5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。 5．肿瘤标志物检查 （一）子宫颈癌的组织学分类。 WHO子宫颈癌组织学分类（2003） 宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南 宫颈癌和癌前病变是女性常见的生殖系统疾病，对女性的健康和生命质量产生严重威胁。为了提高宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗水平，本文将介绍规范化诊疗指南，为广大医务工作者提供参考。 宫颈癌是一种原发于子宫颈部位的恶性肿瘤，其发病与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染、性行为、吸烟、免疫缺陷等因素有关。癌前病变是指子宫颈上皮内瘤变（CIN），包括CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ，是一种良性的细胞改变，但具有恶变潜能。 规范化诊疗指南是指基于循证医学证据，结合专家共识，针对某一特定疾病或状况制定的一套诊疗方法和流程。宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南旨在提高疾病的诊断准确率、减少并发症、降低复发率、提高患者生存率和生活质量。 常规检查：包括妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测等，用于筛查宫颈癌及癌前病变。 特殊检查：如阴道镜检查、宫颈活检等，用于确诊宫颈癌及癌前病变。影像学检查：如盆腔超声、CT、MRI等，有助于了解肿瘤的侵犯范围和淋巴结转移情况。 手术治疗：对于早期宫颈癌（ⅠA1期），可行筋膜外全子宫切除术；对于ⅠA2期及以上患者，可选用广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。对于CINⅡ和CINⅢ患者，可行宫颈锥切术或LEEP术。 放疗：适用于无法耐受手术或术后辅助治疗的患者，包括体外照射和腔内照射。 化疗：采用以铂类为基础的联合化疗方案，如顺铂、卡铂等，可有效缩小肿瘤、缓解症状。 中医治疗：采用中药复方汤剂或中成药，结合中医针灸、艾灸等疗法，可减轻放化疗不良反应、提高患者生活质量。 定期检查：宫颈癌及癌前病变患者需定期进行复查，以便及时发现复发或转移。 早期发现：对有性生活的女性，应定期进行妇科检查和宫颈细胞学检查，以便早期发现宫颈癌及癌前病变。 规范治疗：宫颈癌及癌前病变患者应接受规范化治疗，以提高治愈率和生存率。 心理疏导：宫颈癌及癌前病变患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，因 最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022（第1版）解读重点内容 子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，严重威胁女性健康。2021年10月26日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。 1 新版指南主要更新 （1）持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。在此基础上新增：可采用有效的或经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。（2）子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。（3）影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI 评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经阴道超声检查进行评估。全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT 或胸部/腹部/骨盆CT 评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局 部病灶。小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。（4）复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD- L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv（抗体药物偶联物）（2A类推荐）。 2 手术分期 采用2018国际妇产科联盟（FIGO）手术分期，影像学和手术病理评估均纳入分期。见表1。 2022宫颈原位腺癌的诊治进展（全文） 随着近年来宫颈癌筛查的普及和人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的推广，全球范围内宫颈鳞癌的发病率呈逐年下降的趋势，但宫颈腺癌（ECA）所占比例增加，宫颈原位腺癌（AIS）的发病率逐年升高。宫颈AIS是指局限于子宫颈内膜上皮层及其隐窝范围内，并且未穿透基底膜向深部侵犯的腺癌，也称宫颈高级别腺上皮内病变，是ECA唯一已知的癌前病变。 宫颈AIS病灶隐匿，现有筛查方法不敏感，临床表现不典型，且年轻患者多有保留生育功能的意愿，因此，其诊断和治疗面临诸多困难与挑战。 一.宫颈AlS的临床特点 宫颈AIS患者平均诊断年龄在35-40岁，其病变多数为单发病灶，邻近转化区,常深入宫颈管的深部；约有6.3%~17%的患者病灶呈跳跃性、多灶性。近60%的宫颈AIS 患者合并有宫颈上皮内瘤变（ClN）。宫颈AIS常缺乏典型的临床表现，少数表现为异常阴道流血或排液。 二、宫颈AlS的诊断 （一）宫颈AIS诊断特点 现有宫颈癌筛查方法对宫颈AIS不敏感； 阴道镜下宫颈AIS病变的改变常无特异性； 病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内； 宫颈AlS病变部分呈跳跃性、多灶性，即使切除的标本切缘阴性，也不能完全排除病变残存的可能性。 （二）诊断方法 1、细胞学检查 典型的AlS细胞排列成群或带状，表现为花环状、羽毛状、拥挤状和/或细胞边界不清的分层状特征。由于病变位于宫颈管内，且病理科医生对于腺上皮异常的诊断往往经验不足，细胞学诊断宫颈AIS的准确率仅为50%左右，假阴性率高达 3.8%~1L7%,容易造成临床的漏诊。 2、HPV检测 ECA及宫颈AIS的发生与HPV感染密切相关，95%~100%的宫颈AIS患者呈HPV 阳性，其中HPV16.18.45为最常见的HPV亚型。薄层液基细胞学检查（TCT）和HPV联合检测是宫颈AIS的初始筛查方法。应用HR-HPV-DNA.HC2-HPV-DNA检测诊断宫颈AIS及以上病变的敏感度可达90%β 3、阴道镜检查 国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知 文章属性 •【制定机关】国家卫生健康委员会 •【公布日期】2022.04.03 •【文号】国卫办医函〔2022〕104号 •【施行日期】2022.04.03 •【效力等级】部门规范性文件 •【时效性】现行有效 •【主题分类】诊断标准 正文 国家卫生健康委办公厅关于印发 肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知 国卫办医函〔2022〕104号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为进一步提高肿瘤和血液病诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，我委委托有关单位制修订了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南。现印发给你们（见附件，可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），请各地卫生健康行政部门组织做好实施工作。 附件： 1.原发性肺癌诊疗指南（2022年版） 2.膀胱癌诊疗指南（2022年版） 3.胃癌诊疗指南（2022年版） 4.食管癌诊疗指南（2022年版） 5.胰腺癌诊治指南（2022年版） 6.肾癌诊疗指南（2022年版） 7.乳腺癌诊疗指南（2022年版） 8.子宫内膜癌诊疗指南（2022年版） 9.宫颈癌诊疗指南（2022年版） 10.卵巢癌诊疗指南（2022年版） 11.前列腺癌诊疗指南（2022年版） 12.甲状腺癌诊疗指南（2022版） 13.脑胶质瘤诊疗指南（2022年版） 14.淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 15.黑色素瘤诊疗指南（2022年版） 16.弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 17.骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022年版） 18.慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版） 19.血友病A诊疗指南（2022年版） 20.慢性淋巴细胞白血病-小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 21.自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022年版） 国家卫生健康委办公厅 2022年4月3日 2022宫颈癌病理学诊断与分期(CSCO完整版） 宫颈癌发病率居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。2020年全世界约有60.4万例宫颈癌新发病例和34.2万例死亡病例，其中我国新发病例10.97万例，死亡病例5.9万例。因此，规范宫颈癌的预防、诊断和治疗是提高我国妇女健康水平的关键。人乳头瘤病毒（HPV）是宫颈癌的主要致病因素，规范化宫颈癌筛查至关重要。病理是诊断宫颈癌的金标准，盆腔磁共振可用于评估局部病灶，复发转移宫颈癌推荐进行分子病理诊断。对于初治宫颈癌，以手术和放疗为主，辅以化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段。早期宫颈癌以手术切除为主；放疗适用于各期宫颈癌，特别是局部晚期宫颈癌。复发转移宫颈癌以局部治疗和系统性治疗为主。近年来，抗血管生成靶向治疗及免疫检查点抑制剂的应用为复发转移宫颈癌的治疗提供了新的选择。宫颈癌治疗后的随诊和规范化的检查也是必不可少的。本指南参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）指南、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南、依据最新国内外临床研究结果及国内诊治共识，结合我国国情，为临床实践提供有价值的参考。 01宫颈癌诊断原则 【注释】 a 包括双合诊与三合诊检查，推荐2名及以上高年资医师妇科检查；必要时麻醉状态下检查；分期判断有分歧时，推荐较早分期。 b 需注意子宫颈腺癌存在细胞学假阴性可能。 c 子宫颈活检无法判断有无浸润、微小浸润癌，需明确浸润深度时，推荐诊断性子宫颈锥切。如TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HSIL，而阴道镜活检未予支持时，也推荐诊断性子宫颈锥切。 d 腹股沟或颈部淋巴结可疑转移时，推荐活检或细针穿刺细胞学明确。 e 子宫颈鳞癌推荐检测SCC ；子宫颈腺癌推荐检测CA125 ；子宫颈胃型腺癌推荐检测CEA、CA19-9；子宫颈小细胞神经内分泌癌推荐检测NSE。 f 推荐盆腔MRI作为评估子宫颈局部肿瘤首选方法。MRI存在禁忌证时选择盆腔CT。 g 建议I B1期以上有条件者行PET/CT检查。 2024 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）更新要点解读 子宫颈癌是全球女性第4位常见癌症，严重威胁女性健康。2023年9月20日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2024 NCCN 子宫颈癌临床实践指南（第1版）》。新版指南根据现有临床试验数据进行了部分更新，为更好地了解新版指南的变化，现对其进行简要介绍。 由于新版指南主要是一些文字表述的更新，指南的主要内容和2023版差别不大，为避免重复，本次解读仅针对更新的部分，指南主要内容详见本刊2023年第39卷第2期（DOI 10.19538/j.fk2023020115）。 新版指南主要更新如下。 1 冷刀锥切术 冷刀锥切术是子宫颈微浸润癌治疗或诊断性切除的首选方法，但若子宫颈环形电切术（LEEP）能够保证足够切缘并做恰当标记也可接受。除妊娠期外，锥切同时应加行子宫颈管搔刮术。 解读：新版指南强调了在锥切同时需做子宫颈管搔刮术，以避免遗漏子宫颈管病灶。此做法我们一直都在强调，并无新意。微小浸润癌首选冷刀锥切术也无争议。LEEP首选用于高级别子宫颈上皮内瘤变（CIN），是其金 标准治疗方式，用于微小浸润癌并不普遍，主要是担心LEEP的切除范围不够大，阴性切缘不够宽。实际上，对于微小浸润癌的阴性切缘，2023 NCCN指南已从至少3mm更改为1mm，LEEP要达到这个阴性切缘并不难。采用LEEP另一容易被忽略的要求是“整块切除”。施行LEEP时多为分块切除或碎片的原因除了和术者的技术相关外，常见的原因是由于通电时患者不适，身体扭动所致。局部阻滞麻醉多不完全，理想的做法是做LEEP 时采用静脉麻醉。 2 锥切后病理提示为子宫颈癌ⅠA1期、无淋巴脉管间隙浸润者，后续处理 既往有3条路径：（1）锥切切缘阴性但有手术禁忌证者，推荐观察随访。（2）锥切切缘阴性、无手术禁忌证者推荐筋膜外子宫切除术。（3）锥切切缘阳性者推荐再次锥切以评估浸润深度，排除ⅠA2/ⅠB1期。若不做锥切而直接手术者，切缘为子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）推荐筋膜外全子宫切除，切缘为癌者推荐改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结显影。新版指南增加了一条新路径：（4）锥切切缘阳性（HSIL或癌）、有手术禁忌者推荐近距离放疗±盆腔外照射放疗。 解读：新增路径弥补了以前版本的缺漏。子宫颈癌特别是子宫颈鳞癌对放疗较敏感，对于不适合手术的患者，放疗是重要的治疗手段。虽然指南中无明确描述，锥切切缘阳性者补充放疗方式的选择要依据切缘是HSIL或癌而定，切缘为HSIL者，可以采用单纯近距离放疗，切缘为癌者，则需 宫颈癌诊断与治疗指南（完整版） 由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。 宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合 的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。 1 分期 1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。 FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。（2）分期有分歧时以分期较早的为准。（3）分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改变分期。（4）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理医师做出诊断。（5）输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为ⅢB期。（6）分期以临床分期为主，影像学检查可以辅助分期。 1.2 临床分期前检查宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规：（1）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。（2）妇科检查仍然是临床分期的主要依据。 2022早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识（完整版） 摘要 据统计，约40%子宫颈癌患者处于生育年龄。子宫颈锥切术、子宫颈切除术和根治性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是早期子宫颈癌保留生育功能的手术方式。子宫颈锥切和子宫颈切除是镜下浸润癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。为进一步规范早期子宫颈癌保留生育功能的诊治，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织专家查阅国内外相关文献，讨论制订了本共识，旨在指导临床实践，规范早期子宫颈癌保留生育功能的治疗，在保证肿瘤治疗安全前提下，改善术后妊娠率与活产率。文中所有分期均采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌分期。本共识推荐级别及代表意义见表1。 01、早期子宫颈癌保留生育功能的适应证 推荐意见：早期子宫颈癌保留生育功能手术适应证包括： （1）有强烈的生育愿望（推荐级别：2A类）。 （2）年龄≤45岁（推荐级别：2A类）。 （3）影像学提示病灶局限于子宫颈，病灶未侵犯子宫颈内口（推荐级别：2A类）。 （4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推荐级别：2A类）。 （5）无淋巴结转移（推荐级别：2A类）。 （6）病理确认为子宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌，排除神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型（推荐级别：2A类）。 02、早期子宫颈癌保留生育功能术前评估 （1）妇科检查：妇科检查是评估子宫颈癌能否接受保留生育功能手术的重要手段。包括了解子宫颈病灶的位置、大小，阴道有无累及，宫旁组织有无受累，确定肿瘤的临床分期。 （2）常规血液检查：包括肿瘤标志物［鳞状细胞癌抗原（SCCA）、CA125、 中国宫颈癌规范诊疗质量控制指标（2022版） 2020年宫颈癌已成为全球发病率最高的妇科生殖道恶性肿瘤，在中国女性中，其发病率亦呈持续上升趋势。随着宫颈癌筛查、人乳头状瘤病毒疫苗的普及以及治疗水平的不断进步，我国宫颈癌患者５年生存率已较前有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。2012年国家卫生健康委员会主导领导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。为进一步推动宫颈癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心宫颈癌质控专家委员会依据《宫颈癌诊疗指南（2022年版）》等国家级宫颈癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国宫颈癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》，具体如下。 宫颈癌规范诊疗质量控制指标 一、宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期评估率 （一）宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期诊断率 1. 指标代码：CC-01-01。 2. 指标名称：宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期诊断率。 3. 定义：宫颈癌患者首次治疗前实际完成临床FIGO分期诊断的病例数占宫颈癌患者首次治疗前需要完成临床FIGO分期诊断的病例数的比例。 4. 计算公式：宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期 诊断率=∑宫颈癌患者首次治疗前实际完成临床FIGO分期诊断的病例数/∑宫颈癌患者首次治疗前需要完成临床FIGO分期诊断的病例数×100%。 5. 患者就医类型：住院和门诊患者。 6. 设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。 7. 指标类型：结果质控。 8. 表达方式：比例提高。 9. 除外患者：无。 10. 指标参考依据：FIGO宫颈癌临床分期标准（FIGO 2018）、《宫颈癌诊疗指南（2022年版）》、《美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）宫颈癌临床实践指南》2021年第1版。 （二）宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期检查评估率 1. 指标代码：CC-01-02。 2. 指标名称：宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期检查评估率。 3. 定义：宫颈癌患者首次治疗前实际完成临床FIGO分期检查评估的病例数占宫颈癌患者首次治疗前需要完成临床FIGO 分期检查评估的病例数的比例。 4. 计算公式：宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期检查评估率=∑宫颈癌患者首次治疗前实际完成临床FIGO分期检查评估的病例数/∑宫颈癌患者首次治疗前需要完成临床FIGO分期检查评估的病例数×100%。 5. 患者就医类型：住院和门诊患者。 2022宫颈癌治疗计划中的Sedlis标准（全文） 1、Sedlis标准依据的是什么？ Sedlis标准依据的是GOG49临床试验，该研究结果发表于Gynecologic Oncology（Prospective Surgical-Pathological Study of Dissease-Free Interval in Patients with Stage IB Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study）。浅1/3、中1/3、深1/3宫颈间质浸润患者的3年无病生存率分别为94.1%、84.5%、73.6%。分析732例宫颈鳞癌患者的数据发现，肿瘤直径、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、浸润深度是宫颈鳞癌患者预后的独立危险因素。基于GOG49研究结果，明确了中风险因素（表1），预测3年复发风险的阈值为≥30%。 277例患者随机分入观察组或辅助盆腔放疗组，两组的复发风险分别为28%和15%。 2、病理组织类型是否重要？一项3期临床试验发现，IB期宫颈鳞癌患者观察组与盆腔放疗组的10年复发风险分别为28%和20%，IB期宫颈腺癌和腺鳞癌患者观察组与盆腔放疗组的10年复发风险分别为44%和9%。根据病理组织类型列线图，分析评估了早期宫颈鳞癌和腺癌患者复发的风险因素，发现在715例鳞癌和105例腺癌患者中，20%的鳞癌、17%的腺癌患者复发。对于宫颈鳞癌患者，LVSI、肿瘤大小、浸润深度与复发相关；对于宫颈腺癌患者，只有肿瘤大小≥4 cm与复发相关。对于这两种组织学类型，TS和LVSI之间存在交互作用。对于宫颈鳞癌患者，浸润深度与复发最相关（16%的风险）；对于宫颈腺癌患者，肿瘤大小≥4 cm 使LVSI阴性的风险为15%，而LVSI阳性的风险为25%。基于这些结果，可以得出以下结论：目前的治疗标准是基于宫颈鳞癌患者的数据得出的。然而，宫颈鳞癌和腺癌的复发风险因素不同，组织学特异性列线图准确且线性地代表了腺癌和鳞癌的复发风险。 3、Sedlis标准忽略了哪些患者？列线图分析了深1/3肌层浸润、肿瘤＜2 cm的宫颈鳞癌患者，复发风险32%；深1/3肌层浸润、肿瘤2~4 cm的鳞癌患者，复发风险38%；浅 2022年宫颈上皮内瘤变诊疗回顾与展望（全文） 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，近年来其发病有年轻化的趋势。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程。为此，宫颈上皮内瘤变的诊疗与女性生命安全密切相关。 时值岁末年初，妇产科在线特别邀请到复旦大学附属妇产科医院隋龙教授，就2022年宫颈上皮内瘤变诊疗学术进展进行盘点，为广大妇产科同道带来关于宫颈上皮内瘤变诊断及诊疗方面的前沿进展。 01、聚焦一二级联防联控，切实加速消除宫颈癌 一、国际最新宫颈锥切径线术语共识推荐和阴道镜检查时ECC使用指南2022年8月，欧洲妇产科学会、欧洲阴道镜联盟、国际宫颈病理与阴道镜联盟、欧洲病理学会联合发布了宫颈锥切径线术语共识推荐（Terminology for cone dimensions after local conservative treatment for cervical intraepithelial neoplasia and early invasive cervical cancer: 2022 consensus recommendations from ESGO, EFC, IFCPC and ESP），推荐在临床和研究领域使用新术语，取代所有现有术语。宫颈上皮内病变和早期宫颈癌局部保守治疗锥形（cone）或圆柱形（dome） 去除宫颈病变组织。锥切长度应依据不同转化区类型。锥切治疗与早产风险增加相关，早产风险随着锥体长度的增加而增加。但手术医生术中和病理医生术后对锥切标本径线的术语缺乏一致性。 该共识通过文献回顾总结现有术语，描述了来自宫颈癌预防和治疗领域四大国际学会专家组一致通过的新术语，并建议使用新术语以方便临床医生交流，帮助推出更多治疗指南以平衡产科风险和宫颈治疗效果。2022版新术语使用了宫颈锥切长度、前后径、横径，而此前2011版IFCPC术语使用了宫颈锥切长度、厚度、周长来描述锥切组织。 我们认为，今后妇产科和病理科临床科研工作使用新的锥切术语，考虑2011版术语的厚度、周长仍有其应用价值，可以保留，但需要加入最新的前后径、横径，与国际同步。 2022年10月，美国发布了阴道镜标准：阴道镜检查时ECC使用指南（Colposcopy Standards: Guidelines for Endocervical Curettage at Colposcopy），作为对2017版ASCCP阴道镜检查标准的补充（2012 版ASCCP异常宫颈癌筛查和宫颈癌前驱病变管理的共识指南中制定了ECC 相关建议，而2017版ASCCP阴道镜检查标准共识指南中没有关于阴道镜检查中ECC的建议）。推荐下列情况行ECC：细胞学HSIL、ASC-H、AGC或癌，HPV16/18感染，p16/Ki67双染阳性，既往因已知或怀疑宫颈癌前病变治疗或CIN2随访，阴道镜检查时SCJ不完全可见时。所有年 子宫内膜癌诊断与治疗指南（完整版） 子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万，死亡率21.8/10万。相关危险因素包括高水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（Lynch Syndrome），高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势。 本指南更新基于临床重要规范的修正，不能解决临床所有的问题，也不能替代好的临床判断和个体化治疗。 约有70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体。子宫内膜癌大部分是局限性病变，生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。有数据显示，我国近年来子宫内膜癌的病死率增速超过了发病率的增速。增高的病死率可能与晚期病例的增加，高危型病理类型（如浆乳癌），诊断时处于高龄等相关。美国监测流行病学和结果（SEER）数据显示，年轻患者、早期病例、低级别病变的患者有更好的生存率。与生存相关的危险因素包括：病理级别、浸润深度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、淋巴结转移、脉管浸润、病变累及子宫下段等。为了提高患者生存率，医师需要判断这些高危因素进行适当的个体化治疗。 目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段，可探索无创筛查方法。 1 遗传咨询与干预 大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有5%左右的患者是遗传性子宫内膜癌，其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄要小10～20岁。对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林奇综合征、遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）者］应该在50岁以前进行。对于小于50岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。林奇综合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可能性增加，这些患者的亲属也是林奇综合征的易感人群，因此建议根据子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情况进行遗传咨询。 广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLH1、MSH2、MSH6、MLH1、PMS2缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变。所有患者如果有其他DNA错配异常或者其本人无基因改变，亲属有子宫内膜癌病史和（或）结直肠癌者，建议进行DNA错配基因检测和遗传咨询，可参见结直肠癌林奇综合征/HNPCC筛查指南。 女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60%，建议林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。可根据患者选择，在生育完成后进行预防性全子宫双附件切除，并建议行肠镜等检查，适当干预以降低结直肠癌的风险。其亲属有林奇综合征而没有子宫内膜癌，建议每年1次进行子宫内膜活检。 子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（MMR）异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。没有 宫颈癌规范化诊治及流程 一、范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 二、术语和定义 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。 三、缩略语 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区 FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 PTV：（planning target volume）计划靶区 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 四、诊治流程 图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 五、诊断依据 （一）高危因素。 人乳头瘤病毒（HPV ）感染是子宫颈癌及癌前病变的首 要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。 （二）症状。 最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或 绝经后阴道出血白带增多。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 拟诊宫颈癌 妇科门诊 细胞学、或组织病理 学、必要时阴道镜检查 妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 早期患者 中晚期患者 宫颈癌及癌前病变标准化诊疗指南〔试行〕 1 范围 本文标准了宫颈癌的标准化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对宫颈癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 以下术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变〔CIN〕，是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 以下缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 〔carcinoma antigen〕癌抗原125 3.2 CEA 〔carcinoembryonic antigen〕癌胚抗原 3.3 CIN 〔cervical intraepithelial neoplasia〕宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV 〔clinical target volume〕临床靶区 3.5 FIGO 〔International Federation of Gynecology and Obstetrics〕国际妇产科联盟 3.6 LEEP 〔Loop Electro-surgical Excisional Procedure〕宫颈环形电切术 3.7 PTV 〔planning target volume〕计划靶区 3.8 SCC 〔squamous cell carcinoma antigen〕鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 人乳头瘤病毒〔HPV〕感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。 5.2 症状宫颈癌诊治指南
宫颈癌规范化诊治指南
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南
最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022(第1版)解读重点内容
2022宫颈原位腺癌的诊治进展(全文)
国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知
2022宫颈癌病理学诊断与分期(CSCO完整版)
2024 NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)更新要点解读
宫颈癌诊断与治疗指南(完整版)
2022早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识(完整版)
中国宫颈癌规范诊疗质量控制指标
2022宫颈癌治疗计划中的Sedlis标准(全文)
2022年宫颈上皮内瘤变诊疗回顾与展望(全文)
子宫内膜癌诊断与治疗指南(完整版)
宫颈癌诊断治疗标准
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南(试行)