FIGO 子宫颈癌指南解读(全文)

FIGO 子宫颈癌指南解读（全文）

子宫颈癌在全球范围而言是最常见的女性恶性肿瘤之一。宫颈癌在中低收入国家更为常见，发病率位居第二，死亡率位居第三。约85%的新发病例及90%的死亡病例发生在社会经济欠发达地区。

1 早期筛查与预防

控制宫颈癌发病的两个主要方法是：（1）通过HPV疫苗预防宫颈癌。（2）筛查癌前病变。

1.1 宫颈癌的一级预防接种宫颈癌疫苗。HPV主要是通过性生活途径传播。预防性HPV疫苗接种作为预防措施策略应该重点针对开始性活动之前女性，尤其是10～14岁的女孩。目前许多国家可提供3种预防性HPV疫苗：二价疫苗针对HPV16和18；四价疫苗针对HPV16、18、6和11；而九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58。后两种疫苗除预防上述癌前病变及癌症外，还可预防由HPV6、11感染所致的肛门生殖器疣。以上3种疫苗均由病毒样颗粒（VLPs）组成的重组疫苗，不携带病毒基因，因此没有传染性。对于9～14岁的女孩和男孩，建议使用2针方案（0.5 mL，0和5～13个月）。如果第二针是在第一针之后5个月内注射者，则建议加用第3针。对于15岁以上和免疫力低下的人，则无论年龄大小，建议使用3针方案（0.5 mL，0，1，6个月）。WHO

目前数据显示HPV疫苗不存在安全性问题。

1.2 宫颈癌的二级预防早期发现和治疗癌前病变。HPV疫苗问世后的近几十年内，筛查仍将是宫颈癌预防的首选。通过检测和治疗癌前病变，包括高级别宫颈上皮内病变（CIN 2和3）及原位腺癌（AIS）预防癌症发生。筛查方法包括传统细胞学检查（巴氏涂片）及液基细胞学、HPV 检测、冰醋酸染色后用肉眼观察。宫颈抹片仍是主要的筛查工具，鉴于10年前实行HPV疫苗后HPV感染率有所下降，许多医疗保健系统正开始改用HPV初筛。这种筛查具有更高的敏感性和阴性预测值，允许延长筛查间隔，甚至在低收入国家，一生可仅筛查1次。VIA是在宫颈上涂布新鲜制备的3%～5%醋酸1 min后观察醋白病灶。在撒哈拉非洲以南的低收入国家已广泛实施。不同国家应选择因地制宜的宫颈癌筛查方法。选择筛查策略原则是可行、简单、准确、可接受、最高危的女性容易使用。通过疫苗接种和筛查联合，未来消灭宫颈癌存在巨大的可能性。

2 FIGO分期

宫颈癌可通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫和临近器官（即膀胱和直肠）。也可通过淋巴管转移到区域淋巴结，即闭孔、髂外、髂内淋巴结，然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血行途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。原FIGO分期主要基于临床检查。FIGO妇科肿瘤委员会对分期进行了修订，纳入影像学或病理证据，形成了2018分期（见表1）。

3 诊断与评估

3.1 微小浸润癌ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于LEEP（宫颈环形电切术）或冷刀锥切完整病灶的镜下检查，也可以用宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断。浸润深度从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下分别不应大于3 mm或5 mm。修订版不再考虑水平浸润宽度，因会受许多人为因素影响。

淋巴脉管浸润虽不改变分期，但会影响治疗决策。肿瘤扩散到子宫体不影响分期，不影响预后和治疗方案。锥切切缘仍有浸润癌则诊断为ⅠB1期。临床可见的病灶均诊断为ⅠB期。根据病灶的最大径线，在新分期中细分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3期。

3.2 浸润癌活检可用于肉眼可见病灶的诊断，不满意情况下可采用小LEEP或锥切。临床评估仍是最重要的。有条件者可利用影像学辅助评估。允许采用任何可用的影像学方法如超声、CT、MRI、PET，提供肿瘤大小、淋巴结状态、局部或全身转移的信息。对于＞10 mm的原发肿瘤MRI是最佳影像学评估方法。若由经验丰富的专家操作，超声诊断也具有良好的准确性。应记录具体采用何种影像学方式以备后续评估。影像学检查的目的是寻找最佳治疗方法，避免手术和放疗双重治疗加重不良反应。检测＞10 mm的淋巴结PET-CT比CT和MRI更准确，假阴性率约4%～15%。在结核和炎症高发区，尤其是HIV流行区，大的淋巴结未必提示转移。医生可以根据影像检查或细针穿刺抽吸或活检来确定或排除转移。对于晚期病例，经微创或开腹手术评估主动脉旁淋巴结是否转移明确疾病范围有利于治疗方案的制定。有文献报道手术排除主动脉旁淋巴结转移者预后好于使用影像学排除者。文献报道，治疗前行腹主动脉旁淋巴结（PALNS）分期术，发现18%（8%～42%）的ⅠB～ⅣA期患者存在主动脉旁淋巴结转移。手术并发症的平均发生率9%（4%～24%），淋巴囊肿是最常见的并发症。另一研究显示，临床诊断ⅡB期和Ⅲ期的肿瘤主动脉旁淋巴结阳性率分别是35%和20%。这些病例按新分期归为ⅢC期，因为有淋巴结转移者预后更差。盆腔淋巴结阳性为ⅢC1期；主动脉旁淋

巴结受累则为ⅢC2期。需记录这一分期是基于影像学检查（r）还是有病理学证实（p）。以便对数据进行相应的分析和报告。

其他生化检查非必须。浸润性癌患者应进行胸片检查并通过泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT或MRI评估是否有肾积水。有临床症状时需行膀胱镜或乙状结肠镜检查来评估膀胱和直肠情况。桶状型颈管癌及肿瘤累及阴道前壁者也推荐膀胱镜检查。可疑膀胱或直肠受累应通过活检和病理学证据证实。泡状水肿不纳入Ⅳ期。

3.3 病理分期手术标本或影像引导的细针穿刺细胞学病理报告是评估病灶范围的重要依据。病理学和影像学均为分期依据。初治患者确定分期，在复发时不能再更改，依然按原分期。新FIGO分期和TNM分期在描述疾病的病理解剖学范围方面几乎相同，修订后的FIGO分期与TNM 分期更加一致。特殊情况如全子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌，不进行临床分期或纳入治疗统计数据中，必须进行单独报告。

3.4 组织病理所有宫颈癌患者均需经病理确诊，且原发为宫颈。组织类型按照WHO 2014年女性生殖器官肿瘤分类标准，包括：（1）鳞状细胞癌：角化、非角化、乳头状，基底细胞癌，疣状，鳞状移型，淋巴上皮瘤样。（2）腺癌（宫颈管，黏液性，绒毛状，子宫内膜样）。（3）透明细胞腺癌。（4）浆液性癌。（5）腺鳞癌。（6）玻璃样细胞癌。（7）腺样囊性癌。（8）小细胞癌。（9）未分化癌。

组织学分级如下：GX：无法评估等级；G1：分化良好；G2：中等分化；G3：低分化或未分化。分级不纳入宫颈癌分期。

4 治疗

宫颈癌以手术和放疗为主，化疗为辅。

4.1 手术治疗适用于早期宫颈癌。可根据期别和扩散程度选择锥切、全子宫切除、根治性子宫切除等。表2显示根治性子宫切除术的类型。经选择合适的ⅣA期患者可考虑行盆腔廓清术。

4.1.1 微小浸润癌FIGOⅠA期。

4.1.1.1 ⅠA1期需保留生育功能者，LVSI（-）可行宫颈锥切术，切缘阴性者随访。不需保留生育功能和老年女性推荐筋膜外全子宫切除术。手术可选择开腹、经阴道或经腹腔镜进行。LVSI（+）时，应行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。

4.1.1.2 ⅠA2期此期有可能发生淋巴结转移，因此行B型或范围更大的根治性子宫切除术，还需切除盆腔淋巴结。在低风险病例中，单纯全子宫切除术或宫颈切除术加盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结切除可能已足够。保留生育功能者可选择：（1）宫颈切除术+腹腔镜下（或腹膜外）盆腔淋巴结切除术。（2）经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。

4.1.2 浸润癌FIGOⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1期首选治疗方式是手

术。通常包括C型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。手术可采用开腹或者微创，即腹腔镜或者达芬奇机器人手术。

4.1.2.1 FIGO ⅠB1期标准治疗方式是C型根治性子宫切除术。符合以下条件时属于低危：肿瘤最大直径＜2 cm，宫颈间质浸润小于50%，影像学无淋巴结转移。低危患者也可考虑行改良根治性子宫切除术。因为淋巴结转移的风险高，应切除盆腔淋巴结。有条件者建议采取保留盆腔神经的根治性子宫切除术。自主神经（即腹下神经、内脏神经、盆腔神经丛）盆腔段损伤经常会导致排尿、排便和性功能障碍并伴随生活质量（QOL）下降。

保留生育功能的ⅠA2～ⅠB1期患者可行根治性宫颈切除术，切除宫颈及宫旁组织，将子宫和阴道断端吻合。可经腹、经阴道或腹腔镜进行。经阴道手术者，先用腹腔镜切除盆腔淋巴结并送冰冻病理检查以确保淋巴结阴性，然后再行经阴道广泛宫颈切除术。或者等常规病理检查评估淋巴结状况1周后，再行二次手术完成广泛宫颈切除术。

4.1.2.2 FIGO ⅠB2/ⅡA1期初治包括手术或放疗，取决于患者因素和当地卫生资源，二者疗效相当。手术优势体现在：（1）可根据组织病理结果进行准确的术后分期，为患者制定后续个体化治疗方案。（2）去除耐放疗肿瘤。（3）有可能保留卵巢功能，术后需要放疗的患者，术中可以卵巢移位至远离放射野、高至结肠旁沟位置。手术是需要保留卵巢和性功能的年轻女性首选治疗方式。C型根治性子宫切除术的宫颈癌手术的基本术式，切除范围包括子宫、宫旁、阴道上段、部分阴道旁组织及盆腔淋巴结。临近的结缔组织，包括前方的膀胱宫颈韧带（前后叶），侧方的主韧

带，后方的宫骶韧带和直肠阴道韧带，也需切除足够的长度。淋巴结切除术也是该术式的基本步骤之一，切除范围包括宫旁淋巴结、闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结。

前哨淋巴结显影尚处于试验阶段，需有更多证据才能纳入常规推荐。在早期宫颈癌即ⅠA～ⅠB2期可能发挥作用。使用蓝色染料和放射性胶体进行双重显影可提高前哨淋巴结的准确性。吲哚菁绿染料近红外技术已被应用于机器人和腹腔镜手术中。LVSI（+）者需考虑切除盆腔淋巴结。

宫颈癌手术途径可选择开腹或微创手术（包括腹腔镜或机器人手术）。LACC试验（Laparoscopic Approach to CervicalCancer）比较开腹手术与腹腔镜或机器人手术治疗早期宫颈癌，结果显示微创手术生存率下降，术中并发症无区别，结论显示对于早期宫颈癌来讲，微创手术比开腹手术复发率更高。需要进一步的研究来证实这些发现。

4.1.3 FIGO ⅠB3/ⅡA2期该期肿瘤较大，易合并其他高危因素如淋巴结阳性，宫旁阳性或阴道切缘阳性，均增加了复发风险和术后辅助放疗的可能性。除了淋巴结转移，其他增加盆腔复发风险的危险因素包括：肿瘤最大径线＞4 cm，LVSI（+），浸润宫颈外1/3间质。对于这部分患者术后辅助盆腔外照射可降低局部复发并改善无进展生存期。但是双重治疗会增加患者发生严重并发症的风险。治疗方式的选择取决于可采用的资源以及肿瘤和患者的相关危险因素。铂为基础的同期放化疗（CCRT）是ⅠB3/ⅡA2期患者更好的治疗方式。已经证实CCRT作为术后辅助疗法优于单纯放疗。

在放疗设施稀缺地区，可考虑应用新辅助化疗（NACT），其作用包括：（1）

降分期以提高手术的彻底性和安全性。（2）控制微转移和远处转移。NACT 与标准治疗相比是否能改善预后尚有争议。NACT后手术范围不能缩小，仍为根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除。NACT后很难确定是否需要辅助治疗，因为NACT可能改变了病理结果从而影响评估辅助放疗/CCRT的适应证。建议NACT用于临床研究或者缺乏放疗设备的地区，需要注意的是特别大的巨块病灶和腺癌对NACT的反应率较低。

4.1.4 FIGO ⅣA期或复发宫颈癌ⅣA期仅有中心病灶但未累及骨盆或远处转移的患者极少。初治或复发时属于这种情况可考虑盆腔廓清术，通常预后不良。

4.2 放射治疗在中低收入国家，大多患者发病时为局部晚期。放疗更具有重要作用。近20年，精细计划和传递技术的发展，以及计算机技术和影像学的应用促进了放射治疗的实践，改善临床效果并降低毒性。虽然不鼓励“双重治疗”，放射治疗除根治作用外，还可以作为术后辅助治疗以减少局部复发，也可以作为姑息治疗缓解晚期无法治愈患者的痛苦。

4.2.1 早期宫颈癌的放射治疗（FIGOⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期）早期宫颈癌首选手术治疗。对于有手术或麻醉禁忌证的患者，放射治疗在局部控制和生存率方面有同样的效果。合并内科疾病无法手术的微浸润宫颈癌患者，采用单独腔内放疗（ICRT）取得了良好效果。肿瘤＜1cm的ⅠB1期患者也可以接受单独ICRT，特别是有外照射放疗（EBRT）相对禁忌证者。A点通常给予60～65 Gy等效剂量。联合使用EBRT和ICRT也是此类患者的治疗选择之一。对于评估可能需要术后补充放疗的患者，首选放疗或同期放化疗以避免叠加治疗产生的相关并发症。Londoni等比较了

ⅠB期或ⅡA期患者手术±术后放疗（PORT）和单纯根治性放疗的效果。64%的手术组患者接受了PORT，两组总生存率（83%）和无病生存期（74%）相似。手术组可能因为手术和放疗的不良反应相叠加，严重并发症更高（28%vs. 12%）。一项跟踪20年的数据显示放疗和手术相比生存率略有改善（77% vs. 72%，P=0.020）。多因素分析证实组织病理类型（P=0.020）、肿瘤直径（P=0.008）、淋巴结状态（P＜0.001）是生存相关危险因素。

4.2.2 辅助放疗根治性子宫切除术后具有以下预后不良病理因素者，如盆腔淋巴结阳性、宫旁浸润、切缘阳性、深部间质浸润等，可行术后放疗加或不加化疗。根据预后因素可分为高危、中危和低危因素。高危因素包括手术切缘阳性、淋巴结转移或者宫旁扩散，应接受PORT，GOG109显示出了总体生存优势。中危因素包括肿瘤＞4 cm、淋巴脉管浸润、宫颈深间质浸润，具有2个中危因素需补充术后放疗，但不加同期化疗。没有高中危因素者为低危患者，不需要补充任何辅助治疗。PORT应包括覆盖瘤床和引流淋巴结区域的全盆腔EBRT。通常剂量为45～50 Gy。调强放疗（IMRT）是一种先进和精细的放射技术，可减少不良反应。EBRT后阴道近距离治疗的作用尚不明确，对于切缘阳性或肿瘤靠近切缘者、肿瘤直径大或深间质浸润者、宫旁或阴道受累者或广泛LVSI 者可考虑应用。通常采用卵圆形或圆筒状施源器对阴道残端的上1/3段行近距离放疗，应包括2周的高剂量（HDR）近距离放疗，每次6 Gy，参考点为阴道圆形或卵圆形施源器外5 mm。

4.2.3 FIGO ⅠB3/ⅡA2期的放射治疗ⅠB3期和ⅡA 2期尽管可

选择手术，但不推荐手术作为首选初始治疗。因为80%患者需要PORT 或CCRT。手术加放疗会增加并发症从而影响生活质量。双重治疗模式也增加了不必要的手术和放疗资源负担。因此，CCRT是ⅠB3期和ⅡA2期的标准治疗方法。CCRT包括外照射和腔内近距离放射治疗。

4.2.4 FIGOⅡB～ⅣA期的放射治疗同期放化疗是局部晚期宫颈癌患者的标准治疗方案。同期化疗是在EBRT过程中每周静脉注射顺铂。依据5项同期放化疗的大型随机试验结果，美国国家癌症中心于1999年建议所有局部晚期宫颈癌患者均应接受CCRT治疗。这些研究表明，CCRT 与单独放疗相比，治疗后5年增加10%～15%的生存优势。荟萃分析显示ⅠB2期（现为ⅠB3期）到ⅡB期同期放化疗的获益最大为6%，而ⅢB 期获益为3%。同期放化疗还可以减少局部和远处复发，提高无病生存期。在外照射期间每周输注1次顺铂（每周40 mg/㎡，适当水化）是常用的同期化疗方案。无法接受铂类化疗者，氟尿嘧啶为基础的化疗方案是替代方案。一项国际随机对照试验（OUTBACK试验）正在探索同步放化疗后辅助化疗的作用。EBRT联合ICRT使局部控制的可能性最大化，伴随最小的不良反应。EBRT的主要目的是消灭局部病变，缩小肿瘤体积，以利于后续的ICRT。标准的EBRT应通过2或4个盒式技术（表3）来覆盖宫体、宫颈和附件结构、宫旁以及盆腔淋巴结，对全盆腔给予45～50 Gy的放疗剂量。虽然在一些资源匮乏的国家，EBRT通常由Cobalt-60远程治疗机提供，但是现在首选直线加速器，因为它们能提供更高能量束，在深部组织有更均匀的剂量分布，浅表组织相对少散射。近来，为减少正常组织的照射毒性，越来越多应用3D-CRT和IMRT等适形放疗技术。

尽管EBRT在宫颈癌的治疗中发挥重要的作用，但ICRT也是根治性治疗的一个重要组成部分。ICRT能够对原发肿瘤给予高的中心剂量，而对邻近正常器官的剂量陡降。标准ICRT通常使用1个宫腔管和2个卵圆体，或者1个宫腔管和1个环。任何剂量率系统，即低剂量率（LDR）、高剂量率（HDR）或脉冲剂量率（PDR）均可应用，其生存率相当。如果使用图像引导，通常是根据A点或高危临床靶区（HRCTV）给予放疗剂量。使用LDR剂量系统，30～40 Gy分1或2次照射。对HDR剂量系统，采用不同剂量分割，以分割剂量为每周1次，5.5～8 Gy/次，共3~5次。在放疗资源匮乏和需要长途跋涉地区，使用3次分割放疗比5次更现实，并且可以治疗更多患者。EBRT和ICRT的总剂量应达到80～90 Gy。虽然PDR很少使用，但PDR的总治疗时间和剂量跟LDR基本相同。因解剖变异或剂量不足导致ICRT不可行时，应考虑组织间插植近距离放疗。组织间插植近距离放疗包括在模具帮助下穿过会阴，将多根针或导管插入原发肿瘤和宫旁组织中。建议在超声成像下（特别是经阴道超声）进行插植以避免损伤膀胱和直肠等正常组织。回顾性分析显示放疗时间超过9～10周的患者与6～7周内完成放疗的患者相比具有更高的盆腔治疗失败率。因

此，在规定时间内完成放疗方案尤为重要，建议8周内完成EBRT和近距离放疗。

4.2.5 FIGO ⅣB期/远处转移宫颈癌远处转移患者较为少见，约为2%。治疗计划应考虑到患者的中位生存期仅约为7个月。在腹主动脉旁和锁骨上淋巴结阳性的患者中，同期放化疗可能比全身化疗反应更好，其总生存率和无病生存期分别为69%和57%。预防性扩大野外照射（EFRT）在局部晚期宫颈癌中没有作用。但当主动脉旁淋巴结受累时，应采取EFRT 联合同期化疗。IMRT可用于此类患者以减少毒副反应。尽管反应率有限，顺铂仍然是有远处转移患者的标准化疗药物。尽管在反应率上获益小，考虑到同期放化疗后单用顺铂的反应率较低，最近的证据支持以顺铂为基础的双药化疗。顺铂可与紫杉醇、拓扑替康、氟尿嘧啶、吉西他滨或长春瑞滨联合使用。卡铂联合紫杉醇也已经在这些病例中获得成功。

ECOG（美国东部肿瘤协作组）建议对于体力状态0～2的患者可考虑姑息性化疗，也可参加临床试验，尤其是当复发间隔小于12个月时。GOG 240研究了贝伐单抗的治疗效果，用于治疗复发性和转移性宫颈癌时，总生存期增加（17.0vs. 13.3个月，死亡风险比为0.71，98%CI为0.54～0.95，单侧检验P=0.004）。不良反应包括增加高血压、血栓、肠瘘等发生率。

5 随访

系统性回顾研究显示子宫颈癌初治后中位复发时间是7～36个月。因此，治疗后2～3年内密切随访很重要。建议前2～3年每3～4个月随访1次，然后每6个月随访1次至5年，此后每年随访1次至终身。每次随访，需采集病史和进行临床检查，检测治疗并发症和性心理障碍的发生率，评估

疾病复发。常规影像学检查并非必要。若原有盆腔淋巴结转移，需要定期腹部影像学检查。通过体格检查（29%～71%）、胸部X线检查（20%～47%）、CT（0～34%）和阴道穹隆细胞学检查（0～17%）发现无症状的复发性病变。频繁的阴道穹隆细胞学检查并不能明显提高早期复发的发现率。50岁以下切除卵巢的女性可考虑接受激素治疗。后续常规检查应包括甲状腺和肾脏状况的评估及其他以年龄为指导的健康体检以保证生活质量。

6 复发病变

复发可能发生于盆腔或腹主动脉旁或远处转移，或两者兼有。盆腔和远处转移的风险随着肿瘤体积的增加而增加。多数复发见于3年内且预后差，患者常死于疾病进展，尿毒症是最常见的终末期事件。治疗方案取决于患者的体力状态、复发和（或）转移的部位和范围及以往所接受的治疗。存在广泛的局部转移或远处转移患者应给予最好的支持治疗和控制症状的姑息性治疗。对于精神状态良好并且转移病灶局限的患者，行含铂双药全身化疗试验。无法通过手术或放疗挽救的局部复发，对全身化疗的反应极差。

6.1 局部复发盆腔是最常见的复发部位，无论是手术或放疗后的这部分患者都存在治愈可能。尚未累及盆壁的孤立的中心性盆腔复发，自初治后无瘤间期长和复发病灶最大径不足3 cm是良好的预后因素。初次术后盆腔复发，可行根治性放化疗或盆腔廓清术。在进行任一治疗前，活检获得病理标本确认复发是必要的。加或不加同期化疗的根治性放疗用于初始术后的孤立盆腔复发患者5年无瘤生存率为45%～74%。复发病灶范

围和盆腔淋巴结累及状况是影响生存的预后因素。顺铂和（或）氟尿嘧啶同期放化疗可能改善结局。IMRT因小肠、直肠和膀胱的接受的剂量减少，5年总生存期和无进展生存期显著提高（分别为35.4% vs. 21.4%，26.1% vs. 15.1%），优于常规同期放化疗。盆腔廓清术适用于没有明显腹腔内或骨盆外扩散的患者，并且在复发病灶和盆腔侧壁间存在明显的无肿瘤间隙。由于术后病率高，廓清术仅用于那些有潜在治愈可能的患者，需要就身体和心理需求认真地挑选，同时需就手术并发症及造瘘等进行沟通。术前PET-CT扫描用于排除任何部位远处转移。廓清术总生存率为10%，但仔细选择患者的5年生存期为30%～60%，手术死亡率低于10%。

6.2 腹主动脉旁淋巴结复发腹主动脉旁淋巴结是第二常见的复发部位。孤立腹主动脉旁淋巴结复发，大约30%的病例可通过根治放疗或放化疗获得长期生存。初治后超过24个月出现的无症状、小病灶复发患者有较好结局。

7 姑息治疗

姑息治疗的目的是控制症状以维持生命尊严和生活质量。随着疾病进展，患者可能会出现各种各样的症状，需要个体化管理。晚期宫颈癌常见的症状包括：疼痛、输尿管阻塞引起的肾功能衰竭、出血、阴道恶臭分泌物、淋巴水肿和瘘。患者需要相应的临床服务如来自社会心理及家人和护理支持，实施疼痛分级管理。口服吗啡在中低收入国家是姑息治疗的一个重要方法。家人及非政府组织的支持有助于节约医疗成本，终末期患者还需要临终关怀机构服务。晚期难治患者常出现与转移性病变相关的症状，短程放疗可用于缓解此类症状。尽管不是标准方案，通常使用1周5个分割剂

量的20 Gy或2周10个分割剂量的30 Gy。严重阴道出血的患者可尝试短疗程的EBRT。若失败，ICRT可以非常有效地控制顽固性出血。出血通常在放疗后12～48 h得到控制。腹主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结肿大导致的疼痛、骨转移和脑转移相关症状的患者，应在更短的时间内给予大分割剂量的姑息性放疗。常用大的单次分割剂量方案、5次分割剂量20 Gy 和10次分割剂量30 Gy。

8 特殊情况

8.1 意外发现的宫颈癌因良性疾病行全子宫切除术后行病理检查时意外发现宫颈浸润癌常有发生。因手术范围不够需后续治疗。建议先行PET-CT（如可行）或盆腹部CT或MRI及胸部影像来评估病灶范围。后续治疗计划根据组织学和影像学的发现来制定。尽管PORT对意外发现的宫颈癌有益，但是患者的预后仍然很差，5年无复发生存率是48%，所以治疗上经常会加上CCRT。来自印度的研究Sharma等报道33例全子宫切除术后意外发现子宫颈浸润癌和50例广泛全子宫切除术后患者采用PORT的结局，意外发现的宫颈癌术后行PORT者5年无复发生存率明显较低（分别为49%和72%，P=0.04）。因此，PORT并不能弥补不全手术的不足。在技术条件许可下，部分患者可能适于再次开腹手术切除宫旁组织及盆腔淋巴结。由于瘢痕形成、粘连及解剖改变，手术具有挑战性，但是确实有治愈的可能，并可评估是否需要CCRT。

8.2 妊娠期宫颈癌这类患者的管理需要多学科团队、患者及配偶共同参与。总体而言，妊娠期子宫颈癌的管理遵循与非妊娠期宫颈癌同样的原则。在妊娠16～20周前发现宫颈癌应及时治疗。根据疾病分期采用手

术或放化疗。放疗常导致胚胎自然流产。中期妊娠之后，在维持妊娠的同时，可对经选择的患者行手术和化疗。妊娠20周后诊断的ⅠA2～ⅠB2期患者，推迟根治性治疗是一种选择，非妊娠患者相比较并未显示不良预后。分娩时机需要权衡母亲和胎儿的健康获益。在有适当新生儿护理的三级医疗中心分娩时，在妊娠34周前行剖宫产同时根治性子宫切除术。推迟治疗对更晚期病例的生存影响尚不清楚。当计划推迟治疗时，采用新辅助化疗可阻止局部晚期宫颈癌的疾病进展。

9 讨论

不像NCCN指南主要只针对美国，FIGO指南面向全世界。但近年来FIGO 指南越来越与NCCN指南趋同，只在少数推荐兼顾了经济欠发达地区的医疗卫生条件。本指南涵盖了预防、筛查、分期及治疗全部内容，具有可操作性。表4总结了FIGO指南和NCCN指南推荐的比较，便于大家理解。

关于筛查，初筛采用何种方法近年引起广泛争议，指南指出单一的筛查方法不可能普遍适用，不同国家选择因地制宜的宫颈癌筛查方法。HPV检测及醋酸肉眼试验用于贫困地区的筛查具有更高效率。

2018分期做了较大改动。微浸润癌ⅠA1和ⅠA2期的诊断仅考虑浸润深度，不再考虑水平浸润宽度。为何删除水平浸润宽度在指南中并无详细说明，根据我们自己和病理专家的经验，对于鳞癌来讲，浸润深度<5 mm 而浸润宽度>7 mm者极少。腺癌常为多点病灶，浸润宽度常>7 mm，按旧分期的浸润宽度标准，很多极早期的宫颈腺癌会被分为ⅠB1期。在2018分期未公布前，对于宫颈腺癌病理专家多已不再采用浸润宽度这个指标，常按Silva分型来诊断。这个改动对鳞癌的影响在于≥3张切片的微浸润，按照旧分期有些医生把它当为ⅠB1期处理，若按新分期，是不需要按ⅠB1处理的。LVSI仍然不改变分期，但会影响治疗决策：ⅠA1/LVSI（+）需按ⅠA2处理，LVSI（+）是术后补充治疗的一个中危因素，鳞癌仍需参考Sedlis标准，腺癌则参考“四因素模型”。

肿瘤直径大于4 cm也是一个中危因素，旧分期为ⅠB2期。新分期中将其分为ⅠB3期。Gemer等发现肿瘤≥2 cm者伴淋巴脉管间隙受累中的89%和伴有间质浸润＞10mm的76%患者术后接受了放疗。他们建议早期宫颈癌患者行根治性子宫切除术前需评估肿瘤大小和LVSI以制定合理的治疗方案，尽量避免同时接受手术和放疗双重治疗。

基于以上研究，肿瘤直径超过2cm在新分期系统被视为一个截断值，将ⅠB期细分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3。根据新分期，今后保留生育功能的宫颈广泛手术方法和指征可归纳为：ⅠB1期经阴道，ⅠB2经腹或腹腔镜，

ⅠB3不推荐保留生育功能。肿瘤扩散到子宫体和卵巢均被忽略的原因在其发生率均较低。有文献显示宫颈癌扩散到子宫体的发生率仅为0.33%。最近的文献表明，子宫颈癌患者的卵巢转移率为：鳞癌1%～2.5%，腺癌<5%。

新分期明确了影像学和病理学结果都可以用于分期。MRI评估宫旁浸润优于CT。但不论采用什么方法，影像学评估宫旁及阴道上段的准确度均欠佳。感染或巨块型肿瘤导致阴道上段受牵拉时，影像学均可出现假阴性或假阳性。影像学分期常高于临床分期。评估阴道和宫旁扩散临床检查更重要！影像学发现盆腔淋巴结转移，则分期为ⅢC1r，假如是病理学发现的，则分期为ⅢC1p。若患者在术前能通过影像学和病理活检明确诊断，建议首选采用同期放化疗，以避免双重治疗带来的严重副反应。但是，结核和艾滋感染淋巴结亦可能出现肿大。FIGO并未针对恶性病变和炎症在影像学检查上的差异制定鉴别标准，交由临床医生判断。必须谨慎判断病例在影像学上是否足够可疑达到更高的分期。已有报道证实前哨淋巴结具备良好的敏感度、特异度和可接受的假阴性率。在合适的设备条件、严格遵守手术流程、良好的病理学及免疫组化技术支持下，可开展SLN。淋巴结的手术病理评估都需要良好的手术技巧。不论如何，影像学检查虽可用于评估疾病累及范围，但病理学检查仍是金标准。

好的分期应利于指导临床实践和准确推测预后，分期越低预后越好，分期越高预后越差。

对于ⅢC期，可能包含了病灶局限于宫颈但伴盆腔淋巴结转移者，这种ⅢC1期的预后可能会优于ⅢB期。另外，在TNM分期中，主动脉旁淋巴结

转移归ⅣB期，新的FIGO分期则将其归为ⅢC2，显然，转移至主动脉旁淋巴结者（ⅢC期）的预后应差于局限在盆腔的ⅣA期。按照新分期可能会出现高分期预后优于低分期，低分期的预后差于高分期的现象。这是新分期需要继续完善的地方。

对于局部晚期宫颈癌的治疗，指南推荐首选同期放化疗。是否先行新辅助化疗，然后再手术尚有争议。FIGO的推荐和NCCN有所不同。FIGO提到在医疗资源放射设备缺乏的地区，对于局部巨块型病灶患者也可采用新辅助化疗后手术。FIGO 同时也提到，新辅助化疗后行根治性手术推荐仅用于放射设备缺乏的地区和临床试验。NCCN指南则从来不推荐新辅助化疗。（参考文献略）