继发性高血压诊疗常规
第二节继发性高血压诊疗常规
【定义】继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。
【病因】为某些已确定的疾病或病因（参见下文）。
【诊疗要点】
临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。
(一)肾实质性高血压
包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。
肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄人，每天＜3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。
(二)肾血管性高血压
肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。
凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声有助于诊断，肾动脉造影、肾动脉CTA检查可明确诊断并提供具体狭窄部位。
治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。
治疗的目的不仅为了降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB。
(三)原发性醛固酮增多症
本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、CT、MRI可确定病变性质和部位。
如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。
(四)嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚
胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT或磁共振等可作定位诊断。嗜铬细胞瘤大多为良性，约10％嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α和β受体阻滞剂联合降压治疗。
(五)皮质醇增多症
皮质醇增多症又称Cushing综合征，主要是由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80％患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查，肾上腺CT，可确定病变部位。治疗主要采用手术、药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用。
(六)主动脉缩窄
主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩甲间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。
【鉴别诊断】需与原发性高血压鉴别（参见上文）。
【继发性高血压的治疗】主要是针对病因进行治疗（参见上文）。
【入院标准】
1、凡临床疑诊为继发性高血压需住院进一步检查和治疗者；
2、已明确为继发性高血压出现血压波动，有临床症状者；
3、继发性高血压血压过高难以控制者；
4、继发性高血压出现临床并发症或合并症需住院观察和治疗者；
【特殊危重指征】参照《原发性高血压诊疗常规》。
【会诊标准】
1、临床疑诊为继发性高血压者应请相关科室会诊；
2、继发性高血压出现急危重症的临床情况应请相关专科的主治以上医师会诊。
【并发症及处理】参照《原发性高血压诊疗常规》。
【谈话要点】参照《原发性高血压诊疗常规》。
【出院标准】参照《原发性高血压诊疗常规》。
【出院指导】参照《原发性高血压诊疗常规》。
妊娠期高血压病诊治指南
妊娠期高血压疾病的诊断、评估和治疗SOGC指南 摘要 目的：指南总结了关于妊娠期高血压疾病的高质量研究数据，并提出了合理的诊断、评估和治疗方法。 证据：所有建议的评估都采用了加拿大预防保健特别工作组的标准。 第一章：诊断和分类 建议：血压的测量 1、测量血压时患者应当取坐位，并保持上臂与心脏处于同一水平。 2、选择型号合适的袖带（袖带的长度应该是上臂围的1.5倍）。 3、Korotkoff氏第V音即提示舒张压。 4、如果一侧手臂测出的血压始终较高，应当固定这侧手臂测量血压。 5、子痫前期患者可以使用水银血压计、有标准刻度的无水银血压计、或校正过的自动血压计测量血压。 6、子痫前期时用自动血压计测量的血压值可能偏低，最好同时对照水银血压计或无水银血压计的测定值。 7、动态血压检测（24小时家庭测量）可以检测单发性诊所（白大衣）高血压。 8、如果患者打算在家监测血压，应当告知其正确的血压测量方法。 [Point=100] 建议：高血压的诊断： 1、高血压的诊断应根据办公室或在医院血压的测量值。 2、妊娠期高血压的定义是，相同手臂至少测量二次的平均舒张压≥90mmHg。 3、收缩压≥140mmHg的孕妇，应密切随访其舒张压有无增高趋势。 4、重度高血压定义为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg。 5、对于非重度高血压，诊断前应有持续血压测量值的记录。 6、对于重度高血压，应该间隔15分钟重复测量方可确认诊断。 7、单发性诊所高血压定义为：在医疗场所测定的舒张压≥90mmHg，而家中自测血压<135/85mmHg。 建议：蛋白尿的测定： 1、所有怀孕妇女都应检测尿蛋白。 2、在子痫前期低风险人群中，可用尿试纸筛查蛋白尿。 3、如果疑诊子痫前期，无论高血压孕妇出现血压进行性上升还是血压正常，都应该进行更多明确蛋白尿的诊断性检查：如尿蛋白：肌酐比值或24小时尿蛋白测定。 建议：显著蛋白尿的临床诊断： 1、当尿试纸滴定蛋白尿≥2＋时应强烈怀疑蛋白尿。 2、蛋白尿定义为24小时尿定量≥0.3g/日或在一次随机抽样的尿液样本中尿肌酐≥30mg/mmol。 3、有关尿白蛋白：肌酐比值用以诊断尿蛋白的准确性尚无足够的研究信息。
缺血性脑卒中诊疗常规
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
继发性高血压年发布最新版临床路径讲课教案
继发性高血压临床路径 （2017年版） 一、继发性高血压临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为高血压（ICD:10-I10xx02）或难治性高血压（ICD:10-I10xx14）。 （二）诊断依据。 根据《中国高血压防治指南2010年修订版》，《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》 （三）进入路径标准。 （1）发病年龄小于30岁应警惕继发性高血压可能； （2）血压升高的幅度大，通常≥180/110mmHg； （3）血压难以控制，使用三联降压药（包括利尿剂）观察1个月的情况下，非同日３次测量诊室血压SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或动态血压平均血压SBP≥140mm Hg 和（或）DBP≥90 mm Hg； （4）常用的降压药物效果不佳； （5）血压波动幅度较大； （6）表现为阵发性高血压发作，尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者； （7）坚持服药血压控制良好基础上血压突然变得难以控制；
（8）两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者； （9）体格检查可闻及腹部肾动脉杂音； （10）自发性低钾血症，尤其是严重的顽固性低钾血症，且在排除利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳；（11）服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高； （12）与左心功能不匹配的发作性肺水肿，尤其是夜间发作多见； （13）单侧肾脏萎缩或高血压并两肾大小不对称； （14）高血压伴有特殊体貌特征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮等； （四）标准住院日。 10-14天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）分计日夜尿量 （2）血常规、尿常规、便常规 （3）肝功能、肾功能、eGFR或肌酐清除率、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能 （4）尿微量白蛋白，24小时尿蛋白定量 （5）低钾血症者：测24小时尿钾； （6）测四肢血压 （7）胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、动态
高危孕产妇诊疗常规
高危孕产妇诊疗常规 萍乡市妇幼保健院妇保科 一：妊娠期高血压疾病 【定义】 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。 【分类】 1．妊娠期高血压 (1)血压≥140/90mmHg (2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常 (3)尿蛋白（一） (4)可伴有上腹部不适或血小板下降 (5)产后方可确诊 2．子痫前期 (1)轻度 ·血匪≥140/90mmHg ·妊娠20周后出现 ·尿蛋白≥300mg/24h (2)重度 ·血压≥160/110mmHg ·微血管病性溶血(IDH升高) ·AST或ALT升高 ·持续头痛或视觉障碍 ·持续性上腹不适 ·血小板减少 ·尿蛋白≥5g/24h ·少尿 ·肺水肿、脑血管意外 ·凝血功能障碍 ·胎儿生长受限或羊水过少 3．子痫 (1)子痫前期孕妇抽搐 (2)不能用其他原因解释 (3)产前子瘸、产时子痫、产后子痫 4．慢性高血压并发子痫前期
(1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白≥300mg/24h (2)高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。 (3)产后12周高血压仍持续存在。 5．妊娠合并慢性高血压 (1)血压≥140/90mmHg (2)孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 注意： (1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。 (2)血压较基础血压升高30/15mmIHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断 依据，但须严密观察。 【诊断要点】 1．病史、临床表现、体征、辅助检查。 2．重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白）。 强调：注意体重的异常增加。 3．辅助检查 1）、血常规 2）、尿液检查 3）、凝血功能检查 4）、血生化检查；肝肾功能、电解质 5）、眼底检查 6）、心电图 7）、胎儿宫内情况检查：B超、NST、脐血流、生物物理评分、胎儿成熟度。 【治疗原则】 1．基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。 2．根据病情不同，治疗原则略有不同 (1)妊娠期高血压：休息、镇静．对症，必要时降压。 (2)子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。 (3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。 (4)妊娠合并慢性高血压：以降压为主。 3．一般处理 (1)左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）10mg肌注。 (2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。 (3)间断吸氧。 (4)饮食：低盐高蛋白饮食。 4．镇静 轻度一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。对于重度子痫前期或子痫需要应用较强的镇静剂，防治子痫发作。
高血压诊疗常规
老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗 高血压 一、详细询问病史 性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史二、实验室检查与体格检查 常规检查： 血常规，尿常规，尿微量白蛋白 血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反应蛋白，同型半胱氨酸 器械检查：心电图/动态心电图，动态血压监测，超声心动图，颈动脉/股动脉超声，胸片，眼底检查 进一步检查： 化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固酮；血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺； 器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT；头颅磁共振成像；动脉造影；多导睡眠呼吸监测； 继发性高血压体征： Cushing综合征面容 甲亢：触诊甲状腺大小，突眼，下肢胫前水肿 嗜铬细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑 多囊肾：触诊肾脏增大 肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音 主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低 器官损害体征： 脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失； 眼底：视网膜动脉病变2级~4级 心脏：心尖搏动位置及性质；心律失常；心室奔马律；肺部啰音；重力性水肿 外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变 三、评估 I 高血压分级及心血管危险因素 II 判断高血压原因（原发还是继发） III 靶器官损害及相关临床状况 IV 进行危险分层，决定是否给予药物治疗，评估10年心血管事件发生率
老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗 表1. 血压水平分类 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压≤120 和≤80 正常高值120~139 和/或80~89 高血压：（未用药，3次非同日）≥140 和/或≥90 1级高血压（轻度）140~159 和/或90~99 2级高血压（中度）160~179 和/或100~109 3级高血压（重度）≥180 和/或≥110 单纯收缩期高血压≥140 和＜90 表2. 影响预后的因素 心血管危险因素靶器官的损害（TOD）相关临床情况（ACC）·高血压（1~3级）·左心室肥厚·脑血管病 ·男性＞55；女性＞65 心电图缺血性卒中 ·吸烟超声心动图：LVMI 脑出血 ·糖耐量受损或空腹血糖异常男≥125，女≥120 g/m2短暂性脑缺血发作 ·血脂异常：·颈动脉超声IMT≥0.9mm·心脏疾病TC ≥ 5.7mmol/L或动脉粥样硬化斑块心肌梗死史 或LDL-C＞3.3mmol/L ·脉搏波速度（颈-股）≥12 m/s 心绞痛 或HDL-C＜1.0mmol/L ·踝/臂指数＜0.9 冠状动脉血运重建 ·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高慢性心力衰竭 （一级亲属，发病年龄<50岁）男性115~133μmol/L ·肾脏疾病 ·腹型肥胖或肥胖女性107~124μmol/L 糖尿病肾病腰围：男性≥90 cm；·估算GFR 降低肾功能受损（血肌酐）女性≥85cm；＜60ml /min /1.73 m2男性>133μmol/L 肥胖：BMI ≥ 28kg/m2·微量白蛋白尿：女性>124μmol/L ·血清高同型半胱氨酸：尿白蛋白30~300mg/24h 蛋白尿（>300mg/24h）≥ 10μmol/L白蛋白/肌酐比：≥30mg/g ·外周血管疾病 ·视网膜病变：出血或渗出， 视乳头水肿 ·糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后血糖≥11.1mmol/L 糖化血红蛋白≥6.5%
高血压鉴别诊断
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又
有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。 （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2）立位及AngII试验； 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。 （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。 （3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
妊娠期高血压疾病诊治指南解读要点(全文)
妊娠期高血压疾病诊治指南解读要点（全文） 以往认为，孕妇身体内的某些“毒素”，影响了孕妇的各个器官、组织和功能。妊高症的分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，不能完全概括妊高症的病理、生理和临床的表现。 分类 以往认为，孕妇身体内的某些“毒素”，影响了孕妇的各个器官、组织和功能。妊高症的分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，不能完全概括妊高症的病理、生理和临床的表现。无论分类如何改变，基本的概念不能变，即妊高症除了对肾脏、心血管系统有明显的侵害之外，对其他很多方面都有侵害作用，比如血凝度、骨髓、血液、血管内皮、大脑组织等等都会受到影响。所谓的“毒素”，有可能是大剂量的雌激素、大剂量的HCG，所有的组织都暴露在大剂量的激素下，产生的功能混乱。比如妊娠癫痫、妊娠舞蹈病、妊娠神经病等，虽然很少，但是会有这种表现。 妊娠期高血压 定义：妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常，尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或是血小板减少。
过去的分类，收缩压大于平时基础血压30 mmHg，舒张压大于平时基础血压15 mmHg，不论是否达到过140/90mmHg，即为妊娠期高血压。因为有些人基础血压比较低，虽然收缩压或是舒张压都高出基础血压很多，但是还没有达到140/90mmHg，实际上可能已经是妊娠期高血压了。这种情况一定要重视，尤其是在孕期早一些的时候如孕28周左右出现此种情况，有时候需要适当吃一些轻微的降压药或是利尿剂。 子痫前期 轻度：妊娠20周后出血收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）。 由于最近人类的体力劳累、气候变化、饮食变化等一些因素的影响，现在发现妊高症的发生时间有提前趋势。 重度：出现下述任一不良情况可诊断：1.血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2.尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；3.持续性头痛、视觉障碍或其脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；5.肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；6.肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106umol/L；7.低蛋白血症伴腹水或胸水；8.血液系统异常，血小板计数呈持续性下降并低于100*109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高； 9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少；11.孕34周前发病。 子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
继发性高血压方案
继发性高血压 高平进(教授)撰写上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科陶波(副主任医师)撰写上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。 1.肾性 （1）肾实质性高血压病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；肾脏肿瘤（肾素瘤）等。 （2）血管性高血压——肾动脉狭窄肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，患病率占高
血压人群的1%～3%。目前，动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，据估计约为70%，其次为大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。 2.内分泌性 （1）原发性醛固酮增多症（原醛症）是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。 （2）嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 （3）库欣综合征即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类；前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。 （4）肢端肥大症是由于垂体肿瘤引起前叶分泌过多生长激素导致水、钠潴留，引起血压升高。 3.其他 （1）主动脉缩窄系少见病，包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉狭窄。先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在主动脉峡部原动脉导管开口处附近，个别可发生于主动脉的其他位置；获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的
妊娠期高血压疾病诊疗常规
妊娠期高血压疾病诊疗常规 一、妊娠期高血压：孕20周后血压^140/90mmHg,尿彊白阴性或24小时尿蛋白定量＜0.3g/L。 血压测量収三次间隔6小时静息15分钟后测得的2次人于或者等于140/90mmHg町诊断。但须排除20周前或既往孕前高血压病史、肾病史及其他导致血压升高的疾病史。 【监测】血压、尿蛋白的情况，注意应3天左右复查一个尿常规，3天复查一次血常规及凝血常规，1周复査一次肝功、生化、心功，3天复査一次胎监，1周复査一次产科B超及脐血流，如病情出现加遁则按柑应的分级诊治。 【治疗原则】 1、终止妊娠以足月为限，如病情控制满总:，可在38-39周左右终止妊娠。如控制不满意，见 好就收，出现危险倾向立即结束分娩。 2、如孕周小］TA周，出现先兆早产表现，注意使用地塞米松促胎肺成熟，6吨肌注Q12H 共4次，不主张1周后重复使用。同时使用硫酸镁控制宫缩治疗（使用方法同下重度了痫前期的硫酸镁用法九 3、如伴有羊水过少，如孕周达到足月则应注意引产.引产中严密监测血压及胎心情况，测血压的次数应加密，胎监每天至少一次，余按引产常规。 4、妊娠期高血压为妊娠期糖尿病的髙危因素，除产检中孕24?28周行糖筛査外，孕32-34 周复査糖筛?t如诊断妊娠期糖尿病或本身为糖尿病介并妊娠期高血压须加用糖尿病饮食、管理和治疗，注意加强胎儿监护，胎监每天一次。 5、术后或产后处理与常规处理基本相同，注意术后如同产前叮加用镇静治疗。术后3天复査一次尿常规，术后前3天测血压同产前医嘱，超过3天可改为Bid或Qd。一般无须加用降乐治疗，如血压较高，达到降压指征的收缩压达leOmmHg以上和lOSmmHg或平均动脉乐＞140mmHg时，可加用降压药物治疗。血圧随访至正常或产后12周。 二、轻度子痫前期：孕20周后血压2140/90mnriHg,尿蛋白+ （至少间歇6小时的两次随机尿检尿蛋0定性+）或24小时尿蛋白定量N0.3g/L。 【监测】注怠诊断时须行间歇6小时尿贵白监测至达到以上诊断尿蛋白+标准或24小时尿蛊白定最＞0.3g/L为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期高血压相同，但应强调医嘱方面测血压应较密，建议起码Q8h。轻度子痫前期与妊娠期奇血压的区别巫点在于监测，好娠期高血压，不必强调住院治疗，但应注盘休息。但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿増多，则应该考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，包扌舌：头痛、视觉异常、上腹痛和体重增加过快，毎天测体重一次，2天建议复査一个尿常规，余监测基本同前。 【治疗原则】 轻度子痫前期治疗原则大致上亦与妊娠期高血压相同，医嘱基本同前，轻度子痫前期一般不建议使用解痉治疗，终止妊娠时间一般不超过36-37周. 三、逍度子痫前期：为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加）R,尿蛋白定性++（测量方法如前，取两次间隔6小时中段尿常规蛋白++为准）或以上，或24小时屎蛋白定量M 2g/Lo在诊断为子痫前期的基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期：①血压M 160/llOmmHg （收缩压或者舒张压其中一个达到标准）②尿蛋白尿蛋白定性++或以上，或24小时尿蛋白定量$2g/L③血肌!H＞106nmol/L?血小板V100G/L⑤微血管内凝血（血LDH 升髙）⑥血清ALT或AST升高⑦持续性头痛或其他神经或视觉障碍等颅内高压表现，肺水肿或低氧血症⑧持续性上腹不适⑨胎儿生长受限⑩胎盘早剥。 注：如血压升高明显伴终木器官损吉表现，虽无蛋白尿，仍应考堪币.度子痫前期。 【监测】2天复査一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5天复査一次肝功能、心功能，如病情较
难治性高血压诊治 10 条要点(附流程图)
难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图） 2018-08-03 20:39高血压 随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难 治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事 件的发生。 近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。 1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。 2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。 3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳 剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。 5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。 6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。 7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂） 联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。 8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应 的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
继发性高血压诊疗常规
第二节继发性高血压诊疗常规 【定义】继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。 【病因】为某些已确定的疾病或病因（参见下文）。 【诊疗要点】 临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。 (一)肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。 肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄人，每天＜3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。 (二)肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。 凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声有助于诊断，肾动脉造影、肾动脉CTA检查可明确诊断并提供具体狭窄部位。 治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。 治疗的目的不仅为了降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB。 (三)原发性醛固酮增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、CT、MRI可确定病变性质和部位。 如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。 (四)嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚
《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》要点
《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》要点 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组在《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》的基础上，更新发布“妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）”版本。本指南根据对妊娠期高血压疾病的新的认识，参考了美国、加拿大、英国、澳大利亚、国际妇产科联盟（FIGO）、WHO等最新的相关指南，并结合我国国情、临床研究及实践经验，遵循循证医学理念，对有关的治疗方案给出了证据评价。本指南更加强调对妊娠期高血压疾病的临床预警和早期识别能力，强调早预警、早发现和早干预，进 一步规范和指导我国妊娠期高血压疾病的临床处理。 一、概述 妊娠期高血压疾病严重威胁母儿健康和安全，是产科常见的并发症，也是孕产妇死亡的重要原因之一，尤其子痫前期-子痫是导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一。目前，将妊娠相关高血压疾病概括为4类，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。 二、妊娠期高血压疾病的分类 （一）妊娠期高血压 妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。 （二）子痫前期-子痫
1. 子痫前期：妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。子痫前期也可发生在产后。 2. 子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时。（三）妊娠合并慢性高血压 孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压，各种慢性高血压的病因、病程和病情表现不一，如：孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。（四）慢性高血压伴发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3g/24 h或随机尿蛋白≥（+），清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。慢性高血压并发重度子痫前期的靶器官受累及临床表现时，临床上均应按重度子痫前期处理。 三、影响子痫前期发病的风险因素 不是每例子痫前期孕妇都存在所有的风险因素，而且，多数子痫前期见于
房颤诊疗常规
心房颤动 【概述、定义】 心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。 【病因】 1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。 2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。 3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）
【诊断依据及标准】 (一)典型体征 (1)原有心脏病的体征。 (2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(同时计数心率和脉率，脉率小于心率)。 (3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。 (二)辅助检查 1.实验室检查 (1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。 (2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。 2.心电图检查 P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍)，使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同;伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。 【并发症】
继发性高血压的鉴别步骤
继发性高血压的鉴别步骤 由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。 一. 收集临床基础资料 1. 问诊 内容包括： ①患者的高血压病程、严重程度及发展过程； ②药物治疗依从性； ③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）； ④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）； ⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心 悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可 以引导医生排查难治性高血压的病因。 2. 体格检查 与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。 3. 实验室及辅助检查
安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。 （1）初级检查 此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。 （2）次级检查 在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高 血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。 ①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。 需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。 ②多导睡眠图（PSC）是诊断睡眠呼吸紊乱疾患的一项重要手段：通过对患者睡眠时的脑电、心电、肌电等指标的收集，并监测患者鼻气流、胸廓及腹部随呼吸起伏情况，综合分析后计算出睡眠呼吸指数并对睡眠呼吸暂停综合征做出诊断及分度，及对中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停做出鉴别。此项检查可评估患者实际睡眠状态，及对血压的影响。
脑卒中诊疗流程图
院前急救科脑卒中诊治流程 气道阻塞 呼吸异常，频率变化 呼之无反应，无脉搏 到现场后立即一般评估、监测生命体征（T 、P 、R 、BP 、 SaO 2 ）记录发病和就诊时间、体格检查（包括神经系统检查）。追问有无高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状病史 接警可疑脑卒中患者：头痛、肢体麻木无力、偏瘫、眩晕、昏迷等症状，立即出诊 ● 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 ● 紧急气管切开或插管、机械通气 心肺复苏 初步可疑脑卒中，给予吸氧、静脉液路建立，保持呼吸道通畅，吸氧 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／ 90mmHg 上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞药物应用。 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 联系急诊说明病情 以上检查10分钟内完成，尽快转运。送入脑卒中急诊绿色通道 进入脑卒中急诊救治绿色流程： 1. 病史采集和体格检查，进行NIHSS 评估 2. 行CT 、MRI 、血常规、血型、凝血系列化验、血管超声、经颅多普勒等检查 3. 测量生命体征 4. 检查心电图 5. 急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿） 、地塞米松静注，保护脑细胞药物等。必要时通知神经内科医生联合抢救（45分钟内完成） TIA ： 留观或收住院（神经内科） 一般治疗 抗血小板聚集药物 神经细胞保护剂 调控血压 活血化瘀中药 健康指导 急性缺血性脑卒中 收住院（神经内科） 抗血小板聚集药物 符合溶栓标准者尿激酶150万u 或rPTA 药物溶栓： （发病时间<3小时 18岁<年龄<80岁 无出血倾向者） 神经细胞保护剂 调控血压 活血化瘀中药 血管内介入 健康指导 与急诊医生病情交接 蛛网膜下腔出血 收住院（神经外科） 一般治疗 调控血压 抗脑血管痉挛药物 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 血管内介入治疗 有手术指征者行外科手术 脑出血 收住院（神经内科或神经外科） 一般治疗 调控血压 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 有手术指征者行外科手术
妊娠期高血压疾病诊治指南2015
妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） 制定者：中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组 来源：中华妇产科杂志，2015，50 （10）：721-728 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南[1-4]，并结合我国国情和临床实践经验，在2012年发表的“妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）[5]”的基础上，经反复讨论修改，最终形成“妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）”修订版。本指南遵循循证医学理念，对有关治疗方案给出证据评价（证据等级以罗马数字显示，推荐等级以英文字母表示）[6]，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy）的临床诊治。 本指南循证证据等级及推荐等级评价： （1）证据等级： Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验； Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验； Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究； Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果差异的研究； Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。 （2）推荐等级： A：证据适合推荐应用于临床预防； B：证据较适合推荐应用于临床预防； C：现有的证据间不一致； D：有一定证据不推荐用于临床预防； E：有相当证据建议不推荐用于临床预防； F：没有足够的证据。
一、分类 妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。 （一）妊娠期高血压（gestational hypertension） 妊娠20 周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。 （二）子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia） 1 子痫前期（preeclampsia）：妊娠20 周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severe preeclampsia）： （1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高； （5）肾功能受损：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml、或每小时尿量<17 ml）、或血肌酐>106μmol/L； （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；