早期大肠癌的内镜诊断
早期大肠癌内镜下诊断
大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为 1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。
随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。放大内镜观察腺管开口图像清晰，能够减少微小病变的漏诊。
染色放大内镜在结肠癌中的应用
近年来，随着放大内镜及黏膜染色技术的应用[21]检测大肠黏膜微小病变已
成为可能，根据日本学者工藤进英的腺管开口的分型标准，对内镜下区分肿瘤性病变或非肿瘤性病变，正确指导病变的处理方式具有重要的意义及实用价值[22-23]。
大肠癌可发生于各段大肠，但以左侧结肠，尤其是直肠和乙状结肠多见，可能是该段结肠内容物水分被吸收，导致其中致癌物质浓度过高且停留时间较长所致。早期癌是指癌肿浸润仅局限于黏膜和黏膜下层。根据WHO新的结直肠肿瘤分类的特点[24]，轻度和中度不典型增生归入低级别上皮内瘤变，重度不典型增生和原位癌归入高级别上皮内瘤变。那些形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变这个名称比原位癌更为合适，目的是避免过度治疗，防止对人体造成不必要的损伤而影响预后及生存质量。
大肠粘膜腺管开口类型（图1）是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，方法简单实用，在国外尤其是日本已得到广泛应用。通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行观察，可大致确定病变的组织病理类型和早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上[25]。
根据内镜下病变的腺管开口情况，可以较准确的判断肿瘤性和非肿瘤性的病变，识别非肿瘤性腺管开口具有重要的意义。Ｉ型和II型腺管开口类型的病变没有明显的临床上的意义，通常被认为是非恶性的和增宽与拉长的普通腺管开口，多见于增生性病变，避免了过度治疗。炎性的腺管开口类型包括相当大，但被侵蚀的圆形的腺管开口如SMT腺管开口类型包含了相对坚硬的，圆的，形态上象山谷群样的腺管开口，这些形态的来由是由于肿瘤的压迫引起，从而使黏膜变薄，这些结构已在良性肿瘤的表面见到。
I型：圆形，是正常黏膜的腺管开口，对于黏膜下肿物的诊断具有重要意义；II型呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，组织学表现为增生性病变；III L 型呈管状或椭圆状；IIIs型呈管状或类圆形，比正常腺管开口小，多见于凹陷型肿瘤，即IIc病变，病理组织学为腺瘤或早期大肠癌；IV型呈分支状、脑回状，病理组织学为绒毛状腺瘤；V i型腺管开口排列不规则，绝大部分为早期癌；V N 型腺管开口消失或无结构，皆为浸润癌。研究表明，内镜下早期大肠癌及中重度不典型增生的腺管开口多表现为IIIs、IV、V i型，尤其是V型一经发现即可考虑诊断为早期大肠癌，通过内镜下表现还可以判断肿瘤的浸润深度[26]。因此腺管开
口分型对大肠内镜下诊断具有重要的意义，它有助于早期大肠癌检出率的提高。
图1.A-G:大肠腺管开口分型 A I型：圆形，正常黏膜腺管开口；B II型：星芒状；C IIIL 型：长管状；D.IIIS型：小圆状；E.IV B型：分支状；F.IV V型：细长的管状或呈手指状；G.V 型：不规则状。
染色前准备：由于消化道粘膜通常有粘液附着，这将明显影响染色效果，使
放大内镜观察不清，所以要求在染色前清除粘膜表面的泡沫及粘液。具体方法以
注射器吸取预先准备好的洗净液30-50ml，直接从活检孔中注入清洗。须注意以
下几点：（1）洗净液不应用冷水而应用微温水，因为冷水可以诱发局部痉挛 , 影响观察。（20在洗净液内加入少量去泡剂。（3）洗净液不应直接冲击病变部位，
而应冲击其边缘,使洗净液流入病灶部位,以防诱发病变处的出血。如必须直接清
洗病变部位，应尽量减小注人时的水压。在病变有渗出的情况下，可用洗净液稍
浸泡后再冲洗，仍可得到较好的图像。对难于除去的猫液，可使用加人蛋白酶的
洗净液冲洗。另外，在操作前还应取得患者的知情同意。由于部分染色剂主要是
碘有引起过敏的可能性，需事先向患者及家属说明，必要时做碘过敏试验。放大
内镜检查属于精细检查，较之于普通内镜检查要花费更多的时间，所以在检查前
应向患者说清楚，以取得患者的配合。对于内镜检查反应较强的患者，可考虑在
麻醉下进行。
染色剂：
1. 靛胭脂染色：靛胭脂主要用于显示勃膜的凹凸变化，主要用于上皮的染色。由于在结肠粘膜沟较胃内浅，所以染色也差。因此必须以水充分冲洗后方
能很好的染色。（图2）
2.美蓝染色：美蓝染色,易使象肠上皮化生这样的吸收上皮、坏死组织和白
苔着色。因此,它被用于染色上皮中的肠上皮化生组织。具体方法为使用0.25-0.5%美蓝喷洒局部，1min后，以清水充分冲洗后观察。肠化上皮约70-80%
着色。异型细胞和癌组织出现染色性变化或不染色。但用放大内镜判定美蓝不着
色粘膜的腺管开口有一定的困难，因此，美蓝染色对于简便地判定粘膜的肠上皮
化生较好，而不易发现异型增生及瘤变。
3.甲苯胺蓝染色：甲苯氨蓝与美蓝在结构、性质上相似,呈青紫色。它与上
皮内的糖元结合，用于坏死物和渗出物质的染色。主要用于异常鳞状上皮的染色，具体染色方法为以0.2%甲苯氨蓝2-3ml散布于病变组织，立即用清水冲洗后观察，病变组织一旦染色后即不褪色。正常上皮、再生粘膜、基底层型上皮内癌均
不染色。白苔被染成浓的青色，糜烂面被染成青紫色。癌组织露出食管表面时也
被染成青色。为得到好的染色效果，甲苯胺蓝染色后必须以大量的水冲洗，故应
尽可能的将染色剂小范围的喷洒于欲染色的部位。
4.碘染色碘可以和鳞状扁平上皮中的有棘层中所含的糖原颗粒起反应从
而变为黄褐色。因此不含糖原颗粒的上皮,如糜烂、癌上皮、异型上皮、腺上皮
不染色，而被正常上皮覆盖的癌组织以及粘膜下肿瘤也会着色,需注意鉴别。
另外,由于碘具有刺激性，可引起患者胸痛,胃痛及呕吐 ,特别是在伴有反流性食
管炎时反应会更强烈,碘过敏现象也有可能偶尔发生，因此在碘染色前应该让患
者知情同意,尽可能使用比较稀的碘液，使用喷洒管尽量少的喷洒。喷洒后 , 用足量的水冲洗多余的碘液。染色的浓度和时间有一定关系，浓度稀，则褪色较快。如果必要，对局部进行二次染色，这样可得到非常好的染色效果。染色结束
后 ,应将胃内的碘液吸掉，并喷洒中和剂硫代硫酸钠。正常食管染色后呈现规则
的条纹征样改变炎症细胞或癌侵犯粘膜固有层时，条纹征变为不规则如炎症或癌
侵犯至猫膜肌层时，条纹征消失。
图2. A.放大内镜下的结肠病变；B.0.4%靛胭脂染色后的腺瘤性病变；C.粘
膜下注射生理盐水将病变抬起；D.内镜下粘膜剥离术后。
方法：所有患者肠道准备为聚乙二醇电解质散，加水2000ml口服，或加行
清洁灌肠至排出水样便。染色前应尽可能将肠管内病变附近的醋留液吸尽 , 否则会影响染色。然后清洗欲染色部位。染色时尽量减少染色范围，否则会使整
个视野变暗，不利于观察。除靛胭脂外，其他染料染色后可在至而后再以蛋白酶
清洗液小心地洗去表面的多余染料。在放大内镜观察时，同样需要维持一个正面
观察的最佳距离才能获得清晰的图像，当侧面观察难以获得最佳距离或病变重叠
于皱襞的后方时，可用专用管或钳子对病变的周围进行压迫或牵拉，得病变部位
正对镜面，使观察变得容易。观察应从低放大倍率开始逐步扩大。对于疑瘤部分，
特别是怀疑SM浸润部分和凹陷部位，应以最大放大倍率观察。对于一般患者，
肠镜检查均应行至回盲部，有右半结肠切除的患者则行至吻合口处。
适应症：出现内镜下肠道粘膜发红或粗糙、血管网不清或消失的征象；易出血、肠粘膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度
变形等，肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气
变形，因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘
膜表现为增高同时凹陷部位表现更加明显；当病变明显的浸润到粘膜下层时，则
病变固定且变硬，吸气变形消失。而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增
高并且没有明显的形态改变。
窄带成像技术（NBI）在早期大肠癌中的应用
窄带成像是今年发展起来的一种全新的内镜下成像诊断技术，主要着眼于观
察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态，从而发现一些在普通内镜下难
以发现的病灶，以提高疾病的诊断准确率。NBI的具体原理是通过在传统红 /绿
/蓝 (R / G/B )顺次式成像系统的基础上 ,使用了3个特殊优化的窄波滤光片 ,
使红 /绿 /蓝光源的波谱范围相对变窄 ,波长相对变短。研究表明[41-43]光子渗透到胃肠黏膜组织的深度取决于光源的波长 ,即波长越短 ,黏膜渗透深度越浅。光与生物体组织之间相互作用由血红蛋白吸收特性和生物体模式散射特性组成。血红蛋白是吸收可见光的主要物质 ,特别是对 415nm的蓝光的吸收达到峰值 ,活体组织显示非常浓密的血管模型 ,浅层血管呈茶褐色; 540nm 的绿光射入血管内 ,血红蛋白吸收弱于 415nm ,黏膜下血管呈蓝绿色; 600nm 的红光对黏膜的渗透深度相对较深 ,且其较长的波长超出了血红蛋白主要的吸收光谱范围 ,因此黏膜深层的集合性大血管成像也相对较好 ,使大血管与周围组织有良好的对比性（图3）。有研究结果显示，窄带成像技术可以较为清晰的诊断消化道粘膜的组织学改变、异型增生及早期癌[35]。
窄带成像系统具有普通内镜和NBI两种工作模式，可快速转换。与色素内镜相比，无需染色便可清晰地观察粘膜腺管的形态，因此称之为“电子染色”。NBI 合并使用放大内镜可以更清晰地观察粘膜腺管开口的形态和微小血管形态，如微血管的直径、走行、有无分支及螺旋状改变等，为内镜医生提供更为可靠的诊断信息[35]。一般，光波越长，其穿透性越好，所观察到的影像越分散。蓝色的波长较短，仅能穿透粘膜浅层，易被组织吸收而在表面形成暗区，在微血管成像中有特殊的作用，故NBI中的蓝光部分得到增强。粘膜不典型增生的起始阶段和进展期的血管密度不同，对窄波光吸收的程度也不同，故原来在白光下难于区别的图像，经NBI成像后对比增强而易于被观察者辨别。
大多增生性息肉显浅棕色病变，在NBI下没有肿瘤性血管，与周围粘膜颜色相近，NBI放大观察可以看到，腺管开口II型者，无树枝状血管网（meshed brown capillary vessels），定义为血管分型Im（-）型，即I型少血管型。NBI见深棕色的肿瘤性血管病变，特别是退镜观察时可以很容易发现，伴有网状深棕色毛细血管网的，定义为血管分型Im（+）型，多见于腺瘤性病变，少数炎症较重的息肉也可以呈Im（+）型。腺管开口IIIL或IV型开口有树枝状、网状棕色毛细血管，NBI放大观察可见树枝血管网并伴有少量深绿色血管的，即血管分型IIm （+）型。腺管开口V型有深褐色的树枝状血管网及许多深绿色血管，伴有血管网紊乱，即血管分型III型。
一项进行NBI肠镜检查的临床观察中（图4） , 98例内镜插入至回盲部 ,
退镜时分别采用常规模式、NBI模式进行检查 ,发现病变后分别用NBI模式及染色放大方法进行血管分型及腺管开口分型 ,然后行病理检查进行评价比较。结果:在 98例患者发现新生性病变 147个 ,其中常规内镜下发现的病变为 90.5% (133 /147) ,采用 NBI发现病变有 98.6%(145 /147) ,差异有统计学意义 ( P < 0.01) 。漏诊的病灶主要为平坦型病变。NB I观察对肿瘤性或非肿瘤的判断符合率为 91.8% ,高于染色内镜的 82.3% ( P< 0.01) [36]。NBI对结肠增生性息肉、腺瘤和早期癌的诊断敏感性为 95.7% ,特异性为 87.5% ,准确性为92.7%[37]。
NBI是近年来内镜技术方面的一个重要突破，它具有两个重要的特点：一是结合放大内镜可以观察病变及粘膜表面的细微结构，无需染色即可以进行腺管开口分型，取代染色内镜；另一是NBI可以清晰地观察病变部位及周围的粘膜内微血管的结构。NBI是一项具有潜在应用前途的新技术 ,进一步提高了放大内镜的临床应用价值 ,诊断效果与染色内镜类似 ,但操作简便 ,影响因素少 ,对黏膜血管形态显示有独特优势。内镜窄带成像术 (NBI)作为一种新兴的内镜技术 ,已初步显示出它在消化道良、恶性疾病的诊断价值。NBI的窄带光谱有利于增强消化道黏膜血管的图像 ,在一些伴有微血管改变的病变 , NB I系统较普通内镜有着明显的优势。由于 NB I系统是通过提高血管的对比来增强病变的 ,这与染色内镜通过增加病变表面形态对比有着机理上的差别。
方法：肠道准备后，常规观察模式下进镜至回盲部，发现粘膜异常后，按顺序进行：（1）观察腺管开口类型；（2）评价是否为肿瘤，并记录大体形态；（3）切换成NBI观察模式，观察血管形状并进行评价分型；（4）活检。
图3. 普通状态及状态下内镜下表现比较。 3a:普通状态下示血管呈红色,表浅及深层血管不易于区分;3b:NBI状态下表浅的小血管呈褐色,深层的血管呈色，粘膜表面结构比普通状态下显示清晰。
图4. 腺管开口分型.1a: I型；1b：II型；1c：IIIL型；1d：IIIs型；1e：IV型；1f：Vi型；1g：Vn型。2a：NBI下放大内镜观察可见腺管开口II型，血管呈浅褐色，无树枝状血管网，血管为Im（-）型；2b：NBI下放大内镜观察可见腺管开口II型，有深褐色的树枝状血管网，血管为Im（+）型；2c：腺管开口为IIIL型，有深褐色的树枝状血管网，血管为IIm（+）型；2d：腺管开口IV 型，有深褐色的树枝状血管网及深绿色血管，血管为IIm（+）型；2e：腺管开口V型，有深褐色的树枝状血管网及许多深绿色血管，部分血管网破坏，血管为III型。
内镜智能分光比色技术（FICE）在鉴别大肠肿瘤及非肿瘤性病变中的价值FICE是一项崭新的内镜诊断工具，是利用光谱分析技术原理，采用纳米分光技术而成。FICE系统又称多带显像(MBI)或计算机虚拟色素内镜(CVC)。它通过电子分光技术将彩色电荷耦合器件(CCD)采集到的不同色彩进行分解、纯化，根据内镜主机预设的参数，从白光显像的全部光谱信息中抽提出相应信息后进行图像再合成。该系统可提供400-600 nm之间任意波长组合的图像处理模式，亦可根据操作者喜好及经验进行个性化波长组合，并为操作者预存10组不同参数，以期达到最佳观察效果。光谱分析技术将普通的内镜图像经处理、分析产生特定
波长的分光图像，模拟色素内镜，可以再现粘膜表层细微结构及毛细血管走向，解决了染色内镜麻烦耗时，操作略繁琐的缺点。
大肠粘膜由粘膜和血管组成，粘膜表面的微细结构及毛细血管结构对诊断病变性质十分重要。FICE放大模式下可以更清晰的显示腺管开口形态及毛细血管结构，有助于提高病变诊断的准确率。FICE模式下肿瘤性血管较非肿瘤性血管颜色更深，直径粗大，伴有血管扭曲变形，结构紊乱，部分血管网破坏。
FICE成像系统具有普通电子内镜和FICE两种工作模式，可进行两种模式之间的快速转换，操作简单，无需染色，因此称之为“电子染色”。利用该技术科发现一些在普通内镜下难以发现的病灶，指导内镜医生对可疑病变进行靶向活检，提高消化道早期癌的诊断率。凹陷性肿瘤粘膜肌层较薄，侧向发育型肿瘤极易穿过粘膜肌层浸润到粘膜下层，常规内镜对此类病变漏诊率较高[27-29]。染色内镜联合放大内镜可以显示平坦型、凹陷型肿瘤性病变对周围组织的浸润范围[30-32]，但是由于血红蛋白吸收波长在415nm左右，FICE放大内镜观察病变毛细血管网结构优于染色内镜，FICE内镜下平坦型肿瘤性病变与周围粘膜组织颜色对比较鲜明，轮廓更突出，表面凹凸结构清晰，边界分明。因此利用FICE技术可以发现常规内镜不易发现的平坦型病变及微小病变，提高早期癌的诊断率。。有研究示显示FICE放大内镜对大肠肿瘤性及非肿瘤性病变诊断的敏感性（91.2%）及特异性（91.5%）均高于染色放大内镜 [33]。
FICE技术，其操作简便、图像直观、设备通用性好、便于被临床工作者接受与开展等优点，在消化内镜领域占有重要地位。在图像观察方面，FICE技术通过选择性处理对临床意义最大的光波信息，同时改善了病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，增加了表浅病灶的检出率。同色素内镜相比，具有操作简便、染色/白光状态自由切换、染色质量均已、对操作者经验要求低、染色后观察粘膜下血管梗清晰等突出优点。
森本等应用FICE技术结合变焦扩大内镜，可有效观察大肠肿瘤表面的网状血管，对判别肿瘤浸润粘膜下层的深度有重要价值。根据2003年巴黎浅表胃肠肿瘤分类共识，结肠肿瘤浸润粘膜下层深度超过1000um意味着淋巴结转移率显著增加，是为内镜下切除的指征。就此，FICE技术可较准确的判定患者的病变是否可行内镜下切除，其意义超越了常规超声内镜检查。Mitooka等运用类似
方法亦发现大肠肿瘤表面的长而不规则血管时为高度侵袭性粘膜下癌的征象。
由于肿瘤性病变常伴有新生血管的形成，含毛细血管丰富，FICE下毛细血管与隐窝结构，病变与周围正常粘膜的对比增强，可见到畸形毛细血管网，并且镜下发现畸形毛细血管多呈“细蚯蚓状”或不规则的弯曲短线状。FICE技术主要着眼于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态（图5）[41]，从而发现一些在普通内镜下难以发现的病灶，实现了靶向活检，提高疾病的诊断准确率，可以更加精确地诊断消化道粘膜的组织学改变、异型增生及早期癌[34]。
方法：(1)常规模式进镜至回盲部, 后退镜观察，发现黏膜异常后，放大至40-100倍观察腺管开口类型，评价是否为肿瘤，并记录大体形态；(2)通过面板开关转换至FICE模式，应用预先设定的10种RGB波长组合分别观察黏膜，直至图像显示最为清晰满意，记录此种波长组合，后放大至40-100倍观察病灶腺管开口及毛细血管形态，进行腺管开口分型；(3)用0.4%靛胭脂对病灶进行染色, 观察病灶的大体范围及表面形态，后放大至40-100倍观察腺管开口形态，进行腺管开口分型；(4)对病灶多点活检。（5）由一位有经验的病理科医生进行病理组织学诊断，作为最后诊断。
图5. 示腺管开口形态的FICE放大内镜图像A: 腺管开口为Ⅱ型，可见少许浅褐色毛细血管( R 550 nm, G 440 nm, B 410 nm)；B:腺管开口ⅢL型,可见树枝状棕色毛细血管网( R 545 nm, G 440 nm, B 415 nm)；C:腺管开口Ⅳ型,可见许多黄绿色树枝状毛细血管网, 血管网致密度较高(R 565 nm，G 455 nm，B 420 nm)；D:腺管开口Ⅴ型，可见深棕色血管网，结构紊乱，部分血管网破( R 560 nm, G 455 nm, B 415 nm)。
激光共聚焦内镜在早期大肠癌中的应用
随着科学技术的发展 ,消化道内镜的更新换代也更加迅速。近年来最主要的表现就是激光共聚焦显微内镜 ( confocal laser endom icroscopy, CLE)的出现。共聚焦内镜是一项崭新的内镜技术 ,能在进行消化内镜检查的同时对黏膜活细胞进行检查 ,被誉为“光学活检”。这一新技术为体内组织学研究提供了快速、
可靠的诊断工具 ,使内镜的临床应用更为广阔。它将激光共聚焦系统整合于传统内镜上，使临床医生能够在活体内直接观察到组织细胞学的变化。虽然染色内镜和放大内镜已经能够观察到胃肠道黏膜表面的详细结构，但是激光共聚焦显微内镜却能进一步发现黏膜下的病变 ,直接指导活检以及更为有效的内镜治疗。共聚焦显微内镜可以使内镜放大倍数超过1000倍，能在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察，如对隐窝结构、粘膜细胞和杯状细胞、上皮内淋巴细胞、毛细血管和红细胞等进行高清晰度细致观察，还能对表层粘膜细胞250微米深度的固有层进行观察 ,并能将断面影像进行重建而显示其三维结构。
结肠上皮细胞瘤变和结肠癌是共聚焦内镜研究最早的领域之一。研究显示 ,正常组织、再生组织和瘤变组织三种改变在共聚焦图像中的表现完全不同[38]。正常黏膜隐窝开口分布规则,被上皮细胞均匀覆盖,血管排列呈六角形、蜂窝状 ,并均匀分布在隐窝开口周围；再生黏膜的隐窝可有局部聚集 ,出现杯状细胞减少；而瘤变黏膜进而表现为隐窝和杯状细胞缺失 ,上皮细胞结构异常 ,血管扩张、扭曲 ,伴有渗漏等。根据共聚焦图像特征 ,使得发现结肠瘤样改变的敏感性、特异性和准确性均高达 97%以上。共聚焦内镜通过实时分析结肠黏膜病变的特性，帮助内镜医师在检查过程中当即作出是否切除病变的判断，避免了重复的结肠镜检查，提高了诊疗效率。
激光共聚焦显微内镜将病理学与内镜学紧密结合 ,已经能够发现细胞甚至亚细胞水平的病变。随着高分辨成像技术和免疫荧光标记技术在激光共聚焦显微内镜中的应用 ,分子影像学的建立也许将改变我们现有的临床思维模式。目前的研究表明，激光共聚焦内镜是检查结肠平坦型和息肉型病变的较好的手段。可以避免重复的结肠镜检查，因此内镜医生可以在结肠镜检查过程快速判断是否需要切除病变。共聚焦显微内镜是一项将共焦显微镜与消化道内镜结合的新技术，可以在活体观察到组织细胞学变化。其应用前景并不仅仅在于能够指导内镜下活检而且可用于在活体状态下研究结构与功能的关系。
目前，共聚焦显微内镜的出现是消化内镜发展史中的一座里程碑 ,也是内镜检查从宏观到微观、从表层到深层、从影像形态学到功能组织学的质的飞跃。其在体内得到的实时高分辨率组织学图像对于消化系统肿瘤的早期诊断和早期治疗无疑将发挥越来越重要的作用。
早期诊断和早期治疗能显著改善大肠癌患者的预后 ,所以及时发现癌前病变和确定肿瘤浸润程度至关重要。Sakashita等人通过激光共聚焦显微内镜研究良性病变 ,高度异型增生以及恶性病变之间的区别 ,发现良性病变和恶性病变在细胞核上有显著的差异 ,并建立了显微内镜下大肠癌的影像学分类标准。然而这种分类方法在大肠癌中的敏感性只有 60% ,尚需进一步完善。另一项研究通过激光共聚焦显微内镜观察大肠息肉切除术后的患者 ,评估远期发生癌变的危险[39]。此外，激光共聚焦显微内镜还可以观察到不规则新生血管所漏出的荧光来协助大肠癌的诊断[40]。
荧光对比剂的应用：进行共聚焦显微内镜检查时 ,需使用荧光对比剂 ,以使成像对比鲜明。目前在人体组织内可用的荧光对比剂有荧光素钠、盐酸吖啶黄、四环素和甲酚紫。对比剂可全身应用 (荧光素钠或四环素 ) ,也可黏膜局部应用(盐酸吖啶黄或甲酚紫 ) 。其中最常用的有10%荧光素钠和 0105%盐酸吖啶黄。荧光素钠是一价廉、无致突变作用的荧光对比剂 ,静脉应用荧光素钠后 20 s 内即可显像 ,其作用可持续 30 m in,此前常应用于眼科检查[42]。荧光素钠可进行全部 Z轴范围的检测。由于其药物动力学特性 ,静脉给药后不进入胃肠黏膜上皮细胞的细胞核 ,故在共聚焦内镜下不易看到细胞核 ,但细胞、血管和结缔组织分辨率较高。为证实荧光素钠的组织分布，Isao等[43]取 43例行共聚焦显微内镜检查正常的大肠黏膜 ,应用荧光素钠鼠单克隆抗体进行免疫组化染色检查 ,结果显示阳性着色部位为组织间隙、毛细血管壁和隐窝上皮 ,但上皮细胞核和杯状细胞不着色 ,这一特点使对以杯状细胞为特征的肠化生上皮的诊断更加方便。盐酸吖啶黄可使细胞核和细胞浆染色 ,局部应用后数秒内可被吸收 ,但仅局限于黏膜表层 (自黏膜表面至黏膜下50μm的深度 ) ,对不典型增生和肿瘤的检测极为有利。但其有极轻微的致突变活性 ,故临床应用盐酸吖啶黄时需谨慎。
图6.A.正常结肠粘膜的共聚焦激光显微内镜下表现；B.正常结肠粘膜病理组织学表现。
图7. A,D：染色放大内镜下结肠病变标本；B,D：激光共聚焦显微内镜检查示隐窝紊乱，细胞结构不全，杯状细胞减少；C,E：相应的病理组织学检查结果。
方法：结肠镜检查时，局部应用盐酸吖啶黄（0.05%盐水溶液,Sigma Pharmaceuticals)或静脉给予荧光素钠（10%溶液5-10ml，Pharmalab）后采集共聚焦图像。每次检查过程中均给予标准方法药物镇静（如盐酸咪达唑仑、枸橼酸芬太尼和异丙酚）和心肺监护。对于无症状的肉眼观察结肠无异常者，从直肠和乙状结肠直至盲肠（某些病例为末段回肠）随机选择4至5个部位采集图像。在共聚焦激光成像系统的辅助下检查标准化部位（结肠和远端回肠每隔 10cm 处）
和每一肉眼可见的病变。共聚焦检查前，以定向方式用终浓度为0.1%的亚甲蓝对每一扁平或可疑的病变进行染色，以显现病变的边界。此外，应用色素内镜检查以非定向方式对结肠远端 20cm 行亚甲蓝染色以暴露局限性病变。根据大小（cm）、形态（扁平或凹陷、无蒂、息肉状）和部位（距肛外缘距离，cm）对每一肉眼可见的局限性病变进行分级。根据隐窝形态（pit pattern）改良分类对表面染色图像进行分级。
结语
在放大内镜的基础上采用FICE及NBI及激光共聚焦等技术观察肠道粘膜腺管开口，微血管形态等微细结构的改变，能发现早期结肠癌及不同程度的癌变，结合FICE及NBI和激光共聚焦内镜所见而进行靶向活检，能够为早期癌的早期诊断提高有效手段。电子内镜的发展可以提供比较清晰的肠粘膜表面腺管开口的形态、排列的细微的变化，以及细胞的变化，因而可以在镜下直接对病变进行组织性质的判断，指导镜下的合理处理，提高早期大肠癌的检出率。
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结肠癌病理知识
病理 （一）大体形态分型 1、肿块型结肠癌 2、浸润型结肠癌 3、溃疡型结肠癌 1、肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2、侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著得纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄与梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远得大肠。 3、溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。就是结肠癌中最常见得类型，好发于左半结肠、直肠。 （二）组织学分型 1、腺癌大多数结肠癌就是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2、粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3、未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，愈后最差。 （三）临床分期
Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移 （四）扩散转移 1、大肠癌扩散得特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2、结肠癌得淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序得跨越转移。 （1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁得系膜内。 （3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部得血管旁，也叫中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移得机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3、血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般就是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻
早期直肠癌的五大症状
早期直肠癌的五大症状 根据世界卫生组织国际癌症研究署发布的数据,直肠癌就是全球第三大最常见的恶性肿瘤,全球每年新诊断为结直肠癌的病例超过136万。直肠癌也就是全世界人民的健康杀手。 问题的关键就是这种疾病早期症状非常隐匿,很多直肠癌一被查出就就是晚期。 为做到早感知,早预防直肠癌,以下5个症状绝不能放过 1、大便带血 直肠癌在早期,大便会带血。很多人只就是把大便带血当成普通的便秘或者痔疮出血,但如果经常性出血,而且颜色暗红,最好去医院做个肠镜检查。 2、排便困难,有习惯性便秘症状
直肠癌的早期症状就就是腹痛腹胀,便秘。人们往往以为就是便秘引起的腹痛腹胀,解决问题的重点在便秘,不会想到直肠癌。所以到后期再去检查,很有可能直肠癌已经发展到一定程度了。 3、食欲减退,迅速消瘦 一部分直肠癌患者在早期的主要症状一般为消化功能紊乱,吃 饭没有胃口。导致体重迅速下降,所以如果出现这种情况,并不一定就是减肥有效,也要考虑其它健康问题,最好去医院做检查。 4、贫血 有不少直肠癌患者,症状不一定全就是便血,而就是全身困乏无力、贫血与腹痛。所以长期贫血也就是要警惕直肠癌的。 5、排便习惯改变 其实排便习惯的改变就是一个很容易观察到直肠癌的表现。因为正常人的排便就是一天一次或者有其它规律性。但规律突然间改变成了一天三次或者三天一次,较大的习惯改变,都要考虑就是否就是 大肠出了问题。 直肠癌就是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃与食道癌,就是大肠癌的最常见部分(占65％左右),目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了。绝大多数病人在40岁以上。30岁以下者约占15％。男性较多见,男女之比为2-3:1。这类疾病要引起我们足够的重视。
结直肠癌的诊断方法及其意义
班级：18班姓名：臧辉学号：21300724 专业：普外科 结直肠癌的影像学诊断方法及其意义 摘要：结直肠癌是我国高发的肿瘤，肠道影像检查手段有多种，在我国广泛应用的有四种，即X线、B超、CT以及结肠镜，这四种检查方法各有千秋，但是目前临床上仍以气钡灌肠检查和结肠镜检查为主。早期结肠癌的诊断应以结肠气钡双重造影结合结肠镜检查为主；中晚期结肠癌应以钡灌肠为主，另选择B超或CT 检查观察病变周围浸润情况及观察淋巴结、邻近脏器转移的有无，为选择治疗方案提供依据。 结肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国占恶性肿瘤的第四位。近几年在我国随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是城市内结肠癌的发病率呈逐年升高的趋势。由于结直肠癌发病率较高，且早发现，早治疗的预后较好，所以较早发现和诊断结直肠癌，有助于我国结直肠癌患者的治疗，随着检查技术的进步，设备的更新，近年来发现的结肠癌有逐年增多的趋势。在我国广泛应用的检查方法有四种，每一种都有其特殊的意义。 （1）.结肠气钡双重造影或钡灌肠 方法：造影前6 h禁食，造影前2 h用1 500 mL软皂水清洁灌肠，待排尽粪便和水后做灌肠检查。气钡灌肠钡剂为300 mL，浓度为140％(w／v)干混悬硫酸钡。钡灌肠为1：4～5的硫酸钡1 500～2 000 mL。灌肠时多轴位观察，充盈像、黏膜像并点片。 结果：1)肠壁改变：粘膜破坏及充盈缺损，充盈缺损表面不规则，粘膜中断破坏，粘膜局部不规则突起；肠管狭窄，呈固定狭窄，蠕动消失；出现龛影，位于腔内；肠套叠，肿块与正常肠管一起套入远端肠管，可见“弹簧圈”样粘膜纹。(2)病变近端肠管扩张、积气、积液的肠梗阻样征象：(3)肿瘤破坏回盲瓣，引起回肠末端的压迫、狭窄、粘连和梗阻。(4)肠套叠征象：正常肠管与癌肿在套叠区形成一个盲袋，可见环形粘膜纹。 优缺点：能显示结肠粘膜的微结构和直径1cm以下的病变。钡灌肠更能清晰显示解剖结构，对病变全貌显示直观形象，既能观察肠腔内病变，又能了解肠管蠕动、动度、柔软度、受压移动征象等，能多轴位，多角度，动态，充盈像，粘膜像反复观察，能透视下触诊，了解肿块是否与病变部位一致，感觉病灶动度及硬度等。但是其不能显示肿瘤是否侵犯了周围组织或者是否远处转移，仍有其局限性。 （2）.CT 方法：为了更好的显示病变，一般主张应根据病变的部位选择仰卧位、俯卧位或侧卧。多排螺旋Cr可采用1或0．75cm的层厚进行螺旋扫描一次憋气即可完成全腹的扫描。 结果：2．1 直接征象 2.1.1 结肠壁增厚并肠腔狭窄：结肠癌的结肠壁增厚一般表现为局限性、弥漫性增厚，常伴有肠腔狭窄或有报道呈梭状增厚，常常表现为不规则均质或不均质增厚。在平扫图像上其密度很难与正常结肠壁鉴别，且界限欠清，强化后扫描病变常常表现为与正常结肠壁不同步强化(其密度或高或低)，其内常见不规则低密度坏死区。2.1.2 软组织肿块：病变局部呈肿块样表现。肿块常常向腔内或腔外生长，导致结肠腔狭窄或结肠周围侵犯，也有少部分病变部分与结肠肠系膜肿大的淋巴结融合在一起形成软组织肿块，肿块一般密度欠均质，强化后呈不均质强化其内见不规则低密度无强化坏死区。早期结肠癌的结肠壁改变：2.1.3 不规
《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)》要点
《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见 （2019，上海）》要点 一、前言 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球居于恶性肿瘤第3位，死亡率高居第2位，是占全球发病和死亡首位的消化系统恶性肿瘤，严重威胁人民群众的生命健康。近来随着我国生活方式及饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势，已成为我国消化系统发病率第2位、患病率第1位的恶性肿瘤。 目前我国结直肠癌5年生存率远低于美国及日韩，85%以上的结直肠癌发现即已属晚期，即使经过手术、放化疗、靶向治疗等综合治疗，患者的 5年生存率仍明显低于40%；相反，早期结直肠癌治疗后5年生存率可超过95%，甚至可以完全治愈。现阶段我国早期结直肠癌的诊断率低于10%，明显落后于日本（1991年早期诊断率已达到20%）和韩国（2009年已超过20%）。因此，为改变我国结直肠癌高发病率、高死亡率和低早期诊断率的现状，早期结直肠癌筛查措施亟待在国内推广。 二、相关概念 1.人群筛查：也称自然人群筛查或无症状人群筛查，是采用标准化设计的筛查方案，进行以人群为基础的筛查。
2.伺机筛查：也称机会性筛查或个体筛查，是一种基于临床，针对就诊者或体检个体的筛查。 三、筛查目标 筛查的长期目标：降低人群结直肠癌死亡率和发病率。 筛查的中期目标：提高早期癌在结直肠癌总体中所占的比例，降低筛查间期结直肠癌的发病率。 筛查的短期目标：提高人群筛查率，提高早期结直肠癌及重要癌前病变检出率，提高结肠镜检查质量。 四、筛查模式和对象 筛查模式：人群筛查与伺机筛查有机结合。 推荐筛查对象： （1）人群筛查：50～75岁人群，无论是否存在报警症状。 （2）伺机筛查：无症状一般个体，参照人群筛查年龄范围，可酌情放宽；有症状特别是有结直肠肿瘤报警症状的个体，不作年龄限制。 五、结直肠癌风险评估 推荐选用结直肠癌筛查评分/问卷进行结直肠癌风险评估，提高筛查参与率，浓缩高危人群，指导筛查方法选择。 六、筛查方法 各种筛查方法的特点见表1。 推荐的筛查方法：（1）免疫化学法粪便隐血试验（FIT）：推荐筛查周期为每年1次；（2）粪便DNA检测，建议筛查周期为
早期大肠癌的内镜诊断
早期大肠癌内镜下诊断 大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为 1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。 随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。放大内镜观察腺管开口图像清晰，能够减少微小病变的漏诊。 染色放大内镜在结肠癌中的应用 近年来，随着放大内镜及黏膜染色技术的应用[21]检测大肠黏膜微小病变已
中国体检人群结直肠癌早期筛查项目
中国体检人群结直肠癌早期筛查项目——定量FIT技术结直肠癌筛查多中心应用研究课题一、项目组织结构及首批应用研究中心 （一）顾问： 白书忠中国健康促进基金会理事长 沈祖尧中国工程院院士、香港中文大学教授兼多个海外院校院士（二）专家指导委员会 指导专家： 张苏展浙江大学附属第二医院肿瘤中心 代敏全国肿瘤防治研究办公室 曾强解放军总医院健康管理研究院 季国忠南京医科大学第二附属医院 李景南中国医学科学院北京协和医院 盛剑秋中国人民解放军陆军总医院 胡乃中安徽医科大学第一附属医院 孙明军中国医科大学附属第一医院 李东冰中国中医科学院西苑医院（以上排名不分先后） （三）项目组成员 课题组组长兼首席专家： 宋震亚浙江大学医学院附属第二医院
课题组副组长： 范竹萍上海交通大学医学院附属仁济医院吴伟晴深圳市人民医院张群江苏省人民医院冷松大连医科大学附属第二医院罗毅解放军杭州杭州疗养院（以上排名不分先后） 课题组秘书： 毛玲娜浙江大学医学院附属第二医院曹勤上海交通大学医学院附属仁济医院课题组专家成员： 李红解放军总医院（301医院）赵丽中天津市人民医院金树安徽医科大学第二附属医院吴军陆军军医大学第二附属医院新桥医院魏文志中国人民解放军白求恩国际和平医院靳海峰中国人民解放军白求恩国际和平医院贾丽梅河北医科大学第二医院冯志杰河北医科大学第二医院付君哈尔滨医科大学附属第一医院杨锐华中科技大学同济医学院附属协和医院
张国新江苏省人民医院许春舫苏州大学附属第一医院 蒋廷波苏州大学附属第一医院孙治平南京医科大学第二附属医院温孝如江西省人民医院黄红卫南昌大学第二附属医院姜宏宇吉林大学第一医院体检中心李洪军吉林大学中日联谊医院王承芳大连医科大学附属第一医院王巍中国医科大学附属第一医院付静辽河油田总医院李继驰辽河油田总医院唐世琪武汉大学人民医院湖北省人民医院李云霞内蒙古医科大学第一附属医院 王淑贤内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赵素清呼和浩特市第一医院 蔡善荣浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心黄彦钦浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心符力广东省人民医院王燕青岛大学医学院附属医院（以上排名不分先后）
大肠癌的早期症状有4表现
大肠癌的早期症状有4表现 当我们不幸患上了大肠癌这种疾病后，肠癌的症状有哪些，肠癌的早期症状有哪些表现，肠癌的治疗方法有哪些，肠癌能治好吗？ 大肠癌的早期症状有哪些 1、腹胀、腹痛。原因是由于肠道功能紊乱，或者肠道梗阻而致。部位多集中在中下腹部，多为隐痛或胀痛，还有渐渐加重的趋势。 2、便血，因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血便分离。只在出血量较多时，才可见大便呈棕红色、果酱样。右半结肠癌病人中有这种，肉眼可见的便血者占36。5%。这也属于大肠癌的早期症状表现。 3、贫血，当长期慢性失血，超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血这种，大肠癌的早期症状。肿瘤阻塞，当肿瘤长至相当体积，或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。 4、大便习惯和性状改变。直肠癌患者大便次数可增多，但每次排便不多，甚至根本没有粪便，只是排出一些黏液、血液，且有排便不尽的感觉。当大肠肿瘤相对较大且有糜烂、溃疡或感染时，才可能发生大便习惯、次数的改变，以及便秘或不明原因的腹泻。如果癌肿突出向直肠腔内生长，导致肠腔相对狭窄，则排出的大便往往变细、变形，可呈扁形，有时变形的大便上附着一些血丝。 大肠癌的治疗方法有哪些呢？ 肠癌的治疗方法1、外科治疗：大肠癌的治疗中的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上即应将大肠癌切除，以免日后发生肠梗阻；另一方面，癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染，切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行造瘘或捷径等姑息手术。 肠癌的治疗方法2、放射治疗：疗效尚不满意。有人认为大肠癌的治疗分为：1。术前放疗可使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发；2。术后放疗对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科手术后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜作手术后放疗；3。单纯放疗：对晚期直肠癌病例，用小剂量放射治疗，有时能起到暂时止血、止痛的效果。 肠癌的治疗方法3。在大肠癌的治疗方法中还可以选择中西相结合的方式。“五行平衡缓控疗法”此特色疗法坚持中医五行相应、子午流注的整体观、时间观指导诊疗过程，中药与针灸及特色疗法配合，提高预防及治疗的效果。还根据患者体质、病情特点，综合运用清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒、益气健脾、扶正固本、疏通经络等多种治疗法则。使患者延长生存期限，提高其生存质量，还有缓解患者的症状，减少痛苦，建立自信心等特点。
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗 标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜 大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。 1内镜下分型的情况 早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。分为颗粒型和非颗粒型。前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。 2早期大肠癌的内镜下诊断 内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。 2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。非着色性染色剂靛胭脂（Indigo Carmine）是目前最常用的黏膜染色剂，0.2%~0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果［4，5］。 2.2放大内镜技术将病灶放大100～150倍，能细致观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态。这种内镜具有以下优点：它能从近距离的正面、侧面，中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围［5］；它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱襞的集中情况，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型［6］。现今广泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根据隐窝的形态和大小将之分为5型［7，8］，详见表1。
大肠癌试题试题(含答案)
大肠癌试题 一、选择题 A1型题 1.结、直肠癌改良的Dukes B1期是指： A．癌肿局限于粘膜层 B．癌肿侵入肌层而无淋巴结转移 C．癌肿穿透肌层而无不淋巴结转移 D．癌肿在肠壁内淋巴结已有转移 E．癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移 2.直肠癌被误诊的主要原因是： A．早期症状不明显 B．可疑病例未作直肠镜检 C．可疑病例未作直肠指检 D．可疑病例未作钡灌肠 E．未经常作大便隐血试验 3.直肠癌最重要的诊断方法是： A．钡剂灌肠X线检查 B．CEA测定 C．纤维结肠镜检查 D．腹部B超 E．直肠指诊 4.关于结肠癌，下列哪项是错误的？C A．结肠癌可伴有贫血和发热 B．根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸润型 .溃疡型 C．左半结肠癌以全身中毒症状为主 D．结肠癌的血行转移，多转移至肝 E．结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结 5.左半结肠癌急性梗阻时，下列措施中哪项不恰当？ D A．注意纠正水电解质及酸碱失衡 B．注意腹部情况，预计病变严重程度，早插胃管，进行胃肠减压 C．稍准备好便手术，先作横结肠造口术，二期再作左半结肠切除吻合术D．胃肠减压后，待梗阻解除便作左半结肠切除术 E．急诊作心电图.血生化等检查，应初步纠正酸中毒后手术 6.下列哪项不符合左半结肠癌的临床表现? C A.常发生低位急性肠梗阻 B. 肠刺激症症状可较早发生 C. 常伴有明显贫血 D.腹部可扪及肿块 E. 常便血 7.结肠癌Dukes分期中B期是指 C A．癌达粘膜下层 B．癌累及肠壁肌层 C．癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D．有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结
E．有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结。 A2型题 8.男，45岁，右中上腹持续性隐痛3个月，逐渐食欲不振，消瘦乏力，近1个月来解稀 便2-3次/天，贫血。查：中腹可扪及可移动的肿块，血红蛋白80g/L，大便隐血试验(++)。 首先考虑的诊断是： A．肠结核 B．胆囊癌 C．结肠息肉病 D．克隆病 E．右半结肠癌 9.女，50岁，右下腹隐痛月余。查：右下腹可扪及一移动性肿块，钡灌肠示该处充盈缺 损，血红蛋白85g/L，大便隐血试验(++)。可诊断为： A．结肠癌 B．结肠巨大息肉 C．克隆病 D．回盲部结核(增殖型) E．直肠癌 10.男，28岁，近半年来腹泻与便秘交替发生，近3个月来腹部隐痛，近2天解鲜血便， 腹部触诊和直肠指诊末发现肿块，钡灌肠示降结肠肠壁僵硬，可见充盈缺损。应诊断为：A．乙状结肠癌 B．直肠壶腹癌 C．肠结核 D．溃疡性结肠炎(增殖型) E．降结肠癌 11.男，55岁，阵发性腹痛月余。经常便秘，大便偶带血或粘浴液，以往曾有腹部手术 史，体查：腹膨隆，全腹轻压痛，未扪及肿块，肠鸣音增多，直肠指诊阴性。X线检查：乙状结肠段局限性充盈缺损，粘膜破坏，肠壁僵硬。应诊断为： A．直肠癌 B．慢性痢疾 C．乙状结肠癌 D．肠粘连 E．溃疡性结肠炎 12.男，72岁，因乏力，消瘦近一年而来院就诊，查体：贫血貌、消瘦，右下腹可扪及 一4cm×3cm大小的肿块，界清，质硬，无明显压痛，纤维结肠镜检查提示为盲肠癌，对该患者行根治性右半结肠切除术应包括下述范围，除了 A．右半横结构 B．升结肠 C．盲肠 D．左半横结肠 E．长约15~20cm的回肠末段 13.女，60岁，解脓血便2个月。近3天后腹胀、腹痛，呕吐1次。腹部检查：满腹压 痛，无明显肌紧张与反跳痛，有气过水声。立位腹部平片有3个液平面，肠管胀气，钡灌肠示降结肠有充盈缺损区。应诊断为： A．肠套叠
结肠癌的CT诊断
结肠癌的CT诊断 发表时间：2011-05-13T09:43:44.127Z 来源：《中外健康文摘》2011年第2期供稿作者：喻鲁饶[导读] 结肠癌原发灶的主要CT征象有肠壁的增厚、肿块、肠腔狭窄和局部肠壁的异常强化。喻鲁饶 (黑龙江省饶河县中医院 155700) 【中图分类号】R735.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)2-0211-02 【关键词】结肠癌诊断 CT (一)结肠癌的CT表现 1.原发灶 结肠癌原发灶的主要CT征象有肠壁的增厚、肿块、肠腔狭窄和局部肠壁的异常强化。利用水灌肠法进行增强CT扫描，可更好地显示病变的形态特征。 早期结肠癌的CT表现常常类似于腺瘤性息肉，当CT显示有肠壁的局限性增厚并伴有强化时，对于诊断有重要意义。 Borrmann 1型癌表现为伴有肠壁增厚的肠腔内大的广基偏心性分叶状肿块。与胃癌不同的是，结肠的溃疡型癌(Bomnanon 2，3型)常常表现为环形或半环形肠壁的增厚，伴有肠腔的不规则狭窄。Borrmann4型癌在结肠癌中很少见，表现为肠壁弥漫均匀性增厚、僵硬，称为革袋状结肠，此时应注意与转移癌和克罗恩病鉴别。 2.浆膜及临近器官受侵的判定 由于结肠周围有较为丰富的脂肪组织，因此更易于对浆膜是否受侵作出判定。通常将肠壁的浆膜面在CT上的表现分为以下几种情况：①肠壁外缘光滑锐利，表明癌肿仍局限于肠壁之内。②肠壁浆膜面模糊不清，或伴有浆膜外的索条状影，表明癌肿已穿透壁外。③临近脏器间脂肪层消失，表示周围脏器受侵。采用此标准判断的准确率可达60％～80％，对于癌肿穿透肠壁判断的准确性更高。 癌肿与邻近器官间脂肪层的消失，作为判定受侵的标准时，应当注意参考上下层面脂肪层的情况。当输尿管受侵时，可发现受累部位上方的输尿管扩张。 CT还可显示结肠癌所形成的穿孔、腹腔脓肿、套叠和窦道。 3.淋巴结和远隔转移 局部淋巴结转移(肠系膜上淋巴结和肠旁淋巴结)是结肠癌的常见转移方式。 盲肠和升结肠的淋巴主要是回流入结肠上淋巴结和结肠旁淋巴结，其中盲肠的淋巴还可流人中结肠淋巴结及肠系膜根部的主要淋巴结，而且肠系膜根部的淋巴结可以播散到腹膜后，并且沿主动脉旁淋巴结或主动脉腔静脉淋巴结群上行。右结肠动脉是回结肠动脉的分支，常位于十二指肠降部及水平部的前方，因此，升结肠癌的淋巴结转移可在十二指肠降部的前面及外侧观察到。由于解剖变异，升结肠的淋巴可以伴随边缘动脉沿着升结肠流人中结肠淋巴结，在此胃结肠干在胰头前方引流入肠系膜上静脉。主淋巴结的转移可以在肠系膜动脉附近或胰头部观察到。在大多数病例中，肝曲和右半结肠癌的淋巴结转移可以出现在边缘动脉和胰头前面的胃结肠干。脾曲和左半结肠癌的淋巴结转移常出现在沿左、中结肠血管走行的肠系膜内。横结肠癌转移可达胰周淋巴结并侵犯胰腺。对于乙状结肠癌，应当注意乙状结肠系膜左右支走行的不同区域这一特点。 (二)结肠癌的分期诊断 结肠癌有许多种分期方法，这些分期方法常常造成临床应用上的混乱。Thoeni、 Moss等曾提出了结肠、直肠癌的CT分期，但由于注重的仅是病灶对肠壁内外的浸润和有无远隔转移，而对淋巴结转移未做评估，因此其在临床上所能发挥的作用是有限的。目前较为常用的是改良的Dukes分期和TNM分期。 原始的Dukes分期是1932年提出的直肠癌分期，仅分为三个阶段：A：癌肿局限于直肠；B：癌肿侵及直肠外；C：伴有淋巴结转移。在以后的应用过程中，对这一分期进行了许多修改，最流行的是Ast|er-Coller分期或称为改良的Dukes分期，虽然这个分期仍沿用Dukes的名称，但已与原来的分期有很大不同。改良的Dukes分期已成为临床上最常用的结肠、直肠癌分期方法，在决定治疗方案和判定预后方面显示出很高的价值。 另一个经常使用的分期方法是UICC—MCC提出的TNM分期，通过这一方法能对肿瘤更好地定义。TNM分期包括：T：肿瘤的原发灶；N：局部淋巴结；M：远隔转移。I～Ⅲ期大致相当于原始的Dukes分期，Ⅳ期相当于D或远隔转移。这一分期与5年生存率的关系大致为：Stage 0：>95％；StageI：75％～100％；StageⅡ：50％～70％，StageⅢ：30％～50％，StageⅣ：<10％。参考文献 [1]綦先成,张海英,高晓云.结肠CT透明法及仿真内镜的诊断价值[J];中国医学影像技术;1999年08期. [2]张安田.结肠癌临床误诊原因探讨(摘要)[J];肿瘤学杂志;1980年04期. [3]罗词文.结肠癌的发生过程[J];武汉大学学报(医学版);1980年03期.
142系统精讲-肿瘤-第五节 大肠癌病人的护理
1.结肠癌的普查方法是 A.超声检查 B.直肠指检 C.乙状结肠镜 D.大便潜血试验 E.X线钡剂灌肠 【答案】:D 【解析】:考察大肠癌的辅助检查。粪便隐血检查可作为大规模普查时或对高危人群作为大肠癌的初筛手段，阳性者再做进一步检查。 2.患者男性，58岁，经结肠镜检查确诊为右半结肠癌。下列哪一临床表现其最不可能出现 A.贫血 B.乏力 C.消瘦 D.腹部肿块 E.肠梗阻 【答案】:E 【解析】:考察结肠癌的临床表现。一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。 3.患者男性，58岁，确诊为直肠癌。行Miles手术，术后人工肛门开放初期，病人宜采取的体位是 A.左侧卧位 B.右侧卧位 C.平卧位 D.俯卧位 E.仰卧中凹位 【答案】:A
【解析】:结肠造口护理，应保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染。此病人左侧人工肛门故应左侧卧位。 4.患者男性，68岁。经直肠镜检查确诊为直肠癌。其手术能否保留肛门取决于 A.肿瘤的大小 B.左半结肠的长短 C.肿瘤有无远处转移 D.肿瘤距肛门的距离 E.肿瘤是否已侵犯肠管周围 【答案】:D 【解析】:考察直肠癌的治疗原则。直肠癌的手术方式主要取决于肿瘤距肛缘的距离。 5.结肠癌的好发部位，多见于 A.降结肠 B.盲肠 C.升结肠 D.乙状结肠 E.横结肠 【答案】:D 【解析】:考察大肠癌的流行病学特点。大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。 6.大肠癌最主要的转移途径是 A.直接蔓延 B.腹腔内种植转移 C.腹腔内播散 D.淋巴转移 E.血行转移
亚甲蓝对结肠癌的早期诊断
万方数据
亚甲蓝对结肠癌的早期诊断 作者：吴玉海， 赵章树， 林国英 作者单位：浙江省平阳县人民医院,平阳,325400 刊名： 江西中医药 英文刊名：JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 年，卷(期)：2008,39(4) 参考文献(2条) 1.姜泊染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段[期刊论文]-中华消化内镜杂志 2005(05) 2.葛连英早期大肠癌的内镜诊断及治疗[期刊论文]-中国内镜杂志 2002(08) 本文读者也读过(10条) 1.杨宏志.张传珉.张涌泉.许景洪.李立志青年人结直肠癌71例临床分析[期刊论文]-结直肠肛门外科2009,15(6) 2.刘大鹏.任宏.刘刚.LIU Da-peng.REN Hong.LIU Gang胃癌切除术中、术后亚甲蓝染色检测前哨淋巴结[期刊论文]-临床外科杂志2007,15(4) 3.吴汉挠.林生贵.曾伟金.黄小雄.林锡洲.WU Hannao.LIN Shengui.ZENG Weijin.HUANG Xiaoxiong.LIN Xizhou 气钡双重造影及螺旋CT对结肠癌的临床应用价值[期刊论文]-临床医学工程2010,17(3) 4.王康远.李丰德.于宏伟.陈志俊.宋静琴.范振荣亚甲蓝染色在腮腺肿瘤及腺体切除术中的运用[期刊论文]-海南医学2001,12(1) 5.王志远.罗小林应用亚甲蓝染色测定手烧伤早期削痂深度[期刊论文]-第一军医大学学报2005,25(9) 6.樊宇靖.王立东.刘宾.FAN Yu-jing.WANG Li-dong.LIU Bin亚甲蓝染色内镜诊断Barrett食管的研究进展[期刊论文]-中华肿瘤防治杂志2006,13(23) 7.陈远光.陈道瑾.杨元华.陈启清大肠癌淋巴结亚甲蓝染色检查法的应用及改进[期刊论文]-中国现代医学杂志2000,10(6) 8.吴耀忠.黄天斌.黄超亚甲蓝染色在乳腺癌前哨淋巴结清扫术中的应用[期刊论文]-中国医学创新2010,7(4) 9.齐心亮.郄建良.张全华.张萍.彭俊华.Qi Xin-liang.Qie Jian-liang.Zhang Quan-hua.Zhang Ping.Peng Jun-hua TSGF与CEA、CA19-9联合检测在大肠癌诊断中的应用评价[期刊论文]-临床军医杂志2010,38(6) 10.王建华低剂量64层螺旋CT成像对结直肠癌的诊断价值[期刊论文]-中国医学装备2010,7(3) 引证文献(1条) 1.曹峰瑜.童仕伦.郑勇斌.刘克杰.何小波.甘宏发亚甲蓝对于结直肠癌早期诊断的临床意义[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2011(15) 本文链接：https://www.360docs.net/doc/2015648659.html,/Periodical_jxzyy200804033.aspx
突然消瘦警惕是结肠癌的恶果
突然消瘦警惕是结肠癌的恶果 *导读：结肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，多发于50岁以上的中老年人，但近来也有年轻化的趋势。近几年来该病的发病人群有着上升的趋势。…… 导读：结肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，多发于50岁以上的中老年人，但近来也有年轻化的趋势。近几年来该病的发病人群有着上升的趋势。 结肠癌早期症状 肿瘤专家介绍，结肠癌早期表现比较明显，只要留心就可以及时察觉，并到医院进行诊治，康复不再困难，临床结肠癌主要有以下表现： 便血：肠癌早期病变仅限于黏膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。对有血便或持续大便潜血阳性病人，应首先考虑有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查; 黏液便和脓血便：癌肿破裂时，大便中常带有鲜红或暗红的血液和黏液，且粪血相混; 排便习惯改变：大便次数由原来的每天一次变成两三次，每次大便完毕后有大便不尽的感觉; 腹泻或便秘交替：若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因
为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能; 腹痛和腹胀：肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛; 贫血与消瘦：随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关。 肿瘤治疗专家提醒，当有以上表现时就应该考虑癌变可能，最好去做结肠镜检查，这是目前早期诊断结肠癌的有效手段。尤其是家族中有肿瘤病人，特别是胃肠道的肿瘤病人，应该加倍重视，早期发现可能存在的胃肠道肿瘤。同时，要尽早治疗某些良性疾病，防止发展成恶性肿瘤或尽早发现恶变现象。如家族性的结肠息肉病、胃溃疡、结肠腺瘤等有恶变的可能性，应尽早处理。 不同时期的结肠癌的症状： 一、早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 二、中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。 三、肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛胀痛或绞痛、，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有
早期结直肠癌的诊断治疗现状
早期结直肠癌的诊断治疗现状 发表时间：2015-08-20T15:06:03.317Z 来源：《卫生部公告》2015年2期作者：郑智明 [导读] 厦门市消防支队卫生队福建 361012 副癌综合症是指肿瘤产生的生物活性物质改变病人的生理状况，这种恶性肿瘤的远处作用，统称为PCS。 （厦门市消防支队卫生队福建 361012） 早期结直肠癌是指病灶局限于结直肠粘膜及粘膜下层者。由于病变处于早期阶段，易被病人和医师忽视，病人不会主动就诊，目前筛选方法缺乏灵敏度和特异性，致使难于做出早期诊断。随着当代科技的进展，有可能使更多的肿瘤在发生浸润前（原位癌）被检出，近年来，我国的医务工作者在早期结肠癌的诊断方面做了大量工作，使早期结直肠癌的检出率逐年增多，五年生存率高达90％以上。因此，早期诊断、早期治疗对病人的预后影响重大。 1、早期结直肠癌的诊断 1.1 对高危因素及副癌综合症（paracarcinoma syndrome PCS）的认识结直肠癌的高危因素包括遗传、饮食习惯、血微量元素硒降低、Crohn病、饮酒与吸烟、慢性或出血性溃疡性结肠炎、日本血吸虫（肠粘膜虫卵沉积）。副癌综合症是指肿瘤产生的生物活性物质改变病人的生理状况，这种恶性肿瘤的远处作用，统称为PCS。 1.2 相关的临床检查如大便潜血试验、脱落细胞学检查、基因诊断（如ras基因、p53基因）、癌胚基因产物（ECA）、放射免疫扫描（RII）、细胞刺激因子（如血管内皮因子VEGF）、组织代谢物的测定（如尿中羟胺）。其中大便潜血试验、脱落细胞学检查临床应用最广，其余检查有待广泛地推广应用于临床。 1.3 内镜检查内镜在早期结直肠癌的检出率极高、优势大，既可以直视下观察并可活检。目前临床应用较多的是纤维结肠镜及电子结肠镜。近来更有配置超声探头的纤维内镜、胶囊弹道镜应用于临床，这极大地提高早期结直肠癌的检出率，为选择适宜的治疗方法提供了极大的方便。 1.3.1 早期结直肠癌的普通内镜特点Ⅰ型隆起型多见于乙状结肠，内镜下可见表面发红，大多伴有出血，有时表面附有白苔，体积大的肿瘤表面不整。糜烂或呈分叶状。此型肿瘤多为局灶型癌，很少侵犯粘膜下，Ⅰs型较Ⅰp型粘膜下浸润机会高（1－2）。 1.3.2 应用扩大电子结肠镜诊断早期结直肠癌扩大电子结肠镜除具有普通结肠镜的功能外，还可清楚地观察腺管开口的形态。Kudo等根据大量的实际观察将形态分为5型，Ⅰ型为正常腺管开口；Ⅱ型为增生性病变；Ⅲ型分Ⅲs型及Ⅲl型，Ⅲs型及Ⅴ型多为恶性病变，Ⅲs型小型腺管开口。Ⅲl型多为腺瘤；Ⅳ多为腺瘤或绒毛状腺瘤；Ⅴ型多为恶性肿瘤（3－4）。 1.3.3 超声大肠镜的应用在大肠镜的前端配有超声探头的纤维内镜为超声大肠镜。应用超声大肠镜可以观察结直肠及其周围组织的横断面，能清晰地显示肿瘤侵犯的层次，同时还可以判断有无淋巴结转移。进行TNM分期。 1.4 病理学诊断病理学诊断为肿瘤的最终诊断，但一般都是根据临床表现、手术所见、肉眼观察和光镜下特征综合作出。现时病理检查方法的进展，如免疫组化法、流式细胞分析（FCM）、自动图像分析、核仁组成区嗜银蛋白（AgNORs）测定、体外基因扩增（PCR）技术的应用，对早期结直肠癌的检出率更高更准确。 2、早期结直肠癌的治疗 2.1 内镜治疗内镜治疗适用于粘膜及粘膜下浅层的癌。内镜下早期癌切除方法包括息肉切除术、热活检术粘膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）及分块粘膜切除术（piece meal polypectomy,PEMR）。对Ⅰp、Ⅰsp型首选息肉切除术，Ⅰs型先行息肉切除或EMR，大的Ⅰs型肿瘤行PEMR或肠切除术。Ⅱ型肿瘤首先行EMR，如病理报告病变粘膜及粘膜下浅层，则结束治疗，内镜随诊。LST型肿瘤主要在粘膜层，适宜行EMR（14）。 2.2 腹腔镜结肠癌切除术这是应用于那些不宜内镜下的切除的早期结肠癌患者。如有适应症，在掌握好熟练的腹腔镜手术技巧时，提倡采用。而对于早期结直肠癌患者则主张常规开腹手术。 2.3 开腹结直肠切除术主要是用于大的内镜切除有困难的Ⅰs型肿瘤，Ⅱ型肿瘤EMR后病理报告达粘膜下深层，LST表面构造消失，结节肥大、溃疡提示粘膜下浸润可能性大者及家族性遗传性息肉（FAP），一旦诊断应立即考虑应用开腹手术切除病变。开腹结直肠切除手术方式大致归纳以下三类。 2.3.1 结直肠癌全切除、永久性回肠造口术其优点是根除了全部有危险的粘膜。但其缺点是需行盆腔解剖和会阴部解剖，手术创伤大，有盆腔感染，神经损伤和伤口愈合不良等并发症，故目前仅限用于直肠下端发生癌变的病例。 2.3.2 结肠全切除、回直肠吻合术或结直肠全切除术、盲升结肠直肠吻合术这二个手术可归为一类，主要适用于：（1）直肠内无肿瘤者，可选作结肠全切除、回直肠吻合术、为防止癌肿的发生和便于术后复查、随访、直肠保留段在8－10cm为宜。（2）结直肠次全切除、盲升结肠直肠吻合术正是弥补结肠全切除、回直肠吻合的这一困惑，保留回盲瓣，从而显著改善肠道功能，而直肠保留段可缩短至7－8cm，同时盲升结肠段长亦有6－7cm，这样术后以乙状结构镜检即能达到复查的要求。 2.3.3 结肠全切除、直肠次全切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管吻合术（IPAA）此术后功能尚佳，缺点是手术创伤大和难度大，需解剖盆腔，神经损伤，有发生吻合口漏、盆腔感染等并发症的危险。近期需作辅助性回肠造口，二期关闭造口，故需经历二次手术。因此，这一术式应主要应用于直肠内肿瘤密集者，结肠癌变者，以及作结肠全切除，回直肠吻合术或结直肠次全切除、盲升结肠直肠吻合术后，保留段直肠内肿瘤再发频繁，无法经内镜予以彻底清除者。此外，对不能或不原终生定期复查、随访监测者亦可首选这一术式。参考文献 1 Kudo S, Kashida H,Tamura S, et al. The problem of "flat" colonic adenoma. Gastrointestinal Endo Clin Nor Amer, 1997; 7(1):87 2 Teari T Miwa H, lmai Y,et al. Analysis of the depressed area of Small flat and depresstd-type colorectal tumors as a mar of malignant protential . Gastrointestinal Endo,1997;45(5):412 3 Kudo S,Tamura S,Nakajima T,et al.Diagnosis of colorectal tumorous lesion by magnifying endoscopy. Gastrointestinal
肿瘤学试题库大肠癌
大肠癌 1.结、直肠癌改良的Dukes B1期是指：B（3. 2.1） A．癌肿局限于粘膜层 B．癌肿侵入肌层而无淋巴结转移 C．癌肿穿透肌层而无不淋巴结转移 D．癌肿在肠壁内淋巴结已有转移 E．癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移 2.直肠癌被误诊的主要原因是：C（5.2.1） A．早期症状不明显 B．可疑病例未作直肠镜检 C．可疑病例未作直肠指检 D．可疑病例未作钡灌肠 E．未经常作大便隐血试验 3.直肠癌最重要的诊断方法是： E（5.1.1） A．钡剂灌肠X线检查 B．CEA测定 C．纤维结肠镜检查 D．腹部B超 E．直肠指诊 4.关于结肠癌，下列哪项是错误的？ C（3.2.1） A．结肠癌可伴有贫血和发热 B．根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸润型 .溃疡型 C．左半结肠癌以全身中毒症状为主 D．结肠癌的血行转移，多转移至肝 E．结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结 5.左半结肠癌急性梗阻时，下列措施中哪项不恰当？D（ 6.3.2）A．注意纠正水电解质及酸碱失衡 B．注意腹部情况，预计病变严重程度，早插胃管，进行胃肠减压 C．稍准备好便手术，先作横结肠造口术，二期再作左半结肠切除吻合术D．胃肠减压后，待梗阻解除便作左半结肠切除术 E．急诊作心电图.血生化等检查，应初步纠正酸中毒后手术 6.下列哪项不符合左半结肠癌的临床表现? C(3.2.1) A.常发生低位急性肠梗阻 B. 肠刺激症症状可较早发生 C. 常伴有明显贫血 D.腹部可扪及肿块 E. 常便血 7.结肠癌Dukes分期中B期是指 C(3.3.2) A．癌达粘膜下层 B．癌累及肠壁肌层 C．癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D．有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E．有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结。 A2型题