护理不良事件内容

护理不良事件内容

护理不良事件是指在医院、养老院、家庭等各种护理场所中,因为护士或者护工的不当行为或失误而导致病患或者老人的安全受到威胁或损害的事件。护理不良事件从轻微的口头误解到严重的医疗事故,都会造成病人和家属的心理和生理压力。

造成护理不良事件的原因有很多,其中包括医护人员的专业素质不足、态度不端正、医疗设备的问题、疏忽、疲劳、过分依赖手册、制度的缺陷等等。下面将举几个护理不良事件的例子:

1.药品误输事件

药品误输事件是指由于医护人员确定用药方式错误,导致药物通过各种不当途径输入人体,引发病人不良反应,严重的甚至危及病人的生命。这些事件通常发生在药品用量、药物的速度和用药的导管等方面的疏忽。

2.跌倒或滑倒事故

在医院或养老院中,老年人和病人常常因为走路不稳或因为地面上太滑而导致跌倒或滑倒的危险。这种事件通常可以通过护理人员的手段来避免,比如增加保护带、安装扶手等等。

3.手术失误

手术失误是指在医院或者其他护理场所中,由于手术医生或其他医护人员的失误或者过错而导致病人生命威胁的事件。这主要包括手术中的药品过敏、手术失误、止血失败等等。

4.病房感染

病房感染是指在病房中由于病人和医护人员的行为,造成病房内各种病菌的传播,导致病人的其他部位发生感染。常见的感染病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、特殊难治性感染等等。

护理不良事件的产生对病人和家属的影响是非常大的,对于失误医生和护士来说,一些事件会影响到他们职业形象及驾驶业务,甚至会导致医疗机构的重大损失。因此,各级医疗机构的管理者和医护人员应尽一切所能,避免和预防护理不良事件的发生,提高医疗质量和安全水平。

护理不良事件所涉及内容

护理不良事件所涉及内容 药物方面 ●给药不足护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩余药液浪费 ●未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗生素未按医嘱准时给药,未认真落实现配现用 ●病人漏服药物,没有严格执行药疗制度,发药时间随意性大 ●对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉,不了解 护理记录方面 ●体温单体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐 ●医嘱单医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名 ●护理记录单记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多,字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果无因,没有体现因需施护。护士对患者的知情告知,没有在护理记录单中体现,医护记录不吻合 护士技术因素 随着新技术,新项目大量引进与开发,护理工作复杂程度高,技术要求高。特别是新护士护理技术不熟练,操作欠规范,护理经验不足,静脉穿刺成功率低,在抢救病人时,工作忙而无序,延误病人治疗,对新设备不了解、使用不当。 护士责任心 病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足,护士宜教不到位。护士单独值班时,工作辛苦,没有及时巡视病房,没有及时发现病人病情变化,缺乏慎独精神。病人外出未做任何记录,大小便未问就随意记录,脉搏呼吸测量时间不足。 护士语言行为 护士对病人解释不耐心,主动服务意识薄弱,损害病人的自尊,侵犯病人的

权利,如导尿、灌肠,术前备皮,护士操作未遮挡病人,做健康宣教不及时,注意事项未交待清楚。 物品、配备和放置 如地面过滑致跌到,床旁无护栏造成坠床,热水瓶放置不当致烫伤,各种消毒液未及时更换,消毒浓度不符合要求,病人多时,感染性病人与非感染性病人同住一室。 病人违医行为 病人对疾病不能正确认识,不信任医护人员,加上家庭经济原因担心费用太高,拒绝治疗,还有病人做完治疗后擅自离开病房。

护理不良事件

上海复大医院 护理不良事件、安全隐患信息报告制度与激励机制 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发生纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。 一、报告范围: 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安全)不良事件报告表》报送医务科。 四、报告形式: 1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。 五、奖罚机制:

护理常见不良事件

护理常见不良事件汇总 护理不良事件:是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件: 1、坠床:一侧有床挡,患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤:患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒:下肢术后患者扶拐摔倒,造成肋骨骨折。 4、自杀:医生给患者拆线时,患者用医用刀片自杀,制止后,患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误(输或换错液)。 6、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量)、镇静药服药到口(避免药品囤积) 7、使用过期药物。 &管路识别错误导致液体输入错误(胃肠营养液)。 9、设备问题常常发生在急症抢救时:包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍,知情告知不足(检查前后告知)。

14、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时,口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液,未挂治疗单,输液毕拔针返回,发现还有后续治疗。 18、外带药品,需要加入四支,结果掰开了八支药

19、医嘱开胃复安入壶。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体,签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 2 26、交接班清点物品,只签字,不清点。如:插线板(有登记,无实物) 、 外7、治疗单开vitB6入壶,输液袋上vitB6入液。 带 28、患者自行调节输液速度。 N 因、患者站立输液。 2 50、患者自己上楼做B超。 I头孢唑釫Bid,继用(无剂量)。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋,冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钻铵1ml肌肉注射(实际1mg,连续注射。 34、凯时入壶,执行入液。 35、静脉留置针输液前未NS冲管。 36、字迹不清,造成治疗单位置放错。 37、医嘱开PC80万单位皮试,按160万配制(无80万单位的PC) 38、配液时将配液时间写错,与实际时间不符。

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在医疗护理过程中,由于护理人员的疏忽、技术不当或系统安排问题等原因导致患者的身体或心理上遭受伤害的事件。护理不良事件的发生会严重影响患者的生命质量和安全。因此,预防护理不良事件是确保患者安全的重要措施之一、以下将介绍护理不良事件的常见内容及预防措施。 1.护理差错:包括错误的药物给予、手术过程中的失败、静脉输液错误和不当插管等。 2.感染:患者在接受治疗期间感染细菌或病毒,最常见的是医院获得性感染。 3.跌倒和压疮:护理不当可能导致患者跌倒或压疮。跌倒会增加患者骨折和其他损伤的风险,而压疮则可能导致感染和组织坏死。 4.误诊或延误诊:护理人员对患者病情的判断错误或延迟诊断可能导致治疗延误和错误的治疗方案。 预防护理不良事件的措施: 1.护理人员的培训和教育:护理人员应接受系统的培训,掌握正确的护理技术和操作规范。护理人员还应参加定期的进修课程,更新专业知识和技能。 2.护理文化的营造:医疗机构应建立积极的护理文化,鼓励护理人员之间的互相学习和交流。同时,医院应重视患者安全,提供必要的资源和支持,以确保护理人员能够提供高质量的护理。

3.使用科技支持:医疗机构可以采用现代科技设备,如电子病历系统和智能药柜等,以减少人为错误。电子病历系统能够提供及时准确的病历信息,智能药柜可以自动识别药物,减少药物错误。 4.患者参与护理:患者及其家属应参与护理过程,共同制定并执行护理计划。这有助于提高护理质量,减少不良事件的发生。 5.强调团队合作:医疗机构应鼓励护理人员与其他医务人员如医生、药师、物理治疗师等充分合作,确保协调一致的护理团队合作。 除了上述预防措施外,医疗机构还应建立有效的监测和报告机制,及时发现和报告护理不良事件。同时,对于已发生的护理不良事件,医疗机构应进行详细的分析和总结,找出问题的原因并采取相应的纠正措施,以避免类似事件再次发生。 总之,预防护理不良事件是医疗机构及护理人员的共同责任。通过加强护理人员的培训和教育、改善护理文化、使用科技支持以及强调团队合作,可以有效减少护理不良事件的发生,提高患者的安全和护理质量。

护理不良事件定义、分类及分级

护理不良事件定义、分类及分级 一、护理不良事件定义: 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。 二、分类 (一)给药错误 定义:应用口服、注射、输液及其他给药途径(如雾化、直肠给药等)进行给药时发生了下列情况: 1.患者、药品、剂量、浓度、方法、时间发生错误; 2.口服药发放后对患者交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服; 3.用药速度快慢调节发生错误; 4.应用过期药; 5.处理医嘱不及时或转抄错误导致给药错误; 6.规定需做皮试药品未做皮试即给药。 (二)配置、备药错误 定义:准备药品环节如摆药、配置,包括挂错患者或药品、剂量等,还没有应用患者身体上。

(三)护理操作、处置缺陷 定义:应用非药物手段进行治疗时,观察病情、生命体征监测,沟通时交流发生了下列情况: (1)患者、方法、频次、时间发生错误; (2)处理医嘱不及时、转抄错误导致治疗错误或漏执行;(3)微波治疗、红外线治疗等操作不当造成烫伤,导尿时损伤尿道等;手术、检查患者应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者;各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;使用医疗器械时没有按使用说明使用,对患者身体造成伤害的; (4)观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真、不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误;监测数据不准确、不真实,弄虚作假者;护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做、漏记、错记;沟通不良造成患者投诉或心理伤害等。 (5)收费问题。 (四)静疗相关事件 定义:在静脉治疗过程出现了液体外渗、渗出、外漏,液体阻塞;输液反应,包括静脉炎、发热反应、肺水肿、空气栓塞等;输液、输血装置出现断开,留置针滑脱,中心静脉、PICC接头未正确连接等。 (五)压疮

护理不良事件汇总

护理不良事件:是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件: 1、坠床:一侧有床挡,患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤:患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒:下肢术后患者扶拐摔倒,造成肋骨骨折。 4、自杀:医生给患者拆线时,患者用医用刀片自杀,制止后,患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误(输或换错液)。 6、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量)、镇静药服药到口(避免药品囤积)。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误(胃肠营养液)。 9、设备问题常常发生在急症抢救时:包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍,知情告知不足(检查前后告知)。 14、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时,口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液,未挂治疗单,输液毕拔针返回,发现还有后续治疗。 18、药品,需要加入四支,结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如(医嘱开胃复安入壶等)。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体,签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带,NS250ml,头孢唑釫Bid,继用(无剂量)。 26、交接班清点物品,只签字,不清点。如:插线板(有登记,无实物)。 27、治疗单开vitB6入壶,输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋,冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射(实际1mg),连续注射。 34、开据医嘱入壶,执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清,造成治疗单位置放错。 38、配液时将配液时间写错,与实际时间不符。 39、治疗单涂改含糊不清,剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。

护理不良事件整改措施_不良事件整改措施

护理不良事件整改措施_不良事 件整改措施 一、引言 作为医疗机构的护士,我们肩负着照顾患者生命和健康的重任。但有时由于操作不当、疏忽等原因,可能会发生护理不良事件,给患者和医疗机构造成一定的伤害和损失。为了提供更好的护理服务,更好地保护患者的权益,我们必须对护理不良事件进行整改,并采取相应的措施,以避免类似事件再次发生。 二、护理不良事件的定义和分类 护理不良事件是指在医疗护理过程中,护理人员因操作不当、疏忽、纪律意识淡薄等原因,导致患者的生命安全、身体健康或财产利益受到损害的事件。护理不良事件可以分为以下几类: 1. 护理操作不当:如给药错误、穿刺操作不规范等;

2. 护理程序缺失:如清洁消毒措施不到位、标本 采集流程不规范等; 3. 护理文书错误:如护理记录不完整、内容不准 确等; 4. 护理沟通不畅:如护士与患者或家属之间的信 息交流出现问题; 5. 护理纪律意识淡薄:如护士未按照规章制度执 行工作,违规操作等。 三、护理不良事件整改措施 针对护理不良事件,医疗机构应采取以下整改措施: 1. 建立健全的质量管理体系 医疗机构应建立健全的质量管理体系,包括质量控制、质量监测、质量评估等环节,以确保护理工作的质量和安全。通过对护理过程和护理结果的监测,发现问题并及时进行整改。 2. 加强护士培训与教育

护士是护理工作的主体,他们的操作技能和护理知识直接关系到患者的安全。因此,医疗机构应加强对护士的培训与教育,提高护士的专业水平和护理技能。定期组织培训班、研讨会等形式,对护士进行教育,提高认识和责任感。 3. 加强护理操作规范的制定与宣传 医疗机构应制定并宣传护理操作规范,明确操作步骤、禁止事项和注意事项,确保护理操作规范化、标准化,并进行监督和检查。同时,医疗机构还应加强对患者与家属的宣教工作,提高他们对护理标准和要求的认知,增加合作意识和信任度。 4. 护理风险评估与管理 医疗机构应建立护理风险评估与管理机制,对护理过程中的潜在风险进行评估和管理。通过对护理程序和操作的风险评估,及时发现问题并采取相应的措施加以规避或消除。 5. 加强护理质量监督与评价

护理不良事件定义

护理不良事件相关知识 一、护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件;非计划、非正常、不希望发生的事件 二、引发护理不良事件的四大要素:护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低 三、不良事件包括:护理事故、护理差错、护理缺陷 1、护理事故-----定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其他后果; 2、护理事故分类: 分类:1、一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的; 2、二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 3、三级护理事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 4、四级护理事故:造成患者明显人身损害的其他后果的 3、护理差错----定义:指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果和构成事故者; 4、护理差错分类:一般护理差错和严重护理差错 1、一般护理差错:指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者; 2、严重护理差错:指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果和构成事故者

5、护理缺点陷----定义:在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上如错医嘱,但未执行的现象,称为护理缺点; 四、临床常见护理不良事件类型:1、护理缺陷: □医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 2、严重护理并发症:□非难免压疮□静脉炎 3、意外事件:□走失□自杀□烧/烫伤 4、其他:□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 5、另报:□药物不良反应□意外针刺伤 五、不良事件分级: 1、警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失; 2、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害; 3、未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复; 4、隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实 护理不良事件的危害 增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉 六、不良事件报告方式: 强制报告系统:主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件,几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度,以便有效地分析事件原因

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 不良事件类型 〔1〕病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外; 〔2〕诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件; 〔3〕严重药物不良反应或输血不良反应; 〔4〕因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害;〔5〕因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害; 〔6〕严重院内感染; 〔7〕门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理过失和护理事故。为准确表达《医疗事故处理条例》的内涵及减少过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理

不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。 1护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 1.3药品管理混乱表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件内容及预防措施 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。 1、查对制度不严 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。 2、不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3、药品管理混乱

表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 5、护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 1、严格执行护理三查七对制度 2、严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束

护理不良事件报告流程

护理不良事件报告流程 发生护理不良事件 1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报; 2实施相应护理工作流程、预案、程序,同时上报主管医生,积极采取相关补救措施 3、保存与实物,密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作; 4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况 5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长 不良事件内容:1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外 不良事件报告制度: 1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则,鼓励从 业人员主动报告, 2、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告他人发生的问 题;如果报告系统采取了匿名的形式,对报告人严格保密;1自愿报告者应遵循真实,本人亲身经历的原则陈述事实,不

得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任;2报告中违法相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚;3自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定给予适当奖励;4如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处分; 3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故 的药具器具均要妥善保管,医患双方封存签字保管;不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌;有意违法规定者要追究行政责任; 4、各科室建立护理不良事件登记本,发生不良事件的科室要组 织及时分析讨论会,各科室对当月的护理不良事件要进行统计,组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施;每月5号前报护理部,护理部将设不良事件收集箱进行收集; 5、护理部设护理不良事件鉴定小组,对全院护理不良事件进行 鉴定,并每季度组织护士长分析讨论,提出防范; 坠床跌倒: 患者跌倒/坠床的护理防范措施 1. 当患者入院后应及时对患者做出评估,评估有无坠床跌倒相关因素;如有相关的危险因素时,应进行有关预防跌倒的评估; 2. 给予相应的护理措施 1 一览表与床头挂“预防跌倒/坠床”的警示标识; 2 病历上有记

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