护理不良事件的分级分类
一、护理不良事件
（一）定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念
1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型
护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：
1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因
1. 查对制度落实不到位
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如
给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确
表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程
由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4. 未严格执行护理分级制度
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。
5. 护理人员对患者的评估能力不足
未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。
7. 药品管理混乱
表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8. 护理人员安全防范意识差
缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。
9. 后勤保障系统不完善
医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤
管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生。
，事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。比如病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误。护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误。最后导致护士在执行医嘱时执行错误。
蓝田县医院护理部
二0一四年九月二十六日
护理不良事件的分级与分类
一、不良事件的分级
根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。
1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）
二、不良事件分类
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
非以上所列内容则注明是其他情况。
蓝田县医院护理部
二0一四年九月二十六日
护理不良事件的分级与分类
（一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2. 执行医嘱不正确
护理不良事件的分级分类
一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如
护理不良事件的分级分类
护理不良事件的分级分类 一、护理不良事件 一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 二）护理不良事件相关等级概念 1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级（XXX分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 3）未造成后果变乱：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功用造成任何损害。 4）隐患变乱：由于实时发现错误，未构成事实。 三）护理不良事件类型 护理不良变乱的类型主要包括以下几个方面： 1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功用障碍、住院时间延长或住院用度增加等医疗变乱。 3.严重药物或输血不良反应。 4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6.院内感染。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断提高，护理不良事件的发生率也在逐渐上升。因此，护理不良事件的分级与分类变得至关重要，以便能够准确地评估和处理这些事件。本文将介绍护理不良事件的分级与分类，并探讨其对患者安全的影响。 一、护理不良事件的分级 在护理不良事件的分级中，通常将其划分为四个等级：轻微（级别一）、一般（级别二）、严重（级别三）和灾难性（级别四）。根据事件的严重程度和对患者安全可能造成的影响，可以判断事件的具体等级。 1. 轻微（级别一）：指一些不良事件，其对患者的身体健康和安全没有或只有轻微的影响。这些事件通常是一些技术操作不当、药物给予错误或是一些轻微的妨碍患者的舒适度和满意度的事件。 2. 一般（级别二）：指一些对患者的身体健康和安全造成一定程度影响的事件。这些事件可能包括不当的手术操作、药物给予错误或是一些不合理的护理措施导致的患者不适等。 3. 严重（级别三）：指一些对患者身体健康和安全造成严重影响的事件。这些事件可能包括手术错误、药物过敏事件或是一些重大的医疗设备失灵导致的患者伤害等。
4. 灾难性（级别四）：指一些对患者身体健康和安全造成重大影响，甚至危及生命的事件。这些事件通常是一些手术失误、药物过量或是 医疗设备故障等极其严重的患者事件。 二、护理不良事件的分类 在护理不良事件的分类中，可以将其分为以下几类： 1. 技术操作类：包括手术操作、患者体位、导管置入等技术操作的 不良事件。 2. 药物管理类：包括药物错误给予、给药途径错误、药物过敏等与 药物管理相关的不良事件。 3. 感染控制类：包括院内感染、手卫生不合规等与感染控制相关的 不良事件。 4. 高危行为类：包括患者跌倒、翻身摔伤等与患者安全相关的不良 事件。 5. 交流协作类：包括护士与患者沟通不畅、团队合作不良等与交流 协作相关的不良事件。 6. 管理系统类：包括应急处理不当、政策执行不严等与管理系统相 关的不良事件。 三、护理不良事件对患者安全的影响 护理不良事件的发生对患者安全产生直接或间接的影响。首先，它 可能导致患者身体损伤，延误治疗进程或使病情加重。其次，它可能
护理不良事件分类和分级
护理不良事件分类和分级 护理不良事件是指在护理过程中发生的与护理质量和安全相关的不良事件。对护理不良事件进行分类和分级有助于深入了解事件的性质和严重程度，从而采取相应的预防和处理措施。下面将对护理不良事件进行分类和分级进行详细介绍。 一、护理不良事件的分类 1.按事件类型分类 根据事件的发生类型，护理不良事件可分为医疗操作不当、护理计划执行不当、药物给予错误等类型。医疗操作不当包括手术操作不当、医源性伤害等；护理计划执行不当包括护理评估不全面、护理措施错误等；药物给予错误包括剂量错误、给药途径错误等。 2.按不良后果分类 不良后果是指护理不良事件对患者造成的伤害或安全风险。不同的不良后果可以导致不同程度的伤害，常见的不良后果包括轻微伤害、严重伤害、死亡等。 3.按发生阶段分类 按照护理不良事件发生的阶段，可以将其分为前期、中期和后期。前期是指患者进入医疗机构后，等待护理或手术前的阶段；中期是指患者接受护理过程中出现的不良事件；后期是指患者接受护理后，出现的并发症或后遗症。 二、护理不良事件的分级 1.一级事件
一级事件是指导致患者死亡或产生重大伤害的不良事件。例如，手术 过程中出现重大出血导致患者死亡，或给予药物过量导致患者严重中毒等。一级事件需要立即采取紧急处理措施，同时进行调查和分析，以避免再次 发生。 2.二级事件 二级事件是指导致患者轻度到中度伤害的不良事件，但不危及生命。 例如，误输血导致轻度过敏反应，或药物给予错误导致轻度中毒等。二级 事件需要进行详细的调查和分析，找出发生事件的原因，并采取相应的措 施加以防范。 3.三级事件 三级事件是指不良事件的可能性和患者损害较低的情况。例如，药物 给予错误但未导致明显中毒反应，或护理措施不当但未导致患者明显不适等。三级事件需要进行记录和报告，并进行相应的改进措施，以减少患者 的风险。 总结：护理不良事件的分类和分级有助于进一步了解事件的性质和严 重程度，从而采取相应的预防和处理措施。分类可根据事件类型、不良后 果和发生阶段等因素来划分，分级可根据患者损害程度和事件的临床后果 来判定。对护理不良事件进行分类和分级有助于提高护理质量和安全水平，为患者提供更加有效和安全的护理服务。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类 护理不良事件是指医疗服务过程中出现的损害患者健康的不良事件， 包括医疗技术操作不当、药物使用错误、护理措施不当等。为了更好地管 理和预防护理不良事件，通常将其分级与分类进行统计和分析，以便制定 相应的预防和改进措施。 1.无损害：指在医疗过程中出现问题，但未对患者造成任何损伤； 2.轻度损害：指患者短暂的、暂时的损伤，对生活功能无持久性的影响； 3.中度损害：指对患者的健康造成一定影响，需要一定时间的治疗和 康复； 4.重度损害：指对患者的健康和生活功能造成严重的、持久性的影响，甚至危及生命。 根据护理不良事件的性质和原因，可将其分类如下： 1.技术操作类： -静脉插管操作不当； -无菌操作不规范； -心肺复苏操作不当等。 2.药物使用类： -药物剂量错误； -药物配伍不当；
-药物给药途径错误等。 3.护理措施类： -患者体位不当； -对患者的护理观察不到位； -营养支持措施不当等。 4.意外事件类： -患者摔倒； -烫伤等。 5.管理问题类： -医护人员沟通不畅； -管理流程不完善； -护士缺乏培训等。 6.病情变化类： -患者病情急剧变化未及时发现和处理； -患者病情评估不全面等。 以上只是一些常见的分类，根据具体的护理工作，还可根据实际情况 进行细分。 对于不同级别和分类的护理不良事件，还应该进行后续的分析和处理，包括：
-及时报告和记录事件，及时通知相关人员； -将事件进行资料汇总、统计和分析； -总结事件的原因和影响，制定预防和改进措施； -培训和教育医护人员，强化安全意识和规范操作； -建立健全的护理质量管理体系，包括制定和执行标准、规程和工作流程。 最后，通过分级与分类的管理和分析，可以及时发现和解决护理不良事件，提高护理质量和患者安全水平。同时也需要强调团队合作和责任意识，共同努力降低护理不良事件的发生率。
护理不良事件的分级及分类
护理不良事件的分级及分类 护理不良事件是指患者在医疗护理过程中受到的伤害，不是由原有疾病造成的。它分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的等级包括事故、差错和护理缺陷。根据事件的严重程度，又分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 护理不良事件的类型包括患者意外伤害、诊断或治疗失误、药物或输血不良反应、医疗器械或设备问题、医务人员或陪护人员原因、院内感染等。不良事件的常见原因包括查对制度落实不到位和执行医嘱不正确。为避免护理不良事件的发生，医务人员应认真执行各种查对制度，正确执行医嘱，提高对患者安全的重视和保障。 护理部门的后勤保障系统不完善，导致护理人员在工作中遇到物资短缺、设备故障等问题时无法及时解决，影响了护理工作的质量和效率。例如，医用物品库存不足，导致护理人员在执行护理任务时无法提供必要的医用物品；设备维修不及时，导致护理人员在使用设备时出现故障，影响了护理工作的顺利
进行。这些问题需要得到及时解决，以提高护理工作的质量和效率。 医院后勤工作是医院管理的基础，也是医院正常运营的重要保障。随着医院学科建设、技术进步和设备规模的扩大，后勤工作的难度和专业化程度也越来越高。但是，药品不能及时送到病房、不能提供一站式服务以及物品报修报送等问题仍然存在。 不良事件的发生是多种因素综合作用的结果，包括人、环境、仪器设备、工作流程和管理体系等。事故的发生往往是多重错误或疏漏接连发生的结果。例如，病房药物放置错误导致护士摆药错误，再加上护士没有认真核对，最终导致护士执行医嘱时出现错误。 护理部门应该对不良事件进行分级和分类。根据不良事件是否发生以及对病人或医务人员的伤害程度，护理不良事件可以分为三级。一级不良事件包括已经发生并导致病人死亡、残疾、器官损伤等严重后果的事件，以及医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械等情况。二级不良事件指已经发生并增加了病人痛苦，但对治疗效果无影响的事件，包
护理不良事件分类分级
护理不良事件分类分级 护理不良事件（Adverse Nursing Events，ANE）是指由于护理过程中的失误、疏忽或错误等原因，给患者带来了不良后果的事件。为了更好地改进护理质量和安全性，对护理不良事件进行分类分级可以帮助护理人员更好地了解和预防不良事件的发生。下面将根据事件的严重程度和后果对护理不良事件进行分类分级。 一、严重级别分类： 1. 一般不良事件（Minor Adverse Events，MAE）：这类事件主要是指对患者造成了一定的不适或不便，但并未对生命威胁产生重大影响的事件，例如输液护理不当导致患者发生轻微药物过敏反应。 2. 严重不良事件（Serious Adverse Events，SAE）：这类事件对患者造成了较严重的伤害或并发症，但并未危及患者的生命安全，例如留置导尿管时，由于操作不当导致患者发生尿道刺激。 3. 重大不良事件（Major Adverse Events，MAE）：这类事件对患者产生了严重的伤害或并发症，并且可能危及患者的生命安全，例如误用药物导致患者患上严重肝肾功能损伤。 4. 致命不良事件（Fatal Adverse Events，FAE）：这类事件对患者造成了严重的伤害或并发症，并最终导致患者死亡，如手术过程中发生重大出血导致患者死亡。 二、后果分类：
1. 短期不良事件（Short-term Adverse Events）：这类事件主要是 指对患者造成的伤害或并发症能够在较短时间内得到治疗或恢复的事件， 一般不会影响患者的长期健康状况和生活质量。 2. 长期不良事件（Long-term Adverse Events）：这类事件指患者 在护理过程中遭受到的损伤或并发症会影响患者的长期健康状况和生活质量，例如长期卧床导致压疮，会影响患者的康复进程和生活品质。 3. 永久不良事件（Permanent Adverse Events）：这类事件指患者 遭受到的伤害或并发症是无法恢复的，对患者的生活和健康造成了永久性 的损害，如手术过程中发生脊椎损伤导致患者下肢瘫痪。 三、其他分类： 1. 护理安全事件（Nursing Safety Events）：这类事件主要是指由 于护理行为不符合规范和标准，而导致的事故或不良后果，例如病人跌倒、输注错误等。 2. 护理质量事件（Nursing Quality Events）：这类事件主要是指 由于护理质量不达标或不满足患者需求，而导致的不良后果，例如护理记 录不完整、交流不清晰等。 3. 护理疏忽不良事件（Nursing Negligence Events）：这类事件指 由于护理人员疏忽、不细心或不尽职导致的不良后果，例如忘记给患者按 时服药、漏换导尿袋等。 以上是对护理不良事件进行的分类分级，这样可以更好地指导临床护 理工作，加强护理过程中的质量控制，减少护理不良事件的发生，提高患 者的安全性和满意度。
护理不良事件分级分类最新标准
护理不良全院范围全院范围 事件类型 1类不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、 全院范围手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血 反应。 2类意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、 全院范围自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良。 3类医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力 全院范围行为等。 4类饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、 全院范围院内压疮、医源性皮肤损伤。 5类不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本 全院范围丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外。 6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔。全院范围 7类职业暴露：含针刺伤、割伤。全院范围 8类公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄 全院范围意破坏、有害物质泄露。 9类医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器 全院范围械不符合无菌要求。 10类供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳 全院范围性、操作中发现器械包器械物品不符。 其他类与护理相关的异常事件。全院范围 护理不良 事件严重 程度分级
A级客观环境或条件可能引发不良事件的发生。（无损害）Ⅳ级
B级不良事件已发生，但未累及患者。（如处方调配错误，发药前审 Ⅲ级核时，发现错误，及时纠正） C级不良事件已发生，未使患者受损。（如发药错误，但患者未使用 Ⅲ级该药） D级未使患者受损，但需进行监测。（如患者使用了错发的药物，但 Ⅲ级暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级造成患者短暂损害，需要治疗或干预Ⅱ级 F级造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。Ⅱ级 G级造成患者永久损害。Ⅱ级 H级引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。Ⅱ级 I级造成患者死亡。Ⅰ级 护理不良 事件等级 Ⅰ级Ⅰ级事件（警告事件）――非预期的死亡，或是非疾病全院范围 自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级Ⅱ级事件（不良后果事件）――在疾病医疗过程中是因全院范围 诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。微 处理。 Ⅲ级Ⅲ级事件（未造成后果事件）――虽然发生了错误事实，全院范围 但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级Ⅳ级事件（隐患事件）――由于及时发现错误，但未形全院范围 成事实
护理不良事件分类分级
护理不良事件分类分级 一、护理不良事件的分类 1.事件性质分类 根据事件的性质可以将护理不良事件分为控制性和感知性两类。 控制性事件是指护理过程中对患者安全和健康造成直接影响的错误行 为或疏忽。例如给药错误、护理操作不规范等。 感知性事件是指在护理过程中患者和家属感知到的不良事件，可能是 患者对其中一处理或护理环境中的其中一方面产生了不满和不适，但不直 接影响患者的安全和健康。 2.严重程度分类 根据护理不良事件的严重程度可以将其分为轻微、中度和重大三类。 轻微不良事件是指对患者安全和健康带来较小影响的事件，例如皮肤 划伤、滑脱、脱水等。 中度不良事件是指对患者安全和健康带来一定影响，但不会导致严重 后果的事件，例如给药过量、护理操作不规范导致疼痛和不适等。 重大不良事件是指对患者安全和健康产生严重后果或危及生命的事件，例如误诊、护理操作失误导致伤害等。 3.影响因素分类 根据引发护理不良事件的主要因素，可以将其分为技术性、人员性和 环境性三类。
技术性不良事件是指由于技术操作不当或使用不合适的设备和仪器导 致的护理不良事件，例如心电监护仪连接错误导致无法监测到心率情况等。 人员性不良事件是指由于人员行为不对、疏忽大意等原因导致的护理 不良事件，例如交流不畅、信息传递不完整导致护理操作失误等。 环境性不良事件是指由于护理环境不良导致的护理效果不佳或护理操 作困难的事件，例如环境噪音、温度过高或过低等。 二、护理不良事件的分级 根据不同的分类指标，我们可以对护理不良事件进行分级。 一种常用的分级方法是将护理不良事件分为四级：一级、二级、三级 和四级。 一级：指导致患者死亡的护理不良事件，或导致患者严重残疾或永久 性功能损伤的事件。 二级：指导致患者短暂的生理功能障碍或短期功能损害的事件。 三级：指导致患者需要进一步治疗或干预的事件，但没有引起明显的 功能损害。 四级：指患者感知到的不良事件，对患者的健康和生活质量没有产生 明显影响。 另一种常用的分级方法是将护理不良事件分为三级：严重、较严重和 一般。 严重：指导致患者死亡或严重伤害的事件。 较严重：指导致患者功能损害或延长住院时间的事件。