护理不良事件汇总
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。
20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、开据医嘱入壶，执行时入液。
35、静脉留置针输液前未盐水冲管。
36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
40、静脉液体外渗外漏。
41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。
不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？
有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。
一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。
人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。因为生活会让我们慢慢懂得：低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？
看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。
人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。
梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。是啊，一个贫穷的人怎么会轻易舍得抛下自己的所有呢？到了一定年龄，才会明白一个人对物质生活的过多贪求，反而让自己的心灵变得愈加贫穷。
人生到了最后，其实活出的只是一个灵魂的高度，清风明月，花香草色，便是一袖山水，满目清澈。放下从前，放下过去，从容地走入当下，和自己的内心交流，和自己的灵魂对话，听时光走过的声音，嗅闻它御风而过的芳香……
如果兜兜转转了大半个人生的你，此刻依然觉得自己很贫穷，那么愿一无所有的你，
看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。
不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？
有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。
一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。
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看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。
人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。
梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。是啊，一个贫穷的人怎么会轻易舍得抛下自己的所有呢？到了一定年龄，才会明白一个人对物质生活的过多贪求，反而让自己的心灵变得愈加贫穷。
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护理不良事件年度总结
护理不良事件年度总结 本年度护理不良事件总结报告 为了进一步提高服务质量、降低医疗风险、确保医疗安全，本文对本年度护理不良事件原因进行了分析，并提出了持续改进措施。我们希望通过这份报告，让广大护理人员认识到落实护理规范和制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，实现我院护理质量的持续改进。 一、总体不良事件发生情况 本季度共发生40例护理不良事件，其中包括压疮、跌倒、漏用药、投诉、输液反应、输血反应、锐器伤、管道脱落、错用药和其他不良事件。具体统计如下： 1、本年度护理不良事件分析图表： 2、本年度护理不良事件季分析图表：
3、本年度护理不良事件类型分析图表： 二)、20XX年各科室护理不良事件上报情况： 二、护理不良事件原因分析 1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。 2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。 3、环节因素：地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。 4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。 5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。 7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。 三、改进措施 为了避免类似事件再次发生，我们提出了以下持续改进措施： 1、加强护士健康教育宣教，提高患者及家属的健康素养。 2、加强护理人员巡视工作，严格执行交接班制度。 3、改善环境，消除安全隐患。 4、加强引流管护理常识的宣传教育，提高病人及家属的 自我护理能力。
护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结及分析 引言： 护理不良事件是指在医疗过程中护理人员未能按照规范操作，导致患 者受到伤害或不良后果的事件。这些事件可能涉及护理操作不规范、缺乏 沟通和协作、药物错误等方面。本文将对护理不良事件进行总结及分析， 以期提高护理质量并减少患者伤害发生。 事件分析： 1.事件描述：一位患者在住院期间出现药物过敏反应。 2.事件原因分析： a.审核不严：护理人员在给患者开药时未仔细查看患者的药物过敏史，导致给患者过敏的药物。 b.护理操作不规范：护理人员未按照正确的操作步骤给药，导致药物 过敏反应的发生。 c.缺乏沟通和协作：护理人员未与医生进行及时交流，未得到正确的 治疗指导。 事件反思与改进： 1.加强人员培训：对于护理人员，应加强药品知识培训，使其熟悉各 种药品的适应症、禁忌症及副作用，掌握合理用药的原则。 2.强化审查流程：在给患者开药时，应进行严格的审核程序，仔细查 看患者的药物过敏史，以避免给患者过敏的药品。
3.规范操作流程：制定和完善护理操作规程，确保护理人员按照规范操作，尽量避免操作失误。 4.加强团队合作：护理人员和医生之间应建立更加良好的沟通机制，及时交流患者的情况和需求，以获取正确的治疗指导。 5.加强事件报告和分析：护理不良事件发生后，应及时报告并进行详细分析，找出问题的根源并采取相应措施防止再次发生。 结论： 护理不良事件对患者的身心健康造成了严重的危害，因此，提高护理质量和安全水平势在必行。通过加强人员培训、审查流程、操作规程、团队合作以及事件报告和分析，可以有效减少护理不良事件的发生。护理人员要时刻保持高度的责任心和警惕性，全面提升自身专业素养，为患者提供安全、有效的护理服务。
护理不良事件50项
护理不良事件50项 1、错漏重要治疗次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体. 7、外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等。 8、药物错发、误服、误注。 9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10、错(漏)发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。 11、执行查对制度不认真、打错、发错药。 12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。 13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。 14、留置输液导管致局部严重感染或败血症. 15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或者更换不及时导致空气栓塞 16、标本留置不及时。 17、采取液体标本时，由于采错标本，错加抗凝剂或者采血量不够而重新采取者。 18、重要检查标本丢失或混淆. 19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本. 20、术前备皮刮破皮肤。 21、未停饮食延误检查治疗及手术者。 22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关胸、关腹、关颅等。 23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。 24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者.
25、术中物品清点错误致异物滞留体内。 26、特殊病人体位不当,但未加重病情者。 27、测量生命体征记错病人,绘画错误者。 28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵. 30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。 31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。 32、责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。 33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。 34、抱错婴儿，经发现及时换回者。 35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。 36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病情变化未被及时发现和处理者。 37、病人身份识别错误。 38、一般情况下不消毒分娩。 39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 40、产妇产后纱布遗留阴道内。 41、因无菌操作不严，造成不良后果等。 42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 44、4供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。 45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。 46、在院病人摔倒。 47、病人走失或私自离院。 48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 49、病历丢失。 50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。
护理不良事件总结分析
护理不良事件总结分析 护理是医疗行业中至关重要的一部分，既关系到患者的生命安全和 生活质量，也直接影响着医院的声誉和医护人员的职业形象。然而， 近年来护理不良事件时有发生，这些事件不仅给患者带来了伤害，也 对整个医疗系统造成了不小的冲击。因此，对护理不良事件进行总结 分析，寻找问题原因并提出改进措施，具有重要的现实意义。 一、护理不良事件的定义和分类 护理不良事件指的是在医疗过程中，由于护士或护理团队的失误、 疏忽或不当操作等原因，导致患者受到伤害或并发症发生的事件。这 些事件可以分为不同的分类，如药物错误、感染控制不当、病人跌倒、误诊等。 二、护理不良事件的原因分析 1. 人为因素：护理人员的专业水平、职业素养和工作动力对护理质 量有直接影响。一些护理员工的素质欠缺，技术不扎实，对职业要求 欠缺重视，可能会导致不良事件的发生。 2. 制度机制：医疗机构在管理上是否健全，护理流程是否科学规范，对护理人员是否提供足够的培训和支持都会直接关系到护理不良事件 的发生率。一些医院可能存在制度缺陷、流程不畅或培训不足等问题。 3. 沟通与协作：医疗过程中，护理团队与医生、患者及其家属之间 的沟通和协作能力也是影响护理质量的重要因素。如果信息传递不及
时、不准确，或者团队合作氛围不佳，可能导致护理行为不协调和疏漏。 4. 环境因素：医疗环境的整洁度、安全设施的完善程度也会对护理不良事件产生影响。例如，病房杂乱、设备老化、药物物品摆放不当等均有可能增加护理失误和意外发生的概率。 三、改进护理质量的措施 1. 加强人才培养：医疗机构应注重护理人员的招聘和培训工作，加强对护士的专业能力、职业道德和沟通技巧等方面的培养。同时，建立正向激励机制，鼓励优秀护士的发展，并提高整体团队的凝聚力。 2. 完善制度机制：医院管理层应对护理流程进行全面审视与改进，保证科学规范的护理操作得以贯彻执行。同时，制定并推行严格的质量控制标准和风险评估机制，建立护理事件的报告和反馈机制，以便及时查找问题、纠正错误。 3. 加强沟通协作：医疗团队应加强协作配合，保证信息的准确及时传递。沟通渠道的畅通是共同完成护理任务的前提条件，所以建议医院加强团队建设，提高护理团队的协作意识和能力。 4. 提升环境安全：医院应加强病房环境管理，确保病人住院期间生活空间的整洁和安全。医疗设备的维护与更新也应得到重视，避免因设备老化或困扰导致的护理事件。 综上所述，护理不良事件的发生是一种不容忽视的现象，需要从多个方面进行总结分析和改进。通过加强人才培养、完善制度机制、加
护理不良事件总结
护理不良事件总结 护理不良事件总结 近年来，护理不良事件的发生频率逐渐增加，给患者的生命安全和护理质量带来了严重威胁。本文将对护理不良事件进行总结，分析其原因，并提出相关的改进措施。 护理不良事件是指在护理过程中，由于医护人员的疏忽、操作不当或舞弊行为而导致患者的人身安全受到威胁，护理质量遭到损害的事件。这些事件可能是由于仪器故障、药物错误、感染控制不力、手术错误等原因引起的。 首先，护理人员的疏忽是导致护理不良事件的主要原因之一。在护理工作中，医护人员可能因为工作繁忙、压力过大或缺乏注意力等原因，而忽略了患者的需求或造成了操作上的疏漏。例如，忘记给患者服用重要的药物、遗忘更换输液管以避免感染等。此外，医护人员的操作不当也是导致护理不良事件的重要原因。比如，护士在给患者换药时没有采取无菌操作，导致感染；手术室的医护人员操作不规范，导致手术失败或患者术后并发症等。 其次，机构管理不善也是引起护理不良事件的重要原因之一。医疗机构对护士的培训不足、岗位职责不明确，未能提供足够的资源和支持，以及缺乏对护理质量的监督和评估等问题，都容易导致护理人员在工作中出现失误。此外，医疗机构对于护理不良事件的处理方式也会影响事件的发生。部分机构可能会掩盖护理不良事件，不及时进行调查和处理，给患者和社会带
来不良影响。 对于护理不良事件的发生，我们应该采取一系列的改进措施。首先，医护人员应该提高职业道德和责任意识，将患者的生命安全放在首位，确保护理操作的准确性和安全性。其次，医疗机构应加强对护士的培训和考核，明确护理工作的职责和要求，并提供良好的工作环境和资源支持。此外，医疗机构应建立健全的质量管理体系，加强对护理质量的监督和评估，及时发现问题并采取措施解决。 另外，对于护理不良事件的处理，我们应该始终坚持公正、公开与透明的原则。医疗机构应建立健全的事件报告和处理机制，及时查明事件的原因和责任，向患者及其家属做出解释，并采取相应的补救措施。同时，还应加强与患者及其家属的沟通，接受他们的合理要求和建议，改进护理服务质量。 最后，社会各界也应该加强对护理不良事件的监督和舆论监督。通过媒体曝光和社会监督，促使医疗机构和护理人员将患者安全和护理质量放在首位，提高他们的责任感和敬业精神。 总而言之，护理不良事件的发生给患者和医疗机构带来了极大的危害和负面影响。只有通过加强医护人员的职业培训和意识提升，改进机构管理和质量监督，以及加强舆论监督和社会监督，才能减少护理不良事件的发生，提高护理质量，确保患者的安全和健康。
护理不良事件年终总结【三篇】
护理不良事件年终总结【三篇】 护理不良事件年终总结 护理不良事件是医疗机构中不可避免的问题之一，而对于护理不良事件的总结分析，对于提高医疗质量、防止类似事件再次发生具有重要意义。下面，我将分三篇来总结今年的护理不良事件。 第一篇：事件描述和原因分析 今年发生了多起护理不良事件，其中较为严重的事件有三起，造成了部分患者的直接或间接伤害。经过对这些事件的调查和分析，我们认为造成这些护理不良事件主要存在以下原因： 1. 人员不足：医院护理人员总体录用不足，导致护士工作量过大，容易疏忽护理细节。 2. 培训不足：新员工培训不够完善，技能和知识掌握不够扎实。 3. 规范不足：缺乏严格的护理流程和规范操作标准，导致操作不标准，容易出现问题。 4. 沟通不畅：医护之间的沟通协调不够，导致信息传递不及时，产生误解。 5. 职业倦怠：部分护士存在职业倦怠现象，工作热情不高，执行护理工作不认真。 第二篇：改进措施和效果评价 针对以上存在的问题，我们针对每一项进行了针对性的改进措施： 1. 增加护理人员配备：加大对护理人员的招聘力度，确保护理人员工作量合理。
2. 加强培训和教育：完善新员工培训计划，包括理论知识和实际操作技能的培训，确保新员工能够胜任工作。 3. 完善规范操作标准：制定和完善护理操作流程和规范，加强对护理操作的培训和监督。 4. 加强沟通与协作：建立健全的沟通机制，加强医护之间的沟通与协作，提高信息传递效率和准确性。 5. 强化职业道德和职业倦怠管理：鼓励护理人员参加专业培训和学习，提高专业素养和情感护理能力，提高护理人员的工作满意度和职业投入度。 经过一年的改进措施的实施，我们对护理不良事件的发生情况进行了评估和统计，发现护理不良事件的频率有明显下降的趋势。患者对护理工作的满意度也有所提高，相关护理指标得到了改善。 第三篇：持续改进和未来展望 尽管我们在改进护理不良事件方面取得了一定的成绩，但我们认识到这仅是我们工作的起点。未来，我们将继续持续改进，以确保患者得到更安全、更高质量的护理服务。 首先，我们将加大对护理人员的培训和教育力度，提高他们的专业水平和工作意识。同时，我们还会加强对护理操作规范的监督和执行情况的评估，确保护理工作的全面合规。此外，我们也将加大与其他科室的沟通和协作力度，优化信息传递和协作机制，实现全院资源的共享与整合。 总之，我们将不断学习和改进，在未来的工作中，更好地避免和处理护理不良事件，提升医疗质量，为患者提供更好的护理服务。第四篇：推动文化改进和安全文化建设
护理不良事件汇总
2-1，静脉血标本太少 2-2动脉血标本采成了静脉血标本 2-3标本检测结果与病情不相符 2-4静脉血标本太少 案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。 原因分析： 1.值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。 2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。 3.夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血 液。 4.反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。 5.在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。 应对措施： 1.加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩 固所学的知识。 2.在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。 3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。 4.定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。 5.遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。 6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。 7.年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。 2--3 动脉血标本采成了静脉血标本 案例： 3--16床李某肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。 原因分析： 1.责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血
护理不良事件总结
护理不良事件总结 一、事件起因 某医院一名患者因患有严重肺炎住院治疗，经过三天的观察治疗后，患者突然出现呼吸急促、氧饱和度下降等症状，经护士及时上报医生后，医生立即给予了急救治疗。经过治疗，患者情况得到了控制，并最终康复出院。 二、事件过程 1.护理入院时，护士应进行全面的评估和记录，包括患者病情、病史、过敏史等信息。然而，该事件中，护士未能及时记录患者病情，导致后续的治疗过程出现漏洞。 2.在患者住院期间，护士未能及时观察患者的生命体征，未能发现患者呼吸急促、氧饱和度降低等异常情况。这是护理过程中的一个重要环节，护士应该始终保持高度的警觉性，及时观察，并记录患者的生命体征。
3.护士在发现患者异常后，未能及时上报医生，且 未给予及时的救治措施。即使某些护士有提醒医生的意识，但是医生在被通知后也未能及时赶到现场进行处理。这导致了患者病情的进一步恶化，甚至危及了患者的生命。 三、事件原因分析 1.医院护理管理存在问题。护理过程中的评估、记录、观察等环节不够重视，导致病情变化无法及时发现和处理。 2.护士个体素质不高。护士在工作中应有强烈的责 任心和敬业精神，但是在该事件中，护士未能按照标准护理流程进行工作，导致患者病情的恶化。 3.医生护士之间的协同配合不够。在护理过程中， 医生应该与护士密切配合，互相协作，但是在该事件中，医生未能及时赶到现场进行处理，也未能提前告知护士应采取的护理措施。 四、事件教训与改进措施
1.加强护理管理。医院应加强护理管理，制定科学完善的护理规范和流程，明确护士的工作职责和要求，以确保护理过程中各环节的规范操作。 2.提升护士的综合素质。医院应加强对护士的培训和专业技能的提升，让护士具备更好的专业素质和工作能力。 3.加强医生护士之间的交流与协作。医生护士之间应加强沟通，建立良好的工作关系，互相协作，形成护理工作的整体合力。 4.建立完善的信息系统。医院应建立完善的信息系统，方便医护人员之间的信息共享和交流，以减少信息传递中的漏洞和延误。 五、事件影响与启示 该事件对医院的护理质量和护理安全提出了重要的警示。护理不良事件的发生一方面说明了医院护理管理存在问题，另一方面也给医护人员敲响了警钟。通过这起事件，医院需要进一步加强对护理质量的重视，进行
2019年护理不良事件分类
不良事件分类 护理不良事件分为10类。 1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良； 3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤； 5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外； 6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂； 7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。 非以上列的其他事件。 护理部2019年3月
1、医护人员个人因素：违反操作规则，未严格执行查对制度、身份识别制度 等；思想不重视、疏忽、粗心；转录错误，医嘱转录过程中出现错误；知识 缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）； 剂量、滴速计算错误。 2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。 3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。 4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。 5、药物因素：药名相似，药物外观相似。 1、备血环节的危险因素：未双人核对医嘱、输血申请单及抽血试管；未双人 至床旁抽取血标本；未做到一人一次一管。 2、取血环节的危险因素：取血人员不具备资格，未经过专业培训的实习生或 不是医护人员就直接操作取血；取血时手续不全，表现为不带病历，或不能 出示相关血型单、检查报告单等；一个医护人员同时取多个患者的血；取血 时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒， 影响血液质量。 3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时 不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规 定的时间内输完；在输血过程中未能及时观察病情变化在输血时未按照先慢 后快的原 则；在输血通道内同时给用其他药物或与其他液体共用一条静脉通 路。 4、不能及时发现其他不良反应并按规定上报。 常见不良事件的类别 因素 给 药 错 误 药物错误、药物剂量错误、 药物浓度错误、给药途径错 误、给药时间有明显偏差、 速度错误、频率错误、漏打 漏发、未授权用药。 输血型不合、输入污染的血液、 血输入有传染病源的血液、输 错 血不及时、发热反应、过敏 误反应、溶血反应。
护理不良事件汇总
护理不良事件汇总 常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丧失重要标本。 13、护患交流停滞，知情奉告不足（检查前后奉告）。14、照顾护士记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录纷歧致）。15、泄露患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发觉另有后续治疗。18、药品，需要插手四支，结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有注销，无什物）。27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。34、开据医嘱入壶，执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清，造成治疗单元置放错。
护理不良事件总结
护理不良事件总结 护理不良事件是指在医疗过程中，因护士个体或集体的工作失误、疏忽、技术不到位等原因，导致患者或护理对象健康受到伤害或出现意外不 良情况。护理不良事件的发生对患者和家属造成了重大影响，也是医院工 作质量和护士个体职业道德的重要评价标准之一、因此，对护理不良事件 进行总结分析，以找出问题症结并提出改进措施，显得十分重要。 首先，护理不良事件通常是由于护士个体的错误操作、医院管理不到 位导致的。护士在工作中需要具备扎实的专业知识和技能，只有专业素质 过硬才能提供安全有效的护理服务。但是，在实践中，有些护士可能因为 知识掌握不牢固、对操作规程不熟悉，或者是思想态度不端正，对患者护 理工作产生了不良影响。另外，医院管理不到位、对护士的培训与督导不 到位也是护理不良事件发生的原因之一、医院应该强化对护士的培训和考核，定期组织岗前及在职培训，提高护士的专业技能和护理质量。 其次，护理不良事件也与医疗体系的问题有关。在医疗体系中，有时 由于患者的数量过多，护士分配不均、工作负荷过重，容易出现疏忽和错 误操作。而且，医院对护士提供的工作环境和人力资源支持不足，容易导 致护士疲劳和压力过大，进而影响护理质量。因此，医院管理者应该合理 调配护士资源，提高工作效率和质量，改善工作环境，减轻护士工作压力，降低护理不良事件的发生。 此外，护理不良事件的发生也与患者的个体特征和疾病状态相关。患 者的病情较为复杂、需要特殊、复杂护理的时候，护士缺乏相关专业知识 和技能，容易出现操作不当、误诊等问题。此时，医院应该合理安排相关 专业护士参与护理工作，提高护理质量和安全性。另外，部分患者因为个 人抗拒护理措施，或处于不能表达自己需求的状态，容易给护士带来错误
6 个护理不良事件记录范例
6 个护理不良事件记录范例 3.观察伤口情况，及时就医。 处理措施 事件报告时间：事件报告人： 护士长接报时间：科主任接报时间：主管负责人接报时间：主管负责人接报人： 护理不良事件记录 责任人：儿外科护士XXX 日期：2019年5月X日 病人信息：姓名：XXX，床号。年龄。性别。住院号： 诊断：风湿性关节炎 经过：病人薰足时，家属在添加热水时不慎将其右脚拇趾烫伤，未告知医护人员。第二天查房时被医护人员发现，患者右脚拇趾皮肤出现深红色、小水泡。 原因：家属防护意识差，操作时不小心。 结果：短暂时间治疗，给予复方多粘菌素外涂、头孢克肟口服，严密观察患者烫伤处皮肤情况，给予换药。
处理措施：立即通知护士长及主管医生，对烫伤患处进行处理。 事件报告时间。事件报告人： 护士长接报时间。科主任接报时间。主管负责人接报时间。主管负责人接报人： 护理不良事件记录 责任人。 日期： 病人信息：姓名。床号。年龄。性别。住院号： 诊断：脑梗后遗症 经过：患者左侧上下肢肌力为2级，输完液后，在家人扶起坐轮椅时不慎跌倒，臀部着地，患者诉头晕，测血压 150/90mmHg,脉搏84次/分。 原因：患者肌力较低（左侧上下肢肌力2级），患者高估自己的活动能力，家属由于长时间护理、看护，耐心不够，同时安全防范意识不强。 结果：未造成伤害，立即报告医生，给予心理安慰，医生进行体查，并平车送放射室作诊断性检查：DR处理措施，通 知护士长及科主任。
事件报告时间。事件报告人： 护士长接报时间。科主任接报时间。 护理部接报时间。护理部接报人： 护理不良事件记录 责任人：护士XXX 日期： 病人信息：姓名。床号。年龄。性别。住院号： 诊断：慢性阻塞性肺炎 经过：护士在给20床病人输液过程中，因病人血管差， 穿刺时不能一次穿刺成功，在拔出针头时，不慎将自己左手中指刺伤。 原因：病人在走廊加床，光线较差，病人血管弹性差。 结果：未涉及病人身体，立即报告护士长，给予针刺应急处理，观察伤口情况，及时就医。 处理措施：无 事件报告时间。事件报告人： 护士长接报时间。科主任接报时间。主管负责人接报时间。主管负责人接报人：