怀化市人民政府办公室关于印发《怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》的通知

怀化市人民政府办公室关于印发《怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》的通知

文章属性

•【制定机关】怀化市人民政府办公室

•【公布日期】2020.11.22

•【字号】怀政办发〔2020〕17号

•【施行日期】2021.01.01

•【效力等级】地方规范性文件

•【时效性】现行有效

•【主题分类】基本医疗保险,生育保险

正文

怀化市人民政府办公室

关于印发《怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市

级统筹实施办法》的通知

怀政办发〔2020〕17号

各县市区人民政府，市直机关各单位：

经市人民政府同意，现将《怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。

怀化市人民政府办公室

2020年11月22日

怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善基本医疗保险和生育保险制度，提高基本医疗保险和生育保险基金的统筹层次和保障能力，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的用人单位及其职工参加职工基本医疗保险、用人单位在职职工参加生育保险、城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。

用人单位及其职工包含：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。

第三条市医保局主管基本医疗保险和生育保险工作。市医疗保障事务中心负责规范、指导基本医疗保险和生育保险经办服务工作。国家税务总局怀化市税务局（以下简称“市税务局”）负责基本医疗保险和生育保险缴费基数申报审核和基金征缴工作。

第二章参保登记和基金征缴

第四条用人单位以及职工、城乡居民应当按照属地原则办理参保登记手续。

用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医保经办机构申请办理参保登记。

城乡居民、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，应当在当地医保经办机构、乡镇政府（街道办事处）以及受委托的基本医疗保险代办机构办理参加基本医疗保险的有关手续。各

县市区应当按规定做好灵活就业人员参保登记工作。

社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法注销的，应当自变更或者注销之日起30日内，到医保经办机构办理变更或者注销登记。用人单位新增在职职工，职工退休、死亡、调入或调出本市，应及时办理参保人员异动登记手续。

市场监管、民政、人力资源社会保障、公安、机构编制管理机关应当向医保部门开放信息查询渠道，便于医保部门及时掌握用人单位的成立和变更情况，以及个人的出生、死亡、户籍、婚姻、迁移、注销等情况。医保经办机构应当及时将新增登记、变更登记、注销登记、特殊人群标识登记、缴费费率登记、单位人员异动等信息通过信息共享平台进行分享。

第五条用人单位应当按照规定自行申报缴费基数、按月足额缴纳基本医疗保险和生育保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位依法代扣代缴职工应当缴纳的个人基本医疗保险费部分，并应按月将缴纳明细情况告知本人。城镇职工基本医疗保险费由单位以及个人共同缴纳，职工个人不缴纳城镇职工生育保险费。

城镇职工大病医疗互助保险费原则上由职工个人于每年3 月底前按年度一次性缴纳，缴费标准为每人每年120元。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民按规定每年8月1日至12月31日缴纳次年基本医疗保险个人筹资部分。

第六条用人单位基本医疗保险和生育保险缴费费率为上年度在职职工工资总额的8.5%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，其个人缴费费率可选择10%的包含个人账户保障模式或7%的单建住院统筹保障模式。城乡居民基本医疗保险缴费标准按国家和省有关规定执行。

职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行。用人单位上年度职工年平均工资总额高于全省城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费基准值300%以上部分不作缴费基数；低于60%的，以60%为缴费基数。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，其缴费基数按全省城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费基准值60%计算。

用人单位未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费和生育保险费的，按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额。没有上月缴费数额的，由税务部门按全省城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费基准值确定应缴数额。

第七条失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的职工基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

对特困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予全额资助；对农村贫困人口、城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过医疗救助按全省统一规定予以补贴。不足部分可通过财政补助等渠道给予资助，具体标准由县市区人民政府确定。

第三章保险待遇和享受条件

第八条城镇职工医疗保险年度最高支付限额为40万元，生育医疗费用基金支付部分纳入最高支付限额范围，其中基本医疗保险基金年度最高支付限额为10万元、大病医疗互助保险最高支付限额为30万元。

城乡居民医疗保险年度最高实际支付限额为45万元，其中基本医疗保险基金年度最高实际支付限额为15万元，大病保险年度最高实际支付限额30万元。

第九条用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险和生育保险费后，职工从下月起享受基本医疗和生育补助待遇。用人单位及职工当月不缴纳保险费的，医

保经办机构可从下月起停止支付用人单位职工的保险待遇。

城乡居民在基本医疗保险缴费期完成缴费后，从下一年度开始享受基本医疗保险待遇。未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生90天内（含90天）取得本市户籍并按当年度城乡居民医疗保险个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。未在规定缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医疗保险断保后需要参加城乡居民医疗保险的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的）未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医疗保险待遇。

第十条参保人员在定点医疗机构住院，报销医疗费用统一执行《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》等规定。超出目录规定外的医疗费用由个人全额负担。

城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险首次住院起付标准为三级医院1000元，二级医院500元，一级医院200元。参保患者在一个结算年度内，多次住院的每次按相应级别医院起付标准的50%收取，累计起付不超过省级定点医疗机构最高起付标准。住院医疗费用在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分由医疗保险基金和个人共同负担。

第十一条城镇职工住院在起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，三级医院报销84%，二级医院报销89%，一级医院报销94%。退休人员住院的，报销比例在上述标准上再提高3%。大病医疗互助保险不分医院级别，统一按92%报销。

城乡居民住院在起付标准以上、最高实际支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，三级医院报销60%，二级医院报销75%，一级医院报销90%。

未定等级医院住院起付标准和报销比例按各县市区协议约定标准执行，各县市区予以互认。城镇职工、城乡居民市外住院的按国家、省异地就医结算相关规定执行。除危重症急诊外，未按“县域内实施首诊、县域外逐级转诊”住院治疗，参保患者在结算医疗费用时，应降低15%的报销比例。

三级医疗机构开展的日间手术项目、急诊抢救期间死亡发生的医疗费用，以及参保人员住院前72小时内在定点医疗机构急诊留院观察的医疗费用，其日期与住院日期相连续的，可列入参保人员住院医疗费用。

第十二条城镇职工基本医疗保险个人账户划拨按照45岁以下的按本人上年度工资总额的2.7%划入（含个人缴纳2%）；46岁以上到退休前的按本人工资总额的3.2%划入（含个人缴纳2%）；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4%划入，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入。

城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹在医疗保险结算年度内，参保人员在基层定点医疗机构（含村卫生室）门诊发生的在我省规定的最高支付限额以下的医疗费用，不设起付线，报销比例为70%。超出支付限额部分，由参保人员个人负担。

城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险设置特殊病种门诊（含慢性病、罕见病、城乡居民“两病”）、特药门诊保障待遇。

第十三条城镇职工生育补助待遇执行政策范围内分娩项目医疗费用定额支付规定，平产补助基础标准为1700元（含产前检查100元），剖宫产补助基础标准为3000元（含产前检查100元）。用人单位的女职工在职期间生育和终止妊娠，在产假时间内，由发放工资变更为享受生育津贴。

用人单位新增参保人员，连续缴纳生育保险费10个月后（含补缴3个月以内

且能提供有效劳动关系证明的）生育的，可享受生育津贴待遇；补缴超过3个月的，从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇；参保未满10个月早产的，但参保人妊娠日期晚于参保日期的，可按规定享受生育保险待遇。省内生育保险实际缴费时限合并计算。

男职工配偶未参加城镇职工基本医疗保险和生育保险，且未参加城乡居民基本医疗保险的，男职工可凭合法生育相关证明材料申领一次性生育补助金，标准为本市上年度平均生育医疗费用的50%。女职工生育津贴以所在单位职工生育保险上年度月平均缴费额为基数，按照每月30天平均计算。女职工产前工资高于生育津贴的，由用人单位补足。

用人单位女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度按规定从生育保险基金中支付的人均生育医疗费用。

城乡居民基本医疗保险对参保居民符合计划生育政策规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助。平产补助标准为1300元，剖宫产补助标准为1600元，按费用包干在定点医疗机构实行即时结算。

城镇职工和城乡居民孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

第十四条对累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者实际缴纳养老保险费的年限视同缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），可享受退休人员基本医疗保险待遇。达到法定正常退休年龄时，未达到缴费年限条件，属单位责任的由用人单位按单位缴费标准一次性缴足；属个人原因的按缴费基准值选择个人一次性补缴或按月续缴，达到缴费年限条件后，享受退休职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员可选择个人一

次性补缴或按月续缴。通过劳动人事争议仲裁或人民法院裁定等方式确认需要进行补缴的，由税务部门责令缴纳或补足，并自欠缴之日起加收滞纳金。

第四章基金管理和支付范围

第十五条基金收入项目包括：征收的基本医疗保险和生育保险费收入、大病互助保险收入、各级财政补贴收入（含县市区人民政府按政策规定对城乡居民医保配套补助资金）、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。

第十六条基金支出项目包括：基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出。

第十七条实行风险储备金制度，各县市区应当按照当年筹资总额的10%上解市级风险储备金。具体办法另行制定。

第十八条基本医疗保险基金用于支付起付标准以上、基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险政策支付范围的住院及符合规定的门诊治疗等医疗费用。

用人单位职工在职期间生育、节育等发生的下列医疗费用，从生育保险基金中支付：（一）生育或者终止妊娠所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；（二）放置或者取出宫内节育器的费用；（三）采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的费用；（四）实施绝育、输精管输卵管复通手术的费用；（五）治疗本条第二款范围内的并发症的费用。

用人单位职工因生育、终止妊娠引起并发症在产假期间的医疗费用和因绝育、输精管输卵管复通手术引起并发症的医疗费用，从生育保险基金中支付；产假期满后需继续治疗的费用和产假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险办法办理。但按照有关法律、法规规定由施行手术的单位承担并发症医疗费用的除外。

第五章协议管理和经办服务

第十九条全市统一定点医药机构的准入、退出和服务协议管理标准，统一定点医疗服务协议文本、医疗费用结算模式。建立医疗保险服务信用等级评定制度和动态管理制度。

第二十条医疗保险经办机构应当与定点医药机构签订基本医疗保险和生育保险服务协议、依法履行经办职责和协议内容，建立健全基本医疗保险和生育保险业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度。

第二十一条参保患者在定点医药机构就诊购药时，定点医药机构应当通过医疗保险信息网络管理系统进行即时结算。

第二十二条医疗保障经办机构按照服务协议与定点医药机构通过医疗保险信息网络管理系统进行实时信息交换。发生的医疗费用，应当由基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医药机构直接联网结算。市医保部门设立市级统筹结算平台，负责跨省、省内以及市内异地就医费用清算。

第二十三条市医保部门积极探索职工大病互助、城乡居民意外伤害保障等购买第三方服务机制，支持承办商业保险机构通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第二十四条县市区人民政府要加强医保经办能力建设，加强乡镇（街道）服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与医保管理服务相适应的人员编制，安排必要工作经费，确保医保经办服务工作的顺利开展。

第六章基金监管和法律责任

第二十五条医疗保障行政部门应当加强对基本医疗保险和生育保险制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促医疗保险经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。

第二十六条市县两级要成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗

机构、参保居民、专家学者等参加的医疗保障监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第二十七条市医保部门设立医疗保障专家委员会，实行医疗保障重大问题专家咨询、评估制度。

第二十八条公民、法人或者其他组织认为经办机构的具体行为侵犯其合法权益，可依照《社会保险行政争议处理办法》向同级医疗保障行政部门申请社会保险行政争议处理。

第七章附则

第二十九条建立健全补充医疗保险制度，用人单位按不高于上年度在职职工工资总额4%的标准筹集。其中企业可根据本单位的经济状况与承受能力，自主建立补充医疗保险，由企业管理，也可委托经办机构管理；公务员补充医疗保险费列入同级财政预算。城乡居民补充医疗保险按全省统一规定实施大病保险制度。

第三十条本办法自2021年1月1日起执行。