医疗保险和生育保险法规与政策

医疗保险和生育保险法规与政策

医疗保险是通过互助共济的方式，应对参保者因为疾病而导致收入下降风险的制度安排。我国的基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度等①。生育保险制度则是通过互助共济的方式，应对参保者因为生育而导致收入下降风险的制度安排。

一、基本医疗保险制度的法规与政策

与基本养老保险制度有全国较为统一的制度模式和规定不同，医疗保险制度的地区差异相对较大，《社会保险法》只对基本医疗保险的制度框架和关键内容进行了原则性的规定。当然，这也是由医疗保险制度本身的特征决定的。根据《社会保险法》第64条的规定，基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹。统筹层次不同，权利与义务主体自然也就有所差异。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），对职工基本医疗保险制度的主要内容作出了明确规定。

在参保对象方面，根据《决定》的要求，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。《社会保险法》第23条亦明确规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇主的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

在制度模式与资金来源方面，《决定》要求，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%,全部记入个人账户。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，其中一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

在职工基本医疗保险待遇方面，《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药

品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。同时，我国的基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理制度，即只有在定点医疗机构和定点药店中产生的相关费用才能够使用医疗保险基金支付。

《社会保险法》第30条还规定了不纳人基本医疗保险基金支付范围的内容。其内容包括：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人承担的；③应当由公共卫生承担的以及在境外就医的费用。其中，医疗费用应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

就具体的支付方式而言，根据《决定》的要求，基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

对于一些特殊人员的医疗待遇，《决定》也作出了明确的规定：第一，离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。第二，二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理；医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。第三，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的记入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。第四，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

2017年6月20日，国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

（二）城乡居民基本医疗保险制度

城乡居民基本医疗保险制度是在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制

度的基础上建立的，面向城乡居民的基本医疗保险制度。其前身是城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，对城镇居民基本医疗保险制度的主要内容进行了规定。

在参保范围方面,《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。因此，目前我国的城镇居民基本医疗保险制度属于自愿性制度，而非强制性制度。在缴费来源方面，《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。

在待遇支付方面,《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。2009年7月，人力资源和社会保障部等部门下发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，要求根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊“小病”医疗费用纳入基金支付范围。

在服务管理方面,《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

另外，《社会保险法》进一步规范了城镇居民基本医疗保险。该法第25条规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府

补贴相结合。《社会保险法》第25条还明确规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。但是，由于我国地区之间经济发展水平差异较大，各地的缴费水平和政府补贴水平并没有统一的标准。

2003年1月，国务院办公厅就转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，建立了新型农村合作医疗制度，并对其主要内容进行了规定。

在参保对象方面，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》强调农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。

在财务模式和资金来源方面，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出，新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，参保家庭要按时足额缴纳合作医疗经费，乡（镇）、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。在筹资标准方面，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。

在待遇支付方面，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出，农村合作医疗基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面。对参加新农合的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。2007年9月10B,卫生部等部门联合发出《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》;2008年12月，卫生部又下发《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》，对新型农村合作医疗的补偿方案作出了具体的规定。

《社会保险法》第24条进一步确认了国家建立和完善新型农村合作医疗制度。随

着经济发展水平的提高和国力的增强，近年来，新型农村合作医疗的个人缴费标准、政府补贴标准和报销比例都在大幅度提高。根据国家医疗保障局会同财政部印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2019年个人缴费要达到每人每年250元，政府财政补贴每人每年不低于520元。两项相加，人均筹资水平每人每年应超过770元。

此外，2015年7月28日，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求在前期试点的基础上，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。根据意见的要求，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，防止家庭出现灾难性医疗支出。

为推动城乡社会保障制度一体化建设、推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉，在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，国务院于2016年1月3日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合建立城乡居民医保制度提出了意见，要求推进城镇居民医保和新农合制度整合。该文件提出了统筹规划协调发展、立足基本保障公平、因地制宜有序推进、创新机制提升效能的基本原则，以及统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”要求。同时，还就理顺管理体制和提升服务效能提出了具体的要求。

党的十九大报告中进一步提出了“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的要求。到2019年5月，已有24个省份完成城乡居民医保制度整合工作。为了进一步推动此项工作，《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中进一步提出要“全面建立统一的城乡居民医保制度”，要求城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未完全整合统一的地区，要按照党中央、国务院部署要求，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡；还要求各地要聚焦城乡居民医疗保障发展不协调不充分问题，结合医疗保障相关职能整合，在确保“六统一”的基础上，统一经办服务和信息系统，进一步提高运行质量和效率，确保统一的城乡居民医保制度全面建立，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标。

二、生育保险制度的法规与政策

1994年12月14日，《企业职工生育保险试行办法》颁布，对生育保险的主要内容

进行了原则规定。《社会保险法》第六章也对生育保险的相关内容进行了规定，提升了立法的层次和水平。2019年3月6日，国务院办公厅发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，要求遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。2018年12月29日修正的《中华人民共和国社会保险法》，第64条修改为“除基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算外，其他各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算。社会保险基金执行国家统一的会计制度”。第66条修改为“除基本医疗保险基金与生育保险基金预算合并编制外，其他社会保险基金预算按照社会保险项目分别编制”。

（一）生育保险基金筹集

《社会保险法》第53条规定，职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。《企业职工生育保险试行办法》则进一步具体规定，生育保险根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的现①。

（二）生育保险待遇

《社会保险法》第54条规定，用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

生育医疗费用包括以下3项：①生育的医疗费用。具体包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。②计划生育的医疗费用。③法律法规规定的其他项目费用。例如，女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付。

职工有下列情形之一的，可以享受生育津贴：①女职工生育享受产假。②享受计划生育手术产假。③法律法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

需要特别说明的是，根据2012年4月国务院颁发的《女职工劳动保护特别规定》，女职工的生育医疗费用和生育津贴，对于已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对

未参加生育保险的，则由用人单位支付。