常用临床诊断标准
常用临床诊断标准
冠心病的诊断标准
1．西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》)
诊断标准
①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的
短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：
初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。
稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。
恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。
②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳
累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。
自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。
某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。
但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。
初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。
(2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，
1979年9月，上海)
①劳力型心绞痛
Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。
Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。
Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。
Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。
②非劳力型心绞痛
轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。
中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。
重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。
2．中医证候诊断标准(参照GB《中医临床诊疗术语证候部分》1997-03-04发布及高等医药院校教材《中医内科学》，上海科技出版社，1985年10月，第一版)
中医证型辨证
①心血瘀阻证
胸部刺痛、绞痛，固定不移，痛引肩背或臂内侧，胸闷，心悸不宁。唇舌紫暗，脉细涩。
②气虚血瘀证
胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩。
③气滞血瘀证
胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸，唇舌紫暗，脉涩。
④痰阻心脉证
胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重。舌苔浊腻或滑，脉滑。
⑤阴寒凝滞证
胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。
⑥气阴两虚证
胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌红少苔，脉弱而细数。
⑦心肾阴虚证
胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红少津，脉沉细数。
⑧阳气虚衰证
胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。
风湿类疾病诊断标准
一、国内诊断标准
（一）风湿性关节痛
１）、有风湿寒邪侵袭史
２）、症状有些关节或肌肉酸楚，麻木、疼痛甚至剧痛;活动困难，遇冷或天气变化（阴天、下雨、刮风）病情加重。
３）、体征受累关节因疼痛所至活动功能受限，但活动后减轻;多数病例只痛不肿，少数病例在关节周围轻度肿胀（无红热）。
４）、实验室检查ＥＳＣ绝大多数正常，少数稍快，ＡＳＯ、ＲＦ、血常规等皆属正常。５）、Ｘ线检查除少数病例可见软组织肿胀外，一般无骨质改变;由于风湿寒邪（尤以湿或寒湿之邪）长期刺激;部分病例可并发骨质增生（此并非老年退行性改变所致），应进行Ｘ线摄片予以排除。如有骨质增生应诊断为风湿性关节痛并骨质增生。
６）、预后缓解期或治愈后受累关节不留畸形，关节功能恢复正常。
（二）风湿性关节炎（简称风关炎）
１）、病前多有溶血性链球菌感染史
２）、症状四肢大关节（腕、肘、肩、踝、膝、髋）游走窜痛或肿痛。
３）、体征受累关节红、肿、热、痛或肿痛，活动功能受限，部分病例可兼有低热，结节性红斑、环形红斑或心脏病变等。
４）、实验室检查活动期ＥＳＲ一般多增快，非活动期多正常。活动期ＡＳＯ多阳性（1:600u 以上），如ＡＳＯ阴性者（1:400u以下），必须见有环形红斑或结节红斑，否则不能诊为
风关炎。
5）、X线检查受累关节仅见软组织肿胀，无骨质改变。
6）、预后缓解期或治愈受累关节不留畸形。
（三）类风湿性关节炎
1）、症状以小关节为主，多为多发性肿痛或小关节对称性肿痛（单发者须认真与他病鉴别，关节症状必须持续6周以上），晨僵。
2）、体征受累关节肿胀，压痛，活动功能受取限，畸形或强直，部分病例可有皮下结节。3）、实验室检查RF阳性，ESR增快。
4）、X线检查重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线均可诊断。
分期：
早期：:绝大多数受累关节虽有肿痛及活动受限，但X线显示无软组织肿胀及骨质疏松。中期：:部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄及不同程度腐蚀。
晚期：:多数受累关节出现各种畸形，纤维强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏，脱位大中型融合。
（四）强直性脊柱炎
1)、症状以两骶骼关节，腰背部反复疼痛为主。
2)、体征早、中期患者脊柱子活动有不同程度受限，晚期患难与共者脊柱子出现强直或驼背固定，胸廓活动度减速少或消失。双侧骶骼关节检查（如骨贫分离试验、骨盆挤压试验、4字试验等）显示阳性结果。
3)、实验室检查ESR多增快，RF多阴性，HLA-B27多阳性。
4)、X线检查：具有强直性脊柱子炎和骶骼关节典型改变。
分期
早期：脊柱功能活动受阴，X线显不骶骼关节间隙模糊，椎小关节正常或公关节间隙改变。
中期：脊柱活动受阴甚至部分强直，X线显示骶骼关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏间隙模糊。
晚期：脊柱子强直或驼背固定，X线片显示骶骼关节融合，脊柱旦竹样改变。
高血压诊断标准和分期回顶部
1999年世界卫生组织／国际高血压联盟（WHO－ISH）高血压治疗指南中制订了新的18
表1：1999年世界卫生组织／国际高血压联盟
（WHO－ISH）高血压治疗指南中血压水平定义和分类
2）中明确了“高血压前期”的概念，指出收缩压在120～139 mmHg或舒张压在80～89 mmHg
表2：
（JNC7）中血压水平定义及分类
2004年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准。其中，将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处于此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。（见下表3）
表3：
注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。
表4：
糖尿病诊断标准
糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年WHO、IDF公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同，并建议在中国执行。
血糖浓度单位：mmol/l
诊断要求的几点说明
（一）确诊为糖尿病：
1、具有典型症状，空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl （11.1 mmol/l）。
2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl （11.1 mmol/l）应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。
3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl （11.1 mmol/l）糖耐量实验2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/l）者可以确诊为糖尿病。
4、如糖耐量2小时血糖140-200 mg/dl（7.8-11.1 mmol/l）之间，为糖耐量低减；如空腹血糖110-126 mg/dl（6.1-7.0 mmol/l）为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。
什么是空腹血糖受损？
空腹血糖受损是指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准（在5.6-6.1mmol/L 或100-126mg/dl 之间）
什么是糖耐量受损？
糖耐量受损是指餐后2 小时血糖高于正常又低于糖尿病诊断标准（在7.8-11.1mmol/L 或140-199mg/dl 之间）
空腹血糖受损和糖耐量受损会转成糖尿病吗？它们需要治疗吗？
空腹血糖受损和糖耐量受损两者均为糖耐量异常，也有人称为糖尿病前期，它有3 种转归的可能性：
1 ）维持在这个阶段不变，
2 ）如未经科学的、饮食加运动的有效干预，大部分人将转为II 型糖尿病，
3 ）如经科学的、饮食加运动的有效干预，有部分人可以恢复正常而不转为糖尿病。美国的多项研究表明大多数糖耐量异常的病人如果不予医学干预，在十年之内会发展成II 型糖尿病。由此可以看出环境的因素对糖耐量异常的病人很重要，我们应该让这部分病人改变现在的生活习惯，减少热量的摄入，增加体育锻炼，尽可能使更多的这部分人不转成糖尿病人。
常见缩写
WHO--世界卫生组织IDF--国际糖尿病联盟中华医学会糖尿病学会
OGTT-糖耐量试验IGT--糖耐量损害IFG--空腹血糖损害
DM---糖尿病mmol/L--每升毫摩尔mg/dl--每分升毫克
重症肺炎的诊断标准及治疗
症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)b在HA中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗) 相关性肺 炎(health care —ssociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBO 10 X 109 / L 或＜ 4 X 109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1?4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等, 可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO＜6OmmHg,氧合指数(PaO/FiO?) ＜300,需行机械通气治疗；④血压＜90/60mmHg⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大》50%;⑥少尿：尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP中晚发性发病(入院＞5d、机械通气＞4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为 重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气；②入院48h内肺部病变扩大》50%;③少尿(每日＜400mL)或非慢性肾衰患者血清肌酐＞177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：①呼吸频率＞30次/min;② PaO2/FiO2＜250③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压v 12kPa( 90mmHg);⑤舒张压＜8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2） <250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤ 尿毒症（BUN>20
DIC临床诊断标准
简介 ＤＩC疾病(diｓｓeｍiｎated intｒavaｓcｕlar cｏaｇulatｉｏn),即弥散性血管内凝血,指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征得病理过程。革兰阴性菌感染就是ＤIＣ得最常见得病因。 特点 其特点就是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积,形成广泛得微血栓,消耗大量凝血因子与血小板,在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进,从而引起微循环障碍、血栓、溶血与出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成ＤIC得病因很多。根据资料分析,在我国以感染最常见,恶性肿瘤(包括急性白血病)次之,两者占病因得2/3。国外报告则以恶性肿瘤,尤其就是有转移病变得占首位、广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也就是DＩＣ发病得常见病因、DIC得病因有涉及血液本身得及血液以外得因素,可以归纳如下: (一)血管内皮损伤与组织创伤1、感染各种严重得细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致ＤＩC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞,激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽,由此进一步激活凝血系统,后者还有强烈得舒血管作用,能使血管扩张,血压下降引起休克、激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系,也就是血栓形成得因素之一。最近发现,白细胞在激活凝血得机理中也占重要地位,它受内毒素影响,可释放组织因子,与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染(如流行性出血热、重症乙型脑炎等)、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIＣ。其发病得机理与细菌感染大致相似、 2.抗原－抗体复合物得形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞,激活补体,也能引起血小板聚集及释放反应,激活凝血机制,如系统性红斑狼疮,移植物排斥反应或其她免疫性疾病。 3.其她如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二)大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外,如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放得组织因子大量进入血循环,诱发DIC。严重创伤也就是常见得ＤIC病因,如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损得组织中释放出大量组织因子进入血液,促发凝血。此外,在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其就是胰、胃、前列腺及支气管癌>,肿瘤细胞含有得组织凝血活性物质,激活外源性凝血系统,产生大量凝血酶而促发凝血、肿瘤细胞中得蛋白酶类物质也可以激活凝血因子,起促凝作用、化疗及放疗杀灭肿瘤细胞释出其中促凝物质,DIC更容易发生。(三)大量红细胞、血小板及白细胞得破坏或损伤红细胞及血小板破坏后释放类似组织因子得磷脂类物质,红细胞破坏后还释出红细胞素,有类似组织凝血活酶活性,血小板破坏后也可释出一系列促凝活性物质、最近发现中性粒细胞得损伤也就是DIC发病机理中重要一环,还可能就是形成微血栓得必要条件。中性粒细胞参与ＤIC得发生可能与因子Ⅻa激活补体得作用有关。补体被激活后可损伤粒细胞,从中释出蛋白酶类凝血活性物质,促进血液凝固。 四)其她因素 1.单核巨噬细胞功能受损可促进DＩＣ得发生。在正常情况下,单核—巨噬细胞系统包括肝脏得枯否氏细胞能吞噬或清除进入血液中得促凝物质,如凝血酶、纤维蛋白颗粒及内毒素等。急性肝坏死或肝硬化等病有肝功能损害,其吞噬及清除功能减弱,易发生DIＣ。长期使用大量肾上腺皮质激素容易诱发DIC这与单核—巨噬细胞系统受阻有关。２.原健康状态患者原来得健康状态也有重要影响,如妊娠妇女常有高凝倾向,营养不良尤其就是糖代谢紊乱,容易发生DIC。3、纤维蛋白溶解系统受抑制如长期大量使用抗纤溶药物,如6—氨基己酸、止血环酸、对羧基苄胺,可诱发DＩC、还有血流瘀滞、体内酸碱不平衡、电解质紊乱与内分泌失调等,均与DIC得发生有关。
卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)
原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情
帕金森病临床路径汇编
学习-- 好资料 神经病学研究所附院神经病学研究所附院 一、帕金森病及帕金森综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为帕金森病（ICD-10 ：G20.02 ）及/或帕金森综合征（继发性帕金森综合征、遗传变性帕金森病、帕金森叠加征群）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 帕金森病： 1.依据中老年人发病，临床表现为震颤、强直和运动迟缓 以及病程隐袭，缓慢发展等特点，临床诊断可以成立。 2.实验室检查常无诊断价值，下列检查异常者可供参考。 （1）．脑脊液：多巴胺的代谢产物高香草酸（HVA ）含量降低。 （2）．基因检测：少数家族性PD 患者可能会发现突变基因。 （3）.影像学：常规CT或MRI可排除其他疾患有鉴别诊断价值。 帕金森综合征：多有明确病因或为其他变性性疾病，引起帕金森症状（震颤、运动迟缓、肌肉僵直等），同时有其他症
状如：眼球运动障碍、直立性低血压、共济失调等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.药物治疗 （1）.抗胆碱能药 （2）．金刚烷胺 （3）．左旋多巴多巴胺 （4）．DA 受体激动剂 （5）. 单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂 （6）．儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂 （7）.神经保护剂及神经营养剂 2. 手术治疗 3.康复治疗 （四）标准住院日。重症或并发症严重者4-6 周，轻症<4 周。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 ：G20.02 帕金森病及/或帕金森综合征（继发性帕金森综合征、遗传变性帕金森病、帕金森叠加征群）。 2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断临床路径流程。
原发性肝癌
原发性肝癌 授课老师：胡团敏 授课时间：2011-10-16 一、定义 原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver，以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。 二、临床表现 （一）亚临床肝癌或小肝癌 肝癌起病常隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌病人既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。在这些亚临床肝癌中，相当一部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。故多数小肝癌为亚临床肝癌，有时肝癌体积虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部引起阻塞性黄疸，因此小肝癌也可有症状和体征。也有不少肿瘤直径大于5cm，但没有症状和体征，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。 （二）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。 1.肝区疼痛最常见，间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。 2.消化道症状胃纳减退、蝮腔、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。 3.乏力、消瘦、全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状态。 4.发热一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而引起发热。 临床工作中易将肝癌引起的右肩放射性疼痛误诊为肩关节炎，右上腹疼痛误诊为胆囊炎发作，左叶肝癌所致的上腹疼痛误诊为溃疡病、胃炎等，腹泻误诊为慢性肠炎，或因发热而以“发热待查”而延误诊治。故对有肝病背景的患者出现上述表现应警惕肝癌的可能。 5.转移灶症状肿瘤转移之处可有相应的症状，有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊往或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。 6.其他全身症状癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的综合征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状，提示肝癌的诊断，应予重视。常见的有： （1）自发性低血糖：10%～30%的患者可出现此症，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或
《重症肺炎》word版参考模板
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,V AP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年A TS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频 率>30 次/min; ②氧合指数( PaO2/FiO2) <250, ③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, V AP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针
传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)
传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行) 传染性非典型肺炎为一种传染性强的呼吸系统疾病，目前在国内部分地区有病例发生及蔓延。世界卫生组织(WHO)认为它是一种冠状病毒亚型变种引起，并将传染性非典型肺炎称为严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。 1、流行病学史 1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据； 1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。 2、症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。 3、实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。 4、胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。 5、抗菌药物治疗无明显效果。 疑似诊断标准：符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条。 临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条。 医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条。 符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。 鉴别诊断：临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。 重症非典型肺炎诊断标准 符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”： 一、呼吸困难，呼吸频率>30次/分。
帕金森病临床路径
神经病学研究所附院神经病学研究所附院 一、帕金森病及帕金森综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为帕金森病（ICD-10：G20.02）及/或帕金 含量降低。 （2）．基因检测：少数家族性PD 患者可能会发现突变基因。 （3）．影像学：常规CT 或MRI 可排除其他疾患有鉴别诊断价值。
帕金森综合征：多有明确病因或为其他变性性疾病，引起帕金森症状（震颤、运动迟缓、肌肉僵直等），同时有其他症状如：眼球运动障碍、直立性低血压、共济失调等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编 重症或并发症严重者4-6周，轻症<4周。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：G20.02 帕金森病及/或帕金森综合征（继发性帕金森综合征、遗传变性帕金森
病、帕金森叠加征群）。 2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、内分泌指标、脑血管危险因素、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图； （4）胸片； （5）头颅CT/MRI； （6）帕金森统一量表（UPDRS） 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）卧立位血压、卧立位TCD、膀胱残余尿。 （2）非运动障碍：情绪量表（汉密尔顿焦虑抑郁量表）、睡眠量表（匹斯堡睡眠量表）、智力测定（MoCA 量表）、腰椎穿刺术 （3）颈动脉彩超，MRA，DSA等。 （七）治疗方法。 1.如帕金森综合征有明确病因尚需进一步干预。 2.根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综合考虑进行药物选择主要包括症状性治疗和保护性
DIC临床诊断标准
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的 2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下： （一）血管内皮损伤和组织创伤 1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。 2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。 3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性
2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）
神经内科十种技术病种及临床路径题库
一、颅内静脉窦血栓形成 一、颅内静脉窦血栓形成临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。 1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。 2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。 3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。 4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。 5.排除良性颅内压增高等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。 1.抗血栓治疗： （1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。 （2）溶栓：尿激酶或r-TPA。 2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。 3.对症治疗： （1）降低颅内压。 （2）控制体温。 （3）防治癫痫。 （4）维持水电解质平衡。 （5）治疗感染。 （6）营养支持。 （四）标准住院日为2–4周。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。 3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、
心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平； （3）心电图、X线胸片； （4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查； （5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。 2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。 （七）选择用药。 1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。 2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。 3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。 4.对症治疗药物： （1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。 （2）纠正水、电解质紊乱药物。 （八）出院标准。 1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。 2.并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。 2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。 3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。 4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。
常用临床诊断标准
常用临床诊断标准 冠心病的诊断标准 1．西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》) 诊断标准 ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的 短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类： 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳 累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。 但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订， 1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。 重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。
重症肺炎的诊断标准及治疗样本
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具备肺炎常用呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其她系统明显受累体现，既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia，CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得肺炎、呼吸机有关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 有关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常用。免疫抑制宿主发生肺炎亦常涉及其中。重症肺炎死亡率高，在过去几十年中已成为一种独立临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特特性，需要一种独特临床解决途径和初始抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都也许会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到是社区获得性重症肺炎。本章重点简介重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要简介。 【诊断】一方面需明确肺炎诊断。CAP 是指在医院外罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上肺间质) 炎症,涉及具备明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。简朴地讲,是住院48 小时以内及住院前浮现肺部炎症。CAP 临床诊断根据涉及：①新近浮现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并浮现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润
PJI诊断标准
MSIS标准 肌肉与骨骼感染协会(Muscularskeletal Infection Society,MSIS)召集一组专家深入分析了现有证据，并在此基础上对假体周围关节感染作出新的定义。 符合以下标准，假体周围关节感染明确存在。①存在与假体相通的窦道；或②受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体；或③满足以下6条中4条：?红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)水平升高，?滑膜白细胞计数升高，?滑膜中性粒细胞(PMN)百分比升高，?受累关节出现化脓表现，?假体周围组织或关节液标本中1次培养分离出微生物，?400倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜视野下发现>5个中心粒细胞。若满足标准③中少于4条，假体周围关节感染可能存在。 AAOS标准共识 假体周围感染 2010年6月18日 1．在没有可靠证据来将髋膝关节置换术后假体周围感染的可能性进行分层的情况下，建议将患者分为假体周围感染高度可能性和低度可能性两组，以便进一步进行不同的检查而明确诊断。推荐强度：专家共识 假体周围感染高度可能性定义：有至少1项假体周围感染的临床表现（疼痛和/或僵硬），并同时具备以下至少1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。 假体周围感染低度可能性定义：只有1项假体周围感染的临床表现（疼痛或僵硬），同时不具备以下任何1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。（假体周围感染的危险因素。） 具有循证证据的危险因素如下：被置换关节之前有过感染史（膝）；手术时皮肤切口处有浅表感染（髋和膝）；肥胖（髋）；手术时间超过2.5小时（髋和膝）；免疫抑制状态（膝）（具体指：HIV感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者）。 专家共识的危险因素如下：最近1年内有过细菌或真菌感染；该关节在关节置换后以往已发生过感染；皮肤病（银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡）；使用静脉注射的药物；最近3年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染或定植；其它部位的活动性感染。 2．将红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。推荐强度：强
原发性肝癌诊疗规范2018年
原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断； ②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。 2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现： ①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；
内科护理学-原发性肝癌
一、概述 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver，简称肝癌）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，我国为高发区，在消化系统恶性肿瘤死亡率中位居第三位，排位于胃癌和食管癌之后。本病可发生于各年龄段，以40-49岁为最多见，男性多于女性，男女之比大约为2:1-5:1。（一）病因 本病病因尚未完全肯定。 1.病毒性肝炎原发性肝癌病人中约有1/3有慢性肝炎史。流行病学调查发现，肝癌高发区人群的HBsAg 阳性率高于低发区，而肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率也高达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有明显关系。研究提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病也密切有关。 2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙型和丙型病毒性肝炎基础上发生，而在欧美国家肝癌则常发生在酒精性肝硬化的基础上。 3.黄曲霉素黄曲霉素中的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用，流行病学调查结果发现，在粮油、食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率也较高。 4.其他因素肝癌的发生还与遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染等有关。 （二）分型 肝癌按大体形态分为巨块型、结节型、弥漫型和小癌型，按细胞分为肝细胞型、胆管细胞型和 混合型。 （三）转移方式 肝癌的转移方式有血行转移、淋巴转移、种植转移三种。肝内血行转移发生最早、也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶；肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结等。淋巴转移以转移至肝门淋巴结最多。 二、护理评估 （一）症状与体征 原发性肝癌病人起病较隐匿，早期多无任何临床症状和体征，一般是经AFP普查检查出的早期肝癌，又称亚临床肝癌。中晚期病人主要表现有： 1.肝区疼痛为常见的首发症状，约占31%-74%。多呈肝区持续性刺痛或钝痛。当肝表面的癌节结破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，出现腹部剧痛和急腹症的表现，如出血量大，还会引起晕厥或休克。 2.胃肠道症状主要为食欲减退和腹胀，也可有恶心、呕吐及腹泻等。 3.全身症状可有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。 4.转移灶症状如咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征等。 5.最常见的体征是肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等节结或巨块，边缘不规则，常伴有不同程度的压痛。黄疸常在病程晚期出现。伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧支循环形成等表现。 （二）并发症 1.肝性脑病是肝癌晚期的严重并发症，大约的肝癌病人因此死亡。 2.上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的，常因合并食管、胃底静脉 曲张，破裂时发生呕血和（或）黑便。晚期还可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。 3.肝癌结节破裂出血当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。