XX省良性前列腺增生分级诊疗指南(2020版)
XX省良性前列腺增生分级诊疗指南（2020版）
一、我国前列腺增生的现状
BPH是老年男性的常见病，通常发生在40 岁以后，到60岁时发病率大于50%， 80岁以后高达83.3%。在高龄患者中合并心脑血管疾病、糖尿病等内科并发症的患者占很大比例。大约有50% 组织学诊断BPH 的男性有中-重度下尿路症状。本病可能与遗传有关。研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度的BPH相关症状。
有关前列腺增生病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素。组织学上BPH的发病率随年龄的增大而增加。男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的患者在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄的增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。
二、前列腺增生的定义
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）亦称前列腺增生症，是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement,BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）和以下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）为主的临床症状。患者可在40岁以前出现病理学改变，但大多数人在50岁以后才出现症状。
三、前列腺增生的诊断与评估
（一）前列腺增生的症状
前列腺增生症的病程发展缓慢，早期可无症状。随着梗阻程度加重、病变发展速度加快、合并感染及膀胱结石等，症状才逐渐加重，大多在50岁以后可能
会出现以下症状。
（1）尿频是最早出现的症状，夜间更为明显。
（2）进行性排尿困难是最重要的症状，典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力射程短、终末滴沥、排尿时间延长，排尿终末常有尿不尽感。
（3）梗阻加重到一定程度时，膀胱失代偿，排尿不能完全，出现残余尿，逐渐发展为尿潴留，严重者可有肾积水和肾功能不全表现。
（4）其他症状，感染、血尿。
（5）长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、脱肛和内痔。
（二）前列腺增生的诊断
1.病史
前列腺增生症是一种老年男性疾病，因此，凡50岁以上男子，有尿频、夜尿次数增多、尿线变细，尤其是出现排尿困难、尿潴留者，须考虑前列腺增生症可能。老年男性患者有膀胱炎症状、膀胱结石或肾功能不全时，即使不感觉到有明显的排尿困难，亦应想到有无前列腺增生症。
2.体格检查
前列腺增主症患者常合并有其他慢性疾病，尤以心、肺疾病较多，如高血压、动脉硬化、肺气肿以及糖尿病等。如合并有肾积水，须检查肾功能。因此，详细的体检、化验、心、肺及肾功能检查十分重要。
全身检查应注意患者一般情况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压，以及心肺功能异常。腹部检查注意上腹部有无包块，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩痛，有无腹股沟斜疝，肛门括约肌的张力异常，有无痔核等。
直肠指诊是诊断前列腺增生症简单而极有价值的方法，须在排空膀胱尿液后进行。指诊时应注意前列腺的界限、大小、质地、中央沟的深浅，有无硬结及触痛等。同时，尚可了解直肠括约肌的收缩力。
正常前列腺的大小约为：底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm。前列腺增生时，直肠指诊可触到腺体在横径或纵径增大，或二者均有增大，且表面光滑、质地为中等硬度，有弹性的球状体，边缘清楚中间沟变浅或消失。
关于前列腺增生大小的估计，直肠指诊前列腺大小分度及估重法：Ⅰ度，增
生腺体大小达正常腺体2倍，估重为20～25g；Ⅱ度为2～3倍，中央沟可能消失，估重为25～50g；Ⅲ度为3～4倍，指诊可勉强触及到前列腺底部，中央沟消失，估重50～75g；Ⅳ度腺体超过4倍，指诊已不能触及腺体底部，估重在75g 以上。
直肠指诊对前列腺大小的估计与前列腺实际大小可有一定误差，除与检查者的临床经验有关以外，残余尿的多少也有一定影响。如前列腺向膀胱内突出，即所谓中叶肥大，直肠指诊则前列腺增大并不明显，因此，须借助其他方法结合病史进行诊断。
若触到前列腺质地较坚硬，表面凸凹不平甚至可能触到硬结，须考虑到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，必要时可进行血清前列腺特异抗原（PSA）检查，以及前列腺穿刺针吸活检以资鉴别。
3.超声波检查
用B型超声波检查膀胱及前列腺，已成为诊断前列腺增生症的常用方法之一。B超不仅可以观察前列腺的大小、形态，测量其体积和重量，而且对于测定残余尿量也有参考价值。还可根据反射波回声的强弱，有无声影等，鉴别是否合并前列腺癌、前列腺结石等。
前列腺B超检查常用方法有经直肠和经腹两种。经直肠超声更为准确。据统计，横断面超声图像呈半月形或圆形占94％，对称性81％；而腺体及包膜反射波杂乱者仅占2％～3％。中度增生腺体多为半月形图像，高度增生图像则为圆形，包膜完整、光滑且有连续性。如腺体内出现低回声，须警惕是否合并有前列腺癌；如有强回声并伴声影，则多有前列腺结石存在。
在测定前列腺前后、左右、上下三条径线长度后，可按以下方法计算前列腺体积：
前列腺体积＝0.52×（三径线之乘积）
4.残余尿量测定
是反映下尿路梗阻的程度和膀胱逼尿功能的重要方法，也是确定治疗方法的重要依据之一。
前列腺增生症发病早期，尿路梗阻较轻，且逼尿肌功能正常，膀胱腔内无残余尿或残余尿很少。随着梗阻逐步加重，逼尿肌功能减退，残余尿量逐步增加。
一般认为如残余尿量超过60ml则提示尿路梗阻严重。因此，定期测定残余尿，对于动态观察下尿路梗阻的进展有一定价值。
经腹超声波测量残余尿是常用而简便的方法，患者毫无痛苦，可重复、定期检查。但测量不够精确，尤其在残余尿量较少时，准确性更差。
排尿后导尿法测定残余尿最为准确。正常人无残余尿，前列腺增生所致下尿路梗阻时，可达数十毫升至数百毫升。若残余尿量较多，应留置导尿管持续引流，以利于控制尿路感染及改善肾功能。
5.尿流动力学检查
尿流动力学对了解膀胱的排尿功能是一种有意义的检查方法。它不仅反映了下尿路的梗阻程度，也显示了逼尿肌功能。如能配合膀胱测压，了解逼尿肌功能，则检查结果更为可靠。最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量是尿流率检查的四项主要指标，其中最大尿流率对于帮助诊断有无下尿路梗阻，及了解梗阻程度最有价值。Girman（1993）报导了利用尿流仪来检测尿路梗阻的发病情况，最大尿流率随年龄呈下降趋势，40～49岁为20.3ml/s，75～79岁为11.5ml/s。最大尿流率<15ml/s的患者，随年龄增长其发病率增高，40～44岁为24%；77岁为69%。在前列腺增生早期，尿流率即开始发生变化，如最大尿流率和平均尿流率降低，排尿时间延长等。检查时的最佳尿量应在250～400ml之间，少于200ml 及多于500ml则影响检查的准确性。最大尿流率随着年龄增长及尿量减少而下降，如最大尿流率少于10ml/s，除考虑逼尿肌功能受损外，则应想到下尿路梗阻。在10～15ml/s之间则有梗阻可能。如超过15ml/s，一般无梗阻存在。
最大尿流率<15ml/s并不能区别梗阻和代偿功能降低，即不能区分出口梗阻和逼尿肌收缩功能损伤情况。为了判断逼尿肌功能及其损伤程度，可同时进行膀胱测压。下尿路梗阻，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，最终将会成为高顺应性或低顺应性膀胱。
6.泌尿系X线检查
如下尿路梗阻累及肾功能，或直肠指诊前列腺增大并不明显时，可行排泄性尿路造影或膀胱造影。除病程较长、梗阻较严重者外，排泄性尿路造影所显示的上尿路形态多无异常。而膀胱则表现底部抬高、增宽，并可见突入膀胱的前列腺阴影，两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲。腹部平片上有时能发现
尿路结石。前列腺造影是一种辅助诊断方法。用二硫碘（ethiodol）2～4ml注入前列腺包膜内摄片，可精确地观察前列腺的形态及体积、大小，有助于手术方式的选择，并可显示临床上不能触及的结节。尿道造影表现为后尿道延长、变窄，精阜以上尿道向前移位，即所谓“前倾征”。尿道形态虽有改变，但边缘光滑，否则应考虑到是否合并有前列腺癌的可能。
7.膀胱镜检查
膀胱镜检并非为前列腺增生症的常规检查方法，如仅用于诊断膀胱颈的梗阻，则不需作此项检查，但如有前列腺中叶向膀胱内突出，或有肉眼血尿、尿道有梗阻性疾病，确定治疗方案时，则此项检查甚是必要。操作时应轻柔，且宜选择管径较细的膀胱镜，以避免因损伤而引起严重血尿。前列腺增生时后尿道延长，膀胱颈可见突入膀胱的腺叶，呈圆形，一叶或二叶甚至三叶增大，以及各叶增大的程度。输尿管间嵴及与膀胱颈之间的距离增宽，输尿管间嵴肥厚，膀胱壁有小梁小室样改变，可见憩室形成。同时还可观察到膀胱内有无炎症改变以及结石、肿瘤等。尚可为手术方法的选择提供依据。
8.CT及磁共振成像
可显示前列腺的大小、形态，质地是否均匀，是否突入膀胱等，部分患者如疑有前列腺癌，可作为鉴别诊断方法之一。
（三）、前列腺增生症状评分及临床分期
1.I-PSS评分及QOL评分
（1）国际前列腺症状评分（(international prostate symptom score，IPSS)，是目前国际上公认的判断前列腺增生患者下尿路症状轻重程度的最佳手段。从无症状到严重症状0～35分，分轻、中、重三个级别。1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为中度。能主观反应前列腺增生患者下尿路症状的轻重程度，而其评分与排尿困难级别明显相关，且与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性，不受相关因素的影响。广泛应用于治疗前评估病情和治疗中、后的评估治疗效果。
表1 国际前列腺症状评分（I-PSS）
当然，单纯IPSS评分不能完全勾勒出患者所有感知的症状，症状对患者生活节律的影响亦需考虑，干预治疗对症状评分中度但自认为症状非常烦扰者比对症状重度但自认为很能耐受者显得更有作用。故需与生活质量（QOL）评分联合应用，以利于综合评估患者病情，指导个体化治疗方案的确立以及了解治疗效果。（2）QOL (quality of life，QOL) 生活质量，又被称为生存质量或生命质量，是全面评价生活优劣的概念，有别于生活水平的概念，更侧重于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评价。在前列腺增生患者中，主要用于评估排尿症状对生活质量的影响，从非常好到很痛苦分为0～6分，是了解患者对其下尿路症状水平的主观感受，主要关心下尿路症状对其造成的困扰程度及是否能够耐受。通常和IPSS评分联合应用，评估前列腺增生患者病情及比较治疗前后疗
效情况。
表2 生活质量指数（QOL）评分表
2.前列腺增生临床分期
为了表明前列腺增生患者疾病的严重程度，临床上将前列腺增生症分为三期：第一期为患者排尿困难、尿频、夜尿增多、排尿无力、膀胱壁因排尿费力而出现小梁，但是没有残余尿；第二期指膀胱壁尿肌开始代偿不全，不能将尿液完全排除而出现残余尿，常常合并发生慢性细菌性膀胱炎；第三期系指由于长期排尿费力，引起膀胱排空机能减退，发生尿潴留、肾功能不全。
如果根据尿流率测定的结果进行判断，有以下几种情况：第一期患者的最大尿流率和平均尿流率减低不明显，尿流图形多在正常的范围内；第二期患者的最大尿流率及平均尿流率均明显降低，排尿时间明显延长，尿流图形呈多波型曲线；第三期或者说晚期患者的最大尿流率进一步降低，排尿时间更加延长，尿流图形大多为低平曲线。
四、前列腺增生治疗方法
前列腺增生症的危害性不仅在于产生的症状给患者带来痛苦，而且还有下尿路梗阻后所产生的全身性病理生理改变。同时，部分患者伴有心、肺、内分泌疾病，如高血压、动脉硬化、肺气肿、糖尿病等，往往给前列腺增生症的治疗带来困难。
1.等待观察
观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为前列腺增生(BPH)是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。目前良性前列腺增生诊疗指南推荐：轻度下尿路症状（IPSS评分≤7）的患
者以及中度以上评分（IPSS评分≥8），但生活质量评分未受到明显影响的患者可采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。
如果前列腺增生对患者的生活质量影响较小且无明显苦恼，患者可以选择等待观察。等待观察并不是被动观察病情，而是需要对患者BPH进展的风险进行评估，警惕并发症的发生，并对患者进行健康教育，通过调整生活方式来改善症状。调整生活方式包括饮水量要适当，避免过多饮用含咖啡因和酒精类饮料；需要了解患者是否同时服用利尿剂等可能影响排尿症状的药物，并适当调整。当患者出现病情进展时，需要积极进行干预。
在观察等待过程中，随访是BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。
2.药物治疗
以往认为药物治疗只适用于梗阻程度较轻，或心、肺、肾功能较差，不能耐受手术以及不愿手术治疗的病例，近年来由于药物治疗有了长足进展，原来那些需要手术的患者，现在则可选择药物治疗。据最近统计，接受BPH手术患者下降了33%，与接受药物治疗人数上升率相同。常用的药物有如下几种。
（1）5α-还原酶抑制剂研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。
（2）α-受体阻滞剂目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有高特灵等。
（3）抗雄激素药应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素药，亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善，残余尿减少，前列腺缩小，但停药后前列腺又增大，症状亦复发，且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度，增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素
释放激素类似物对垂体有高度选择作用，使之释放LH及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽，睾丸产生睾酮的能力下降，甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。
（4）其他包括了M受体拮抗剂，植物制剂，中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。
进行药物治疗前对病情应有全面估计，对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访，定期行尿流动力学检查，以免延误手术时机。
3.手术治疗
一般认为，手术指征应是：①下尿路梗阻症状明显，尿流率改变较显著，或残余尿量在60ml以上者。②尿流动力学检查证明膀胱颈和前列腺部梗阻存在。
③下尿路梗阻已导致肾、输尿管积水及肾功能损害。④多次出现急性尿潴留。⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱结石等。常用的手术方法有耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴及经尿道前列腺切除术。经尿道前列腺切除术（TURP）随着医疗器械和监护技术的发展，TURP这一手术方法已日臻成熟，在世界范围内，已成为治疗良性前列腺增生的主要手术方法，而被认为治疗BPH的金标准。在我国发展也很快，并取代开放手术。与开放手术相比，TURP有许多优点，如患者痛苦较小，无手术切口，手术时间短，电灼止血较彻底，术后恢复快等。尤其对于心、肺、肾功能较差等全身情况不良者，较为安全。因此其手术适应证较开放手术宽，手术死亡率（0.3％）显著降低。并由此衍生许多手术方式。
（1）经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准。
（2）经尿道前列腺切开术（TUIP）。
（3）经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）。
（4）经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）。
（5）开放前列腺摘除术。
（6）经尿道前列腺电汽化术（TUVP）。
（7）经尿道激光手术:钬激光、绿激光、铥激光等。
（8）其他术式：经尿道针刺消融术、经尿道微波热疗、前列腺水囊扩裂术等。
五、前列腺增生的诊疗服务目标、流程与双向转诊标准
（一）基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)
1.服务目标
（1）首次接诊，对病情进行评估和初步诊断，建立病情档案；对符合非手术治疗指征的患者给予保守治疗。
（2）对有手术指征的患者视病情的复杂及严重程度，酌情向二级医疗机构或三级医疗机构转诊；需要急诊治疗者，就近急诊转诊。
⑶接诊二级医疗机构和三级医疗机构手术后病情稳定，需要继续康复治疗的患者。
2.服务流程
（1）首次接诊：详细询问病史和体格检查，做泌尿系B超及残余尿测定。做尿常规检查以了解泌尿系感染情况。完成IPSS评分及QOL评分。对患者病情进行评估并做出初步诊断，对临床症状明显，合并尿潴留患者，可就近去二级医疗机构急诊处理，建立病情档案。
（2）治疗：对于症状轻，无合并症患者可以等待观察，进行患者教育、生活方式指导、随访等。对于有临床症状而无合并症，无手术指征者，可以药物治疗，常用药物有α-受体阻滞剂，如坦索罗辛（0.2mg 1/晚）；5α-还原酶抑制剂，如非那雄胺等（5mg 1/日）。
决定前列腺增生患者是否需要治疗之前，需了解以下几个问题：
1.下尿路症状的轻重程度。
2.症状是否影响生活质量，患者本人是否已经感觉到需要治疗。
3.病情是否允许不进行治疗。一般认为中度以上症状（IPSS>8）且生活质量受到明显影响的患者或者重度症状（IPSS>20）的患者需要采用药物治疗，如经常有尿不尽感，两次排尿间隔小于两小时，间断性排尿，排尿不能等待，尿线变细等时候需考虑药物治疗。药物治疗适用于症状比较明显，但无外科治疗的绝对指征。与手术治疗相比，药物治疗的显著优点是其有效性和安全性，不良反应少。有些慢性前列腺增生患者虽具有手术的绝对指征，但是患者身体条件不能耐受手术，也可以采用药物治疗。
3.转诊
（1）上转二级医疗机构标准：
①保守期间，病情进展，症状加重；
②前列腺指检发现前列腺包块；
③合并尿潴留，需进一步治疗；
④有手术指征，前列腺体积小于80ml；
⑤有手术指征，虽大于80ml，但身体状况良好；
⑥无重要脏器功能不全。
（2）上转三级医疗机构标准：
①高危前列腺增生患者；
②合并至少一项重要脏器功能不全；
③前列腺体积大于120ml；
④髋关节或骨盆病变；
⑤有脑血管疾病史；
⑥头颅、腰椎外伤史；
⑦尿道手术史
（3）急诊转诊标准
①急性尿潴留；
②合并心、肺等重要脏器功能衰竭；
③严重血尿；
④合并严重尿路感染；
（4）接诊上级医院转诊患者
按照上级医院转诊医嘱，对手术后病情稳定患者进行康复指导及治疗。
（二）二级医疗机构（县级医院、城市二级医院、社会力量举办的二级医院等）1.服务目标
（1）接诊基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）向上转诊患者，对病情进行评估，进一步明确诊断，对有手术指征者施行手术治疗。（2）接诊三级医疗机构向下转诊患者，对仍需治疗者进行后续治疗。
（3）转诊疑难复杂重症前列腺增生患者到三级医疗机构。
（4）转诊手术后病情稳定需要继续康复指导和治疗的患者到基层医院。
（5）接诊基层医院无法处理的需要康复治疗的功能障碍患者。
2.服务流程
（1）接诊转诊患者：详细询问病史和体格检查，结合超声、CT、MRI等影像学表现做出专科诊断和合并症诊断
（2）治疗：依据患者病情采取手术治疗。
确定手术的患者，完善术前检查（血常规、尿常规、大便常规、血生化、血气分析、肝肾功能、传染病检查、血型、凝血时间、前列腺特异性抗原、肺功能、胸片、心电图等），根据不同病情制定手术方案；在与患者及其家属充分沟通并知情同意后施行手术。
对合并严重血尿患者可急诊手术。
对于合并有脏器功能不全者，经内科保守治疗后可耐受手术者，可斟情手术治疗（高血压患者血压控制在140/90mmHg以内、糖尿病患者餐后2h血糖小于10mmol/l、心功能不全经洋地黄及利尿剂治疗后心功能改善、服用抗凝剂停药3d以上、肾功能不全治疗后Cr降至176mmol/l以下者）。
（3）保守治疗方法同基层医疗机构。
3.手术后治疗
（1）持续膀胱冲洗：生理盐水持续膀胱冲洗，防止血凝块堵塞导尿管；
（2）镇痛：镇痛泵持续泵入，或肌注药物如双氯芬酸利多卡因、杜冷丁等；（3）预防感染：（围手术期）二代头孢（头孢西丁、头孢美唑等）；
（4）止血：导尿管气囊压迫止血，应用止血剂（止血芳酸）；
（5）预防膀胱痉挛：654-2，托特罗定等；
（6）康复治疗。
4.转诊
（1）上转三级医疗机构标准
①高危患者；
②合并心、肺、肾等重要脏器功能；
③髋关节及骨盆疾病；
④前列腺体积大于120ml；
⑤合并神经性膀胱；
⑥合并尿道狭窄；
⑦既往前列腺、尿道手术史。
（2）下转基层医院标准
①符合非手术治疗症的前列腺增生；
②手术后病情稳定无明显合并症但仍需要继续康复治疗；
③有手术指征但不愿手术治疗者，经药物治疗症状缓解，仍需继续药物治疗者。（三）城市三级医疗机构
1.服务目标
（1）接诊基层医疗机构和二级医疗机构转诊的病情复杂、疑难、重症的前列腺增生患者，明确诊断和治疗方案，给予处理
（2）指导基层医疗机构和二级医疗机构合理正确双向转诊
（3）转诊手术后病情稳定需要继续康复治疗的患者到基层医疗机构或二级医疗机构
（4）接诊基层医疗机构和二级医疗机构无法处理的膀胱功能障碍患者
2.服务流程
（1）接诊转诊患者：详细询问病史和体格检查，结合超声、CT、MRI等影像学表现做出专科诊断和合并症诊断。有手术指征者按照NNIS手术风险分级对手术风险进行评估。
（2）治疗：依据患者病情采取手术治疗
确定手术的患者，完善术前检查（血常规、尿常规、大便常规、血生化、血气分析、肝肾功能、传染病检查、血型、凝血时间、前列腺特异性抗原、肺功能、胸片、心电图等），根据不同病情制定手术方案；在与患者及其家属充分沟通并知情同意后施行手术。对合并严重脏器功能障碍者严格把握手术指征。
⑶手术后治疗：①持续膀胱冲洗：生理盐水持续膀胱冲洗，防止血凝块堵塞导尿管；②镇痛：镇痛泵持续泵入，或肌注药物如双氯芬酸利多卡因、杜冷丁等；③预防感染：（围手术期）二代头孢（头孢西丁、头孢美唑等）；④止血：导尿管气囊压迫止血，应用止血剂（止血芳酸）；⑤预防膀胱痉挛：654-2，托特罗定等；
⑥康复治疗。
3.转诊
（1）下转基层医疗机构标准
①病情稳定符合非手术治疗指征的前列腺增生；
②手术后病情稳定，仅有暂时性尿失禁，无需住院治疗，可进行基层康复或居家康复。或单纯尿道外口狭窄，无需住院治疗，回基层医院扩张。
（2）下转二级医疗机构标准
①无手术指征，但高危、高龄患者；
②合并心、肺、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术，内科保守治疗后病情尚平稳，仍需继续药物治疗者；
③有手术指征但不愿接受手术；
④不能耐受手术行膀胱造瘘，继续康复治疗；
⑤术后尿道水肿仍需带导尿管，需住院治疗者；
⑥合并尿失禁需继续康复治疗。
下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。
图1 三级诊疗流程图
图2 三级医疗机构双向转诊流程图
六、治疗前列腺增生的药物
1.α-受体阻滞剂
α-受体阻滞剂治疗BPH原理，是基于BPH腺体中前列腺平滑肌收缩（痉挛），导致膀胱口梗阻所致，Shapiro（1992）报导平滑肌细胞是BPH组织中的主要成分，其比例占增生腺体的40%。前列腺包膜、腺体及膀胱颈的平滑肌组织内含有大量的α1-受体，而α2-受体主要在血管的平滑肌内。而平滑肌的张力受α-受体的调节，因此，α-受体阻滞剂可使前列腺及膀胱颈部的平滑肌松弛，前列腺段尿道闭合压降低，排尿阻力下降，减轻梗阻症状，改善尿流率。而α1-受体阻滞剂效果更好。98%α1-受体分布在基质中。临床上常用的α1-受体阻滞剂有特拉唑嗪（高特灵terazosin）、哌唑嗪等和α1选择性受体亚型α1A/D阻滞剂tamsulosin（哈乐）。酚卞明兼有α1-受体阻滞剂和α2-受体阻滞剂作用，因其副作用较多，现已较少使用。哈乐与α1A及α1D受体的亲和力大于α1B受体，因此对血压影响很轻，而且还能改善下尿路刺激症状，而优于其他α-受体阻滞剂，为治疗前列腺增生常用药物。
新近上市的可多华(甲磺酸多沙唑嗪控释片)是传统的α１-受体阻滞剂多沙唑嗪与先进的控释技术相结合，在保留多沙唑嗪良好疗效的同时，利用控释片定时定量释放的特点，使药物保持平稳的血药浓度，显著减少了体位性低血压等首剂效应和副作用。既可快速缓解下尿路症状，又提高了患者服药的顺应性，是疗效与安全性的理想结合。
前列腺增生引起的排尿困难，主要是增生的腺体组织所造成的机械性梗阻，即静力因素，而α1-受体阻滞剂主要作用于引起功能性梗阻的动力因素，因此，此药适用于中、轻度的前列腺增生患者。其有效率可达75％，最大尿流率平均增加5ml/s。
2.5α-还原酶抑制剂
5α-还原酶抑制剂曾被认为是很有希望的药物。在前列腺内，睾酮含量占体内的20％，而双氢睾酮（DHT）占90％，后者是前列腺内主要的雄激素。此外，由于前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将从血循环中进入的睾酮转化为DHT。DHT的作用明显强于睾酮，是前列腺内起决定作用的因素。应用5α-还原酶抑制剂可抑制5α-还原酶的活性，抑制前列腺的生长，且不影响性活动和出现乳房
增大，明显优于抗雄激素药物。
非那甾胺（保列治finasteride）是一种强有力的可复性5α-还原酶抑制剂，分子结构与睾酮相似，与睾酮竞争而抑制5α-还原酶。可抑制血清内的DHT形式，降低了血清及前列腺内DHT的浓度，而又不影响睾酮的浓度，因此不影响性功能。5α-还原酶抑制剂有二种亚型，保列治是Ⅱ型选择性还原酶抑制剂，使用此药可使前列腺内DHT抑制率达80％～90％。用药6个月，前列腺大小平均缩小26％，最大尿流率平均增加 3.7ml/s。Gormleny（1992）报导，使用保列治895例，设对照组、1mg、5mg三组，观察疗效及安全性，使用12个月，其中5mg 组症状评分改善率为21%，最大尿流率的改善率为22%，体积缩小19%，和对照组相比三项均有统计学意义。至今还未见其有成瘾性和相关的副作用的报道。保列治较适用于较大的前列腺（体积>40ml），否则临床效果不太明显。Stoner等（1994）报告使用保列治12～18个月，症状评分，最大尿流率及体积变化最明显，18个月后变化则趋稳定。
保列治可引起血清PSA浓度下降，用药12个月后可下降50%，因此在用药前应排除前列腺癌的可能性。而且，在使用本药时，应定期行直肠指诊，以便及时发现前列腺可能出现的变化。
3.促黄体释放激素类似物（LHRH agonists）
促黄体释放激素类似物其主要作用在于：①抑制垂体释放LH。②抑制Leydig 细胞的活性，在靶细胞中竞争雄激素受体位点，或干扰睾酮在细胞内的代谢。Peters等对此药进行研究，药物达高峰4个月后，前列腺大小平均缩小25％。停药6个月后恢复到原来大小。约1/3患者症状改善，最大尿流率增加达15ml/s 以上。此药缺点是费用高，需胃肠外施药，及引起ED等，因此限制了此药的应用。
4.孕激素及抗雄性激素剂
孕激素及抗雄性激素剂能抑制垂体促性腺激素对睾丸的作用，抑制雄性激素的合成，和对靶器官的作用。应用广泛的孕酮类药物如甲地孕酮等，能引起前列腺退行性变，使用后可使症状改善，但尿流率改善并不明显，性欲丧失者可达70％（Geller，1965）。
抗雄性激素剂氟他胺（flutamide），是一种口服的非甾体药物，它能与睾酮
和DHT争夺雄激素受体，使雄激素不能与其受体结合。但因其对中枢无抑制作用，所以，可因其无反馈作用而使睾酮及DHT升高。据Stone研究，使用3～6个月，体积可缩小23%～35%。
长期作用可不影响性欲，但对肝脏可造成损害，甚至出现肝坏死，停用2月后，前列腺体积可恢复到原来的大小。因此，氟他胺并不是治疗BPH的理想药物。
5.去雌激素
去雌激素实验证明雌激素与雄激素联合用药可在犬类诱发前列腺增生，雌激素可使犬类前列腺雄激素受体含量增加，刺激腺体增生，还可促进膀胱颈部平滑肌小受体兴奋，不利于下尿路梗阻的解除。去雌激素主要有aromatase抑制剂等，其作用部位可能主要在基质。此外，可明显降低血清雌素酮、雌二醇的浓度，使腺体缩小，改善尿流率。
6.降低胆固醇制剂
前列腺分泌物和前列腺腺体内含有胆固醇，增生的腺体内胆固醇的含量为正常腺体的2倍，因此，减少胆固醇产生和改变其代谢，可影响前列腺增生的发生。常用的降低胆固醇制剂有半合成聚烯抗生素甲帕霉素等，可减少胆固醇的肠道吸收。其临床效果尚在观察之中。
7.芳香化酶抑制剂
雌激素在BPH形成中起作用，虽然其机制还不清楚，但大多数学者认为，可能和雄激素有协同作用，而促进了前列腺生长。此外，还发现前列腺组织内有雌激素受体。芳香化酶可使睾酮17β-雌二醇和雄烯二酮转变为雌酮，其抑制剂可选择性的抑制芳香化酶，阻止血液中的睾酮转变为雌激素。
8.植物类药物
一般认为植物类药物无不良反应，副作用小，可长期应用，特别是不会引起血清PSA的改变，不会干扰前列腺肿瘤的诊断。
（1）舍尼通，又称普适泰（prostat），由瑞典科学家对花粉破壳提取有效成分组成，具有针对前列腺增生症多重病因的多重药理作用，是对病因治疗的药物。它有两种活动单体，即水溶性P5和脂溶性EA10，其结构已被测定，分离出的单体的药效学实验证明这两种成分有四个药理作用：①雄激素受体阻断作用；②膀
胱逼尿肌收缩和尿道平滑肌舒张作用；③前列腺上皮细胞增殖的抑制作用；④抑
制内源性介质的合成，具有抗炎、抗水肿作用。经欧美等国临床应用证明，连续
服用舍尼通3个月后症状改善，其症状改善率达65%～75%。
（2）伯泌松（permixon）是从矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物，它的成分包
括：①主要为脂肪酸和其酯化物；②少量植物固醇和脂肪醇，其主要药理作用为
抗增殖和抗炎作用。此外，还有通尿灵等其他植物类药物。
表1 前列腺增生药物治疗的三级诊疗用药指导
药物一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构
5α-还原酶抑制剂特拉唑嗪、坦索罗辛特拉唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪、坦索罗辛、
多沙唑嗪、哌唑嗪等α-受体阻滞剂非那雄胺非那雄胺非那雄胺、度他雄胺
促黄体释放激素类似物曲普瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、那法瑞林等
孕激素及抗雄性激素剂螺内酯、西咪替丁螺内酯、西咪替丁、
丹参酮、酮康唑
氟他胺、比卡鲁胺
中药及植物制剂舍尼通、前列康、翁
沥通等舍尼通、前列康、翁
沥通等
舍尼通、翁沥通、沙
巴棕等
七、急诊处理
在急性尿潴留突然发生的短时间内膀胱充盈，膀胱迅速膨胀而成为无张力膀胱下腹胀感并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿者。既往排尿正常，无排尿困难的病史。急性尿潴留需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的病因外，如尿道结石或血块堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄，包皮嵌顿等，其他病因导致的急性尿潴留可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。引流尿液的方法包括留置导尿管和耻骨上膀胱穿刺造瘘或膀胱穿刺抽尿。
在行留置导尿术后，应注意以下事项：
常见疾病分级诊疗指南
. . 常见疾病分级诊疗指南 （试行） 妊娠期高血压疾病 一、妊娠期高血压疾病分类 1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊； 2.子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100 X 109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适； 3．子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释； 4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后； 5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0. 3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100X109/L。 根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院 发现孕妇血压升高，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。 二级医院 可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人未合并其他脏器损害者；若妊娠合并慢性高血压患者，血压≥160/110mmHg应转至三级医院。 三级医院 重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处理。产后，可转二级医院随诊。 早产 早产指妊娠满28周不足37周（196-258日）间分娩者。此时娩出的新生儿成为早产儿，体重为1000-2499g。为便于分级处理，将早产按孕周分为＜32周，32-34周，≥34周三类。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 孕期检查，诊断34周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以上有新生儿科的医院分娩。 二级医院 发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院。 三级医院 ＜32周在有新生儿科的三级医院。
前列腺增生症诊疗方案
前列腺增生症诊疗方案 This manuscript was revised on November 28, 2020
癃闭（前列腺增生症）诊疗方案 一、诊断： （一）疾病诊断： 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），诊断如下： 1)小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。 2)多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。 3)男性直肠指检可有前列腺肥大，或膀胱区叩诊明显浊音。 4)作膀胱镜、B超、腹部X线等检查，有助诊断。 2．西医诊断标准：参考《实用泌尿外科学》（人民卫生出版社，2009年）、《中国中西医结合男科学》（中国医药科技出版社，2005年），诊断如下： 1)多为５０岁以上老年男性。 2)尿频，排尿困难或尿潴留史。 3)尿流率检查，最大尿流率降低，排尿时间显着延长。 4)直肠指诊：前列腺不同程度增大，中央沟变浅消失。
5)Ｂ超：可探明前列腺增大程度，膀胱内有无结石，肿瘤。 6)可直视下见前列腺增大，向尿道腔突出，使腔变窄或阻塞，前列腺部尿道拉长。 （二）证候诊断： 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），诊断如下： 1．湿热下注证：小便量少难出，点滴而下，甚或涓滴不畅，小腹胀满，口干不欲饮。舌红，苔黄腻，脉数。 2．肝郁气滞证：小便突然不通，或通而不畅，胁痛，小腹胀急，口苦，多因精神紧张或惊恐而发。舌苔薄白，脉弦细。 3．浊瘀阻塞证：小便滴沥不畅，或尿如细线，甚或阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。 4．肾气亏虚证：小腹坠胀，小便欲解不得出，或滴沥不爽，排尿无力，腰膝酸软，精神萎靡，食欲不振，面色晄白，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。 二、治疗： （一）中医辨证论治 1．湿热下注证 治法：清利湿热，通利小便。
良性前列腺增生BPH的诊断
良性前列腺增生BPH的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。 一、初始评估 1. 病史询问(medical history)（推荐） (1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 (2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病 (4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分(I-PSS) I-PSS评分标准是国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。 I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分） 轻度症状0-7分 中度症状8-19分 重度症状20-35分 (7) 生活质量评分（QOL）：QOL评分（0-6分）是了
解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH 患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。 2．体格检查（physical examination）（推荐） (1) 外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。 (2) 直肠指诊（digital rectal examination）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。 直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌。国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%～34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 (3) 局部神经系统检查（包括运动和感觉）
腰椎间盘突出症分级诊疗指南(2015年版)
安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南 （2015年版） 腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。 一、流行病学特点 腰椎间盘突出症多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。90%以上腰椎 间盘突出症发生在L4～L5和L5～S1椎间隙。青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。 二、临床表现 因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不同，其临床表现有一定差异。 （一）症状：
1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛; 2.下肢麻木无力; 3.大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）; 4.腰椎活动受限，姿势异常。 （二）体征： 1.立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。 2.仰卧位检查：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异常。 3.俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。 （三）辅助检查： 1.腰椎正侧位X线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。 2.CT、MRI检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况,是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。 三、治疗 腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘
良性前列腺增生综合诊断方法及鉴别诊断
良性前列腺增生综合诊断方法及鉴别诊断 没良性前列腺增生症状多指因良性前列腺增生，出现良性前列腺增大，而造成膀胱出口梗阻所引起的一系列下尿路症状。老龄和功能睾丸产生睾酮经5α－还原酶变为双氢睾酮（DHT）是发生增生的基础。 良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia， BPH）简称良性前列腺增生或前列腺增生，是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一。良性前列腺增生其实是病理诊断，主要表现为前列腺腺上皮或基质增生，并非细胞肥大，因此过去称之为前列腺肥大是不准确的。由于良性前列腺增生可导致良性前列腺增大（Benign Prostatic enlargement，BPE），良性前列腺增大导致的膀胱出口梗阻可引起一系列排尿症状。近年很多学者发现老年男性的所谓前列腺增生症状并非完全与前列腺增大所致的膀胱出口梗阻有关，老年人的逼尿肌功能改变也可产生类似的症状，这些逼尿肌功能的改变或为长期膀胱出口梗阻所致，或为逼尿肌老化而为，因此国际上倡导用下尿路症状（Lower urinary tract symptoms， LUTS）来描述老年男性的一系列排尿症状。因此，有良性前列腺增生并非一定有良性前列腺增大，而良性前列腺增大并非一定造成膀胱出口梗阻。通常所谓的良性前列腺增生症状多指因良性前列腺增生，出现良性前列腺增大，而造成膀胱出口梗阻所引起的一系列下尿路症状。 病因及发病机制 病因迄今仍不清楚，老龄和功能睾丸产生睾酮经5α－还原酶变为双氢睾酮（DHT）是发生增生的基础。在人类前列腺内雄激素为DHT占90%，从睾丸产生。肾上腺产生的雄激素仅占10%。雄激素不仅是前列腺内正常细胞增殖和分化必需的，同时也可抑制细胞死亡，有认为减少死亡可能更为重要。青春期以前切除睾丸的太监其前列腺终生处于不发育状态，即使到老龄，前列腺不发育，因为缺乏雄激素。先天性缺乏5α－还原酶的，其前列腺不发育，临床上也应用5α－还原酶治疗良性前列腺增生，使之缩小。 睾酮和双氢睾酮在前列腺内和同一受体结合，但双氢睾酮的亲和力要比睾酮强5倍，而且也更稳定。前列腺对雄激素受体的反应是终生的，即使到老年
2020年执业药师继续教育良性前列腺增生
良性前列腺增生100分 单选题：每道题只有一个答案。 1.用于诊断前列腺增生的方法为（D) A.直肠指诊 B.超声 C.尿流率检查 D.上述都可以 2.治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有（D) A.a肾上腺素能受体阻滞剂 O B.5a还原酶抑制剂 C.植物类制剂 D.上述都正确 3.5a还原酶抑制剂是通过在前列腺内阻止塞酮转变为有活性的双氢塞酮，进而使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。一般在服药3个月左右见效，停药后症状不易复发，无需长期服药。（B) A正确 B.错误
4.对于前列腺增生说法错误的是（C) A.发病率在60岁时大于50% D B.发病率在80岁时高达83% C.前列腺增生的确切病因已明确 D.前列腺增生的确切病因不明 5.激光治疗：Nd-YAG激光有接触性、非接触性和组织内插人等方式，疗效不十分理想。目前应用铁（Ho)激光治疗前列腺增生，疗效肯定。（A) A.正确 B.错误 6.前列腺增生最常见的早期症状是（B) A.充溢性尿失禁 O B.夜尿和尿频 C.肾功能不全 D.上述都正确 7.对于治疗前列腺增生药物非那雄胺说法正确的是（B) A.a受体阻滞剂
O B.5a还原酶抑制剂 C.解除排尿困难的动态因素 D.起效快 8.前列腺增生未引起明显梗阻者一般不需处理，可观察等待A A.正确 B.错误 多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。 1.当BPH导致以下哪些并发症时，建议采用外科治疗（ABCD) A.反复尿猪留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿猪留） B.反复血尿，5a还原酶抑制剂治疗无效 C.反复泌尿系感染 D.膀胱结石 2.手术治疗途径有（ABCD) A.耻骨上经膀胱前列腺切除术 B.耻骨后前列腺切除术 C.经会阴前列腺切除术 D.经尿道前列腺电切术（TURP)
糖尿病分级诊疗指南最新版本
安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历
年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。 （三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病
常见疾病分级诊疗指南
常见疾病分级诊疗指南 （试行） 妊娠期高血压疾病 一、妊娠期高血压疾病分类 1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊； 2.子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100 X 109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适； 3．子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释； 4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后； 5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100X109/L。 根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院 发现孕妇血压升高，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。 二级医院 可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人未合并其他脏器损害者；若妊娠合并慢性高血压患者，血压≥160/110mmHg应转至三级医院。 三级医院 重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处理。产后，可转二级医院随诊。 早产 早产指妊娠满28周不足37周（196-258日）间分娩者。此时娩出的新生儿成为早产儿，体重为1000-2499g。为便于分级处理，将早产按孕周分为＜32周，32-34周，≥34周三类。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 孕期检查，诊断34周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以上有新生儿科的医院分娩。 二级医院 发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院。 三级医院 ＜32周在有新生儿科的三级医院。
良性前列腺增生诊断治疗指南
良性前列腺增生诊断治疗指南（2006年试行版） 第一篇基本知识 一、定义 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。 二、流行病学 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[2]，到60岁时大于50％，80岁时高达83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状[4]。 三、病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。 四、病理 McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的G受体，尤其是αl受体[6-7]，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。 前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关，由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成
前列腺增生鉴别诊断
前列腺增生鉴别诊断 前列腺增生鉴别诊断 一、膀胱颈挛缩 即膀耽颈纤维化增生，其临床表现很像前列腺增生症，但直肠指检前列腺大小常。一般认为膀肮颈缩继发于炎症病变，膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替，可伴炎 症。膀肮镜检时，膀肮颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。 二、前列腺癌 前列腺增生和前列腺癌都发生于50岁以上的老年人，均可出现小便困难的临床症状，而增生与癌变亦往往同时并存。由于前列腺癌好发于前列腺的外周区，当癌肿在局部并末发展至很大的时候，小便困难的症状往往不甚明显。同时与癌肿多发生于外周区有关，当前列腺癌开始形成结节时．肛诊比较易于触及和发现，因此，当男性老年人因排尿问题就诊时，必须十分强调常规肛门指检。当肛检发现前列腺有硬性结节、表面欠光滑时，应作进一步的检查以帮助确诊。前列腺特异性抗原(PSA)是目前公认的对前 列腺癌特异的瘤标，正常情况下，血PSA＜4flg儿。当前列
腺发生恶变时，多数病人的血PSA会增高。PSA为4—10yg 儿时，应警惕前列腺癌的可能，应作肛检触诊或B 超、CT影像学检查。有可疑结节时，应作前列腺穿刺和病 理活检。当血PSA为10一20yg／L时，应高度怀疑前列腺癌的存在，需同时作游离PSA(FPSA)、总PSA (TPSA)以及PSA密度(PSAD)检查并进行比较，若FFSA／TPSA或PSAD／TPSA 之比＜0．15时，对于帮助确诊有一定意义。血PSA＞20Pg 儿时，80％以上可能存在有 前列腺癌并已发生处骨转移。另外，慢性前列腺炎与前列腺增生症均会导致血PSA 增高，但不如前列腺癌的PsA高。而且前列腺癌经定期复查，往往会发现血PSA持续 升高。肛检触模按压前列腺后会导致PSA的一过性增高， 因此最好在肛检前抽血验PsA，已经肛检者最好于2—3周后再验PsA比较准确，以免出现假阳性。 B超、CT、MRI等影像检查对帮助鉴别前列腺增生症与前列腺癌有重要意义，除了能观察到腺体增大以外，前列腺内部不均质，有结节性密度或低回声区，或伴有小钙化，前列腺边缘不光滑，包膜不完整，甚至浸润膀胱或侵及侧韧带，盆腔骸血管旁有淋癌．除了梗阻尿道以外，很容易发生骨尤其是转移，所以临床上疑有前列腺癌患者，除了肛诊、验血PSA、B超、CT检查以及穿刺活检等帮助前列腺诊断病变外，同
骨科常见疾病分级诊疗指南(修订版)
骨科常见疾病分级诊疗指南 117.股骨颈骨折 上转指南 经X 线摄片确诊为Garden分型Ⅱ－Ⅳ级的股骨颈骨折病人。需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。 下转指南 经X线摄片确诊为Garden分型Ⅰ型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 118.股骨粗隆间骨折 上转指南 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
经X 线摄片确诊为Evans分型Ⅱ－Ⅳ型的股骨粗隆间骨折,骨折不稳定的病人。需要手术治疗者，将患者转往二级以上的医院。 下转指南 经X线摄片确诊为Evans分型Ⅰ型，骨折稳定或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术，患肢伤前不能行走或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 119.股骨远端骨折 上转指南 经X线拍片发现股骨远段骨折（股骨远段7cm以内）Seinsheimer分型Ⅱ－Ⅳ型，需手术治疗者，经患者同意， GAGGAGAGGAFFFFAFAF
并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。 下转指南 经X线摄片确诊为Seinsheimer分型Ⅰ型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者或经手术治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 120.胫骨平台骨折 上转指南 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
XX省良性前列腺增生分级诊疗指南(2020版)
XX省良性前列腺增生分级诊疗指南（2020版） 一、我国前列腺增生的现状 BPH是老年男性的常见病，通常发生在40 岁以后，到60岁时发病率大于50%， 80岁以后高达83.3%。在高龄患者中合并心脑血管疾病、糖尿病等内科并发症的患者占很大比例。大约有50% 组织学诊断BPH 的男性有中-重度下尿路症状。本病可能与遗传有关。研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度的BPH相关症状。 有关前列腺增生病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素。组织学上BPH的发病率随年龄的增大而增加。男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的患者在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄的增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。 二、前列腺增生的定义 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）亦称前列腺增生症，是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement,BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）和以下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）为主的临床症状。患者可在40岁以前出现病理学改变，但大多数人在50岁以后才出现症状。 三、前列腺增生的诊断与评估 （一）前列腺增生的症状 前列腺增生症的病程发展缓慢，早期可无症状。随着梗阻程度加重、病变发展速度加快、合并感染及膀胱结石等，症状才逐渐加重，大多在50岁以后可能
精癃(良性前列腺增生症)中医诊疗方案
精癃（良性前列腺增生症）中医诊疗方案 （2019年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准 参照《〈良性前列腺增生症中医诊治〉专家共识》[1]。 好发于50岁以上男性，有尿频、夜尿次数增多且每次尿量少、尿线变细、尿流中断、尿等待、排尿不畅、尿不尽、甚至尿闭等症。 2．西医诊断标准 参照《良性前列腺增生诊断治疗指南》[2]。 （1）病史：50岁以上男性，有尿频、夜尿次数增多、尿线变细、排尿不畅、尿不尽等症时应考虑良性前列腺增生症。 （2）症状：储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、遗尿、膀胱区疼痛等；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。 （3）主要体征：直肠指诊提示前列腺体积增大，中央沟变浅或者消失。 （4）辅助检查：尿常规、肾功能、血清前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺超声检查、残余尿量超声测量、尿流率测量。 （5）国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QOL）补充参考文献
（二）证候诊断 参照《〈良性前列腺增生症中医诊治〉专家共识》[1]、《基于肾虚瘀阻论治良性前列腺增生症专家共识》[3]。 1．湿热蕴结证：小便频数不爽，尿黄而热或涩痛，或小便不通，少腹急满胀痛，口苦口黏，或渴不欲饮，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数。 2．气滞血瘀证：小便不通或点滴而下，或尿细如线，胸胁胀满，口苦咽干，少腹急满胀痛，舌质淡或紫黯，脉弦或涩。 3．脾肾气虚证：尿频，滴沥不畅，尿线细甚或夜间遗尿或尿闭不通，神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛，舌淡，苔白，脉细无力。 4．肾阴不足证：小便频数不爽，淋漓不尽，头晕目眩，失眠多梦，神疲倦怠，腰膝酸软，咽干口燥，或五心烦热，尿少热赤，舌质红少苔，脉细数。 5．肾阳亏虚证：小便不通或滴沥不爽，排尿费力，或尿溢失禁，神疲乏力，腰酸腿软，肢寒怕冷，面色无华，唇甲色淡，舌质淡苔白，脉沉细。 6．肾虚瘀阻证：尿频尿急，夜尿增多，排尿无力，尿线细，排尿时间延长，伴腰膝酸痛，小腹胀痛，舌淡紫苔白，脉细涩。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1．湿热蕴结证 治法：清热利湿、通利膀胱 推荐方药：八正散加减。常用药物瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、山栀子、大黄、灯心草、四季红、三颗针、大风藤、荚蓉叶、川木通、金钱草、野菊花等。或使用具有同类功效的中成药。 针刺治疗：取穴中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、丰隆、阳陵泉。针刺方法用泻法，留针5～10min，每日1次，10次为1个疗程。 2．气滞血瘀证 治法：疏肝理气、行瘀散结 推荐方药：沉香散合代抵挡丸加减。常用药物沉香、石韦、陈皮、乌药、王
国家分级诊疗制度
国家分级诊疗制度 一、总体要求 （一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。 （二）目标任务。 到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。 到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。 ——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。 ——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。 ——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。 ——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。 二、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系 （一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。 （二）加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。 （三）大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基
前列腺增生
良性前列腺增生诊疗指南 一、意义 良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(BPE)、尿动力学上的膀脱出口梗阻(BOO)和以下尿路症状(LUTS)为主的临床症状。 二、流行病 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%.与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度LUTS。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中"重度的BPH相关症状。 三、病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的率丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和问质细胞增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有:雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺闯质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等；
四、病理 McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。 早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分;而早期移行带 结节则主要表现为腺体组织的增生，并有问质细胞数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周罔组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀脱颈部有丰富的α受体，尤其是αl受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿 道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀脱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成"外科包膜两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。 五、病理生理改变 BPH导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀脱离压并出现相关排尿期症状。随着膀脱压力的增加，出现膀脱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原
精癃(前列腺增生) 中医诊疗方案
精癃(前列腺增生) 中医诊疗方案 （外科） 精癃，现代医学称之为前列腺增生症（BPH），是老年男性的常见疾病之一。由于解剖学的特点，前列腺增生症能造成排尿不畅等与膀胱出口梗阻相关的一系列病理生理变化，临床以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。 诊断依据： 一、诊断 1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1995）（ZY/T001.9-94）进行诊断。 （1）尿频，尤其夜尿次数增多，渐有排尿困难，余溺不尽，严重时可有尿闭或小便失禁。 （2）本病多见于老年男性。 （3）直肠指诊：精室肥大，表面光滑而无结节，边缘清楚，中等硬度而富弹性，中央沟变浅或消失。 （4）B超检查：前列腺大小测定较正常增大，膀胱残留尿量多。 2、西医诊断要点（中华医学会编著《临床诊疗指南》泌尿外科分册第一版） (1)LUTS（下尿路症状）：膀胱刺激症状和膀胱出口梗阻症状。 (2)合并症：有无血尿、尿路感染、膀胱结石及肾功能损害。 (3)直肠指诊：是前列腺增生的重要检查方法。 (4)前列腺大小的评估：直肠指诊、B超或CT测定法。 (5)残余尿测定：B超测定法和排尿后导尿法。 (6)实验室检查 1）前列腺特异抗原（PSA）是鉴别前列腺癌的重要指标之一； 2）血肌酐测定：可了解有无肾功能受损及其受损程度。
(7)尿动力检查 1）尿流率测定：了解排尿情况，尿量不少于150m，最大尿流率(Qmx)＜10ml/s，提示有膀胱出口梗阻，最大尿流率＞15ml/s。 2）压力-流率测定：可区分逼尿肌无力与膀胱出口梗阻。 二、中医治疗 1、证候分类 (1)湿热下注：尿少黄赤，尿频涩痛，点滴不畅，甚至尿闭，小腹胀满。口渴不欲饮，发热或大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉数。 治法：清热利湿、消癃通闭 方药：八正散加减(木通9g、瞿麦9g、扁蓄9g、车前子12g、滑石15g、栀子9g、大黄9g、甘草梢6g) (2)脾肾气陷：小腹坠胀，小便欲解不爽，尿失禁或夜间遗尿。精神倦怠，少气懒言。舌质淡，苔薄白，脉濡细。 治法：补脾益气、温肾利尿 方药：补中益气汤加减(黄芪18g、炙甘草9g、人参12g、当归10g、橘皮10g、升麻12g、柴胡10g、白术15g) (3)肾阴亏虚：小便频数不爽，淋漓不尽。伴有头晕目眩，腰酸膝软，失眠多梦，咽干。舌红，苔黄，脉细数。 治法：滋阴补肾、通窍利尿 方药：知柏地黄丸加减(山药12g、丹皮10g、白茯苓10g、山茱萸10g、泽泻9g、黄柏9g、熟地黄12g、知母9g) (4)肾阳虚损：排尿无力，失禁或遗尿，点滴不尽。面色恍白，神倦畏寒，腰膝酸软无力，手足不温。舌质淡。苔白，脉沉细。 治法：温肾助阳、通窍利尿 方药：济生肾气丸加减(熟地黄20g、山茱萸12g、牡丹皮10g、山药 12g、茯苓 12g、泽泻10g、肉桂 3g、附子(制)6g、牛膝 10g、车前子10g) (5)气滞血瘀：小便努责方出或点滴全无，会阴、小腹胀痛，偶有血尿或血精。舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉沉弦或细涩。
关于良性前列腺增生临床表现说法正确的是
问题： [多选] 关于良性前列腺增生症的药物治疗，下列说法正确的为（） A . α1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状 B . 使用仅，受体阻断剂，注意预防直立性低血压 C . α1还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积 D . 正在使用酮康唑的患者，建议使用奥昔布宁治疗良性前列腺增生症 E . 药物治疗的短期目标是缓解下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症 与硫酸亚铁同用可生成难溶性化合物的是（）各种白酒。乳酸食品。葡萄柚汁。盐腌海鱼。茶叶。糖皮质激素能抑制钙磷吸收，促其排泄，所引起的不良反应是（）。糖皮质激素长期应用突然停药或减量过快时，容易引起的不良反应是（）。医源性肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合征）。诱发或加重感染。骨质疏松。肾上腺皮质萎缩和功能不全。诱发或加重消化性溃疡。缺铁性贫血最早和最常见症状是（）食欲不振。乏力、困倦、活动耐力减退。头晕。记忆力减退。结膜及甲床苍白。在医学伦理学的研究内容中不包括以下哪项内容（）。伦理学产生、发展及其规律。医学伦理学的基本原则、规范。医学伦理学的基本理论。医学道德的教育、评价和修养。医学道德中特殊问题。主要影响水盐代谢，水钠潴留作用强的药物是（）。抗炎作用强，几乎无钠潴留作用的药物是（）。甲泼
尼龙。地塞米松。氢化可的松。泼尼松龙。去氧皮质酮。关于良性前列腺增生症的药物治疗，下列说法正确的为（） ●参考解析 本题考查良性前列腺增生症的药物治疗注意事项。严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肾功能不全和／或肝功能障碍患者禁用抗胆碱能药物（包括奥昔布宁、索利那新、托特罗定）。
良性前列腺增生临床路径(泌尿外科)
良性前列腺增生临床路径 （2009年版） 一、良性前列腺增生临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40） 行经尿道前列腺电切术（TURP）（ICD-9-CM-3：60.2901）（二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史：IPSS、QOL评分。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.适合经尿道前列腺电切术（TURP）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 必需的检查项目： 1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式：腰麻、硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道前列腺电切术（TURP）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原
冠心病分级诊疗指南(2015年版)
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
前列增生病历模板
入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，