雇主责任险保险理赔调查询问笔录模版

保险事故调查询问笔录

询问时间：年月日时分至日时分询问地点：

询问人：记录人：工作单位：

被询问人姓名：性别：年龄：职业：

身份证号：联系电话：

工作单位：家庭住址：

您好，我们是中国财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律，请问您清楚吗？

（答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。

（问）：请您详细陈述您本次受伤的详细经过？

（答）：

（问）：你的工作单位名称？地址？电话？

（答）：

（问）：你的入职时间？工作期间？职业？平时的工作内容？

（答）：

（问）：您此次事故的出险时间和地点？事故的原因是？

（答）：

（问）：你本次受伤后治疗医院名称、地址、电话？

（答）：

（问）：你本次受伤住院期间是？治疗医疗费用是多少？

（答）：

（问）：您本次受伤有无工伤鉴定？伤残鉴定时间和地点？伤残鉴定结论？（答）：

（问）：您本次受伤社保局补偿了多少费用？补偿的是什么费用？补偿时间？（答）：

（问）：您本次受伤后你所服务的公司有无补偿您医疗费、误工费、护理费、住院津贴、工伤补偿等费用？费用是多少？补偿的时间？

（答）：

（问）：您本次受伤公司补偿你费用有无签订收据或收条？签订时间是？（答）：

（问）：您本人有无购买商业保险？本次受伤有无获得第三方费用补偿？（答）：

（问）：保险理赔申请书是否为您本人的亲笔签名？签名时间？

（答）：

（问）：保险理赔赔付意向及权益转让书是否为您本人亲笔签名？签名时间？（答）：

（问）：本次受伤后目前恢复情况？有无功能障碍？是否需要使用辅助器械？（答）：

（问）：您本人既往有无疾病住院历史记录？住院时间？疾病名称？

（答）：

（问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？

（答）：

重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。如与事实不符，本人愿意承当相应的法律责任。

被询问人（签字）：签名时间：