麻醉协议书范本

麻醉协议书范本篇一患者姓名性别年龄病房床号住院号术前诊断与合并疾患手术名称麻醉方法选择全麻气管插管椎管内麻醉神经阻滞麻醉局麻强化控制性降压低温麻醉1、病人对麻醉药的特异反应和过敏(或高敏)反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。

2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。

3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。

4、某些麻醉药可引起恶性高热。

5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：(1)臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等;(2)腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等;(3)硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血肿;截瘫;一过性或永久性下肢神经异感等;(4)全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛;全麻后清醒延迟;呼吸延迟恢复等5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉;疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。

6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。

7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。

8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性(依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题)。

9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症

发生率均较高。

因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百的安全，请家属有思想准备和理解，我们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。

家属签字：与患者关系：麻醉医师签字：20XX年X月XX日

麻醉说明书一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。

正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。

5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7.其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒

息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：______________ 体重：_______KG 年龄：_______岁左右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。

麻醉师签字___________杭州名汇宠物医院_______年____月_____日麻醉协议书范本篇三医方：龙川动物医院联系电话：以下称为甲方患方：宠物主人联系方式联系地址：身份证号码以下称为乙方。

宠物品种宠物名体重性别毛色年龄免疫情况以往病史由于乙方的宠物所患XXXX病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行XXXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。

如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。

如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

备注：甲方乙方20XX年X月XX日麻醉协议书范本相关文章：1.比赛协议书范本2.药店加盟协议书范本3篇3.广告宣传协议书范本3篇4.就业保证推荐协议书范本5.医疗合作意向书6.租车协议书范本7.服务结算协议书范本

手术麻醉协议书

手术麻醉协议书篇一：麻醉协议书河南省医疗机构麻醉协议书篇二：手术病人麻醉协议书盘古乡卫生院手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：病人现存严重病情：麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为： 1、急性循环衰竭；

2、 3、 4、 5、 6、 7、严重心律失常致循环骤停；急性呼吸衰竭；急性肾上腺功能衰竭；急性肺水肿、肺栓塞；呼吸道梗阻窒息；药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如： 1、损伤牙齿，牙齿脱落； 2、 3、 4、 5、 6、

7、 8、 9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等；杓状软骨脱位；心脑血管意外；麻醉后苏醒延迟或不醒；凝血机制障碍致异常出血；腰麻后严重头痛；硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫；其他。对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：家属其他成员签字：单位负责人签字：麻醉医师签字：

年月日盘古乡卫生院麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：定于年月日行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。化验结果：血常规：尿常规：心电图：肝功能：肾功能：胸片： B超；查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。

麻醉协议书

洛城医院门诊号________ 科室______ 麻醉知情同意书住院号________ _____________________________________________________________________ 姓名___________性别__________年龄__________病房__________床号________ 诊断_________________拟实施手术_______________麻醉方式_______________ 手术期间病人的各种治疗，呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。 1．病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。 2．麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。 3．麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。 4．各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。 5．麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。 6．其他意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。 7．麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。 8．根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。 9．根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。 10．医保（公费医疗）记账受限的患者，某些药品需自费或部分自费。麻醉医师签名：_________ 上述情况已明知，同意麻醉。患者本人签名：_______________ 或代理人签名：_______________ 与患者的关系：_____________________ 或单位负责人签名：________职务：________工作单位：__________________ 年月日 _____________________________________________________________________ 注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委

(完整版)宠物医院手术协议书

宠物医院手术协议书医方：联系电话：以下简称为甲方患方（宠物主人）：联系方式：以下称为乙方宠物品种：宠物名：体重：性别：毛色：年龄：免疫情况：以往病史：由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根据资料需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。二、术前：乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在5天后扔不能结清费用，则甲方有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。九、手术过程中可能出现的意外：由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前、手术中可能遇到相应的问题，出现相

应的风险，如麻醉意外、心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡、过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。十、以上各项都有可能发生，但不是一定发生，如果发生对于您的狗狗或是猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。宠物必须在日后带回本院拆线/检查我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况、甚至死亡，一切责任由我自己承担，与实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。主人（或监护人）签字：日期：动物最后进食的时间：紧急情况时的联系电话：单位：住宅：手机号码：品种：价格：需要手术的名称：手术时间：主刀医生：犬主人盖章（签字）：医院盖章（签字）：年月日年月日

整形美容外科手术协议书标准样本

协议编号：WU-PO-782-12 整形美容外科手术协议书标准样本 In Order T o Protect The Legitimate Rights And Interests Of Each Party, The Cooperative Parties Reach An Agreement Through Common Consultation And Fix The Responsibilities Of Each Party, So As T o Achieve The Effect Of Restricting All Parties 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

整形美容外科手术协议书标准样本使用说明：本协议资料适用于协作的当事人为保障各自的合法权益，经过共同协商达成一致意见并把各方所承担的责任固定下来，从而实现制约各方的效果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

外科手术协议书

外科手术协议书篇一：外科手术协议书宠物生活动物医院麻醉和外科手术协议书请仔细阅读篇二：外科手术协议书宠物生活动物医院麻醉和外科手术协议书请仔细阅读篇二：麻醉和外科手术协议书 ╳╳╳宠物医院麻醉和外科手术协议书请仔细阅读篇三：整形美容外科手术协议书整形美容外科手术协议书姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年

以上。在此期间手术效果无可比性。（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。篇三：整形美容外科手术协议书整形美容外科手术协议书姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

中英文版麻醉及手术协议书范本模板

麻醉协议及手术协议书 An esthesia protocols and operati on agreeme nt 我是上述动物的主人或者是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医生及其助理为动物进行上述操作，包括镇静或者麻醉，以及给动物必要和适当的药物、x线检查、外科操作、护理、诊断, 甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与动物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗都没有百分之百成功的保证。 I am the owner of the an imals or can represe nt the an imal's guardia n ，I am willi ng to accept the doctor and his assistant for the operation to the animals ，Include sedation or an esthesia, and give n ecessary and appropriate ani mal drugs, X-ray, surgical operati on, n urs ing, diag no sis, and emerge ncy rescue. I have bee n told that the en tire operating process and possible risks. I realize that animals reaction of the drug in an esthesia because of in dividual factors, asphyxia, cardiac arrest and other accide nts and even death,all the responsibility borne by himself, with hospital and an aesthesia and surgical operati on. I also un dersta nd n either operati on and treatme nt is one hun dred perce nt guara ntee of success.

宠物手术麻醉协议

手术麻醉协议（一）麻醉风险您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。麻醉说明书由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。?5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。7.其他偶发的病变。万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。本院会及时抢救，如出现意外，本院概不负责！（二）手术风险：（手术过程中或者手术后可能发生以下情形）》 1．特殊情况手术后的预后不良：（您的爱宠因为股骨远端骨折需要进行骨折内固定术，由于骨折断端靠近膝关节，滑车沟及滑车脊有受损的情况，术后可能会出现预后不良，如关节发生融合，形成死关节，后肢走路会有跛行。） 2．感染（伤口感染或者全身感染） 3．手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤； 4．出血（伤口出血或者皮下淤血，血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍； 5．其他术前无法预料的后果；以上情况严重时，可导致休克、器官功能障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或死亡。术后注意事项：积极配合医师进行术后治疗，加强营养，严格遵照医嘱及时复诊。宠物家长陈述： · 我已认真阅读以上内容，以了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项。经慎重考虑，决定为我的宠物经行手术，愿意承担手术同意书中提及的及术前无法预料的特殊情况等手术的风险。宠物家长签字：医师签字：青岛城阳小叮当宠物诊所年月日 ----------------------------------------------------------------------------------------手术前指导价格手术项目：_____手术费：_______

整形美容外科手术协议书(标准范本)

整形美容外科手术协议书 In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit. 甲方：__________________ 乙方：__________________ 签订日期：__________________ 本协议书下载后可随意修改

协议编号：YH-FS-336026整形美容外科手术协议书说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着自愿及平等互利的原则达成以下条款。文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠

麻醉协议及手术协议书(附英文)

麻醉协议及手术协议书 Anesthesia protocols and operation agreement 我是上述动物的主人或者是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医生及其助理为动物进行上述操作，包括镇静或者麻醉，以及给动物必要和适当的药物、x线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与petway动物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗都没有百分之百成功的保证 I am the owner of the animals or can represent the animal's guardian，I am willing to accept the doctor and his assistant for the operation to the animals，Include sedation or anesthesia, and give necessary and appropriate animal drugs, X-ray, surgical operation, nursing, diagnosis, and emergency rescue.I have been told that the entire operating process and possible risks. I realize that animals reaction of the drug in anesthesia because of individual factors, asphyxia, cardiac arrest and other accidents，and even death,all the responsibility borne by himself, with petway animal hospital and anaesthesia and surgical operation. I also understand neither operation and treatment is one hundred percent guarantee of success

整形美容手术协议范本

编号：_____________ 整形美容手术协议患者：___________________________ 医师：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌：尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下告知： 1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。 2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。 6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。 7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： ⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 ⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。 ⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。 ⑷手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术时，您需与医师配合。 ⑸局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 ⑹麻醉意外。 ⑺其它。受术者（或监护人）意见：我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做此手术。如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附

手术麻醉协议书范本

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整形美容外科手术协议书完整版

整形美容外科手术协议书完整版 In the case of disputes between the two parties, the legitimate rights and interests of the partners should be protected. In the process of performing the contract, disputes should be submitted to arbitration. This paper is the main basis for restoring the cooperation scene. 【适用合作签约/约束责任/违约追究/维护权益等场景】甲方：________________________ 乙方：________________________ 签订时间：________________________ 签订地点：________________________

整形美容外科手术协议书完整版下载说明：本协议资料适合用于需解决双方争议的场景下，维护合作方各自的合法权益，并在履行合同的过程中，双方当事人一旦发生争议，将争议提交仲裁或者诉讼，本文书即成为复原合作场景的主要依据。可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需

手术麻醉协议书范本正式版

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手术麻醉协议书范本正式版使用说明：当事人在信任或者不信任的状态下,使用合同文本签订完毕，就有了法律依靠,对当事人多方皆有约束力。且在履行合作期间,有法可依,有据可寻，材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。病历号码：_________ 病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式：二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。此致_________医院（诊所）立同意书人（签章）：_________ 身份证号码：_________ 住址：_________ 电话：_________ 与病人的关系：_________ _________年____月____日附件

手术协议书

《手术协议书》----您敢签吗？发表时间：2008-11-09 发表者：曹飞(访问人次：889) 当外科医生认为某个病人的疾病采取手术治疗是最佳方法的时候，就会跟病人及其家属沟通，在手术前签署一份手术协议书。一些病人和家属对此很不理解。有人认为：既然你医生认为需要手术，我们绝对服从就是了，不需要签署手术协议书；也有人认为：手术协议书是医生和医院推卸责任的一种方式，是给病人和家属“下套”，万一手术出现并发症，医生和医院借此逃避责任。其实，以上对手术协议书的认识是错误的。平顶山市第一人民医院关节骨病科曹飞手术协议书是“知情同意书”。现代法律观点认为：医生给病人作任何治疗之前，病人有完全的知情权和最终的决定权，否则就构成了侵权。手术前医生应该把病人的病情、手术原因、手术方式、手术过程中和手术后可能出现的风险意外等向病人或家属交代清楚，从而使医患双方对于手术达成一定的共识，手术协议书的签署是达成这种共识的标志。在签署前，要与医生充分沟通，了解清楚上述情况后再作出是否手术的决定。手术协议书不是“免责协议书”。签署手术协议书时，一般医院都要求患方写上“要求手术”、“愿意承担手术风险”之类的语句。似乎是在设下“陷阱”。手术协议书并非法律意义上的免责协议书，并非医生的护身符。即使签署了手术协议书，当患方对手术有疑义时，仍可通过医学会作医学鉴定，或通过司法途径查询。若发现医生在手术过程中违反常规，使患者致残、致死，医生同样要负法律责任。所以，签署手术协议书时，完全不必紧张。天涯法律网> 法律E族你现在的位置：> 法学专业论文 https://www.360docs.net/doc/4517247252.html,/homepage/show4_content.asp?id=1028、浅议手术合同 -------------------------------------------------------------------------------- 作者：黄绿云单位：海南大学法学院内容摘要：手术纠纷，经鉴定明确是院方过错的话，医院与患者所签的免责条款无效？医院的“手术合同”是否合理？患者签了字是否就可以免除医生的责任？几乎所有手术患者的家属最不愿回忆的事情就是为准备接受手术的亲人签署手术协议书。签吧，生怕亲人在手术中出现意外；不签吧，又怕亲人的病情被耽误，真是两难选择，就像签署生死契。本文是对手术合同的性质及适用情况的讨论。关键词：手术合同手术协议书手术纠纷医疗风险无名合同格式合同许多患者对手术前签字这一做法不满。有人说，手术签字看似保障患者知情权，但患者的感受却是医院要把手术的风险推给患者自己承担。然而目前，手术中确实存在着现代医学难以克服的风险，医院用患者签字的方式告知手术中的风险，应该说是合理合法的。争议到底存在于哪里呢？下面将展开讨论。一、简介手术合同手术合同，即医疗手术协议，也称手术同意书。手术以对患者身体的局部破坏为代价，使其获得功能恢复、解除病痛以提高健康质量，手术既是医疗活动中治病救人的重要手段，也是产生医疗纠纷最集中的医疗行为。在医疗诉讼实践中，手术同意书是重要的医疗文书。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。卫生部出台的《病历书写基本规范》规定，手术应当由患者本人签署同意书。当患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲签字。二、“手术合同”称谓的来由医患关系，广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。前者占医患关系中的绝大多数，后者仅针对特殊人群（比如吸毒人群、艾滋病性病人群等）。本文所谓的医患关系专指前者，即患者正常交费就诊情况下产生的医患关系。对医患关系进行法律定位，关系到解决医患纠纷的法律适用和举证责任的承担。据报道，医药改革后我国医院将分为

麻醉合同协议书

麻醉合同协议书文件编号TT-00-PPS-GGB-USP-UYY-0089

正文：麻醉合同麻醉合同病历号码：_____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施 _____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式。 _______________________ 二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）。

__________________________ 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。此致 _________医院（诊所）立同意书人：___________ 签章：_________________ 身份证号码：___________ 地址：_________________ 电话：_________________

与病人的关系：_________ ______年______月_____日附注一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。麻醉说明书

一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症： 1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。 2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。 3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。 4．对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。 5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。 6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。 7．其他偶发的病变。

整形美容外科手术协议书通用版

协议编号：YTO-FS-PD158 整形美容外科手术协议书通用版 In Order T o Protect Their Own Legal Rights, The Cooperative Parties Negotiate And Reach An Agreement, And Sign Into Documents, So As To Solve Disputes And Achieve The Effect Of Common Interests. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

整形美容外科手术协议书通用版使用提示：本协议文件可用于合作多方为了保障各自的合法权利，经共同商议并达成协议，签署成为文件资料，实现纠纷解决和达到共同利益效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

拔牙手术协议书新

拔牙手术协议书新 New agreement on tooth extraction 合同编号：XX-2020-01 甲方：___________________________乙方：___________________________ 签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日

拔牙手术协议书新前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2．心脏病

3．高血压：高于180／100mmhg 4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况： 1．牙折断 2．牙槽骨折断 3．上颌结节折断 4．邻牙或对合牙折断或损伤 5．下颌骨折断 6．颞下颌关节脱位 7．牙根进入上颌窦 8．出血 9．牙龈损伤 10．下唇损伤 11．下颌管损伤

手术麻醉协议书通用版

协议编号：YTO-FS-PD164 手术麻醉协议书通用版 In Order T o Protect Their Own Legal Rights, The Cooperative Parties Negotiate And Reach An Agreement, And Sign Into Documents, So As To Solve Disputes And Achieve The Effect Of Common Interests. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

手术麻醉协议书通用版使用提示：本协议文件可用于合作多方为了保障各自的合法权利，经共同商议并达成协议，签署成为文件资料，实现纠纷解决和达到共同利益效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。病历号码：_________ 病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式：二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。此致_________医院（诊所）立同意书人（签章）：_________ 身份证号码：_________ 住址：_________ 电话：_________ 与病人的关系：_________

麻醉协议书范本

麻醉协议书范本麻醉协议书范本篇一患者姓名性别年龄病房床号住院号术前诊断与合并疾患手术名称麻醉方法选择全麻气管插管椎管内麻醉神经阻滞麻醉局麻强化控制性降压低温麻醉1、病人对麻醉药的特异反应和过敏(或高敏)反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。 2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。 3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。 4、某些麻醉药可引起恶性高热。 5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：(1)臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等;(2)腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等;(3)硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血肿;截瘫;一过性或永久性下肢神经异感等;(4)全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛;全麻后清醒延迟;呼吸延迟恢复等5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉;疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。 6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。 7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。 8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性(依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题)。 9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症

发生率均较高。因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百的安全，请家属有思想准备和理解，我们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。家属签字：与患者关系：麻醉医师签字：20XX年X月XX日麻醉说明书一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。 2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。 3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。 4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。 5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。 6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。 7.其他偶发的病变。万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒