三级综合医院临床路径的考核标准
三级综合医院临床路径的考核标准
一、概念介绍
临床路径是一种通过制定和实施标准化治疗方案，以提高患者疗效、减少费用、优化资源利用的临床管理方法。三级综合医院对临床路径的考核标准主要包括以下几个方面：临床路径的制定、临床路径的实施、临床路径的优化和改进以及临床路径的效果评价。
二、临床路径的制定考核标准
1.制定过程：考核医院是否建立具体的临床路径制定流程，包括项目选择、建立专门的临床路径制定小组等。
2.参与成员：考核是否有具备相关学科知识的医生、护士、药剂师、信息科技人员等多学科团队的参与。
3.基于证据：考核是否由相关证据进行支持，包括来自于临床实践、研究数据、指南和专家共识等。
4.内容完整：考核是否涵盖全程、多学科、多专业的治疗流程，包括诊断、治疗、护理、康复、病情判断与随访、并发症预防等。
三、临床路径的实施考核标准
1.治疗计划：考核医院是否有制定的治疗计划表，明确每个环节的操作步骤、时限和责任人。
2.医患沟通：考核医院是否在治疗过程中与患者及家属进行沟通，告知治疗方案、预期效果、可能出现的并发症等相关信息。
3.信息系统：考核医院是否有完整的信息系统支持，能够记录和追踪临床路径的实施情况，包括电子病历、医嘱管理及药物管理系统等。
4.进度控制：考核医院是否根据临床路径的要求，严格控制患者在每个治疗环节的时间，确保治疗流程的顺利进行。
5.质量监控：考核医院是否建立了临床路径的质量控制机制，通过适时的监测和反馈，对治疗效果进行评估和改进。
四、临床路径的优化和改进考核标准
1.经验总结：考核医院是否定期对临床路径进行总结，总结经验和教训，优化临床路径的制定和实施。
2.指标更新：考核医院是否根据最新的研究成果、指南和专家共识，及时更新和修订临床路径。
3.新技术应用：考核医院是否整合新技术、新药物等进入临床路径，适时应用于临床实践，提高临床路径的疗效。
4.完善机制：考核医院是否建立临床路径改进的反馈机制，及时收集患者的反馈意见和建议，对相关问题进行及时改进。
五、临床路径的效果评价考核标准
1.疗效评估：考核医院在临床路径实施结束后，对患者的治疗效果进行评估，包括疾病的治愈率、康复率、并发症发生率等。
2.费用分析：考核医院应对实施临床路径前后的医疗费用进行对比分析，评估临床路径的经济效益。
3.患者满意度：考核医院要求对患者进行满意度调查，了解患者对临
床路径的认可和满意度，以及对改进的意见和建议。
六、总结
临床路径是三级综合医院管理的重要手段之一，其考核标准的制定对
于保证临床路径的有效实施具有重要意义。通过对临床路径的制定、实施、优化和改进以及效果评价的考核，能够保证临床路径在临床实践中的规范
化和标准化，提高患者的疗效，降低医疗费用，优化医院资源利用效率。
同时，也有助于医院不断改进和提高临床路径的质量，使其更符合患者需求。
三级综合医院临床路径的考核标准
三级综合医院临床路径的考核标准 一、概念介绍 临床路径是一种通过制定和实施标准化治疗方案，以提高患者疗效、减少费用、优化资源利用的临床管理方法。三级综合医院对临床路径的考核标准主要包括以下几个方面：临床路径的制定、临床路径的实施、临床路径的优化和改进以及临床路径的效果评价。 二、临床路径的制定考核标准 1.制定过程：考核医院是否建立具体的临床路径制定流程，包括项目选择、建立专门的临床路径制定小组等。 2.参与成员：考核是否有具备相关学科知识的医生、护士、药剂师、信息科技人员等多学科团队的参与。 3.基于证据：考核是否由相关证据进行支持，包括来自于临床实践、研究数据、指南和专家共识等。 4.内容完整：考核是否涵盖全程、多学科、多专业的治疗流程，包括诊断、治疗、护理、康复、病情判断与随访、并发症预防等。 三、临床路径的实施考核标准 1.治疗计划：考核医院是否有制定的治疗计划表，明确每个环节的操作步骤、时限和责任人。 2.医患沟通：考核医院是否在治疗过程中与患者及家属进行沟通，告知治疗方案、预期效果、可能出现的并发症等相关信息。
3.信息系统：考核医院是否有完整的信息系统支持，能够记录和追踪临床路径的实施情况，包括电子病历、医嘱管理及药物管理系统等。 4.进度控制：考核医院是否根据临床路径的要求，严格控制患者在每个治疗环节的时间，确保治疗流程的顺利进行。 5.质量监控：考核医院是否建立了临床路径的质量控制机制，通过适时的监测和反馈，对治疗效果进行评估和改进。 四、临床路径的优化和改进考核标准 1.经验总结：考核医院是否定期对临床路径进行总结，总结经验和教训，优化临床路径的制定和实施。 2.指标更新：考核医院是否根据最新的研究成果、指南和专家共识，及时更新和修订临床路径。 3.新技术应用：考核医院是否整合新技术、新药物等进入临床路径，适时应用于临床实践，提高临床路径的疗效。 4.完善机制：考核医院是否建立临床路径改进的反馈机制，及时收集患者的反馈意见和建议，对相关问题进行及时改进。 五、临床路径的效果评价考核标准 1.疗效评估：考核医院在临床路径实施结束后，对患者的治疗效果进行评估，包括疾病的治愈率、康复率、并发症发生率等。 2.费用分析：考核医院应对实施临床路径前后的医疗费用进行对比分析，评估临床路径的经济效益。
临床路径考核实施细则
医院实施临床路径管理专项绩效考核细则为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，根据卫计委要求，经过对临床科室征集意见讨论，结合我院的实际情况，特制定《XX医院实施临床路径管理专项绩效考核细则》，现要求相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员;全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作,直接与全年科室领导、医师、护士的绩效、晋升、晋级、评优等挂钩，并纳入年度科室医疗质量考核。各相关科室必须认真执行，全面贯彻。 一、经济考核及奖惩 以入径率及入径完成率为主要参考指标，奖罚的百分比均以科室的奖金总额为基数。入径率:指定时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者进入路径数和该病种总患者数的比率。入径完成率:指时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者完成路径数和该病种入路径患者数的比率。 例如老年性白内障: 符合诊断有10人实际因为老年性白内障进入路径的有8人，变异原因退出2人，路径完成6人。入径率=8/10*1 00%=80%入径完成率=6 / 8*100%=75%
1、各临床科室每顺利完成一例临床路径病例，经医务科及临床路径管理委员会组织审查合格后，每病例奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任奖励xx元，护士长xx，经治医生组奖励xx元，护理组xx元、科室个案管理员xx元。 2、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%) 的科室及管理科室奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任xx元，护士长xx元，经治医生组xx元，护理组xx元，科室个案管理员xx元。 3、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率>50%，入径完成率>70%)的个人奖励设立一、二、三等奖。一等奖1名:奖励xx元，二等奖3名:奖励xx元/人，三等奖6名:奖励xx 元。 4、无正当理由退出临床路径、符合入径标准而未纳入临床路径管理及不符合入径标准而进入临床路径管理的病例，经医务科查明，每例扣罚科室奖金xx元，其中经治医生组承担xx元，负责科室全面工作的科主任承担xx元，护士长承担xx元，护理组承担xx元，科室个案管理员承担xx 元。 二、科室及个人年度考核 1、临床路径个案管理员评先、评优优先考虑;但是在管理
临床路径实施考核细则
临床路径实施考核细则 一、背景介绍 临床路径是指在特定疾病的治疗过程中，根据疾病的特点和治疗的最佳实践， 制定的一系列标准化的医疗流程和操作指南。临床路径的实施可以提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院时间等。为了确保临床路径的有效实施，需要进行考核评估，以评估临床路径的质量和效果。 二、考核目的 临床路径实施考核的目的是评估临床路径的质量和效果，发现问题并及时进行 改进。通过考核，可以提高医疗机构对临床路径的认识，推动临床路径的规范实施，进一步提高医疗质量和效率。 三、考核内容 1. 临床路径的制定和更新 考核是否有制定临床路径的相关政策和制度，是否有专门的团队负责临床路径 的制定和更新。考核内容包括临床路径的制定流程、参与人员、制定标准等。 2. 临床路径的宣传和培训 考核医疗机构是否对临床路径进行宣传和培训，提高医务人员对临床路径的认 识和理解。考核内容包括宣传材料的制作和发布、培训的组织和实施等。 3. 临床路径的应用情况 考核医疗机构临床路径的应用情况，包括临床路径的适用范围、使用率、执行 情况等。考核内容包括临床路径的适用病种、适用科室、使用率的统计和分析等。 4. 临床路径的执行情况
考核医疗机构临床路径的执行情况，包括医务人员对临床路径的了解程度、遵 循程度、执行结果等。考核内容包括医务人员对临床路径的认可程度、执行过程中的问题和困难、执行结果的评估等。 5. 临床路径的效果评估 考核医疗机构临床路径的效果，包括医疗质量、医疗费用、住院时间等指标的 改善情况。考核内容包括临床路径实施前后的指标对比分析、效果评估的方法和结果等。 四、考核方法 1. 文件资料审核 对医疗机构的相关文件资料进行审核，包括临床路径制定和更新的文件、宣传 和培训的文件、临床路径应用和执行的文件等。 2. 现场观察 对医疗机构的临床路径应用和执行情况进行现场观察，包括临床路径的使用情况、医务人员对临床路径的了解和遵循情况等。 3. 数据统计和分析 对医疗机构的临床路径应用和执行情况进行数据统计和分析，包括临床路径的 适用范围、使用率、执行结果等指标的统计和分析。 4. 专家评审 邀请相关领域的专家对医疗机构的临床路径进行评审，提出意见和建议。 五、考核结果和改进措施 根据考核结果，制定改进措施，提出改进意见和建议。考核结果可以分为优秀、良好、一般和不合格等级，医疗机构可以根据考核结果进行奖惩和激励措施。
卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。 (二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯队与处臵能力 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 (三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与 前列。 力达到省级卫生行政部门规定 ；重点科 。 二、医院内部管理机制科学规范 (一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。。 (二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 (三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 。 (四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日 、缩短患者诊疗等候时间 。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 (六)控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生 。 (二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 (三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 。 (四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动 。 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 (七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠 。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， (二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制 (三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 (四) 开展应急培训和演练，提高各级、 应急能力。 (五) (六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、临床医学教育 (一) 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 (二) (三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 开展继续医学教育工作情况。 (五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 六、科研及其成果 (一) 有鼓励医务人员参预科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 (二) 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 (三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 (四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务 (一) 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
临床路径实施考核细则
临床路径实施考核细则 一、考核目的 临床路径是指根据疾病的特点和治疗规范，制定出一套标准的诊疗流程，旨在提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院时间。为了保证临床路径的有效实施，需要建立相应的考核机制，以评估医疗机构和医务人员对临床路径的掌握程度和执行情况，进一步推动临床路径的质量和效果。 二、考核内容 1. 临床路径知识考核：考核医务人员对临床路径的基本概念、原理、制定流程等方面的掌握情况。包括但不限于：临床路径的定义、目的、优势、制定流程、评价指标等。 2. 临床路径操作考核：考核医务人员在具体疾病的临床路径实施过程中的操作技能和规范程度。包括但不限于：临床路径的制定、执行、监控、评估等环节的操作规范。 3. 临床路径效果考核：考核医务人员对临床路径实施后的效果评估和改进措施的掌握情况。包括但不限于：临床路径实施后的患者住院时间、医疗费用、并发症发生率等指标的评估和分析。 三、考核方法 1. 理论考核：采用笔试形式，考察医务人员对临床路径知识的掌握情况。试题内容应涵盖临床路径的基本概念、制定流程、评价指标等方面，并根据具体疾病的临床路径要求进行设计。 2. 操作考核：通过模拟临床场景，考察医务人员在临床路径实施过程中的操作规范和技能。可以采用角色扮演、案例分析等方式，评估医务人员的操作能力和应对复杂情况的能力。
3. 效果考核：通过患者随访、数据统计和分析等方式，考察医务人员对临床路径实施后的效果评估和改进措施的掌握情况。可以根据实际情况设计评估指标和评估方法，如患者住院时间、医疗费用、并发症发生率等。 四、考核标准 1. 临床路径知识考核标准：医务人员应对临床路径的基本概念、原理、制定流程等方面的知识掌握程度达到80%以上。 2. 临床路径操作考核标准：医务人员在具体疾病的临床路径实施过程中的操作技能和规范程度应达到80%以上。 3. 临床路径效果考核标准：医务人员对临床路径实施后的效果评估和改进措施的掌握情况应达到80%以上。 五、考核结果和改进措施 1. 考核结果应及时反馈给医务人员，对于未达到考核标准的人员，应提供相应的培训和指导，帮助其提升临床路径实施能力。 2. 医疗机构应建立健全的考核结果统计和分析机制，根据考核结果，制定相应的改进措施，持续优化临床路径的实施效果。 3. 定期组织临床路径实施经验交流和培训活动，提高医务人员对临床路径的认识和实施水平。 六、考核周期和频率 1. 考核周期：一般为半年或一年一次，具体根据医疗机构的实际情况而定。 2. 考核频率：根据医务人员的岗位和职责划分，一般为每个岗位每年至少考核一次，重点岗位可适当增加考核频率。
中医医院临床路径考核管理办法试行(最新)
根据国家中医药管理局等级医院评审细则和市卫计委千分制考核的要求，推进临床路径工作开展，进一步规范诊疗行为，缩短患者住院天数，提高诊疗效率，降低医疗成本和住院费用，通过诊疗、护理标准化提高服务质量和患者满意度。医院经过充分讨论，制定了“临床路径考核管理办法”，现下发给你们，在执行过程中有什么意见和建议，请以书面形式报考核办公室。 一、考核要素和指标? 各科参与考核的临床路径病种完成情况及各病种入径率≥60%、完成率≥70%、临床路径管理记录本记录情况，完成质量为考核要素。 二、考核办法? ?实行按月考核，采取月底考核和平时考核相结合，要求各科每月必须完成所有参与考核的临床路径病种，入径率和完成率及相关文件的登记书写且保证质量。医务科通过电子病历系统抽查入径病例是否与上报表单相符，及路径各项流程质量完成情况。由质控科对各科室入径率和完成率月终进行考核汇总。 三、奖惩办法?
?1．奖惩原则。以是否完成所有参与考核的病种且满足各病种入径率≥60%、完成率≥70%为奖惩基础。 2．奖惩细则。 （1）对未完成入径率60%的科室扣除科室当月考核得分1.5分。 （2）对完成率未达标（≥70%）的科室扣除科室当月考核得分0.5分。 （3）对登记记录不全或管理不规范的科室酌情扣分，该项目分值1分。 （4）科主任考核按相同内容及分值进行考核。 （5）对全部指标完成的科室及科主任奖励考核分值2分. （6）每月在《医院管理信息》上对各科室完成情况进行通报。
（7）当年度累计超过三个月未完成指标的科室和科主任、科秘书不得评优选先。 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院： 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》有关要求，我局将在国家中医药管理局“十一五”重点专科建设单位开展中医临床路径管理试点工作。现将《中医临床路径管理试点工作方案》印发给你们，并就有关事项通知如下： 一、统一思想，提高认识 中医临床路径管理试点工作是公立中医医院改革的重要内容之一，是统筹兼顾医疗质量管理和效率管理、促进医院改革的具体探索。各省中医药管理部门、重点专科协作组、病种协作组牵头单位和试点医院、试点科室要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。 二、落实责任，务求实效
临床路径管理工作制度及管理办法
资中县人民医院临床路径管理工作制度及管理办法临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，为进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革进程，落实“三好一满意”活动，严格规范诊疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，特制订《资中县人民医院临床路径管理工作制度及管理办法》。其目的是为了认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费,促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展,规范诊疗行为,控制医疗费用不合理增长。 一、临床路径组织管理 医疗质量委员会下设中县人民医院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。 （一）临床路径管理委员会 1、临床路径管理委员会组成 主任：刘晓平 副主任：王挺 成员：黄德玖、王育东、黄平、杨远高、王永红、邹华、龚建、田波、池发勇、范邦雄、尹智、刘亚辉、兰元军、刘盛国、李英、庞胜、张勇军、唐敏、曾列、李开发、易贵祥、郑涛、张子光 临床路径管理委员会办公室设在医务科，负责临床路径管理及持续改进具体工作，主任为尹智. 2、临床路径管理委员会的职责 （1）、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。
（2）、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。 （3)、确定实施临床路径的病种。 （4）、审批临床路径文本。 （5)、组织临床路径相关的培训工作。 （6）、审核临床路径的评价结果与改进措施。 （7)、在医院伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的审查工作。 （8）、协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。 （二）临床路径指导评价小组 1、临床路径指导评价小组组成 组长：王挺 副组长：杨远高、王永红 成员：邹华、范邦雄、尹智、刘亚辉、兰元军、庞胜、唐敏、曾列、易贵祥、郑涛、张群、余菊贞 2、临床路径指导评价小组的职责 （1）、对路径的开发、实施进行技术指导。 （2）、制定临床路径的评价指标和评价程序. （3）、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。 (4）、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三)临床路径实施小组 1、临床路径实施小组组成 组长：实施临床路径科室的科主任
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标 1.患者满意度调查指标：包括患者对医院整体服务满意度、医生的医疗技术和服务态度满意度、护士的护理服务满意度等方面的调查指标。通过患者满意度调查，可以了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进医疗服务。 2.临床路径管理指标：通过制定临床路径，明确患者的治疗流程和标准，提高医疗质量和效率。临床路径的制定应基于临床指南和最新的医学研究成果，明确各个阶段的治疗目标、治疗方案和预期结果，并进行监测和评估。 3.不良事件报告和处理指标：不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康和安全相关的意外或差错。医院应建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理不良事件，并采取措施预防类似事件再次发生。指标包括不良事件报告率、不良事件的分类和处理情况等。 4.医疗过程质量指标：包括手术安全指标、药品使用指标、消毒灭菌指标等。手术安全指标包括手术时无菌操作和手术安全核查的合格率；药品使用指标包括药物治疗的合理性和药物的正确使用率；消毒灭菌指标包括消毒灭菌操作的规范性和消毒灭菌质量的合格率等。 5.医院感染控制指标：医院感染是指患者在住院期间感染的疾病。医院应建立感染控制管理制度，对院内感染进行监测和控制。指标包括医院单位感染率、手卫生合格率、消毒灭菌管理合格率等。 6.医疗费用控制指标：医疗费用是患者就医过程中的花费，医院应合理控制医疗费用，提供具有适宜性、经济性和效益性的医疗服务。指标包括单位治疗费用、医疗资源的利用率等。
7.医师和护士的继续教育指标：医疗知识的更新是提高医疗质量的重 要环节，医院应组织医师和护士进行定期的继续教育。指标包括医师和护 士的继续教育学时和参加教育培训的合格率等。 8.医疗质量管理体系指标：医疗质量管理体系是指医院建立和运行的 质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理制度和质量管理人员等。指标包括质量管理制度的规范性和执行情况、质量管理组织机构的健全性 和有效性等。 以上是2024年版的三级综合医院医疗质量管理与控制指标的内容， 通过对这些指标的监测和评估，可以实现对医院医疗质量的持续改进和控制，提高患者的满意度和医疗安全。
临床路径管理制度
临床路径管理制度 一、医院成立临床路径管理委员会，负责对临床路径管理质量进行指导、监控和评估，并提出改进措施。医务部负责协调解决临床路径实施过程中遇到的问题。 二、科室成立临床路径实施小组，由科主任任组长，医疗、护理人员任成员。经治医师主要负责临床路径的实施、效果评价和分析，科室个案管理员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 三、各病区临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规,优化质控病种的诊断、治疗、环节质量。 四、质量控制，评估改进： 1.临床路径病例入组要求： (1)诊断明确； (2)无其他合并症、并发症和伴发病； (3)患者或家属签署知情同意书。 2.实施过程控制与变异分析： 经治医师或个案管理员及时分析变异原因，并制订处理措施；及时向实施小组报告；对于普通的变异，组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应当组织专家进行重点讨论。经治医师将变异情况记录在临床路径表单和病程记录中。
3.临床路径质量控制指标： (1)诊断质量指标：出入院诊断符合率。 (2)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率。 (3)住院日指标：平均住院日。 (4)费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、药品费用、检查费用。 (5)满意度指标：患者满意度调查表、医务人员满意度调查表。 4.临床路径质量控制的主要措施： (1)按照医院制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范； (2)健全落实诊断、治疗、护理各项制度； (3)合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； (4)合理用药，控制院内感染； (5)加强危重患者管理； (6)调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 五、各科室每月对实施临床路径的病例进行登记汇总，及时将信息报送医务部。 L各病区对已完成实施临床路径的病例及时登记，包括疾病诊断、住院天数、住院费用、出院疗效、并发症或合并症等。填写质量控制统计表，由个案管理员每周上报医务部。 2.医务部每月对全院实施临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标进行分析，并上报临床路径管理委员会。
医院临床路径管理工作制度
医院临床路径管理工作制度 临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，为保证临床路径管理工作的顺利开展，根据卫生行政部门《临床路径管理试点工作实施方案》、《临床路径管理试点工作评估方案》，制定我院临床路径管理工作制度。 1、各临床科室参照卫生部公布的实施临床路径的病种，选择至少1个病种实施临床路径，经与各临床科室商议，确定我院实施临床路径的病种（见附件）。 2、各科室成立临床路径工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室负责人任成员。临床药学人员和相关科室负责人由医院统一指定。实施小组设个案管理员，由科室副主任担任。 3、确定病种后，各科室参照卫生部公布的单病种临床路径、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等，结合本院实际，编制该病种实施性临床路径，细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节、诊疗流程时间等，报医院医疗质量管理委员会审核公布后，组织实施。 4、各科室须严格按照既定临床路径、进出临床路径患者的条件及临床路径变异的处理原则，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施，密切关注患者病情的变化、治疗和护理效果、临床路径的变异等，及时采取措施，保证临床路径的顺利进行。 5、对符合实施临床路径的患者，经治医师要充分告知患者，签订知情同意书，并和临床该病种的临床路径表单一起附在病历上（排在各种知情同意书后面），每天工作情况在临床路径表单
相应的内容前面打“√”并签名，如有变异，必须记录在临床路径表单上。 6、各科室设立临床路径患者出院登记本，记录患者住院天数、医疗费用、医疗和护理效果、有无并发症、医院感染现患情况、病人再住院率、病人及家属的满意度等，并在每月7日前将上月实施临床路径出院患者的《单病种相关非特异性指标评估表》填写好交医务科。 7、因变异需要退出临床路径的病例，各科室实施小组讨论决定是否退出，并将退出原因报医务科。 8、医务科定期汇总各临床科室实施的临床路径情况，在《医疗质量通讯》上通报。医疗质量管理委员会每季度对临床路径实施效果进行评估，并及时修订相关病种临床路径。 9、医院将临床路径管理工作纳入医疗质量管理体系，对医院公布需要实施临床路径的病种，科室没有实施的，参照医院《临床医技科室综合目标管理考核细则》第4条“执行医疗制度”，按其他医院管理制度未执行考核。未按上述要求做的科室，按其他医院管理制度执行不规范考核。
临床路径知识测试题及答案
医院临床路径管理知识测试题 一．选择题 1.依据《实施临床路径管理试点医院目标数》要求，进一步扩充辖区内临床路径管理试点医院的数量，达到的三级甲等综合医院、的二级甲等综合医院开展临床路径管理的目标。正确答案：B A .40% 10% B.50% 20% C.55% 25% D.60% 30% 2.依据《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》（卫办医政函〔2011〕574号）的要求，三级甲等综合医院要选取不少于个病种开展临床路径管理，二级甲等综合医院不少于个病种实施临床路径管理。 正确答案：A A .10 5 B.10 10 C.15 5 D.15 10 3.依据《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》（卫办医政函）的要求，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于，入组后完成率不低于的目标。正确答案：B A .40% 60% B.50% 70% C.55% 75% D.60% 80% 4.依据《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》的要求，各地区应扩大临床路径管理医院范围，到2015年末，辖区内三级医院、的二级医院应当开展临床路径管理工作。 正确答案：D A .70% 50% B.80% 60% C.90% 70% D.所有80% 5.依据《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）的要求，各医院要在现有临床路径管理工作
基础上，逐步增加临床路径管理专业和病种数。力争2015年末，三级综合医院不少于个专业个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。正确答案：B A .10 50 B.15 60 C.20 70 D.25 70 6.依据《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）的要求，各医院要在现有临床路径管理工作基础上，逐步增加临床路径管理专业和病种数，对三级综合医院开展病种做了具体要求，至少包括、、和等病种。 正确答案：ABCD A.心血管介入 B.神经血管介入 C.骨关节植入治疗D肿瘤性疾病 7.依据《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）的要求，各医院要在现有临床路径管理工作基础上，逐步增加临床路径管理专业和病种数。力争2015年末，三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。正确答案：B A .5 B.10 C.15 D.20 8.依据《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）的要求，各医院要在现有临床路径管理工作基础上，逐步增加临床路径管理专业和病种数。力争2015年末，二级综合医院不少于个专业个病种实施临床路径管理。正确答案：C A .5 30 B.5 40 C.10 30 D.10 40 9.依据《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫
临床路径管理考核办法
临床路径管理考核办法 为贯彻落实国家卫健委临床路径工作的实施，结合我院的实际情况，制定以下临床路径管理考核办法。 一、临床路径管理考核要求 （一）临床科室应根据第一诊断是否符合临床路径标准，规范患者的入出径，对未入径的患者应提出充分的理由并记录在病程中。 （二）开展临床路径的科室按疾病路径表单的要求规范诊疗，并对实施过程中的变异情况及时记录。 （三）科室每月定期召开临床路径实施小组专题讨论会，对实施过程中的变异情况进行相关讨论，分析导致变异的原因、讨论解决修正变异的方法，对讨论内容做好会议记录。 （四）科室有临床路径管理病人登记表，包括患者姓名、住院号、诊断、入出院日期、住院费用、诊疗效果、并发症与合并症等项目。 （五）科内定期组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录。 （六）每季度科室向临床路径指导评价小组上报上季度临床路径实施效果评价及总结报告，包括病例数、入径率、变异率、平均住院日、平均住院费用、诊疗效果、并发症、合并症、合理用药情况等重点指标与上季度的对比情况，及对实施过程中的变异情况进行讨论分析，提出处理措施。 二、临床路径质量控制考评奖惩细则 1.科室按照三级妇幼医院标准，结合本科室实际情况选择1个以上（含1个）病种并制订出相应的临床路径，对选定的病种完成率要求达到≥70%，未按要求完成的科室实行科主任、护士长、个案管理员问责制。 2.对按照要求实施临床路径管理（应进皆进、流程规范）的科室，当月科室考核加5分，否则每少1份扣1分。 3.临床科室按要求每完成一份临床路径病例，医院给予奖励50元，具体分配方案：科主任5元，个案管理员10元，经治医师25元，护士10元。对符合实施路径管理未能落实的，按每份病例50元处罚，处罚方案同奖励方案。 4.由于药剂、医技、后勤等科室原因致使应进路径病例未能落实的，追溯、
三级医院评审具体指标要求
三级医院评审具体指标要求 大于等于类指标 1．医技科室主任具有正高职称＞70%。 4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 3．继续医学教育学分完成率≥90%。 4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。 1．继续医学教育学分完成率≥95%。 2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。 4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。 3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。 2．医务人员洗手正确率≥90%。 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 5．正确执行核对程序≥90%。 2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 4．每百张床位年报告≥10件。
临床路径实施方案(2023版)_1
临床路径实施方案（2023版） 为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《医疗机构临床路径管理指导原则》等文件精神，结合医院实行情况及目前我院实际，现调整制定临床路径管理实施方案(2023版)。 一、临床路径定义与内容 临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某 种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。 临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟 和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。 临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、 病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。 二、总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高 工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人
员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。 三、临床路径实施 (一)成立组织，明确职责： 1、医院设立临床路径管理委员会，下设临床路径指导评 价小组，具体人员组成及职责见医院临床路径管理委员会文件。 2、各临床科室必须成立临床路径实施小组，科室临床路径实施小组职责: (1)在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作; (2)制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实; (3)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理; (4)组织科室人员进行临床路径管理方面的培训; (5)向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议; (6)分析变异的原因及提出解决或修正的方法; (7)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进; (8)其他需要实施小组承担的职责。 3、科室临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，其职责为: (1)负责本科室的临床路径实施小组与临床路径评价指导办公室的日常联络。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标 一、大于等于类指标 （一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。 6.医技科室主任具有正高职称＞70%。 7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 三、临床医学教育及科研成果推广 1.继续医学教育学分完成率≥90%。 2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。 3.继续医学教育学分完成率≥95%。 4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。 5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。 6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。十年内医院有完整、规范的临床试验案例及相关资料数≥3项。 四、预约诊疗服务 1.电话、网络、现场等预约诊疗服务形式≥2种。 2.门诊预约率达到门诊量≥50%。 五、就诊环境 1.落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 2.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 五、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 1.按规定开具完整的医嘱或处方。医嘱、处方合格率≥95%。 2.医务人员洗手正确率≥90%。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准(2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标. 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用. 特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD—10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译). 在本标准中引用的手术名称与ICD—9—CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译）。 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜. (二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 （三)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准;重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市）前列. （四）医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市)前列。 二、医院内部管理机制科学规范 (一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位. (二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目. （四）提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药