药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点
药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点
导读：药物性肝损伤（DILI）普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，导致DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，并进而影响正确的治疗选择。如何及时而准确地诊断DILI，并在此基础上给予合理的治疗，是临床上关注的核心问题。
一、DILI的诊断策略
1. 临床常用药物与肝损伤之间的因果关系评估方法
初次接诊肝损伤患者时，若发现有可疑伤肝药物应用史，在一定的潜伏期后出现了肝损伤，并可初步排除其他任何原因引起的肝损伤，临床上即应考虑存在DILI的可能，但此时往往难以立即确诊。进一步前瞻性考察停药后肝生化指标的变化趋势，并通过实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。目前临床上主要依靠上述逻辑对药物与肝损伤之间的因果相关性进行判断，这是一种程序简化的“总体判断法”，又称“专家判断法”或“专家观点法”。而Roussel Uclaf 因果关系评估法（RUCAM)量表则在梳理相关诊断逻辑所需要素的基础上，通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断，这是一种经过校验的结构化的量化评估方法，是本文阐述的诊断策略重点。
? RUCAM量表
RUCAM量表包括7个评估项目，涵盖了对DILI从起病到结束整个过程的评估，主要适用于前瞻性评估，也可用于药物应用史和基础疾病史及临床生化指标监测完善的DILI 病例的回顾性评估，是全球应用最广泛且最受肯定和好评的DILI因果关系评估工具。
应用RUCAM量表首先应当遵循其操作规程和肝损伤判断标准：
（1）通常用于前瞻性评估，一般不用于或很少用于回顾性评估，因为绝大多数回顾性资料存在信息不全或缺失而无法弥补的问题。
（2）血清ALT≥5倍正常上限值（ULN），和（或）ALP≥2×ULN，伴/不伴其他明确的肝损伤证据。需注意在考察ALP水平的同时，应同时考察GGT水平以确认ALP的升高由肝损伤导致。
（3）计算R值。R＝（ALT/ULN）/（ALP/ULN）。近年倾向于认为计算新R值（nR）可能更合理。nR＝［（ALT/ULN）和（AST/ULN）中的较高比值］/（ALP/ULN）。
（4）根据ALT或AST、ALP、R值或nR值，初步判断肝损伤的类型，然后选择专用的RUCAM量表。ALT≥5×ULN且R或nR≥5时，选用肝细胞损伤型专用RUCAM量表；ALP≥2×ULN且R或nR≤2，或ALT≥5×ULN、ALP≥2×ULN且2＜R或nR＜5时，选用胆汁淤积型/混合型肝损伤专用RUCAM量表。需注意肝细胞损伤型DILI可能会随时间推移而进展为胆汁淤积型/混合型肝损伤。
RUCAM量表的7项评估要素基本反映了目前诊断DILI的临床思路，包括：（1）从服药和停药至肝损伤发病的时间，相当于潜伏期；（2）停药后，在未应用抗炎保肝药物的情况下，ALT和ALP的变化趋势；（3）DILI危险因素；（4）同时应用的其他药物；（5）其他肝损伤病因的排查；（6）药物既往的肝毒性；（7）非故意药物再刺激试验
（drug-rechallenge test，DRT）。
RUCAM量表的理论总评分范围为-9~14。根据总评分结果，将药物与肝损伤之间的相关性分为5级：极可能（评分≥9）、很可能（评分6～8）、有可能（评分3～5）、不太可能（评分1～2）和可排除（评分≤0）。RUCAM量表也考虑到了数据缺失的问题，出现这类情况计为0分。
当然也应认识到，RUCAM量表的评估要素和评分规则在未来还需根据研究的深入进一步修订和完善。上述7项要素中，目前最有争议的当属“故意DRT”的判断方法和DRT 结果为阴性时的计分标准，因为虽然DRT阳性是临床诊断DILI的金标准，但DRT阴性不能作为排除DILI的标准。1993版RUCAM量表和2016版RUCAM量表的DRT判断方法和标准略有差异，但与临床药物试验中所采用的DRT判断方法和标准相差很大。另一方面，
近年认为DRT并非一定要坚持“非故意”，在确需应用可疑伤肝药物治疗原发疾病且无其他有效替代治疗的情况下，也可尝试“故意DRT”，亦即在与患者充分沟通、并经伦理委员会审核同意后，谨慎从小剂量开始再次试用肝损伤药物。故意DRT期间应注意密切监测肝生化指标的变化趋势，一旦发现显著的进行性肝损伤，应及时停用导致肝损伤的药物并给予积极的保肝治疗。此外，对于发生肝损伤后已经应用抗炎保肝药物治疗的患者，应当如何对停药后ALT和ALP的变化趋势进行计分，也是有待深入思考和完善的问题。
?总体判断法（专家观点法）
临床实践中常采用程序简化的总体判断法。美国DILI网络（DILI network，DILIN）研发的“结构化专家观点程序法”（SEOP）则是一种专为美国DILI研究设计的典型总体判断法，其不同于简化总体判断法的主要方面是有一套多达12个步骤的复杂而严格的流程，需要反复多个轮回的信息传递才能得到最终评估结论，并要求在3位评估者之间达成一致意见或至少有多数人达成了一致意见才能作为最终评估结果，因而费时费力，无法在临床上常规应用。
有研究提示SEOP的一个重要特点是倾向于得出较高的因果相关性，而另有学者认为这可能会导致DILI的过度诊断和报道。
不论是简化总体判断法，还是SEOP，虽然均考虑到了RUCAM量表中的一些评估要素，但缺乏统一而具体的评估要素种类及其标准化定义和评分方法，这将导致评估者进行评估时比较任意，不同评估者之间以及对不同病例进行评估时难以保持稳定的要素权重和判断标准，评估结论不可避免地带有明显的主观性，难以对疑似DILI病例进行一致性较好的独立再评估。
SEOP和RUCAM量表对于疑难病例的诊断有互补价值。两者对药物与肝损伤之间因果相关程度的分级也有很大的一致性（表1）。
表1 SEOP和RUCAM量表评估结论分级对比
2. DILI特异性生物标志物
理论上，针对某种具体药物的代谢性、遗传性和（或）免疫类特异性生物标志物是可能存在的，但可能不存在具有普遍适用性的DILI特异性生物标志物。目前极少有DILI特异性生物标志物可供临床诊断参考。
药物代谢酶、药物转运多肽或蛋白、人类白细胞抗原相关的基因多态性仅具有易感性预测价值，不具有明确的临床诊断价值。
N-乙酰-对-苯醌亚胺是对乙酰氨基酚（APAP）的代谢产物，APAP在体内可形成APAP-蛋白加合物，可能为APAP所致DILI的易感性预测因子。
菊三七（土三七）等含有吡咯双烷类生物碱（PA）的植物在体内可形成PA-蛋白加合物，这些加合物对DILI有一定的病因诊断价值，但临床检测不便，且服用了这些药物或植物但未出现肝损伤的患者体内也可能出现这类加合物，因而其在病因诊断方面的实际应用价值十分有限。
角蛋白或Ⅱ型细胞骨架18片段及全长、高迁移率组B1蛋白（HMGB1）、某些微小RNA（如miR-122）以及包括ALT在内的多种肝脏相关酶类在血清中水平的升高仅可反映肝细胞的损伤或死亡，并不具有病因判断价值。
3. 药物细胞毒性体外诱导试验
基于患者外周血单个核细胞体外培养的反应体系曾被用来评估和判断药物与肝损伤之间的相关性。主要有2类：（1）淋巴细胞转化试验（LTT）和改良的LTT（mTT）；（2）单核细胞源性肝细胞样细胞（MH）乳酸脱氢酶释放试验。
这些试验适用于具有超敏反应发病机制和临床表现的特异质性DILI（iDILI）。对于缺乏超敏反应机制参与的iDILI，理论上可能没有辅助诊断价值。此外，这类试验可能主要适合判断肝细胞损伤型iDILI，是否适合胆汁淤积型iDILI和混合型iDILI尚未可知。
4. 药物肝毒性预测与辅助诊断模型
近年提出的多种药物肝毒性预测和评估模型，如基于药物亲脂性和日剂量的RO2模型，基于RO2模型和活性代谢产物分析的DILI评分模型，基于药代动力学、胆汁酸转运蛋白抑制、线粒体损伤、过氧化物应激以及患者之间差异性等多因素拟合预测药物肝细胞毒性的DILI-sym，基于三维球形肝细胞培养的人类肝脏微组织模型，以及基于生理药代动力学和药效动力学模型的TransQST药物毒性评分系统等。这些模型各有优缺点，目前主要用于实验研究，临床应用前景如何尚待继续研究。
5. 影像学检查
除了菊三七等含有PA的植物引起的肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症（HSOS/HVOD）具有相对特征的地图样改变外，MRI、CT等影像学检查对DILI一般没有病因诊断价值。
6. 肝活组织病理学检查
DILI的肝脏病理特点总体上是损伤的多靶位性导致病理改变的多样性，几乎跨越肝脏病变的全部范畴，因此多数情况下难以单纯根据肝脏病理改变诊断DILI。但部分DILI的病理形态确有一定特点。例如，不常见的炎细胞浸润（尤其是嗜酸性粒细胞和肉芽肿）、肝腺泡3带坏死、真性微泡性脂肪变、重金属沉积以及诸如在HSOS中见到的重度肝血管损伤，应考虑到DILI的可能。当存在脂肪性肝炎或慢性肝炎伴胆汁淤积等混合性或多类型损
伤时，需高度怀疑DILI。结合临床资料，肝活组织病理学检查改变对不少DILI患者具有辅助诊断价值。
二、DILI的鉴别诊断
鉴别诊断是DILI诊断量表的重要组成部分。需要鉴别的疾病包括各类病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、肝移植术后急慢性排异反应和胆道狭窄、各类胆道梗阻和炎症性疾病、各类感染中毒性肝病、累及肝脏的血栓形成等血管源性疾病、休克和严重心功能不全相关的肝损伤，甚至中暑等病因的排查。
自身免疫性肝病与DILI之间的鉴别较为特殊和困难，因为某些药物可以诱导或加重自身免疫性肝病，有自身免疫性肝病的患者也往往更易于发生DILI，自身免疫性肝病和DILI 也可同时存在。
主要根据以下3点对两者进行鉴别：
（1）详尽的病史采集，包括肝生化指标异常的时间、频次，2次异常发作之间是否完全恢复正常，与应用可疑伤肝药物之间的因果关系等。
（2）肝活组织病理学特征，自身免疫性肝病的界面性肝炎、局灶坏死、门管区炎症及肝内纤维化程度往往较DILI更为严重；自身免疫性肝病特征性组织学表现包括浆细胞浸润、淋巴细胞穿入现象、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变；而汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积等更多见于DILI。
（3）对糖皮质激素的反应特点，若应用糖皮质激素治疗至病情缓解后逐渐减量直至停药，随访无复发，则支持DILI诊断；若未再次应用伤肝药物而病情复发，则支持自身免疫性肝病的诊断。
来源:于乐成, 范晔, 陈成伟. 药物性肝损伤的诊断和治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(6): 1160-1165.
急救药物口诀
一肾二异三阿拖；四洛五可六卡因。 七多八拉九西兰；十速一去（一带表第十一种）十二米； 十三茶、十四糖；十五纳、十六油。 一、中枢神经兴奋药 尼可刹米（可拉明） [药理及应用]直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。对血管运动中枢也有微弱兴奋作用。用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、*药及其它中枢抑制药的中毒。[用法]常用量：肌注或静注，0.25～0.5g/次，必要时1～2小时重复。极量：1.25g/次。 [注意]大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、心律失常、震颤及惊厥。山梗菜碱（洛贝林） [药理及应用]兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。用于新生儿窒息、吸入*药及其它中枢抑制药的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。[用法]常用量：肌注或静注，3mg/次，必要时半小时重复。极量20mg/日。 [注意]不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕；大剂量可引起心动过速、呼吸抑制、血压下降、甚至惊厥。 二、抗休克血管活性药 多巴胺 [药理及应用]直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，对不同受体的作用与剂量有关：小剂量(2～5μg/kg?min)低速滴注时，兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量。同时激动心脏的β1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程序的正性肌力作用；中等剂量(5～10μg/kg?min)时，可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力。同时也激动α受体，使皮肤、黏膜等外周血管收缩。大剂量(>10μg /kg?min)时，正性肌力和血管收缩作用更明显，肾血管扩张作用消失。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势。用于各种类型休克，特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义。 [用法]常用量：静滴，20mg/次加入5%葡萄糖250ml中，开始以20滴/分,根据需要调整滴速,最大不超过0.5mg/分。 [注意]1.不良反应有恶心、呕吐、头痛、中枢神经系统兴奋等；大剂量或过量时可使呼吸加速、快速型心律失常。2.高血压、心梗、甲亢、糖尿病患者禁用。3.使用以前应补充血容量及纠正酸中毒。4.输注时不能外溢。 肾上腺素（副肾素） [药理及应用]可兴奋α、β二种受体。兴奋心脏β1-受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋α-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋β2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、粘膜或齿龈的局部止血等。
药物性肝损害
一、药物性肝损害的临床诊断标准：①有与药物性肝损伤发病规律一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内，有特异质反应者潜伏期可<5 d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可>90 d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15 d．出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30 d。②有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程；肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8 d内下降>50％(高度提示)，或30 d内下降≥50%(提示)；胆什淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降≥50％。③必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。④再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。 符合以上诊断标准的①+⑦+③，或前3项中有2项符合，加卜第@项．均可确诊为药物性肝损伤。 二、排除标准：①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期>15 d，发生胆汁淤积或混合性肝损>30 d(除慢代谢药物外)。②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30 d内下降<50%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降<50％。③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。 如果具备第③项，且具备第①、②项中的任何l项，则认为药物与肝损伤无相关性．可临床排除药物性肝损伤。 三、监测建议：①未报告有明显肝毒性的药物，一般不需监测。②对可能有肝毒性的药物（抗痨药，抗甲状腺药），尤其是合并肝病患者，推荐一个月监测1次。③血清转氨酶＞2-5倍，无症状者，建议1~2周监测一次。 四、①停药，防止再用；②误服大量肝毒性药物者，洗胃、导泻、吸附剂。③加强支持疗法，维持内环境、促肝细胞再生。④应用特殊解毒剂和防治肝损药物。⑤严重者行人工肝。 五、抗TB药肝损处理：①仅ALT＜3倍，无症状者可保肝并密切观察，并酌情停用频率较高的药物。②ALT>=3倍或总胆红素>=2倍，应停用频率高的药物，促肝，密切观察。③ALT>=5倍，或ALT>=3倍伴黄疸、恶心、呕吐、乏力或总胆红素>=3倍，即可停用所有药。
原发性肝癌临床路径(最新版)
原发性肝癌临床路径 一、原发性肝癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性肝癌（ICD10：C22.0 ）： （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）。 1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适。食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。 2.体征：肝脏肿大以及肝硬化之体征。 3.影像学检查：B超；动态螺旋CT；MRI；选择性动脉造影。 4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝癌具有较高的特异性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断；其它血清酶学和肿瘤标志物包括：谷氨酰转肽酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、α-L-岩藻糖苷酶等。 （三）选择治疗方案的依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版），原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组2008年征求意见稿）。 根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。 根据肿瘤分期选择治疗方法：手术（肝切除术、肝移植、姑息治疗）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗）、以及其他治疗方法（如中医中药治疗）。 （四）临床路径标准住院日为12-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码。 2.患者本人有手术治疗意愿。 3.满足肝切除术或肝血管结扎和/或插管术的条件。 （1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复
2015药物性肝损伤诊治指南
2015药物性肝损伤诊治指南 16 2015 10 25 DILI的诊断推荐意见 1.DILI临床诊断?前仍为排他性诊断，应结合?药史、临床特征和肝脏?化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进?综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B） 2.推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应?量表。＞8分为极可能（Highly probable），6～8分为很可能（Probable），3～5分为可能（Possible），1～2分为不太可能（Unlikely），≤0分为可排除（Excluded）。（1B） 3.完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。（1B） 4.在??免疫性肝炎（AIH）基础上发?的DILI、药物诱导的AIH和伴有??免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集?药史和分析??免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时?肝组织学检查加以鉴别。（2C） 5.有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应?具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应?分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B） DILI的治疗推荐意见 6.DILI的?要治疗措施是及时停?导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。（1A） 7.为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之?）：（1）?清ALT或AST＞8U LN；（2）ALT或AST＞5U LN，持续2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B） 8.对成?药物性ALF和SALF早期，建议尽早选?N-?酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150 mg/(kg·d)给药，疗程?少3 d。（1A） 对于?童药物性ALF/SALF，暂不推荐应?NAC。（2B）
2012年浙江省执业药师继续教育药物性肝损伤防治要点与难点试题答案
药物性肝损伤防治要点与难点试题答案 一.单选题 1.我国对急性药物性肝损伤的时间界限是肝功能异常持续时间不超过？ A. 1周 B. 1月 C. 3个月 D. 6个月 请选择D 2.药物性肝损伤不会导致下列哪种疾病或并发症？ A.肝衰竭 B.慢性肝炎 C.肝脓肿 D.自身免疫性肝炎 请选择C 3.药物性肝炎所致急性肝内胆汁淤积主要症状： A.黄疸和皮肤瘙痒 B.黄疸和肝酶升高 C.皮肤瘙痒和肝酶升高 D.消化道症状和黄疸 请选择A 4.急性肝细胞性DILI的特点：
A. ALT/ALP>5 B. ALP>5 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择A 5.胆汁淤积型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择B 6.混合型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择C 7.长期应该肾上腺皮质激素可导致的DILI类型： A.急性肝损伤，胆汁淤积 B.慢性DILI,胆汁淤积 C.慢性DILI，脂肪肝
D.慢性DILI,自身免疫性肝炎 请选择C 8.据有关研究资料，在我国急性肝炎中约有多少比例是由DILI导致？ A.5% B.10% C.15% D.20% 请选择B 9.导致DILI的前4类药物，根据发生率从高到低依次为： A.抗结核药，抗肿瘤药，中草药，解热镇痛药 B.抗结核药，中草药，解热镇痛药，抗肿瘤药 C.抗肿瘤药，抗结核药，中草药，解热镇痛药 D.抗结核药，中草药，抗肿瘤药，解热镇痛药 请选择D 10.下列说法不正确的有: A.大多不可预见 B.过敏性药物肝病与剂量无关 C.肥胖人群更易发病 D.停药2周后，转氨酶可恢复正常 请选择D 11.药物过敏反应导致的DILI常在服药多久出现肝功能障碍？
肝脓肿临床路径
肝脓肿临床路径 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。 第一诊断为肝脓肿（ICD-10 K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。 （二）诊断依据。 根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版） 1.症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大。体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。 2.体征：有时可及肝肿大，肝区有压痛。 3.实验室检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血。 4.影像学检查：B超检查可明确其位置和大小。 （三）选择治疗方案的依据 根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版） 1.全身支持治疗：给予充分营养。纠正水电解质平衡失调，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。 2.全身使用抗生素：应使用较大剂量。 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿。在B超引导下行穿刺。 4.切开引流术：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已经穿破胸腔或腹腔。 5.中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。 （四）标准住院日为 8天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD-10 K75.0 肝脓肿疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3天 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； （3）心电图、胸片； （4）肝胆彩超及术前定位。 2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。 （七）抗菌等药物的选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用青霉素、头孢菌素、甲硝唑等，一日数次给药； 推荐药物治疗方案：使用《国家基本药物》的药物。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉； 2.手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术； 3.手术内置物：无； 4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）； 5.输血：根据术中出血情况而定； 6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻病理检查）；另外取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。 （九）术后住院恢复 3-8天。 1.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能，电解质、凝血功能；
肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径7
肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径 （2018年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肝衰竭的住院患者。 一、肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肝瘟（TCD编码：BNW220）。 西医诊断: 第一诊断为慢性肝衰竭（ICD-10编码：K72.101）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 （2）西医诊断标准：参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》。 2.证候诊断 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 湿热蕴毒证 瘀热蕴毒证 阳虚瘀毒证 阴虚瘀毒证 （三）治疗方案的选择 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 1.诊断明确，第一诊断为肝瘟（慢性肝衰竭）。 2.患者适合并接受中医药治疗。 （四）标准住院日≤28天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合肝瘟（慢性肝衰竭）。 2.在肝硬化基础上，肝功能进行性减退、出现症状急性加重或出现新的并发症，可以进入本路径。 3.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神
病等影响疗效评价者，不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 观察并记录身目黄染、口干苦、乏力、食欲不振、腹胀、腹水、神志、行为、出血等症状或体征及其变化情况，注意舌像、脉象的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、凝血项、血糖、血清电解质； （3）血清甲胎蛋白（AFP）； （4）血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关检测； （5）心电图、腹部B超、胸片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血清内毒素定量、细菌培养、血氨、甲状腺功能、自身抗体、CT或MRI等。 （八）治疗方法 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）湿热蕴毒证：祛湿解毒、凉血化瘀。 （2）瘀热蕴毒证：化瘀解毒、健脾和胃。 （3）阳虚瘀毒证：温阳利水、活血化瘀。 （4）阴虚瘀毒证：滋补肝肾、化瘀解毒。 2. 辨证选择静脉滴注中药注射液 3. 特色疗法 （1）中药灌肠 （2）中药外敷 4.其他疗法 5.内科基础治疗 6.护理调摄 （九）出院标准 （1）乏力、纳差、腹胀、出血倾向等症状明显好转，肝性脑病等并发症得到有效控制。 （2）黄疸、腹水等体征明显改善。
药物性肝损伤
药物性肝损伤 定义：药物性肝损伤是指在治疗过程中由于药物的毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病，是常见肝脏疾病之一，发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病(酒精性和非酒精性)。BING因 脂肪肝酒精摄入过多数日内即可导致肝细胞脂肪变。临床上多数病人无症状。少数有右上腹部不适或可触及柔软肿大的肝脏。酒精性脂肪肝临床上与轻度酒精性肝炎不能区别。怀疑酒精性肝病，需做超声检查和一系列的实验室生化学检查。 以上的酒精性肝病患者，可检出谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(AKP)和均匀红细胞容积的病理性升高，以γ-GT为显着。酒精性脂肪肝在戒酒后预后良好，不需要额外的药物治疗，治疗的措施仅是严格戒酒，病变在数周内，有时几个月，可自行消失。 酒精性肝损伤的临床表现多样，症状繁多，如乏力、食欲不振、恶心呕吐和体重下降等，也可有严重症状如肝性脑病、肾功能衰竭和上消化道大出血等。常见发热和上腹部不适、黄疸，有时出现白细胞明显升高，易误诊为急性胆系感染。 伴有不同程度慢性肝炎征象(蜘蛛痣、肝掌等)和肝脏异常重大。实验室生化检查见 γ-GT、谷丙转氨酶(GPT)升高等。酒精性肝炎的临床经过和预后多样，脑病、腹水和肾功能衰竭等临床指标提示预后凶险。 酒精性肝损伤的治疗应根据肝病严重程度而异，轻度和中度病例往往单凭戒酒可是病情好转，严重经过病例病死率相对较高，特别是同时伴有肝硬化(liver和/或病毒性肝病患者。代偿性和失 症状： 1、全身倦怠感日趋严重; 2、食欲不振，有恶心感觉; 3、持续性微热，或并发恶寒; 4、皮肤呈黄疸色、或觉搔痒 5、尿液变为啤酒色; 6、便秘，便色灰白; 7、心窝感到胀闷;
药物性肝损害临床路径
药物性肝损伤临床路径 一、药物性肝损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为药物性肝损伤。 （二）诊断标准 根据《2007 急性药物性肝损伤诊治建议》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 (1)有药物治疗与症状出现的时间规律性：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90 d(提示)，有特异质反应者潜伏期可<5 d或>90 d(可疑)。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15 d，出现胆汁淤积型肝损伤的潜伏期≤30 d(可疑)。 (2)有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过：肝细胞损伤型的血清ALT水平在8 d 内下降>50%(高度提示)，或30 d内下降≥50%;胆汁淤积型的血清ALP或TB在180 d 内下降≥50%(提示)。 (3)必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。 (4)再次用药反应阳性：再次用药后，迅速激发肝损伤，肝酶活性水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。 （三）治疗方案的选择 根据《2007 急性药物性肝损伤诊治建议》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 1.内科治疗： (1)支持治疗 ①停止可能引起肝损伤的药物，注意休息药物性肝损伤的患者，应卧床休息； 恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。 ②营养药物性肝损伤患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化 合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。 (2)药物治疗 药物性肝损伤病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素Ｃ等。根据不同病情，可采用相应的护肝抗炎(腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂)及中医中药治疗。 （四）标准住院日为14-20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合药物性肝损伤编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、脂肪酶、凝血功能、甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒血清标志物、乙肝五项； （3）心电图、腹部超声、胸部X线片。 2.根据患者病情可选择检查项目： （1）肝纤维化四项，肿瘤标志物，ANA，ANCA，免疫球蛋白，C3，C4，自身免疫
病毒性肝炎护理问题及护理措施
肝性脑病病人的护理问题及护理措施 一、护理问题 1、意识障碍 2、营养失调低于机体需要量 3有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 4有受伤的危险 5潜在并发症脑水肿、消化道出血、肾功能不全、水电解质酸碱平衡失调、感染。 二、护理措施 1、休息与活动：肝性脑病患者绝对卧床休息，减少不必要的活动。 2、饮食：饮食应选用柔软的食物纤维，限制蛋白的摄入。病情好转或清醒后，以植物性蛋白为主。昏迷者禁食蛋白，脂肪每日不宜过高，以免延缓胃的排空，增加肝脏的负担。有腹水者，钠量应限制，防止血钠过低。低钾血症时，要补充氯化钾和含钾多的食物，高血钾时，避免食用含钾多的食物。保持大便通畅可减少肠道毒素的吸收。伴有肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，避免刺激性、坚硬、 粗糙食物，不宜食用多纤维、油炸、油腻食物，应摄入丰富的维生素。 3、消除和避免诱发因素。 ①避免应用催眠镇静药、麻醉药等；选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。 ②避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻； 对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解 质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。 ③防止感染；选用有效的抗生素控制炎症。 ④防止大量输液； ⑤保持大便通畅；及时灌肠以清除肠道积血、积物. ⑥积极预防和控制上消化道出血; ⑦禁食或限食者应避免发生低血糖。 ⑧对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。 4、意识混乱病人的护理
①躁动不安者须加床挡，必要时应用约束带，以防坠床； ②经常剪指甲，以防抓伤皮肤； ③以尊重、理解的态度对待病人的某些不正常行为，避免嘲笑，同时应向同病室病友、家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人。 昏迷病人的护理按昏迷病人护理常规进行护理，保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，保护脑细胞的功能。 5、密切观察病情，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤. 注意保持水、电解质和酸碱平衡. 健康教育 病人意识清醒后，应及时向病人及家属介绍，肝性脑病的病因及诱发因素，预防肝性脑病的措施：如合理的饮食，不滥用损肝药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。应让患者及家属认识到，有效的自我防护可使病情稳定，延缓发展。应教给家属如何识别病情变化，特别是思维过程变化、性格行为异常、睡眠障碍等异常现象出现时，应及时就诊，以及早治疗。
慢性肝炎临床路径
慢性病毒性肝炎临床路径 一、慢性病毒性肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性病毒性肝炎（ICD-B18.101;103;201; 202;901;902;810;811) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南符合慢性病毒性肝炎诊断标准: 1.肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎 或肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝 炎症状、体征及肝功能异常者。 2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检 查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验 室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。 根据肝功能损伤程度临床分为： ⑴轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻 度异常。 ⑵中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 ⑶重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、
腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南 1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。 2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为14－21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-B18.101;103;201;202;901; 902;810;811慢性病毒性肝炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进
2015_年最新版《药物性肝损伤诊治指南》
「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。 近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。下面就为大家总结一下本指南的要点。 流行病学 1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。 2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。 DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义 指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。 发病机制 发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。
肝病科 药物性肝损伤中医诊疗方案(试行版)
药物性肝损伤中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T 16751.2-1997）。 有明确服用肝损伤药物病史，且具备下列症状： 主要症状：胁肋胀痛；恶心；纳差 次要症状：腹胀；大便不爽；小便黄赤 2.西医诊断标准 参照中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组2007年制订的《药物相关性肝损伤诊断标准》。 （1）有与药物治疗与症状出现的时间规律性：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90d内(提示)，有特异质反应者潜伏期可小于5d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可＞90d(可疑)。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15d，出现胆汁淤积型肝损伤的潜伏期≤30d(可疑)。 （2）有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过：肝细胞损伤型的血清ALT 水平在8d内下降＞50％(高度提示)，或30d内下降≥50％(提示)；胆汁淤积型的血清AKP或TB在180d内下降≥50％(提示)。 （3）排除其它病因或疾病所致的肝损伤。 （4）再次用药反应阳性：再次用药后，迅速激发肝损伤，肝酶活性水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。符合以上诊断标准的1+2+3 ，或前3项中有2项符合，加上第4项，均可确诊为药物性肝损伤。 （二）证候诊断 1.肝胆湿热证：胁痛口苦，腹胀，纳差，恶心欲呕，身目黄，大便不爽，脘闷不舒。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。 2.肝郁脾虚证：右胁胀闷不适，胁肋胀满窜痛，喜太息，情志不畅，纳呆腹胀，便溏。舌质淡红，苔白腻，脉弦细。 3.肝阴亏虚证：腰痛或腰酸腿软，耳鸣、耳聋，头晕目眩，大便干结，小便短赤。舌质红，脉细或细数。 二、治疗方法 停用导致本次肝损伤的药物，如同时合并其他疾病必须使用药物时，应在专
药物性肝损害的临床护理分析
药物性肝损害的临床护理分析 发表时间：2018-05-03T13:57:15.780Z 来源：《医师在线》2018年2月上第3期作者：孙涛 [导读] 肝脏是人体中药物代谢与转化的主要场所，因此是较容易受药物或其代谢产物损害的靶器官[1]。 黑龙江省牡丹江市康安医院 【摘要】目的：探讨药物性肝损害的临床护理措施。方法：我院收治48例药物性肝损害患者，采取护肝治疗与合理护理等综合措施，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者全部治愈出院。结论：药物性肝损害重在预防，临床合理用药。临床对药物性肝损害应早发现、早诊断、早治疗及有效的临床护理，促进患者早日康复。 【关键词】药物性肝损害；护理； 肝脏是人体中药物代谢与转化的主要场所，因此是较容易受药物或其代谢产物损害的靶器官[1]。药物性肝病是指药物或（及）其代谢产物引起的肝脏损害。在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤。随着临床药物品种不断丰富、联合用药逐渐增多，药物性肝损伤的发病率也呈逐渐增高的趋势[2]，药物性肝损害的发病率也越来越多，仅次于皮肤黏膜损害和药物热[3]。为提高药物性肝损害患者的医疗护理质量，本文对我院收治的48例药物性肝损害患者进行回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组48例患者，男性23例，女性25例；年龄28～75岁，平均49.5岁；均符合中华医学会《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》中的相关标准，并参照医学科学国际组委会（CIOMD）制定的分型标准分为3种类型：⑴肝细胞损伤型：谷丙转氨酶（ALT）>2倍正常值上限或R[即ALT超过正常值倍数/碱性磷酸酶（ALP）超过正常值倍数]>5；⑵胆汁淤积型：ALT>2倍正常值上限或R<2；⑶混合型：ALT、ALP均>2倍正常值上限，且R在2～5[4]；本组患者中，肝细胞损伤型15例、胆汁淤积型20、混合型18例；在所使用的引起DILI 的药物类型中，有中草药和中成药、抗结核药物、非甾体类解热镇痛药物、抗生素、有降脂药、抗甲亢药物、中枢神经系统用药、降糖药物等。 1.2 诊断标准①用药后1～4周出现肝损害的表现；②初发症状有发热、皮疹及瘙痒等过敏症状；③末梢血中嗜酸性粒细胞大于 6%； ④有肝内淤胆或肝实质细胞损害的病理变化及临床特征；⑤巨噬细胞或淋巴细胞转化试验阳性；⑥各型病毒性肝炎标志物、CMV-IgM、 EBV-VCA-IgM均为阳性；⑦有药物性肝炎史，再次用药可诱发。标准①加上标准②～⑦中的任 2 项即可考虑为药物性肝损害[5]。2护理 2.1加强基础护理重症患者需绝对卧床休息，轻症患者可进行下床活动，患者的活动范围多在病房内，因此，病房应保持良好的通风环境、湿度及温度适中、阳光充足，环境需保持整洁、舒适。 2.2心理护理药物性肝损害一旦发生，需停用引起肝损害的药物，并进行护肝治疗，患者常担心停药治疗后原有疾病会进一步加重，或病情迁延，严重导致精神紧张、恐惧或焦虑不安，并担心后遗症。护士每天接触患者时间最多，在平时的宣教中帮助患者和家属树立信心；对药物性肝病的医学知识及治疗、愈后给予适当讲解，说明药物的毒性，绝大多数病人停药后可恢复，积极保肝治疗及监测的相关化验。医护人员需经常巡视病房，向患者介绍治疗成功的病例，帮助患者树立战胜困难的信心[6-7]。 2.3饮食护理采用高蛋白、低脂肪、适量糖类和热量的饮食。肝功能不全患者每日蛋白质摄人争取达到1.0～1.5 g/kg，伴有腹水患者蛋白质可增至每日2～3 g/kg，血氨升高患者应限制蛋白质摄人量。少量多餐、忌过饱，尽量避免使用油炸、辛辣、粗糙、坚硬的食物。大部分患者伴有食欲不振、恶心呕吐及厌油等症状，因此，在饮食上不宜强迫进食、补充高营养食物，宜进食维生素丰富、清淡易消化的流质食物。如进食太少，无法满足患者的生理要求，可适量进行静脉补充维生素、脂肪乳及葡萄糖。供给富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果，能促进肝糖原合成、增强机体免疫力，还具有抗癌作用。 2.4肝功能病情观察护理严密观察患者的临床表现，在用药过程中，注意观察患者的皮肤、巩膜是否有黄染；是否有食欲减退、恶心、呕吐、厌油腻等消化道症状。皮肤是否瘙痒及二便的颜色等。如出现上述情况，立即报告医生，停用药物，密切监测肝功能的进展情况，尽早进行保肝治疗。药物性肝损害发生后，监测谷丙转氨酶和黄疸的变化，是肝功能好、坏的标志，所以观察巩膜、皮肤黄染程度和尿液颜色改变对早期发现病情变化具有重要临床意义。同时根据肝脏受损害程度指导患者活动和休息：轻度损害者，可适当活动，以不感疲劳为度；中度损害者，除进食、洗漱排便外，其余时间应卧床休息；重度损害者，必须严格卧床休息，以减轻肝脏负担，增加肝脏血流量，降低代谢率，有利于肝功能的恢复。 2.5健康教育健康教育应贯穿患者住院期间整个过程，应教会患者及家属自我护理方法，出现恶心、厌油、乏力、黄疸等症状应及时医院就诊，，使用肝损害药物期间，定期检查肝功能，保持乐观情绪，禁酒，合理饮食和休息，避免其它因素加重肝脏的负担。医护人员应加强对药物性肝损害的认识，密切观察用药的不良反应，做好鉴别诊断，早诊治，减少药物性肝损害的发生。是规避医患纠纷，提高医疗护理质量有重要意义。 3 讨论 DILI的发生主要取决于药物本身直接引起的肝损伤和机体对药物的特异质反应两大因素。药物尤其是口服给药进入机体后须经肝脏代谢，肝脏内药物浓度往往高于其他器官，因此如长时间给药或剂量过大时容易引起肝损害，避免滥用药物或长期大量用药，选择药物时选用同类药物中肝毒性较小、副作用较小药物，对于有过敏吏、肝肾疾病、新生儿和营养障碍患者慎重选择药物，使用合理剂量，尽量少用或不用可能诱发过敏、损害肝、肾功能药物。建立相应的药物不良反应监察制度，特别是注意投药剂量、疗效、重复用药的合理性；重视高危人群和高危时段的监控。对使用有肝损害或怀疑有肝损害的药物时，注意患者的不良症状，每周一次血常规尿常规检验，每半月至一个月监测肝功能，一旦出现肝功能异常、黄疸或尿黄，立即停用有关药物，避免病情的进一步加重。 总之，肝脏损害是临床治疗的常见不良反应，对患者给予相应的防治及护理干预，可有效预防肝脏损害，保证治疗的顺利进行，提高肝损害的治愈率。 【参考文献】 [1]张平，柯玉满，樊小春，等.药物性肝损伤临床分析324例[J].世界华人消化杂志，2013，21（33）：3720-3723.
药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点
药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点 导读：药物性肝损伤（DILI）普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，导致DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，并进而影响正确的治疗选择。如何及时而准确地诊断DILI，并在此基础上给予合理的治疗，是临床上关注的核心问题。 一、DILI的诊断策略 1. 临床常用药物与肝损伤之间的因果关系评估方法 初次接诊肝损伤患者时，若发现有可疑伤肝药物应用史，在一定的潜伏期后出现了肝损伤，并可初步排除其他任何原因引起的肝损伤，临床上即应考虑存在DILI的可能，但此时往往难以立即确诊。进一步前瞻性考察停药后肝生化指标的变化趋势，并通过实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。目前临床上主要依靠上述逻辑对药物与肝损伤之间的因果相关性进行判断，这是一种程序简化的“总体判断法”，又称“专家判断法”或“专家观点法”。而Roussel Uclaf 因果关系评估法（RUCAM)量表则在梳理相关诊断逻辑所需要素的基础上，通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断，这是一种经过校验的结构化的量化评估方法，是本文阐述的诊断策略重点。 ? RUCAM量表 RUCAM量表包括7个评估项目，涵盖了对DILI从起病到结束整个过程的评估，主要适用于前瞻性评估，也可用于药物应用史和基础疾病史及临床生化指标监测完善的DILI 病例的回顾性评估，是全球应用最广泛且最受肯定和好评的DILI因果关系评估工具。 应用RUCAM量表首先应当遵循其操作规程和肝损伤判断标准： （1）通常用于前瞻性评估，一般不用于或很少用于回顾性评估，因为绝大多数回顾性资料存在信息不全或缺失而无法弥补的问题。
精神药物急性中毒临床路径
精神药物急性中毒临床路径 （试行） 精神药物包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药以及抗焦虑药。 （一）适用对象 诊断：精神药物急性中毒的诊断。 （二）诊断依据 这种症状发生在那些曾使用精神药物历史的个体。 1、病史询问 应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、既往健康情况以及伴发躯体疾病等。 2.结合常见精神药物急性中毒的临床表现 ⑴镇静催眠药 临床上常用的镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类。 ①巴比妥类药物中毒临床表现一般分为3级（见下表） ②苯二氮卓类药物的毒性作用比较低，超过治疗剂量数倍时仅表现为无力、精神差、睡眠多等轻微症状。中毒时常见症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少。体温降低、反射减弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温过高，急性肌张力障碍。少见症状有明显呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难。一般认为，苯二氮卓类中毒症状较轻，如果症状严重如深度昏迷、持续低血压、显著呼吸抑制，提示可能合并其他药物中毒，如抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、阿片类或量饮酒。 ⑵抗精神病药
第四节抗躁狂药 碳酸锂的治疗窗很窄，急性治疗期血药浓度保持在0.6-1.2mmol/L为宜，维持治疗期血药浓度一般保持在0.4-0.8mmol/L。治疗上限为1.4mmol/L。碳酸锂中毒临床表现（见表4）。 3.鉴别诊断：急性药物中毒应与颅脑外伤、硬膜下血肿、脑血管病、心血管病、 糖尿病酮症及高渗性昏迷等疾病鉴别。 （三）治疗方案的选择 1.清除体内药物：清除消化道尚未吸收的药物：应尽快排出胃肠道中药物，包括 催吐、洗胃、导泻。 2.促进已吸收药物的排泄 3.使用解毒剂 4.对症治疗 （四）标准住院日：1-7天。 （五）进入路径标准 1.诊断必须符合精神药物急性中毒的诊断 2.当患者同时具有其他疾病诊断，不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。 （六）确诊后的主要检查项目 应根据病史及体格检查情况制定医学检查方案。 三、实验室检查 1.尽量收集血、尿、粪、胃内容物标本以及遗留的药品，对药物、毒物鉴定或筛 查。 2.血、尿、粪常规化验，电解质、肝肾功能、血气分析、心电图、胸部X光检查， 以及根据需要做其他必要的检查。
引起药物性肝损害的常见药物及相关机制
. 引起药物性肝损害的常见药物及相关机制药物性肝损伤是如何分型的？ 如果以谷丙转氨酶升高胆汁淤积型和混合型。临床上，药物性肝损伤可分为肝细胞损伤型、升ALT/或谷草转氨酶（AST）明显升高为主要表现，通常提示肝细胞有损伤，（ALT）和或谷氨酰转）和/高幅度超过3倍正常上限时，为肝细胞损伤型。如果以碱性磷酸酶（AKP倍正常上限时， 为胆汁淤积型。升高幅度超过2GGT）明显升高为主要表现，AKP肽酶（. GGT升高的表现，为混合型升高的表现，也有AKP或有些患者，既有ALT哪些指标异常预示严重的肝损伤？等酶学指标升高的幅度越大，通常反映肝脏的损伤也越大。 ALP/GGTALT/AST、此外，总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标明显的异常，比如总胆红素明显通常意味着肝脏的损伤更严重，凝血酶原时间明显延长，升高、白蛋白明显降低、肝脏的真正功能受到了损害。临床上，出现“胆酶分离”（转 氨酶水平下降，但总胆红素却明显升高）时，往往是严重肝损伤的特征，这些患者的预后不良，可在药物此时的转氨酶下降并不是好事情。出现急性肝功能衰竭，死亡风险增加，2倍正常上限，同时总胆红素水平超过水平超过3性肝损伤的患者中，如果ALT。10%倍正常上限，那么，这些患者的预后同样不良，死亡率可 高达 言前 据世界卫生组织统计，由于许多种药物有潜在的肝毒性，所以肝脏是较易受损害的脏器之一。以 上的急性肝功能衰竭是由位。在美国，50%药物性肝损害已上升至全球死亡原因的第5。此外， 有研究发现，氨药物引起的。在我国，药物性肝炎约占急性肝炎住院患者的10%是由药物引起的。因此，在临床医务工作中，我们应基转移酶升高的成人中有10%-50% 该重视药物所引起 的肝损害。定义及流行病学引起肝由于药物及其代谢产物的毒性作用或机体对药物产生过 敏反应从而对肝脏造成损害，的发生大多数DILI组织发炎，即为药物性肝损害（drug-induced liver injury, DILI）。人同扑热息痛药所诱导的依赖过量药物所致的肝毒性相比，是由于特异质 或意外反应所致。具有良好记载的致特质性药物性肝损伤的然而，们传统上认为特异质反应呈剂 量非依赖性。对大多数药物而言，肝毒性是非常罕见的，据估计，其诸多药物已被证明有剂量依 赖组分,因所包含的患者人数, 在大多数临床药物试验中，发生率在1/10000 - 1/ 100000范 围内，而且药物的肝毒性几乎都是在上市阶段才得以发现的。所以，对多数10000最多不超过 的频率仍是未知的，在这方面，大多数流行病学的研究DILI药物而言，使用者用药后发生大部 分在既往报道的许多研究中，受到研究方法的局限性。药物与肝损伤的关系尚不确定。而流行病 的逻辑研究是回顾性的，且缺乏标准化的诊断检查以排除引起肝损伤的其他原因。药品不良反应 少报漏报情况人所共且许多研究有偏倚，且，许多研究来自于三级转诊中心，真正发病率情况，仍然知之甚少。到目前为也不例外。因此，我们对知，当然DILIDlLI. .