输尿管硬镜出镜困难防治
*解放军第324医院泌尿肾病中心（400020）2012年4月13日收稿
摘要：目的：探讨输尿管硬镜手术时出镜困难的防治措施。方法：回顾分析输尿管硬镜手术发现较明显出镜困难的16例病例，10例为
取石钳嵌顿、6例为镜体嵌顿。结果：10例取石钳嵌顿病例通过松开取石钳、回推镜体后8例顺利出镜，2例改行开放手术；6例镜体嵌顿病例旋转镜体后3例顺利出镜，3例改行开放手术。结论：克服输尿管出镜困难的要点在于及时预防、熟悉输尿管解剖与操作技巧。关键词：输尿管结石；输尿管镜术；治疗
中图分类号：R693+.4
文献标识码：B
文章编号：1006-0979（2012）12-0082-02
输尿管硬镜出镜困难的防治（附１６例报告）
刘元丰*颜加强*孙道东*蒙明森*康元上*封建立*孙丹宁*
Prevention and Cure for the Difficult Accesses with Rigid Transurethral Ureteroscopy
Liu Yuanfeng,Yan Jiaqiang ，Sun Daodong,Meng Mingsen,Kang Yuanshang,Feng Jianli ，Sun Danning
（Department of Urology ，The 324Hospital of PLA,Chongqing 400020）
Abstract ：Objective ：To study and analysis the reasons of difficult accesses by manipulating rigid transurethral ureteroscopy and to find out the corresponding solving methods ．Methods ：16cases occurring the difficuties in the ureteroscopy exsertion were evaluated retrospectively from March 2007to December 2011．Results ：11cases can be success to achieve by rotating the ureteroscopy,push back the ureteroscopy and loosen stone forceps.5cases were converted to open surgery.Conclusion:Difficulty in the ureteroscopy exsertion is not rare ，we should be fa －miliar with the anatomy of ureter and master the techniques of operation.Key words ：Ureteral calculi;Ureteroscopy;manipulation 输尿管硬镜手术作为一种安全、有效的治疗手段，在处理输
尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选的治疗手段[1]，但操作不熟练或出现并发症处理不及时，也可出现一些严重后果[2]
，输尿管穿孔、撕裂甚至剥脱等时有发生，尤其是出现出镜困难时处理不当发生率更高。我院自2007年3月～2011年12月共行输尿管硬镜术1395例，出现较明显的出镜困难16例，现对该部分病例的临床资料进行回顾性分析，探讨输尿管硬镜出镜困难的原因及防治方法。1资料与方法1.1一般资料：本组16例，均为输尿管结石患者。10例为取石钳嵌顿，年龄21～67岁，其中男性7例，女性3例，平均年龄39.3岁，其中上段结石3例、中段结石6例、下段结石1例，结石直径0.8～1.9cm ，手术时间0.5～2.0小时；6例出现镜体嵌顿，均为男性，年龄为34～52岁，平均年龄为41.2岁，均为输尿管上段结石，合并中重度积水，结石直径为1.2～1.8cm 。所有病例均经泌尿系B 超、静脉肾盂造影（显影不良者行逆行肾盂造影）检查明确。1.2方法：采用设备包括Wolf F8/9.8输尿管硬镜、Wolf 液压灌注泵、国产科瑞达钬激光碎石机、EMS 气压弹道碎石机、取石钳。采用局麻、腰－硬联合麻醉、静脉全身麻醉下手术。直视下进入膀胱，
采用“上挑式”
[3]
入镜，即取泥鳅导丝或F3输尿管导管作引导，首先在输尿管镜下找到患侧开口，于开口内置入泥鳅导丝，液压扩张下反复旋转、下压镜体进入输尿管口，关小冲洗压力，到达结石部位后，气压弹道碎石机或钬激光碎石机击碎结石，较大者以鳄鱼嘴钳取出结石，术毕留置F5双J 管及F16双腔气囊尿管，导尿管1～3d 后予拔除，双J 管2～4周拔除。2结果
16例出镜困难病例中10例为取石钳嵌顿，采用反复调整取石钳关节、回推镜体后8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。6例出现镜体嵌顿，采用加强麻醉、调整体位、镜中注入石蜡油等措施后，反复耐心地旋转镜体出镜，3例顺利出镜，其中1例出现肾周血肿，留置F5双J 管1月，3月后复查发现血肿消失、无肾实质萎缩发生；1例出现输尿管“抱死”，带输尿管镜行输尿管切开取石术，1例出现肾盂输尿管连接部撕裂，行肾盂输尿管吻合术，2例均留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管“剥脱”，行回肠代输尿管术。3讨论
输尿管硬镜手术术中并发症有输尿管黏膜下假道、输尿管穿
孔、输尿管撕裂等[4]，大多发生在输尿管镜进出镜过程中，出镜困难即因多种原因导致取石钳或镜体嵌顿导致无法顺利出镜，尤易出现输尿管撕裂甚至输尿管剥脱等严重并发症。
出镜困难可分为取石钳嵌顿及镜体嵌顿2类，本组16例出镜困难病例中，10例为取石钳嵌顿，6例出现镜体嵌顿。取石钳嵌顿发生的主要原因是取石钳夹取结石直径过大以及输尿管各段的内径不一致，导致结石不能通过输尿管狭窄段，同时取石钳关节受输尿管管腔限制无法松开，以致硬镜进出镜均困难。此类病例一般是可预防的，术中充分碎石是关键，对于直径较大的中上段结石，我们一般采用钬激光碎石，一是钬激光碎石较充分，二是其冲力较小可减少结石上移机会；碎石可自结石边缘开始，逐渐虫蚀样击碎结石成细颗粒状，避免从中央击碎结石成碎块状，以免结石失去支撑后碎石效率降低；如无充分把握，避免直接取石。一旦出现取石钳嵌顿，可先试行松开钳关节，切勿用力强行通过狭窄段，避免反复盲目旋转取石钳以致输尿管黏膜进入关节间隙以致无法进一步操作；如不能松开钳关节，则考虑回退取石钳，可轻向下压并左右摇摆镜体，使管腔、取石钳位于视野正中央，同时回推镜体至较宽的管腔处，再次充分碎石后取石。如上述操作均不能成功，及时改行输尿管切开取石术。本组10例取石钳嵌顿病例中，8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。
镜体嵌顿通常合并存在进镜困难，多见于输尿管中上段结石，常伴有中重度积水，碎石取石时间较长，一旦出现，出现严重的输尿管损伤的机会相当大，因此及时的预防是非常有必要的。可能存在的原因及预防措施有：①麻醉不充分、输尿管痉挛，对于
输尿管中上段结石我们一般采用二点麻醉[5]
，但该麻醉对输尿管平滑肌及尿道肌肉的松弛并不充分，因此对于预计手术时间超过2小时的患者，采用全身麻醉并使用肌松剂可有效减轻输尿管痉挛，进而减轻输尿管镜的进出镜困难；②输尿管狭窄，由于镜体前细后粗，术中经常发现进镜时输尿管中下段狭窄较轻，上段无明显狭窄，继续进镜阻力逐渐增大，虽可勉强碎石取石，但随着反复进出镜行碎石取石，输尿管黏膜反复受到摩擦损伤、输尿管镜表面的润滑剂减少，逐渐出现出镜阻力增大直至发生镜体嵌顿。因此对于此类病例，尽量作到一次充分碎石，减少或避免取石，及早留置双J 管以解除上尿路梗阻即可，术后如有残留结石可再次处理，也可及时改行输尿管切开取石术或经皮肾镜碎石取石术，从而避免出现输尿管严重损伤；③管壁与输尿管镜体间有结石碎粒存留，这就要求取石过程中步步为营、见石取石，尽量减少镜体与输尿管壁间残留较大结石颗粒，以减少出镜阻力；④膀胱过度充
内镜清洗消毒规范
内镜的清洗消毒技术规范（软式内镜的清洗与消毒） 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。 清洗步骤、方法及要点包括： 一、水洗 1、将内镜放入清洗槽内： (1)、在流动水下彻底冲洗，用低纤维棉絮反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； (2)、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； (3)、安装管道插塞、防水帽和高压水枪，用高压水枪反复冲洗活检孔道； (4)、用高压水枪冲洗送气送水管道；
(5)、用高压气枪吹干活检孔道及送气送水管道的水分并擦干镜身。 2、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 3、内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 4、清洗用低纤维棉絮应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 二、酶洗 1、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。 2、将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100 毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 3、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。 4、多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。 三、清洗
1、多酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面1分钟。 2、用高压气枪向各管道冲气10秒，排出管道内的水分，同时用清洁干纱布擦镜表面，并清洗刷，清洗时间不少于1分钟。 四、消毒 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。 1、需要消毒的内镜采用酸性氧化电位水消毒，按使用说明操作;非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。 2、需要灭菌的内镜采用过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌。 五、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括： 目前大部分附件已经做到了一次性使用，对不能一次性使用的内镜附件应注意严格清洗消毒。 1、内镜器械：拆卸所有可拆卸的部分，用纱布及软毛刷在含酶清洗液中彻底清洗，特别注意关节等难清洗部位。消毒流程为：清洗、干燥、消毒流动水清洗、干燥、装塑封袋、过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌。
输尿管镜技术(秘笈版)
输尿管镜技术（秘笈版） 一：术前对手术难度的判断 1：结石的大小、外形 病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。 大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。 外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。 外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。 结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。 病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。 2：既往病史 既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史 既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难 3：逆行或顺行造影 造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。 4：术前的感染情况 如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。 5：患者的配合能力 术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。6：结石的位置 上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。 髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石 结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。 二、进镜 1：寻找输尿管开口 方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝 （我们基本不用）
泌尿外科指南-输尿管镜碎石取石术
输尿管镜碎石取石术 【适应证】 1．中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做KUB和IVU。检査，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检査，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，査找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 3．体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4．手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免
推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进人输尿管后，尽量减低灌,注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钛激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，小结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。 （5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3～7d后拔除。留置导尿管，3～7d后拔除。 【术后处理】 1．术中应用抗生素，术后继续应用3～5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2．做KUB检査有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7d后拔除。 【并发症和处理】 1．输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。
肾结石软镜术后护理
输尿管软镜钬激光碎石术后护理 罗 颖 绥阳县人民医院泌尿外科
主持人：杨婷婷 责任护士：罗颖 查房内容：输尿管软镜钬激光碎石术的护理
临床表现 输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄（一个在肾盂与输尿管移行处即输尿管起始处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部）处，常见临床表现为：与活动有关的血尿、疼痛。 疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。当合并感染时可出现脓尿；输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛；双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。 血尿是肾、输尿管结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多见。体力劳动后血尿可加重.
辅助检查 1）B型超声检查经济方便，对人体无损害，可用作筛选方法。此检查还可提供肾、输尿管积水的情况及肾皮质厚度等。对阴性结石的诊断很有帮助。但结石太小时不能查知。 2）泌尿系X线平片（KUB）必须包括全泌尿系统。95%肾结石均能在X线平片上显示。各种结石在X线平片上也各有其特点。 3）静脉尿路造影检查是肾、输尿管结石诊断中的重要步骤，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位，肾盂形态，肾脏功能以及骨骼改变，特别是肾脏和输尿管在解剖上的异常。 4）CT检查可显示X线阴性结石（尿酸石）
治疗原则 1、非手术治疗：适用于结石直径< 6mm，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。可大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。 2、输尿管镜下取石或碎石(URL)：直径≦1.5cm的输尿管上、中、下段结石均可选用。输尿管扩张后放人输尿管镜，见到结石使用气压弹道、激光或超声等手段将结石击碎后待自行排出体外;较小的结石也可直接用取石钳取出。
输尿管硬镜操作技巧
输尿管硬镜操作技巧 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1 输尿管硬镜操作技巧 周祥福 输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇 医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的 广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以 及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等 严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操 作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的 愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解 剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解 或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短 学习曲线.从而减少并发症的发生. 一 , 输尿管解剖特点 输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成 人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输 尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm. 输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不 等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后 此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于 男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上 段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段 为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输
尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为 腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆 部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部 3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为 标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内 操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标 志可以方便辨认镜检行程和位置 输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个 生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2); (2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁 段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这 作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科? 继续教育讲座. 3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3 个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部, 为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相 当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下, 然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨 盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为 凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行 输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进. 以减少或避免输尿管损伤并发症的发生 二,输尿管镜操作方法及技巧 输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁 内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩 小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属 橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等 主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜
内镜清洗消毒流程
内镜清洗消毒流程 一、基本清洗消毒设备及物品：包括专用流动水清洗消毒槽、操作台、治疗车、负压吸引器、高压水枪、计时器、通风设施，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒、无菌巾、治疗盘等。 二、软式内镜的清洗与消毒步骤、方法及要点包括： 1、将内镜放入清洗槽内,在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗乾净. 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物. 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道. 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 6、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 7、内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、网篮、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。用水枪或者注射器彻底冲洗各管道。 8、清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 9、清洗后用2%碱性戊二醛浸泡灭菌时间为10小时，如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、乾燥后，方可用于病人诊疗。 10、应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 三、硬式内镜的清洗、消毒步骤、方法及要点包括： 1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦乾。 2 、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 3、用2%碱性戊二醛浸泡灭菌时间为10小时，如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗， 4、应当将清洗擦乾后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 5、采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。 四、注意事项 1、每日诊疗工作结束，消毒后的内镜储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面每周清洁消毒一次。 2、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，晾干备用。 3、清洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 4、内镜置入清洗槽时严禁弯曲过度，损坏镜体。 5、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
(新)输尿管镜操作经验汇总
【持镜手法】 左手；OK持镜法 【尿道】 后尿道膜部的弯曲处（特别是BPH）缓慢进境 【膀胱】 注意排空膀胱 【进入输尿管口】 1、进镜的动作分两种：下压法和旋转法。 下压法：将目镜端向头侧倾斜（即输尿管镜尾部抬高），以使镜尖突出的那部分先进入输尿管口，然后轻轻将目镜端向下翘，这样输尿管就被翘起了。此时，可能看不到腔道，但是只要看着黑色导丝，沿着导丝进就行了； 旋转法：将镜体向内侧旋转90度或180度，导丝就把输尿管口挑起来了，进镜就容易了，进镜后再旋转回来就行了。（如下图） 2、导丝OR 导管 进镜的时候，初学的时候，导丝要比导管引导进镜好，因为导丝的黑色比较清楚，进镜之后，导管就比较好，可以减低水压，可以冲洗，视野好，术后不易发热；
3、进输尿管开口时总有一小段看不清,壁内段充盈欠佳导致物距过近故而显示不清.所不同的只是这一小段的长度和模糊程度随病人和操作者不同有所差异.请各位老师指正.所能解 决的方法有: 1 适度冲水2 在看不到管腔的情况下,通过导管(白色)与黏膜(红色)的色差以 及导管的模糊影象指路,常需退退进进.3 定型入境动作,个人感觉有画圈及类似尿扩的下压动作合成. 4、突破输尿管开口后，视野廓然开朗，切记，及时调小进水流量。 【进境中视野模糊怎么办】 可能导致视野模糊的原因：1 输尿管的蠕动波影响2 焦距的微调3 没有稳住物距,特别在呼吸运动的影响下4刚好闯进扭曲或息肉堆里。（摆动、划圆或进退等调整镜物距离和水压！） 1、输尿管狭窄、扭曲或病变时，镜头可触机管壁或病变使视野不清，此时不可冒进，可稍 退镜重新显示输尿管管腔，观察或置入导丝引导。（白视现象） 2、改变体位：垫高腰部，适当转为头低位（如结石手术，碎石前再改为头高位）。 3、若输尿管扭曲较多，导丝无法顺利上行，可边进镜边进导丝。 4、输尿管肉芽较多，则能顺利进镜就不要管他，若强行摘除可能导致持续出血，视野模糊。 同理，输尿管镜活检时，如发现输尿管肿物，先进行其上段输尿管镜检后，再取活检，避免出血后影响视野。 【避免术后感染性休克】 术前即予抗炎治疗； 感染较重，除抗炎外，必要时予肾造瘘引流术； 术中避免冲水过多、手术时间过长。 术后给予足量抗生素，术中留取尿培养，根据药敏结果调整抗生素。 【退镜】 最容易忽视但一旦出问题最严重的地方：退镜。 切不可过快，尤其进镜困难时，退镜决不可掉以轻心，黏膜剥脱可比穿孔严重的多。 用取石钳向外取石时，一定不能让石块挡住镜头，这时保持“宽敞”的视野同样重要。
输尿管镜操作技术规范
输尿管镜操作技术规范 输尿管镜操作技术包括输尿管镜插入、输尿管镜检，输尿管扩张，输尿管镜下碎石取石等手术。 一．严格掌握各术式的适应症和禁忌症 二．术前准备 1．全身准备：心、肺、肝、肾内分泌功能和血液系统检查，包括心电图、胸片、电解质、肝功能、凝血功能，血糖、血常规、尿常规，大便常规，尿培养，术前定位片等。2．影像学资料：B超、KUB+IVP，必要时行逆行肾盂输尿管造影，CT、MRU等。 3．控制尿路感染 三．麻醉 依患者性别、年龄、有无脊柱疾病及手术难易程度，手术时间和术者手术熟练程度，等选择麻醉方式。一般选用骶管阻滞，蛛网膜下腔阻滞，硬膜外阻滞或全身麻醉等。推荐选用腰硬联合麻醉。 四．体位：一般取截石位 五．操作程序 1．常规碘伏消毒术野皮肤 2．铺无菌布 3．检查连接光源，摄像系统及液压灌注泵，碎石机，调节水压、焦距，对白。 4．备好辅肋器械：包括异物钳，输尿管导管，班马导丝，双“J”管，导尿管引流袋等。 5．进镜检查尿道、膀胱、输尿管、肾盏、肾盂，进行碎石等治疗。 6．依术中情况留置双“J”管输尿管导管，导尿管。 7．连接固定各冲引流管袋 六．输尿管镜操作应急预案 1．术中损伤尿道、膀胱或输尿管及周围脏器，需行开放手术做相关处理。 2．输尿管下段狭窄，无法入镜，可行扩张，如仍无法入镜转开放手术。 3．术中无法拔镜，可应用肌松剂，镇静，调整体位或加用全麻后试拔镜，避免使用暴力。 七．知情同意书 1.术中术后主要脏器意外（如心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、脑出血、脑 栓塞、肺栓塞、肝功能不全等）的可能； 2.术中损伤尿道、膀胱、输尿管可能。如膀胱穿孔、输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、 粘膜撕脱、断裂，致尿道狭窄、输尿管狭窄、漏尿、闭塞、返流、坏死之可能。 3.术中输尿管开口异常、输尿管狭窄、扭曲，输尿管镜无法进入或无法达结石部位， 有暂停手术或改变手术方式可能。 4.术中结石为输尿管息肉包裹，碎石中出血、穿孔，有中止手术或开放手术之可能 5.术中结石游走、移位至肾盂，无法碎石，留置双“J”管，需术后体外碎石之可能 能。 6.术后结石残留、或者复发的可能；术后相关症状不缓解、甚至加重的可能 7.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管等）损伤，导致相应并 发症的可能。损伤大血管致大出血之可能； 8.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的 可能；
输尿管软镜新技术新业务临床准入申请
新技术新业务临床准入 申请书 技术名称：输尿管软镜钬激光碎石术申请科室：泌尿外科 技术负责人：詹建飞 申请时间： 2015.01.20 诸暨市人民医院
填表说明 一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。
一、技术的基本情况 1.技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 输尿管软镜结合钬激光碎石技术是目前治疗泌尿系结石病最为先进的技术之一。输尿管软镜钬激光碎石术广泛应用于临床之前，上尿路结石常以经皮肾镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术及开放手术为主，这类手术对肾脏、输尿管均有损伤，常影响手术效果，而输尿管软镜技术只需经尿道、输尿管、肾脏于腔内碎石，并使用钬激光将结石碎成粉末状排出，这大大提高了碎石后排清结石的可能，同时，使用输尿管软镜钬激光碎石技术大大降低了治疗输尿管结石、肾结石的创伤，提高了泌尿系结石治愈率。 所以，输尿管软镜钬激光碎石术与其它手术方式比较，具有手术风险低、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快等优点。
2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 自1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，输尿管软镜及相关辅助设备技术有了快速的发展，尤其在近20年里，输尿管软镜技术已产生了巨大变革，随着电子光纤技术在软镜的应用，主动弯曲设计角度的提高及工作通道的增加，镜体也已由最初的F13发展到至今的F7.5，这些技术的改进提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用，特别是在处理输尿管上段结石、肾内结石，越来越多的中外专家认为输尿管软镜有较大优势。国内刘洋洋等对50例输尿管上段结石患者行输尿管软镜激光碎石，一期碎石成功率可达94％，且无严重并发症发生。对于大于2cm的肾结石有研究报道通过输尿管软镜治疗整体成功率77％-93％之间。国外Aboumarzouk等对既往该类临床研究成果进行meta分析，认为输尿管镜联合钬激光碎石术可以安全治疗有出血倾向的结石症患者，并可降低并发症的发生率。 输尿管软镜碎石效果确切，并发症少，是治疗上尿路结石的理想选择。随着腔内技术的不断发展，输尿管软镜及辅助碎石设备的不断改进，其碎石效果和安全性进一步得到提高，手术适应症进一步扩大，输尿管软镜
输尿管镜碎石取石术技术操作规范
林西县医院泌尿外科 输尿管镜碎石取石术技术操作规范 一、适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN. 二、禁忌症 1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。 三、操作方法及程序
1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4.手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意
不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm 以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先
软性输尿管镜术的手术操作的技巧和注意事项
软性输尿管镜术的手术操作的技巧和注意事项 1．麻醉与体位 全身麻醉或者硬膜外麻醉，全身麻醉可以控制呼吸，进而控制肾脏的运动，可以提高手术效率和安全性。体位通常采用截石位，如采用双镜联合则选择相应的体位。 2．膀胱和输尿管镜检 软性输尿管镜操作前均须行膀胱及输尿管镜检查，了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。 3．置放导丝 一般置放工作导丝，不常规留置安全导丝。但在一些特殊情况推荐留置安全导丝，如解剖异常(盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。 4．放置UAS 建议常规放置UAS，但UAS置入有时可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症。输尿管直径纤细的患者，如结石体积较小或仅行软镜镜检，也可以裸镜上镜。UAS的放置有两种方式：X线监视下置鞘及徒手置鞘。UAS通常置于输尿管上段或者肾盂输尿管连接处。推荐
在X线监视下放置UAS。对输尿管较窄无法置入UAS者，应留置输尿管支架管2周以上被动扩张，或者行球囊主动扩张，再手术。 5．术中灌注 软镜术中常用灌注方法如下。①吊袋灌注：通过将灌注液悬挂1 m以上高度，依靠液体重力灌注液体；②恒压灌注泵灌注：调节恒压灌注泵的流量和压力，保持恒定的液体流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器连接延长管进行手工灌注。目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制肾盂内压。 6．碎石方法及注意事项 碎石是手段，无石是目的。对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。碎石时可采用头低脚高截石位，对于下盏结石，可用套石篮移位后再行碎石，提高结石清除率。对于孤立肾和大体积结石的患者，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。 7．囊肿内切开引流术 关键是术中囊肿的定位。部分囊肿镜下呈现特殊的"淡蓝色"改变，如镜下无特殊发现，可以根据术前横断面CT图像和术中超声定位寻找囊肿。囊肿"开窗"面积应尽可能大。术毕应将双J管一端置入囊内。
输尿管软镜碎石取石术
输尿管软镜碎石取石术 输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌尿外科专用的高科技诊治设备，拥有先进的光学传输系统、数字成像系统，配备全套的碎石取石设备，设备昂贵，操作技术要求高，必须由技术熟练的高级专家才能为患者实施手术。 输尿管软镜镜体纤细柔软，对输尿管、肾盂粘膜无损伤，镜体末端可上下弯曲180度至270度，有利于更方便地观察和处理肾盂、肾盏结石，尤其是在处理硬镜无法观察和处理的肾盏结石时更显优势。道县红十字医院泌尿外科雷勇：钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 传统的经皮肾镜碎石取石术需要在腰部做一个切口，由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗泌尿系统结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内各个肾盏内，轻松找到石头，安全、彻底和几乎无创伤地将石头彻底击碎。这样，可以实现早期治疗各种肾结石的理念。 输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 以下介绍一下输尿管软镜的应用范围： 1、诊断方面：不明原因的上尿路扩张、可疑占位、血尿、腰痛以及尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。 2、治疗方面： ①输尿管硬镜难以到达的上尿路结石，可逆行碎石（单发或多发肾结石，结石大小一般≤20mm。如结石更大，则可能需分期手术）；②某些上尿路肿物的腔内切除；③输尿管上段狭窄的腔内治疗； ④对上尿路出血行钬激光汽化或电凝止血；⑤尿流改道后尿路梗阻及狭窄的处理。 ⑥特殊人群：比如飞行员等职业要求不能有结石；需要去偏僻地区、出国等不方便就医的患者。
输尿管硬镜出镜困难防治
*解放军第324医院泌尿肾病中心（400020）2012年4月13日收稿 摘要：目的：探讨输尿管硬镜手术时出镜困难的防治措施。方法：回顾分析输尿管硬镜手术发现较明显出镜困难的16例病例，10例为 取石钳嵌顿、6例为镜体嵌顿。结果：10例取石钳嵌顿病例通过松开取石钳、回推镜体后8例顺利出镜，2例改行开放手术；6例镜体嵌顿病例旋转镜体后3例顺利出镜，3例改行开放手术。结论：克服输尿管出镜困难的要点在于及时预防、熟悉输尿管解剖与操作技巧。关键词：输尿管结石；输尿管镜术；治疗 中图分类号：R693+.4 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）12-0082-02 输尿管硬镜出镜困难的防治（附１６例报告） 刘元丰*颜加强*孙道东*蒙明森*康元上*封建立*孙丹宁* Prevention and Cure for the Difficult Accesses with Rigid Transurethral Ureteroscopy Liu Yuanfeng,Yan Jiaqiang ，Sun Daodong,Meng Mingsen,Kang Yuanshang,Feng Jianli ，Sun Danning （Department of Urology ，The 324Hospital of PLA,Chongqing 400020） Abstract ：Objective ：To study and analysis the reasons of difficult accesses by manipulating rigid transurethral ureteroscopy and to find out the corresponding solving methods ．Methods ：16cases occurring the difficuties in the ureteroscopy exsertion were evaluated retrospectively from March 2007to December 2011．Results ：11cases can be success to achieve by rotating the ureteroscopy,push back the ureteroscopy and loosen stone forceps.5cases were converted to open surgery.Conclusion:Difficulty in the ureteroscopy exsertion is not rare ，we should be fa －miliar with the anatomy of ureter and master the techniques of operation.Key words ：Ureteral calculi;Ureteroscopy;manipulation 输尿管硬镜手术作为一种安全、有效的治疗手段，在处理输 尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选的治疗手段[1]，但操作不熟练或出现并发症处理不及时，也可出现一些严重后果[2] ，输尿管穿孔、撕裂甚至剥脱等时有发生，尤其是出现出镜困难时处理不当发生率更高。我院自2007年3月～2011年12月共行输尿管硬镜术1395例，出现较明显的出镜困难16例，现对该部分病例的临床资料进行回顾性分析，探讨输尿管硬镜出镜困难的原因及防治方法。1资料与方法1.1一般资料：本组16例，均为输尿管结石患者。10例为取石钳嵌顿，年龄21～67岁，其中男性7例，女性3例，平均年龄39.3岁，其中上段结石3例、中段结石6例、下段结石1例，结石直径0.8～1.9cm ，手术时间0.5～2.0小时；6例出现镜体嵌顿，均为男性，年龄为34～52岁，平均年龄为41.2岁，均为输尿管上段结石，合并中重度积水，结石直径为1.2～1.8cm 。所有病例均经泌尿系B 超、静脉肾盂造影（显影不良者行逆行肾盂造影）检查明确。1.2方法：采用设备包括Wolf F8/9.8输尿管硬镜、Wolf 液压灌注泵、国产科瑞达钬激光碎石机、EMS 气压弹道碎石机、取石钳。采用局麻、腰－硬联合麻醉、静脉全身麻醉下手术。直视下进入膀胱， 采用“上挑式” [3] 入镜，即取泥鳅导丝或F3输尿管导管作引导，首先在输尿管镜下找到患侧开口，于开口内置入泥鳅导丝，液压扩张下反复旋转、下压镜体进入输尿管口，关小冲洗压力，到达结石部位后，气压弹道碎石机或钬激光碎石机击碎结石，较大者以鳄鱼嘴钳取出结石，术毕留置F5双J 管及F16双腔气囊尿管，导尿管1～3d 后予拔除，双J 管2～4周拔除。2结果 16例出镜困难病例中10例为取石钳嵌顿，采用反复调整取石钳关节、回推镜体后8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。6例出现镜体嵌顿，采用加强麻醉、调整体位、镜中注入石蜡油等措施后，反复耐心地旋转镜体出镜，3例顺利出镜，其中1例出现肾周血肿，留置F5双J 管1月，3月后复查发现血肿消失、无肾实质萎缩发生；1例出现输尿管“抱死”，带输尿管镜行输尿管切开取石术，1例出现肾盂输尿管连接部撕裂，行肾盂输尿管吻合术，2例均留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管“剥脱”，行回肠代输尿管术。3讨论 输尿管硬镜手术术中并发症有输尿管黏膜下假道、输尿管穿 孔、输尿管撕裂等[4]，大多发生在输尿管镜进出镜过程中，出镜困难即因多种原因导致取石钳或镜体嵌顿导致无法顺利出镜，尤易出现输尿管撕裂甚至输尿管剥脱等严重并发症。 出镜困难可分为取石钳嵌顿及镜体嵌顿2类，本组16例出镜困难病例中，10例为取石钳嵌顿，6例出现镜体嵌顿。取石钳嵌顿发生的主要原因是取石钳夹取结石直径过大以及输尿管各段的内径不一致，导致结石不能通过输尿管狭窄段，同时取石钳关节受输尿管管腔限制无法松开，以致硬镜进出镜均困难。此类病例一般是可预防的，术中充分碎石是关键，对于直径较大的中上段结石，我们一般采用钬激光碎石，一是钬激光碎石较充分，二是其冲力较小可减少结石上移机会；碎石可自结石边缘开始，逐渐虫蚀样击碎结石成细颗粒状，避免从中央击碎结石成碎块状，以免结石失去支撑后碎石效率降低；如无充分把握，避免直接取石。一旦出现取石钳嵌顿，可先试行松开钳关节，切勿用力强行通过狭窄段，避免反复盲目旋转取石钳以致输尿管黏膜进入关节间隙以致无法进一步操作；如不能松开钳关节，则考虑回退取石钳，可轻向下压并左右摇摆镜体，使管腔、取石钳位于视野正中央，同时回推镜体至较宽的管腔处，再次充分碎石后取石。如上述操作均不能成功，及时改行输尿管切开取石术。本组10例取石钳嵌顿病例中，8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。 镜体嵌顿通常合并存在进镜困难，多见于输尿管中上段结石，常伴有中重度积水，碎石取石时间较长，一旦出现，出现严重的输尿管损伤的机会相当大，因此及时的预防是非常有必要的。可能存在的原因及预防措施有：①麻醉不充分、输尿管痉挛，对于 输尿管中上段结石我们一般采用二点麻醉[5] ，但该麻醉对输尿管平滑肌及尿道肌肉的松弛并不充分，因此对于预计手术时间超过2小时的患者，采用全身麻醉并使用肌松剂可有效减轻输尿管痉挛，进而减轻输尿管镜的进出镜困难；②输尿管狭窄，由于镜体前细后粗，术中经常发现进镜时输尿管中下段狭窄较轻，上段无明显狭窄，继续进镜阻力逐渐增大，虽可勉强碎石取石，但随着反复进出镜行碎石取石，输尿管黏膜反复受到摩擦损伤、输尿管镜表面的润滑剂减少，逐渐出现出镜阻力增大直至发生镜体嵌顿。因此对于此类病例，尽量作到一次充分碎石，减少或避免取石，及早留置双J 管以解除上尿路梗阻即可，术后如有残留结石可再次处理，也可及时改行输尿管切开取石术或经皮肾镜碎石取石术，从而避免出现输尿管严重损伤；③管壁与输尿管镜体间有结石碎粒存留，这就要求取石过程中步步为营、见石取石，尽量减少镜体与输尿管壁间残留较大结石颗粒，以减少出镜阻力；④膀胱过度充
硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范意见稿
硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 Regulation of cleaning, disinfection and sterilization technique for rigid Endoscopes 前言 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 根据《中国人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准第4.4、6.2.2、7.1.2、8.3.1、8.3.2、8.4.3.2、10.1.3、11.1.2条为推荐性条款，其余为强制性条款。 本标准由国家卫生标委会感染控制标准专业委员会提出并归口。 本标准起草单位：北京大学第一医院、国家卫生计生委医院管理研究所、中国疾病预防控制中心、北京协和医院、浙江省疾病预防控制中心、四川大学华西医院、广州市第一人民医院、中国人民解放军总医院、山东省立医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、广东省人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、安徽医科大学第一附属医院、首都医科大学附属安贞医院、北京世纪坛医院、四川省人民医院。 本标准主要起草人：李六亿、巩玉秀、张流波、张青、胡国庆、黄浩、冯秀兰、刘运喜、李卫光、邓敏、侯铁英、钱黎明、郭莉、王亚娟、马红秋、孟黎辉、张宇、薛文英、温秀贤、姚希、陈美恋。 硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 1 范围
本标准规定了硬式内镜清洗消毒与灭菌中基本要求，人员要求，建筑布局，设施与耗材，清洗、包装操作流程，高水平消毒，灭菌，储存，消毒与灭菌效果监测等内容。 本标准适用于开展硬式内镜诊疗工作的各级各类医疗机构中硬 式内镜的清洗、消毒与灭菌。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T311 医院隔离技术规范 WS/T313 医务人员手卫生规范 WS/T367 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义 3.1 硬式内镜 rigid endoscope 指用于疾病诊断或治疗的不可弯曲的内镜及相匹配的导光束、器械、附件、超声刀系统、电凝系统等。
一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房
一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房 第一手术室 洪少进 2019年2月27日
时间：2019.2.27 地点：手术室护办室 参加人员： 主讲人： 主持人： 郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。下面请主讲人介绍一下主要内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史 2 概述、优势 3 手术应用解剖 4 手术步骤 5 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。 洪少进: 输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管
结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。
钬激光波长 2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 缺点 ?输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 ?费用高 郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？ 张梅：手术应用解剖 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？ 陈亚莉：主要适应症: ?ESWI定位困难的· ?X线阴性结石 ?嵌顿性肾下盏结石 ?极度肥胖、严重脊柱畸形 ?建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 禁忌症: 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人 严重心肺疾病不能耐受手术者 患有不能控制的凝血障碍疾病的患者 未纠正的糖尿病、高血压患者 有严重泌尿系感染的患者