胸痛问诊要点

病史采集——疼痛

头痛

临床表现

1.发病情况

急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；

②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位

一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；

深在部位头痛：颅内病变等；

浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；

全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度

4.头痛性质

5.头痛出现时间与持续时间

6.加重、减轻或激发头痛的因素

伴随症状

1.剧烈呕吐：颅内压增高；

2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；

3.发热：感染性疾病；

4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；

5.视力障碍：青光眼，脑瘤；

6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点

（一）现病史：

1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史

1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

例题

简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。

（一）现病史

1.是否有诱因，如感染。

2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热程度，热型。

3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。

（二）其他病史

1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。

3.月经婚育史

4.家族史

胸痛

临床表现

1.发病年龄

青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；

中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位

带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；

肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；

食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；

心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；

主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；

3.胸痛性质

带状疱疹：刀割样或灼痛；

食管炎：烧灼痛；

心绞痛：压榨性痛伴窒息感；

心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；

胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

4.持续时间

心绞痛：1～5min，一般不超过15min。

心肌梗死：＞30min。

5.加重或缓解因素

心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。

胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

伴随症状

1.吞咽困难：食管疾病等；

2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；

3.咯血：肺栓塞等；

4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；

5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。

问诊要点

（一）现病史

1.年龄，起病缓急。

2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）相关病史

1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。

2.个人史：有无吸烟史。

3.月经婚育史

4.家族史

例题

简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。

（一）现病史

1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。

2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史

1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。

2.个人史：是否有吸烟史。

3.婚育史

4.家族史

腹痛

临床表现

1.腹痛部位

中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；

右上腹：胆囊，肝脏疾病；

脐周：小肠疾病；

右下腹：急性阑尾炎；

左下腹：结肠疾病；

下腹部：膀胱炎、妇科急腹症；

弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。

2.腹痛性质，程度

胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧；

胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛；

急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。

3.诱发因素

4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素

伴随症状

1.伴发热：感染；

2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关；

3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；

4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；

5.伴呕吐：食管、胃肠病变；

6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变；

7.伴血尿：泌尿系统疾病。

问诊要点

（一）现病史

1.腹痛

a.起病情况有无饮食，手术等诱因。

b.部位，范围

c.性质和严重度

d.时间，与进食、活动、体位的关系。

e.伴随症状

2.诊疗经过

3.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

例题

简要病史：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。

（一）现病史

1.起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮暴食等病史。

2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。

3.伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。

3.家族史。

关节痛

临床表现

1.关节疼痛

2.关节肿胀

3.关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。

4.发僵或晨僵

5.关节畸形

6.关节功能障碍

7.摩擦音

8.受累关节周围肌群的萎缩

伴随症状

关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。

问诊要点

（一）现病史

1.起病急缓。

2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：有无过敏史。

2.个人史

3.月经婚育史

4.家族史

胸痛：问诊要点［重点掌握］

1.发病年龄与病史青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。

40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。

2.胸痛的部位胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。

带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。

自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

3.胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4.胸痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

6.伴随症状①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。④伴吞咽困难⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。

胸痛问诊的要点：胸痛的部位，疼痛时间及影响疼痛的因素，胸痛的性质与持续时间，胸痛的伴随症状。

1.胸痛的部位

胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。

2.疼痛时间及影响疼痛的因素

食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。

3.胸痛的性质与持续时间

胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。

4.胸痛的伴随症状

（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。

（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。

（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。

胸痛病因：

1.胸壁疾病①皮肤及皮下组织病变②肌肉病变。③肋骨病变④肋间神经病变。

2.心血管疾病①冠心病②心包、心肌病变③血管病变：胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。④心脏神经症。

3.呼吸系统疾病①支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。②胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

4.其他原因①食管疾病。②纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

（1）针对胸痛的问诊

胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。

发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布；

性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。

放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射；

缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。

伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

（3）就诊情况、既往史、家族史。

胸痛临床表现

1.发病年龄

青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；

中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位

带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；

肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；

食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；

心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；

主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；

3.胸痛性质

带状疱疹：刀割样或灼痛；

食管炎：烧灼痛；

心绞痛：压榨性痛伴窒息感；

心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；

胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

4.持续时间

心绞痛：1～5min，一般不超过15min。

心肌梗死：＞30min。

5.加重或缓解因素

心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。

胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

胸痛伴随症状

1.吞咽困难：食管疾病等；

2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；

3.咯血：肺栓塞等；

4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；

5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。胸痛问诊要点

（一）现病史

1.年龄，起病缓急。

2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）相关病史

1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。

2.个人史：有无吸烟史。

3.月经婚育史

4.家族史

胸痛例题

简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。

（一）现病史

1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。

2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史

1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。

2.个人史：是否有吸烟史。

3.婚育史

4.家族史

头痛病史采集

(1)关于头痛的针对性问诊

1)起病急缓

①急性头痛见于发热，颅内出血(蛛网膜下腔出血、高血压脑病)，炎症和感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等)，外伤(颅脑外伤、腰椎穿刺后)，急性青光眼，静脉窦血栓形成，中毒，中暑等。

②慢性头痛见于颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿，结核性脑膜炎，高血压病，鼻源性头痛如副鼻窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎，颈椎病，外伤后头痛，肌收缩性头痛等。

③慢性而呈间歇性发作者，见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。

2)头痛部位额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;一侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;顶部头痛-神经衰弱;散在头痛-颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛。

3)头痛性质搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。

4)头痛时间有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;下午头痛-偏头痛;入睡后2~3h 头痛-丛集性头痛。

5)头痛程度根据各人的耐受能力程度有所不同。严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;从睡眠中痛醒者多为器质性疾病;剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。

6)伴随症状

①强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。

②头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。

③直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后缓解，平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。

④头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

⑤头痛伴脑实质损害(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)-脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。

⑥伴有视力障碍-偏头痛、青光眼、颞动脉炎等。

⑦伴有流泪、鼻塞、出汗-丛集性头痛。

头痛：问诊要点［重点掌握］

头痛的诊断问诊要点有哪些?

首先应详细询问病史，头痛的诊断问诊十分重要。病史的重点是：头痛的部位、性质、时间性、变化过程、诱因以及先兆症状、其他伴随症状、精神因素以及睡眠情况等等。

(1)头痛部位：头痛的部位对病灶的诊断有参考价值。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，大脑半球的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近，如鼻源性和齿源性头痛。青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。未收录医院神经外科张良

(2)头痛性质：根据头痛的性质可以判断头痛的病因。例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛。舌咽神经痛的特点是咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常。血管性头痛则为搏动跳动样头痛。

(3) 头痛时间性以及变化过程：头痛发作的时间，对诊断头痛有重要参考价值。例如额窦炎也是上午重下午轻，但鼻塞不通时加重。而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。紧张性头痛往往下午或者傍晚发作。肿瘤引起头痛一般早上起床时较重。

（4）头痛的诱因：紧张性头痛往往遇到劳累、睡眠差时诱发。偏头痛在月经期时容易发作。焦虑性头痛往往在遇到不愉快的事情时发作。运动性头痛由于剧烈的体育运动诱发。

（5）减轻和加重的原因：颅内压增高引起的头痛一般大小便、用力时加重等等。

（6）睡眠情况：失眠也会引起头痛。

（7）情感障碍：有没有焦虑和抑郁症状，如情绪低落、记忆力减退、对事物失去兴趣、心慌、心悸等。

（8）用药情况：有的止痛药可以引起头痛。比如长期服用消炎痛可以引起头痛。

病史询问是诊断不可缺少的手段，在头痛诊断中尤为重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等，完全依赖病史即可作出诊断，而且查体可无异常。因此，掌握好问诊技巧，十分重要。

1.首先应着重了解头痛本身的特点

如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧

缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（可时轻时重）尤为重要，因为一旦明确为发作性头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探查病因的范围，尽快找出诊断的方向。医`学教育网搜集整理如：①因头位、体位改变诱发的发作性头痛，可能为低颅压综合征、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等；②晨起或夜间有头痛发作者，可能为高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心功能不全和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等；③与情绪、劳累等有关或诱因不明者，可能为偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等；④受寒或受伤后短暂的锐痛发作，多为神经痛。

2.其次要了解与头痛并发的症状

即各种原发病的应有症状：当患者自述症状时，资料往往不全，则可从以下三方面了解并发症状。

1）根据初步问诊中提示的线索，考虑有哪几种疾病的可能，着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。如对头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。

2）如初步问诊不能提示明确线索，则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序，对以上各组疾病的常见症状依次加以了解，如有无恶心呕吐、医`学教育网搜集整理意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等）、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等）以及发热、躯体症状等，以免遗漏早期的严重病变。

3）如患者一般情况较好，病程又较长，则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。当证实确系神经衰弱后，仍应排除颅脑外伤、更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。

3.对非初次发病者

还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。

为了便于临床系统的思考，可将头痛的常见原因归纳为下列4类。

1.颅内病变引起的头痛

疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以致生命体征的改变。

（1）脑膜炎属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征。起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。

（2）脑血管病

1）出血性脑血管病。脑出血多有剧烈头痛，但不以头痛就诊。以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血，常因无偏瘫等神经系统局限体征而被漏诊。本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐，也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。医`学教育网搜集整理血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。

2）缺血性脑血管病。脑血栓一般甚少头痛，但椎-基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，以下诸症可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发。②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕最多见，其他可有闪辉暗点、黑矇、复视、口面麻木、耳内疼痛、视物变形等。③可有轻微的脑干损害体征，如眼球震颤（患者头后仰转颈，使一侧椎动脉受压后更易出现）、一侧角膜反射或／和咽反射的迟钝或消失、平衡障碍或阳性病理反射等。

④有明确病因，如脑动脉硬化、糖尿病、冠心病以及颈椎的增生、外伤或畸形等。⑤脑血流图（头后仰转颈后波幅下降达30%以上）、颅外段椎动脉多普勒超声检查（管径狭窄或／和血流量降低）、眼震电图（转颈后出现眼震）等实验室检查阳性。缺血性脑血管病产生头痛的机制，可能因颅内供血不足、颅外血管代偿性扩张所致，因此，也具有血管性头痛特点。

3）脑动脉硬化。系因脑部缺氧引起。头痛多伴神经衰弱表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。

4）高血压脑病。高血压患者，如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症等。

（3）颅内肿物及颅内压增高包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、脑寄生虫等。一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移，可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛），如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛，头痛呈进行性加重，并有神经系统局限体征；另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛、炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉瘀血，颅内压更加增高），以后逐渐为持续性痛，在咳嗽、用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐、视盘水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等。

（4）低颅压综合征多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在7-8mmHg（0.93-1.07kPa）以下，或完全不能流出。起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解。偶或有徐脉和血压升高。

（5）癫痫性头痛多见于青少年及儿童，头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。脑电图

检查特别在发作时常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史，服用抗癫痫药物可控制发作。可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致。

（6）颅脑损伤后头痛颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经征”或“脑外伤后综合征”。但很大一部分患者或并发或单独存在有其他头痛表现，机制也十分复杂。常见的有血管性头痛（包括各种类型的偏头痛类血管性头痛）、肌收缩性头痛、颅表神经痛以及头皮瘢痕引起的头痛等，系与局部血管、血管运动中枢、头皮、颈肌、颈神经根或头颈部各个神经分支受损有关，有的则与并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关。少数头痛为外伤晚期并发症引起，如颅内血肿、外伤性脑蛛网膜炎、低颅压综合征、自发性气胸、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、脑膜炎等。故应详细询问病史并进行有关检查，明确头痛的性质和类型，不宜不加分析而笼统地诊断为脑外伤后遗症。

2.颅外头颈部病变引起的头痛

（1）血管性头痛呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻。可分为两类。

1）偏头痛类。均呈急性复发性发作，并伴有一些特异症状。

a.偏头痛。常在青春期发病，部分患者有家族史，多因劳累、情绪因素、经期等诱发。有先兆者（眼性偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉、雾视、黑矇、偏盲等，也可有面、舌、肢体麻木等，与颅内血管痉挛有关。10～20分钟后，，继以颅外血管扩张，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等，并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心、呕吐，持续数小时至一天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“无先兆型偏头痛”，较为常见，发作长者可达数日。少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称“眼肌麻痹型偏头痛”，但发病久后眼肌麻痹不再恢复。本病发病机制复杂，近年倾向于认为，诱发因素作用于中枢神经后，经单胺能通路产生神经递质变化，继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TXA2）的释放和耗竭，相继产生颅内外血管的收缩及扩张，扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏，加之组胺、缓激肽等参与，发生头痛及其神经性血管性反应。

b.丛集性头痛。成年男性多见，发作时颅内外血管均有扩张，搏动性剧痛以一侧眶上、眶周为主，伴有头痛侧流涕、鼻塞、颜面充血等，持续0.5～2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生。发作持续数周至2～3个月后，逐渐减少，减轻而停止。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。病因也未完全明了，有的可能和过敏反应、外伤、蝶腭神经节或岩大浅神经病变有关。

c.颈性偏头痛。与颈椎外伤或增生有关。症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如眩晕、耳内疼痛、咽部异物感、吞咽发音障碍等，以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复，上述症状均消失。间歇期可有颈部活动受限、颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度持续性头痛。

2）非偏头痛类。无明显的发作性和特异的伴发症状。多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。有原发病征象可资诊断。此外尚有颞动脉炎，多见于中老年男性，部分与胶原病有关。发病初期，牙龈、枕颈部痛，随后颞侧搏动性剧痛，颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈结节状，局部皮肤出现红肿、红斑，并有消瘦、发热、白细胞增多和血沉增快等全身症状。病变累及眼动脉和颅内动脉时，可出现视力障碍和其他神经精神症状。本病有的可自愈，但仍应及早使用激素治疗。

（2）头颈部神经炎性头痛枕大神经、眶上神经和耳颞神经等，均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛。三叉神经第一支也可因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛，称三叉神经炎或症状性三叉神经痛。

（3）头颈部皮肤、肌肉、医`学教育网搜集整理颅骨病变引起的头痛

1）头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤。均可引起局部头痛，原发病灶明显，诊断不难。

2）紧张性头痛（肌收缩性头痛）。相当多见。因头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛。病因大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。

（4）鼻部病变引起的头痛

1）鼻旁窦炎。头痛伴有鼻塞、流涕和局部压痛。除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外，其他多以病窦部位为主。头痛程度常和鼻旁窦引流情况有关，故前额窦炎头痛多以晨起为重，久立后逐渐减轻，而上颌窦炎则相反。鼻中隔偏曲可因损及鼻甲，产生类似上颌窦的头痛。

2）鼻咽腔癌肿。典型者除头痛外，有鼻出血、脓涕、多发性脑神经麻痹（因填塞耳咽管，传导性耳聋）和颈部淋巴结转移。鼻咽腔活检可确诊。少数症状可不典型，应多次做鼻咽腔活检以求早期确诊。

（5）眼部病变引起的头痛

1）屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调。头痛多为钝痛，可伴眼痛眼胀，阅读后加重，并可有阅读错

行或成双行现象，日久可有神经衰弱表现。

2）青光眼。疼痛以患眼为主，扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、浑浊等；慢性者有视盘生理凹陷扩大等。测量眼压可明确诊断。

3）眼部急性感染。也常引起剧烈头痛，但局部征象明显，不易漏诊。

（6）耳部病变引起的头痛急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛，多呈搏动性。

（7）口腔病变引起的头痛牙痛有时可扩及病侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，咬合时关节疼痛，并有局部压痛。

3.头颈部以外躯体疾患引起的头痛

发生头痛的机制及其原因大致可分为3类。

（1）非偏头痛类血管性头痛病因见前。

（2）牵引性头痛见于心功能不全、肺气肿等，因颅内静脉瘀血，引起轻度脑肿胀所致。

（3）神经衰弱性头痛（神经衰弱综合征）多见于慢性感染（结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等）和内分泌代谢疾患（甲状腺功能亢进、更年期综合征等）。

4.神经官能症及精神病引起的头痛

临床上最常见的头痛原因是神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时，方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。医`学教育网搜集整理抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略，应高度警惕。癔病的头痛多部位不定，性质多变，且有其他癔病表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常号哭、翻滚、呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，体检及神经系统检查无其他异常。当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻，暗示治疗可使其迅速痊愈。重症精神病也可有头痛，但很少以头痛为主诉就诊

头痛的形成和传导

颅内、外结构感受疼痛刺激，由末梢感受器发出冲动，经过痛觉传导通路向中枢神经系统最终向大脑皮质传导。

颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经传导，部分由舌咽、迷走神经传导。

颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第二、三颈神经和大脑动脉周围的交感神经丛传导。

1）小脑幕以上的硬脑膜和硬膜动脉的痛觉，由三叉神经传导。其中痛觉最敏感的硬膜中动脉分别有三叉神经第一支和第二支分布，医`学教育网搜集整理所以幕上肿瘤等占位性病变牵扯硬膜和硬膜动脉所造成的头痛多投射到体表前额部、颞侧部及眼眶部。垂体肿瘤时，蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出现痛感。

2）小脑幕则由三叉神经第一支发出的小脑幕神经支配。该神经与滑车神经邻近走行，在小脑幕两层之间进入幕中，向后走行并发出许多分支，呈扇形网眼状排列，并发出小分支到横窦、大脑镰后部、上矢状窦后部等处。这样，小脑幕上面、横窦上面和上矢状窦后部等处的刺激就可以沿着三叉神经第一支传导，同时向眼眶、前额和颞部放散而引起该部头痛。

3）颅内的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉等处大血管起始部痛觉由三叉神经和动脉壁上的交感神经丛传导，这些部位的痛感向眼眶周围、前额部和颞部放散。

4）从第二、三颈神经发出的硬膜上行支，入颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉。在桥小脑角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向着第二、三颈神经支配区投射，产生患侧枕下部局限性头痛。

5）横窦、直窦、医`学教育网搜集整理乙状窦的痛觉由舌咽神经和迷走神经传导。

综上所述，一般规律是，幕上各颅内结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在经过头顶和外耳孔额切面的前方，幕下各结构的刺激所造成的头痛多出现在额切面的后方。

疼痛的评分法

在白纸上画一条粗直线，一般为10cm左右，在线的两端分别附注字汇，一端为“无痛”，另一端为“最严重的剧痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以便表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离的长度也就是疼痛的量。虽然此评分法较多地用于衡量疼痛强度，也可作多方位的疼痛评估。它的优点是简单明白，易行易评。由于它的比率性衡量，因此，对疼痛强度有量的表达。若评分为4分的话，其疼痛强度为2的两倍。此法的灵敏度最高，微细的变化均可以表示出来。如图3-1.

视觉模拟评分法有多种式，长度不统一。为了使患者易于理解，尤其在老年人中，易遇到困难，将此法稍作改进，沿着直线，分段设置假定的描绘字，例如轻度、中度、重度等，这就改名为图形分级评分法。这是从心理学借用来的。在20世纪的早期，医`学教育网搜集整理就用此法测量那些无法测量的事物，如：性格、情绪、压抑及睡眠等，而在此原始的度量器的两端之间的线上刻无数的小点，并不是描绘字。但Hardy等建议把此直线划分为20等分的刻度，而不用描绘字，这是根据前面谈到的实验结果而制定的。

但Scott及Huskisson将不同的GRS及V AS试用于患者，V AS的结果的分布不均匀，因为患者常常把记号作在有描绘字的部位。只有将描绘字分散在整条直线上时，结果的分布才相对比较均匀些。因此，采用GRS时，就失去了V AS 的优点，降低了灵敏度，变成了简单的描绘性的衡量了。

Hiskisson建议将V AS用于评估疼痛的缓解，比用于疼痛强度的评估优点更突出：①所有患者的基线都一样，和原来的疼痛程度无关（即治疗反应的程度不取决于原始的疼痛程度）；②一般没有必要去假设衡器的不同部位的差别是相等的；③患者的表达比较自然。在日常生活中，医`学教育网搜集整理人们习惯地说：“我的疼痛轻一些了”，而不会说：“我的痛现在是中等强度”。疼痛的缓解也就是初次疼痛评分中减去治疗后的疼痛评分。此方法称为疼痛缓解疼痛模拟评分法VAS.

头痛的评估途径

头面部疼痛的评估是疼痛治疗的要求，为便于选择治疗方式和了解治疗的效果。由于疼痛觉是主观的精神活动，旁观者无法直接察觉到，所以只能依赖间接方法的综合分析。由于疼痛的复杂性，必须做动态观察和多方位疼痛评估。间接方法和多方位评估通过以下多种渠道。

1.详细病史

详细病史包括疼痛初次出现时间，整个过程的疼痛特性的变化，疼痛的部位、分布、强度、性质、时间特性，持续性或周期性再现，每次持续时间，相关的感觉现象。如感觉异常、感觉障碍及麻木。伴随症状如肌萎缩、消瘦、乏力、出汗、流泪、鼻塞、眼花、头晕、视力障碍、恶心呕吐、内脏功能障碍。激化或触发疼痛的因素，不同体位对疼痛的影响。体力活动、社交活动、情绪、医学教育|网搜集整理药物等对疼痛的影响。疼痛对睡眠、饮食、身体活动、工作及人际关系的影响或限制。用药史包括止痛和其他治疗史。若是癌症患者，应知道癌肿的病理诊断、手术、转移和扩散、化疗和放疗的剂量和疗程，ECT或MRI检查结果等。放疗导致神经损伤，由于纤维化日夜加重，所产生的疼痛与日俱增、患者往往有自杀的意图。

2.头痛引起行为举止的改变

一些行为举止的变化虽然不是疼痛独有的表现，但对疼痛强度的评估有很大的价值。评估疼痛行为所显示的频率和特殊性质，有些举止是非常细微的，不是言辞表达的，在细心观察时才能觉察到，应自始至终随访整个治疗过程。疼痛引起的反应性行为有：

（1）应答反应也可称为反射性疼痛行为，如惊恐、愁眉苦脸、呻吟、叹气等。

（2）自发反应是为了避免或减轻疼痛而产生的行为举止，如跛行、抚摸疼痛部位或区域。用手护卫身体某些部位，或将身体固定于某种特定姿势等。是一种主动的行为。

（3）功能的限制和障碍如静止不动、疲惫感，过多的躺卧。这是一种被动性行为。

（4）患者对服药的态度和频率

（5）希望引起别人注意的举动

（6）睡眠习惯的改变

以上这些运动性行为又称之为“显露性疼痛行为”。根据疼痛行为进行评分的设计，自1973年以来，已有相当的方法。

Richard等发展一个UAB评分法，将10个疼痛行为的严重程度和频率作三级评分法。这10个疼痛行为是：口述诉痛、躺卧时间、站立姿势、非语言的发声诉痛、愁眉苦脸、活动度、身体所表示的语言、器械的应用、静止状态下的活动和药物的应用，此法比较可靠。或根据每日站立、行走、静坐和躺卧的小时数进行评分。

但我们也应从社会心理学的角度去观察疼痛行为，性别上的差异造成行为上的差别，例如疼痛行为中的服药行为被认为评估疼痛程度的比较可靠的信息。患者服药的态度、规律性、按时性、药物剂量和次数、受情绪影响的程度（愉快时可以少服）。男性患者自用的药物剂量低于实际需要量，而女性用药量常超过实际所需的剂量。

疼痛行为的表现受到性格的影响，性格外向的患者，其疼痛行为一般比较夸张些，而性格内向者则比较隐蔽些。同时也受到环境及以往的经验的影响。影响评估疼痛行为的因素很多，属于社会心理因素，很多作者提出了一些专门名词。

（7）“疾病的作用”这是Parson提出的，是社会动机造成的，患者为了逃避某些社会责任而强调疼痛的严重性。而Pliowsky把此称之为“异常的疾病行为”，因为没有病理学基础可以解释此疼痛强度现象。

在慢性疼痛患者中，此种“疾病的作用”根据不同的目的和动机，可以区分为3种情况：①初级收益：这是自身的心理机制所造成，为了减少或防卫无法接受的感情问题或矛盾；②次级收益：是从环境或别人处得到好处；③三级收益：除患者以外的人获得收益，主要是患者家属得到经济上或工作上的补偿。

以上这些现象是自发反应的持续和加剧，称之为正性增强机遇。一旦当这些条件从环境中消失以后，自发反应又回归到自然状态。

（8）应付对策为了控制或减轻疼痛而采取的措施或对策。在有效的应付技巧下。疼痛行为不明显，评估可产生偏

差。

应付对策可分为认知性和行为性的。

1）认知性应付对策：①分散注意力如默默演算记数或思索一歌曲；②对疼痛感觉解释为另一种感觉，如把疼痛当作麻木来看待；③自述应付：告诉自己要勇敢、要坚持；医学教育|网搜集整理④抹煞疼痛感觉：告诉自己这并不痛；

⑤祈祷和希望：祈求老天，让疼痛不再持久下去；⑥遭受劫难思想或反面性自述：整天烦恼关于疼痛是否有结束的时候。

2）行为性应付对策：①增加活动：积极从事某些活动以分散注意力，如参加家务劳动；②增加显露性止痛行为，如服药。

（9）不和谐疼痛患者的症状和病理学情况不协调，表现为比实际疼痛更为强烈的疼痛，出现较大的体格上的障碍及功能不良，患者常有精神萎靡、抑郁。这是由于患者企图实施应付对策而无效，或应付对策的实施呆板、僵硬或过分，或不坚持，或无信心，以致不能控制疼痛或不能减轻疼痛，从而失望。

（10）隐蔽性疼痛行为传统意义上只是把显露性的、有动作的行为看作为疼痛行为。其实，隐蔽性疼痛行为，如想法、心理的感觉、意象等也是能被察觉出来的及被辨认出来的刺激物、自发反应、增强物，以致使疼痛行为的不良适应持续下去。

（11）诈病在没有疾病的情况下，有意装成病痛的模样，例如：患者对药物有依赖性或成瘾性，这类患者为了获得所求的药物，不择手段地设法欺骗医务人员。

（12）装腔作势、矫揉造作的不健全性格由于社会关系的不好而造成性格上不健全，以致在疼痛行为上的表现也与众不同。

（13）转化性癔病表现为精神过度紧张，故而夸张了疼痛行为的表现。精神心理因素和性格上的异常均可以影响疼痛行为的评估。心理学家可以通过一些调查和面谈而证实。有关心理因素的调查的设计有许多，例如：明尼苏达多相性格目录，贝克情绪压抑目录，汉密尔顿抑郁评级法，美国精神病协会心理不健全的诊断和统计手册等。

3.患者对疼痛体验和自报

这又称为主观的自报，依靠患者自己对疼痛体验的描述，但对疼痛程度和性质的评估，不可避免地带有偏见性，因为患者的内省和表达方式上存在着个体差异，特别是那些因剧烈疼痛而丧失正常功能的患者，对疼痛产生错误的概念及产生功能障碍性认知或虚假的认知。认知包括信念、态度和期望。为了避免这种偏见性，就有必要建立一套固定标准的信息交流系统，使对疼痛的描述和解释达到高度的统一性、一贯性和可靠性。由于疼痛是一种复杂的知觉或内活动现象，所以多方位调查的最低要求是对疼痛强度、疼痛缓解、情绪或情感及意向等作分别测定。疼痛体验和自报方式有两类：描述法和交叉匹配法。

（1）描述法这是一种直接而简单的方法，选择一些描绘不同的疼痛强度和情绪的字汇，将字汇分级表示疼痛的严重程度和情绪状态。有些字汇之间的差别非常细微、患者难，于辨别。

1）疼痛强度从轻到严重的描绘：①刚能觉察到的；②非常弱的；③弱的；④轻微的；⑤中等的；⑥强的；⑦强烈的；⑧严重的；⑨非常强的；⑩剧烈疼痛的。

2）不愉快的描绘：①受得了的；②令人分心的；③忍得了的；④不舒适的；⑤讨厌的；⑥苦恼的；⑦可怜的；⑧可畏的；⑨受不了的；⑩痛苦的。

（2）交叉匹配法用另一种方式来类比疼痛的程度，例如：吩咐患者进行挤压皮囊，以皮囊内压力来表示疼痛程度，以后谈到的视觉模拟评分法也属于交叉匹配法。Hardy等曾建议病理性疼痛用“多尔”来测定，作为痛单位，即用热刺激引起实验性疼痛的强度和病理性疼痛相匹配。Kast用一机器夹在指尖上，患者自己加压，或用止血带加压等实验性疼痛作为测定“多尔”的方法。根据Hardy的实验结果看，从第一个微小痛感觉至不能忍受的痛感觉，可以有23个被人察觉出来的级别。

疼痛的度量衡的方式有4种：①列名称法（每个名称赋予数值）；②次序法；③间距法；④比率法。这些方法均可以通过详细说明数学的转化变换而得到衡量疼痛程度的具体数值。

疼痛测试方法有三大类：①口述描绘评级法：这是最为原始的方法，包括3～6个级别的描绘词，在次序的衡量上给予数量化；②视觉模拟评分法：此方法有多种不同式样的设计，也是最为简便的方法，属于交叉匹配法和以间距法衡量疼痛强度；③调查表法，或称问卷法、目录法。这个方面的设计很多，有综合性的或通用性的，有专用性的。通用性的可应用于各种不同疾病的疼痛，如麦克盖尔疼痛综合调查表，西海文一耶鲁多方位疼痛目录法，威斯康辛疼痛简明目录法，疼痛评估记忆卡，范特疼痛治疗目录，情绪状态描绘法等；专用性调查表是专为某一种疾病或某种特殊情况制定的，如背痛功能障碍调查表、膝关节痛调查表、肩关节痛调查表，儿童疼痛调查表等。

4.生理生化参数

临床上很少有人采用生理生化参数作为评估疼痛程度的手段，但是疼痛引起的生理生化的变化是肯定的，例如：慢性疼痛患者的皮质类固醇升高，血浆α－1-酸性糖蛋白升高，血胆固醇和β-脂蛋白降低，血浆及脑脊液中的β-内啡肽

降低。国内学者曾在28名癌痛患者中测血浆β-内啡肽含量，如疼痛程度越严重，其含量越低，经过治疗，疼痛减轻，血浆β-内啡肽有所升高。急性疼痛时，β-内啡肽升高。风湿性关节炎的患者疼痛缓解时，尿儿茶酚胺减少。因而，生化参数的参考价值仍需深入研究。

由于肌收缩引起的头痛，曾做肌电图检查，但是头痛与肌电图之间的符合性差。在反射性交感性痛性营养障碍患者中，皮肤电位及肌电波的振幅明显的低于正常人的波形，而且不规则，但这些表现与疼痛之间的关系有待研究。

5.副癌综合征

在临床上，凡癌症患者，疼痛是非常强烈的。此综合征是因癌症引起、促进并同时存在的疼痛性疾病，但是又不直接和恶性组织病灶相关。疼痛的强度无法用恶性肿瘤的大小、转移范围和部位等来解释。甚至经过放疗和化疗后，肿瘤缩小，而疼痛反而加剧。而且疼痛部位与肿瘤部位毫无关系。

此综合征可出现在支气管癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肝细胞癌及恶性淋巴瘤。表现为皮肌炎、肌病、多发性肌炎和肌硬结引起的肌痛；医学教育|网搜集整理类风湿性关节炎及多发性肌痛性风湿病引起的肌肉和关节痛；肥大性骨关节病引起的骨痛；血液高凝性病引起的栓塞、血栓形成及血栓静脉炎引起的疼痛。

晚期癌症患者常由于全身衰弱而易感染，如褥疮、口咽部念珠菌病及带状疱疹等，均异常疼痛；类癌释放血清素及其代谢产物引起的关节痛；服用酒精后由于其血管活性作用而引发肿瘤疼痛；这些情况均被包罗在此综合征范围内。腹痛：问诊要点［重点掌握］

急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。

因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。

在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。

要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。

什么样的问诊方法才算合理呢？

1.

首先问诊要程序化。

也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

2．言简意赅。

也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。

腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。

首先我们谈谈如何问时间。

下面有一种问法：

病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多长时间了？

这种问法合适吗？

回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？

如果这样问我们可能得到三种答案：

1．能说出准确的发病时间。

这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

2．说出大概时间。

只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。

至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？

不见得！

譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。

如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？

有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。

这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！

小结：时间问诊主要是三句话

（1）肚子疼从什么时候开始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

示例：

病人：大夫，我肚子痛。

问：从什么时候开始的？

答：今天上午。

问：几点？

答：9点左右。

问：9点以前疼不疼？

答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。

问：昨天晚上几点？

答：10点左右。

问：昨天晚上10点以前疼不疼？

答：不疼。

问：确实一点也不疼？

答：一点也不疼！

好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。

2.问腹痛的部位：

腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。

腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。

最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。

最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。

固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。

有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。

虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最

少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。

某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。

临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。

一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

小结：

腹痛部位具体的问法是：

（1）开始哪痛？

（2）后来呢？

（3）现在哪痛?

（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。

3．问腹痛的性质：

腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。

炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。

化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。

典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。

绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。

从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

腹痛性质的问诊应该是这样的：

（1）刚开始时疼的厉害吗？

这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。

（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。

（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。

（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。

（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”

4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。

伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。

发烧：主要了解有无、高低、先后。

在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。

一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。

不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于

急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。

至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。

诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。

既往史也很重要。

其他情况问诊小结：

（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。

（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

（3）原来闹过这个病吗？

（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。

至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。

总结：

（1）肚子疼从什么时候开始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

（4）开始哪痛？

（5）后来呢？

（6）现在哪痛?

（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？

（8）你觉得哪最痛？

（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

(10)刚开始时疼的厉害吗？

（11）后来是轻了还是重了？

（12）是一直疼，还是一阵一阵的？

（13）有不疼的时候吗？

（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”

（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。

（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

（17）原来闹过这个病吗？

（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在2－3分钟内问清病史。

我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。

当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。

急性腹痛的诊断原则：

1.先考虑常见病和多发病。

2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。

3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。

4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？

标准化病人问诊模板（内、外科）

一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年

多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？

二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？

内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短）

具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？

简单总结一下

2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼）

如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。

如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点）

简单总结一下

3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难）

最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？

4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降）

一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？

总结一下

外科：

5阑尾炎（主诉刚开始肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹）

有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等

小结

6胆囊炎（主诉右上腹疼痛）

有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼（一般为阵发绞痛）顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？（右肩，后背）你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？（饱餐，油腻食物）您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不（一般都有发热），发烧的时候身上得瑟不？（如有寒战表示已出现穿孔等并发症）最近有人说你眼球发黄没？您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有

没有肿块，是否怀孕等

小结

7其他病例，如果出现其他病例，按以上疾病顺序问诊，基本也不会落项。

三、既往史：

以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？何时接种或服用过什么疫苗吗？食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？

四、个人史：

出生在什么地方？一直在那生活吗？工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？

女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。

五、您有医保吗？是本市医保还是外地医保，是基本的医疗保险还是商业医保还是铁路医保？

六、总结：我基本了解了您的病情，目前来看你得的是……病可能性比较大，下面我还要给你做一下相关体格和验血的检查以便确诊你的疾病，请您配合一下好吗？

住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1．一般健康状况健康或虚弱。

2．急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4．月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄每次行经日数闭经年龄

经期相隔日数

例如：16 3～4 48

30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5．婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间左cm

2-3 Ⅱ2-3

2-3 Ⅲ3.5-4.5

3-4 Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝脏可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。

胆囊可否触及，大小，有无压痛。

脾脏可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及最大斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

神经系四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

专科情况如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

检验及其它检查入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

小结用约100～300字，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

初步诊断入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

签名上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

最后诊断主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。