相关方职业健康安全状况调查表
Concerned parties’ environment, health and safety status investigation form
相关方环境职业健康安全状况调查表
厂家：重庆博安氧化锌有限责任公司答复人：张兴华日期：2011-7-6
C010B209A.C03
公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀
哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）
医院职工健康需求状况调查问卷
医院职工健康需求状况调查问卷 亲爱的员工： 您好！为进一步做好员工保健工作，根据年度员工体检中发现的主要健康问题，设计了员工健康需求调查问卷，请您在合适的□内划√，我们将根据调查结果制定员工健康干预方案，实施健康干预，评估干预效果。 本问卷采用不记名形式，您所提供的信息只用于统计分析，请您如实、完整填写，感谢您的合作与支持，祝您健康、快乐！ 预防保健科 性别：□男□女年龄：周岁 类别：□医生□医技□护理□行政后勤□退休 1.您认为自己的体型如何 □肥胖□偏胖□匀称□偏瘦□消瘦 2.您每周大概运动多长时间 □不运动□1小时以下□1-2小时□2-4小时□4小时以上 3.您喜欢何种类型的运动（可多选） □慢跑、游泳等有氧运动 □篮球、足球等大球类运动 □羽毛球、乒乓球等小球类运动 □健身房锻炼 □其他 4.您对医院目前现有的健身设施的配备是否满意 □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 5.你喜欢吃何种类型的食品（可多选） □腌制类□油炸类□烧烤类□甜食□素食 6.您认为我院食堂饭菜口味如何 □偏咸□合适□偏淡 7.您平时熬夜吗 □天天熬夜□经常熬夜□有时熬夜□偶尔熬夜□从不熬夜 8.您喝酒吗 □经常□有时□从不 9.您抽烟吗 □经常□有时□从不 10.您感觉工作压力大么 □非常大□比较大□一般□很小□非常小 11.您认为工作压力影响到您的健康了吗 □严重影响□有影响□一般□不太有影响□完全没影响 12.您认为目前的工作环境需要改善吗 □非常需要□需要□一般□不太需要□完全不需要 13.您认为自己需要心理咨询吗 □非常需要□需要□一般□不太需要□完全不需要 14.您最主要的心理问题来源于哪方面（可多选） □工作压力□生活压力□人际关系□个人情感□其他
职业健康安全检查表
职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业
干部职工健康知识调查问卷
干部职工健康知识调查问卷 A 卷 请选择您认为正确的一项填在括号内( )。 1.下列哪些因素可以引起职业病 A 粉尘有毒物质 如铅、汞、苯、氯等 B 噪声、振动 C X 射线 D 以上均可引起职业病 2.职业病诊断鉴定费应由谁承担( ) A 工人本人 B 用人单位 C 政府 D 不知道 3.职业病的诊断可以在以下什么地方进行诊断( ) A 用人单位所在地职业病诊断机构 B 本人常住地职业病诊断机构 C 以上两者都可以 D 用人单位所在地的医疗卫生机构 4 我国颁布的保障从事有毒有害作业工人健康权的法律是( ) A、食品卫生法
B、职业病防治法 C、劳动法、不知道 D、艾滋病防治条例 5 吸烟对下列那个系统的危害最明显( ) A、呼吸系统 B、血液系统 C、消化系统 D、神经系统 6 下列哪几种饮食习惯容易诱发癌症( ) A、喜吃熏烤食物或过热食物 B、喜食咸鱼、酸菜 C、常吃高脂肪食物 D、以上皆是 7 下面哪些对烫伤、烧伤人员的处理方法是错误的( ) A、烫伤后立即用清水或自来水冲洗烫伤处 B、伤员衣服着火后应赶紧奔跑求救 C、对烧伤面积较大的病人应该及时喂服盐水 D、对于小面积烧伤 应该立即浸泡在干净的冷水或冻水中 8 久坐、久站、久蹲的姿势 与下列哪种疾病关系最密切( )
A、肠炎 B、直肠癌 C、痔疮 D、不知道 9 下列哪种行为最有可能感染艾滋病毒( ) A、与艾滋病病毒感染者握手 B、与艾滋病病毒感染者性交 C、与艾滋病病毒感染者共餐 D、不知道 10 对怀孕期间不能胜任原劳动的女职工,所在单位应当根据 ( )予以减轻劳动量或者安排其他劳动。 A、医务部门的证明 B、所在班组的证明 C、女职工的个人申请
环境影响调查表
环境影响调查表 编号: 相关方名称: 本公司现已全面建立、实施、维护和持续改进ISO14000环境管理体系，为了更好的管控和持续改进本公司的环境行为，在满足有关环境法律法规和相关方要求的基础上，真正达到“节能消耗，消除污染”的目的，为环保事业作出自己应有的贡献。现针对本公司的环境影响状况向各相关方做出调查，希望各相关方如实填写下列事项（请在您认为可以接受的方框内打“√”）并如实反映我公司存在的环境问题，以便我公司对您反映的环境问题作出改善对策，并予以实施。本调查表填写后请回传我公司管理部（TEL：xxxx-xxxxx FAX：xxx- xxxxxx）谢谢您的大力配合！ 一、调查事项： 1、我公司污水排放状况： □非常满意□满意□较满意□差 2、我公司废气排放状况： □非常满意□满意□较满意□差 3、我公司噪声排放状况： □非常满意□满意□较满意□差 4、我公司环境物质管理状况： □非常满意□满意□较满意□差 5、我公司固体废弃物管理状况： □非常满意□满意□较满意□差 6、我公司危险废弃物管理状况： □非常满意□满意□较满意□差 7、我公司处理反馈的环境问题状况： □非常满意□满意□较满意□差 8、我公司环境管理体系实施状况： □非常满意□满意□较满意□差 9、其它。 □非常满意□满意□较满意□差 二、问题描述： 相关方签名： 日期： 三、下面内容由我公司评定： 满意度得分： 1、{（非常满意90）×项数+（满意80）×项数+（较满意60）×项数+（差50）×项数} ÷总项数=满意度得分 2、（满意度总分低于80分或单项调查为差的应发出环境改善通知单进行分析和改进）
职工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
相关方环境告知书
相关方告知书 环境保护和职业健康安全生产是每个公司进行生产、活动和服务时都必须考虑的问题。我们认识到，与其他经济组织一起，节约资源、保护生态环境、预防事故、保护员工健康安全是我们共同的责任和义务。本着预防污染，努力谋求可持续发展之路，使我们的环境和员工健康不断得到改善，完成社会所赋予企业的责任和义务。本公司的环境管理方针是： 关爱环境、污染预防、遵章守法、持续发展我们承诺： 1．遵守ISO14001、OHSMS18001标准的要求和国家及本地区所有有关环境保护、职业健康安全的法律、法规及其他要求。 2．致力于减少资源耗用及生产废物。 3．坚持以预防为主，不断致力于社会环境和作业环境的改善，做到职业健康安全工作的可控化、人员和谐化、环境友好化。 4．使员工充分意识到他们对环境和社会的责任，人人积极参与环境保护活动和职业健康安全。 5．将我们为实现环境职业健康安全目标所做的努力传达给社会。 在积极推进公司技术和经济许可范围内的环境保护和职业健康安全管理行动的同时，为了加强与公司相关方在环境保护和职业健康安全方面的合作，实现污染预防、生产安全以及环境和职业健康安全管理行为的持续改进，对物料、服务供应商、工程承包方等相关方特提出以下要求： 1．所提供的产品及产品的原材料、生产过程、服务应满足（或设法满足）国家、地方、行业的有关法律法规要求；在安全生产的前提下，保证质量和保护环境。 2．在生产、活动或服务过程中排放的污染物（废水、废气、固体废弃物、噪声等）应制定计划、采取措施达到国家或地方的排放标准。
3．在生产活动或服务过程中存在的重大危害因素，应制定相应的预防和控制措施：应保证特种作业员工持证上岗，特种设备、压力容器等检验合格，员工劳动保护设施配备齐全有效，现场安全管理制度完善，从事具有重大危险的活动或工序作业的员工应规范操作，现场施工活动和管理满足国家相应的安全法规和标准要求。 4．在生产、施工过程中，应优先考虑采用无污染、安全有效的生产工艺、生产与施工设备、先进的施工方法等，不得采用国家或地方已禁止使用的生产工艺、生产与施工设备。在施工过程中，采取必要的措施降低噪声、粉尘、废水和有害废物的污染，并对施工现场的废弃物妥善处置；采取措施保证员工安全，减少职业病危害。 5．应妥善保管易燃易爆或有毒有害危险物品，采取防范措施，防止在储藏、运输和使用过程中发生火灾、爆炸或泄漏等事故，避免发生环境污染和生产事故。 6．在储运过程中，应保证运输车辆状况良好，车辆排放的废气、噪声及车辆冲洗废水应符合国家规定的排放标准。在运输过程中，不得扰乱厂区附近居民的生活。 7．为了督促相关方的环境和职业健康安全管理行为，本公司将对需重点施加影响的相关方进行不定期的考察，考察的主要内容有：1）是否理解本公司的方针？ 2）是否因环境保护问题受到相关方的投诉？ 3）是否因环境污染事故和生产安全事故受到上级安全环保等主管部门的处罚？ 4）污染物排放是否达标？ 5）特种作业员工是否持证上岗？特种设备、压力容器是否检验合格？ 6）员工劳动保护设施设备是否齐全、有效？ 7）现场安全管理和施工是否满足国家相应的安全法规和标准要求？ 8）重大危险源的安全控制措施是否到位？
职工健康调查问卷(通用)
健康调查问卷 欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况，通过汇总分析掌握单位员工健康现状，以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目（除14、15、17题外）均为单项选择题，请您认真阅读每一个问题并回答，在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！ 性别：□男□女 年龄：□25岁以下25至35岁 36至44岁45岁及以上 身高： CM 体重： KG 学历: □研究生及以上□本科 □大专□高中（中技）及以下 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是 A.不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒 A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗 A.重视 B.一般 C.不重视 4、您是怎样吃早餐 A.定时定量 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 6、您吃油炸食品吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 7、如果对健康有利您愿意改变饮食习惯吗 A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律 A.规律 B.一般 C.不规律
9、您的睡眠状况如何 A.好 B.一般 C.不好 10、您每天的睡眠时间多少 小时左右小时左右 C.不足4小时 11、您是否参加健身运动 A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加健身运动 A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动（可多选） A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外广场 E.不固定 14、您平时参加的健身运动有哪些(可多选) A.球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球） B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么（可多选） A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况 16、您认为您现在的身体状况怎么样 A.好 B.一般 C.较差 17、目前您是否患有下列疾病（可多选） A.高血压 B.高血脂 C.糖尿病 D.高胆固醇 E.其他 F.无 18、您对自己健康状况满意程度 A.满意 B.一般 C.表示担忧 三、工作情况及心理状况 19、您经常感到应该做的事情太多，有压力吗 A.是 B.否
口腔健康状况调查问卷
广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业 口腔健康状况调查问卷 亲爱的同学： 您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。 我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！ 全科医学院2010级27班 2012年3月14日填答说明： 填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。 ￥ 一、一般情况 1、年级性别专业） 2、家乡所在地 A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄 3、您的父母最高学历为： A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他 二、口腔卫生习惯 1、您一天刷几次牙 ( ) A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不 （ 2、您是否饭后漱口( ) A、偶尔 B、经常 C、从不 3、你平时早上什么时间刷牙（） A、早餐前 B、早餐后 C、不刷 4、晚上睡前刷牙吗 A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷 5、你每次刷牙花费时间大概是（） A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟 6、你常规刷牙的主要方式是（） A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷) ( B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷） C、旋转方式（旋转手腕带动牙刷来回刷） D、不清楚，没有规律 7、你多久更换牙刷（） A、一个月 B、两个月 C、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换
8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型（） A、否 B、是 9、你是否使用牙签( ) A、偶尔 B、经常 C、从来不用 10、你是否使用牙线（） / A、偶尔 B、经常 C、从不 11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您( ) A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有 12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决（） A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁舌苔 C、到医院就诊 13、您大概多长时间会去医院检查牙齿 ( ) A、三个月 B、六个月 C、一年 D、一年以上 E、从不 14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的( ) A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真 C、牙齿本身不是很好 D、其他原因 ， 15、您有几颗蛀牙（） A、一颗 B、二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚 16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理（） A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医 17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的 A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有 18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识 A、刷牙的正确方法 B、如何解决口腔异味的问题 C、洗牙 D、食物与口腔健康 E、其他 19、您每年会花费多少钱用于口腔健康 A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于100 } 20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响 A、没有影响 B、有一点影响 D、有比较重要的影响 21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容 A、不愿意 B、会考虑 C、当然愿意 22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健 A、没有必要 B、可以考虑 C、非常必要
职业健康检查表
体检序号 姓名Array单位 单位 工号 填表日期年月日 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急（） 编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表 职业卫生技术服务机构名称： 地址： 书编号： 联系： 中华人民国卫生部制
说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。
总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地： ：家庭住址： 单位地址：邮政编码： 联系: 毒害种类和名称：
二、既往病史： 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （停经年龄周期 经期 初潮 ） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年； 六、其它：
员工工作生活现状及诉求调查问卷[1]
员工工作生活现状及诉求调查问卷 本次问卷为不记名答题，其中，选择题为不定项选择，请在您认为正确的选项下方划√。 感谢您的积极参与。 被调查人员基本情况： 性别：男□女□ 年龄：35岁以下□35岁-45岁□45岁以上□ 工作性质：煤矿□电厂□ 工作岗位：一线员工□管理人员□其他□ 文化程度：大专以下□大专或高职□本科及以上□ 技术等级或职称：没有□初级□中级□高级□ 1、您参加过工会组织的哪些活动： A：工会开展的文体活动或相关比赛B：工会开展的扶贫济困及送温暖活动C：岗位练兵、技术比武、劳动竞赛等活动 2、您最喜欢哪些工会工作品牌： A:“创建先进班组、争当工人先锋号”活动B：“安康杯”劳动竞赛活动C：“两节”送温暖活动D：职工参与性强的文化活动3、对公司推进煤电一体化发展战略，您是如何看待的： A：大力支持，适应国家形势需要，公司发展前景广阔 B：比较支持，但对公司发展前景无深入认识 C：不支持，对公司发展前景表示迷茫 4、您愿意扎根于当前的煤电一体化企业吗 A：十分愿意，并能够全身心投入工作B：愿意，但希望改善生产生活环境 C：不愿意，希望有机会另寻出路 5、您对企业的哪些方面表示认同： A：薪酬B：福利C：工作环境D：企业管理机制E：人才的培养方式 6、您的工作现状是： A：人为环境健康和谐，工作积极努力B：工作现场环境较差，工作没有动力C：看不到发展前途，消极懈怠 7、您所在岗位工作情况如何 A：工作任务繁重，工作压力大B：工作任务偏重，有一定工作压力C：工作任务可以按时完成，工作压力适中D：工作任务较为轻松，工作压力较轻 8、下列哪项最能激发您工作的积极性 A：薪酬福利待遇B：工作岗位吸引C：领导的认可D：良好的工作氛围E：其他 9、您愿意参加哪些学习培训活动 A：邀请知名专家开展的政策性或专业性的专题讲座 B：开展岗位练兵、技术比武、劳动竞赛等技能活动 C：定期组织开展读书学习活动
职工健康素养知识知晓率问卷调查情况
职工健康素养知识知晓率问卷调查情况海口市机关和企事业单位职工健康素养知识 知晓率调查问卷 尊敬的朋友： 您好！为了解我市居民健康基本知识和理念、健康生活方式与行为，以及基本技能的掌握程度，我们很高兴地邀请您作为我市居民的代表接受调查，本次调查不记名。您的配合是对我市的健康教育工作的支持和帮助。谢谢！ 一、基本情况 调查对象：性别：男/女年龄：岁 文化程度：调查单位： 调查人：调查时间： 2016.06.30 二、基本知识和理念题（单选题） 1、你如何理解“健康”的概念？（） ①身体和心理健康，能适应社会环境压力 ②肥胖但没有疾病③身体强壮，没有疾病或虚弱④不知道 2、健康生活方式主要包括哪4个方面？（） ①合理膳食、适量运动、心理平衡、保证睡眠 ②合理膳食、适量运动、道德健康、心理平衡 ③合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 ④合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保证睡眠 3、劳逸结合需要每天保证多少个小时的睡眠？（） ①6～8小时②7～8小时③8小时以上皆可 ④无所谓，只要身体未感到不适均可 4、您认为下面哪种途径不会传播艾滋病？（） ①血液②性接触③母婴④日常生活和工作接触 5、肺结核主要通过病人飞沫传播，下列哪种不属于飞沫？（） ①咳嗽②呼吸③打喷嚏④大声说话 6、众所周知，吸烟有害健康，什么时候戒烟最好？（） ①越早越好②等身体有病时才戒
③在亲人劝阻之后④在医生指导之后 三、健康生活方式与行为题（多选题） 7、如何在家里做到安全食用食品？（） ①饭菜要做熟②不吃变质食品③生吃蔬菜水果要洗净 ④生、熟食品要分开存放和加工 8、合理膳食就是要求：（） ①清淡少盐②注意荤素搭配③多吃蔬菜水果和薯类 ④少食奶类、豆类及其制品 9、经常开窗通风的好处是：（） ①置换室内的混浊空气②保持空气的清新度 ③增氧④杀菌去尘 10、妇女怀孕后的正确做法是：（） ①及时去医院体检②孕期体检至少4次 ③住院分娩④适量活动 11、生病后的正确做法是：（） ①及时就诊②小病就不必去医院看病 ③配合医生治疗④按医嘱用药 12、用药的正确做法是：（） ①适当使用镇痛药②不滥用抗生素 ③不滥用镇静催眠药④越贵的药越好 四、基本技能题（是非题） 13、紧急医疗救助时拨打110急救电话，报警时拨打120。（） 14、发生火灾时，要隔离烟雾、用湿毛巾捂住口鼻、低姿逃生；立即拨打火警电话119。（） 15、抢救触电者时，不能直接接触触电者身体，应首先要切断电源。（） 16、测量人的体温：①把体温表用力甩到37℃以下；②把有水银的一头放在口中或紧夹在腋下（腋下如有汗要先擦干）；③停五、六分钟后取出来，取出时不要紧张，不要再甩动。（） 17、是绿色食品的标志，是保健食品的标志。（） 18、分别是剧毒、放射性、生物安全和易爆的标志。（）
职工健康调查问卷
职工健康调查问卷 调查日期：20_____年_______月_______日编号： 您好： 我是中山大学公共卫生学院的调查员，我们拟开展职业人群健康状况的调查，内容包括您过去的健康状况、职业史、饮食和其他生活习惯等。全部调查资料是保密的，您的姓名和其它可以识别您的资料不会出现在任何调查报告上。 知情同意书 本人已了解这次健康调查的描述，并对调查员的介绍感到满意，我自愿参加这项询问调查，并同意提供我的血尿样本。 调查对象签名：__________ 签名日期：_______年____月___日 调查员陈述 我已向调查对象充分解释了有关事项，调查对象对本调查已有足够的了解。 调查员签名：__________ 签名日期：_______年____月___日 姓名：____________ 出生日期：______ _ 所在车间：__________ 工种： 民族：_____；身高：_____cm；体重：_____kg； 腰围：______cm；臀围：______cm；胸围：______cm 1.性别_____：1=男；2=女□ 2.您生长地是______：1=城市2=县城3=乡镇4=农村□ 3.您的教育程度是______：□ 0=无正式教育；1=小学1-3年级；2=小学5-6年级；3=初中； 4=高中/中专； 5=大专或大学； 6=硕士或以上； 4.您目前的婚姻状况是：_____ □ 1=已婚； 2=离婚； 3=丧偶； 4=分居； 5=未婚； 6=其他 5.您家每月人均收入为（包含实物收入，如农产品）：____________ □ 1=500元以下2=501~1000元3=1001~1500元4=1501~2000元
员工职业健康检查表
中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）
四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：
３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %
老年人健康状况调查问卷图文稿
老年人健康状况调查问 卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉
5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代
员工健康现状调查问卷
员工健康现状调查问卷 单位: 性别：□男□女 年龄：□25岁以下；□25至35岁；□36至44岁；□45岁及以上； 工作性质: □操作人员□专业技术人员□管理人员 学历: □大学；□大专；□高中（中技）及以下； 您好！欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况，通过汇总分析掌握公司员工健康现状，以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目（除14、15、17题外）均为单项选择题，请您认真阅读每一个问题并回答，在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！ 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是（）： A.从不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒（）？ A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗（）？ A.有 B.没有 C.偶尔有 4、您是怎样吃早餐？（） A. 定时定量吃早餐 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗（）？ A.不吃 B.每天吃 C.每周吃2次以上 6、您吃油炸食品吗（）？ A.不吃 B.每天吃 C.每周吃2次以上 7、如果对健康有利愿意改变饮食习惯吗（）?
A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律（）？ A、规律 B、一般 C、不规律 9、您的睡眠状况如何（）？ A、好 B、一般 C、不好 10、您每天的睡眠时间（）： A、8小时左右 B、6小时左右 C、不足4小时 11、您是否参加健身运动吗（）? A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加身体锻炼（）? A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动（）?（可多选） A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外球场 E.不固定 14、您通常参加什么体育锻炼有（）?(可多选) A.球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球） B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么（）?（可多选） A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况
(完整版)在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？ ⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】 ⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□ D乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电
相关方环境要求告知书
相关方环境要求告知书 环境保护是每个公司进行生产、活动和服务时都必须考虑的问题。我们认识到，与其他经济组织一起，节约资源与能源、保护生态、保护我们赖以生存和发展的环境是我们共同的责任。 因此，在积极推进公司技术和经济许可范围内的环境保护行动的同时，为了加强与公司相关方在环境保护方面的合作，实现污染预防以及环境行为的持续改进，对物料、服务供应商、工程合同方、废弃物处理者等相关方特作出以下要求： 1.所提供的产品及产品的原材料、生产过程、服务应满足（或设法满足）国家、地方、行业的有关环境保护的法律、法规要求；在保证质量的前提下，减少包装材料。 2.在生产、活动或服务过程中排放的超标污染物（废水、废气、固体废弃物、噪声等）应制定计划、采取措施达到国家或地方的排放标准（每年都要有明显的削减，直至达标）。 3.在生产、施工过程中，应优先考虑采用无污染或少污染的生产工艺、生产与施工设备、先进的施工方法等，不得采用国家或地方已禁止使用的生产工艺、生产与施工设备。在施工过程中，采取必要的措施降低噪声污染，并对施工现场的废弃物妥善处置。 4.妥善保管易燃、易爆或有毒有害危险物品，应采取防范措施，防止在储运过程中发生火灾、爆炸或泄漏等事故，造成对环境的污染。 5.在储运过程中，应保证运输车辆状况良好，车辆排放的废气、噪声及车辆冲洗废水要符合国家规定的排放标准。在运输过程中，不得打乱厂区附近居民的生活。 6.为了督促相关方的环境保护行为，本公司将对需重点施加环境影响的相关方进行不定期的监督与检查，检查的主要内容有： ●是否理解本公司的环境方针； ●是否因环境保护问题受到相关方的投诉； ●是否因环境污染事故受到上级主管部门或环保部门的处罚； ●污染物排放是否达标，或已有明显的削减。 对不符合要求的相关方，本公司将提出整改意见，对整改不符合或拒绝整改、可能造成严重污染的企业或已经造成重大环境污染事故的企业，本公司将会采取减少订货、更换供应商等措施以施加影响。 为了使地球有一个可持续的未来，我们期望所采取的旨在保护环境的活动得到各相关方的支持与配合。
职工健康知识知晓率调查问卷
职工健康知识知晓率调查问卷 姓名：性别：年龄：学历：部门： 以下题目每道题只有一个答案，请用“√”标出您认为正确的答案。 1、如果连续三周以上出现咳嗽、咳痰，痰中有血，首先应该考虑得了那种疾病 A、乙肝 B、流脑 C、肺结核 D、感冒 2、能传播疾病的“四害”不包括下面哪种 A、苍蝇 B、老鼠 C、蚂蚁 D蚊子 E、蟑螂 3、下列那种饮食习惯有助于预防心脑血管疾病 A、吸烟、喝酒 B、常吃咸菜、腌肉、咸鱼 C、吃清淡的饮食 D、常吃油炸、烧烤食物 4、下面哪种行为不会传播艾滋病： A、卖淫嫖娼 B、纹身、穿耳环 C、在街边摊档拔牙 D、与艾滋病人对面谈话 5、被猫、狗或野生动物咬伤，怎样处理才正确： A、在伤处贴上止血贴 B、在伤处涂红药水 C、在伤口涂风油精 D、尽快冲洗伤口，并注射狂犬疫苗 6、下列哪种行为对预防早型H1N1流感是不正确的： A、搞好个人卫生 B、多通风 C、勤洗手在伤口涂风油精 D、感冒流行季节吃抗生素防感冒 7、在您家中，生熟食品是否分开存放，加工生、熟食物是否分别用两套不同的砧板和菜刀 A、分开存放，分别用两套工具 B、分开存放，用同一套工具 C、不分开存放，分别用两套工具 D、不分开存放，用同一套工具 8、您最希望通过哪种途径获得卫生保健知识 A、卫生保健书籍、报刊 B、广播电视节目 C、上网 D、社区卫生保健宣传栏或海报 E、由社区派发入户的卫生宣传资料 F、其他 9、您进行健康检查的情况是： A、单位组织定期体检 B、自己定期到正规医疗机构体检 C、身体不适时才进行体检 D、工作或学习需要时才进行体检 E、从不体检 10、您会参与由社区、单位组织的公共场所卫生清洁劳动吗 A、积极参与 B、偶尔参与 C、从不参与 11、发现有人触电，应该怎样处理才正确 A、直接用手拉开触电者 B、先关闭电源再用木棍拨开触电者 C、先关闭电源再用铁棍拨开触电者 D、先关闭电源再用手拉开触电者 12、在配料、切割、研磨等有粉尘产生的工作场所，不能预防尘肺的做法是： A、戴防尘口罩 B、工作场所喷雾洒水 C、多喝凉茶 D、禁止肺病患者接触粉尘 13、电焊时最应该佩戴何种防护用具