急性上消化道出血急诊诊治专家共识.
指南共识
急性上消化道出血急诊诊治专家共识
中国医师协会急诊医师分会
doi ：１０畅３９６９／j 畅issn 畅１００２－１９４９畅２０１０畅０４畅００１
执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）
１定义
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位
［１］
。
２临床表现
典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
２．１呕血———上消化道出血的特征性症状２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。２．２．２
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
２．３失血性周围循环衰竭
２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
２．４其他临床表现
２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×１０９
／L ，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。２．４．２发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
２．４．３氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。
３急性上消化道出血急诊诊治流程（见图１）４流程图详解
［２～９］
本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。
紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主
（PPI 、生长抑素和抗菌药物联合用药）。
病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。
・
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PPI ：质子泵抑制剂；EVL ：内镜套扎；EIS ：内镜硬化术
图１急性上消化道出血急诊诊治流程
加强治疗期：入院后３～７天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药
物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。４．１初步诊断患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需
要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。４．２紧急处理４．２．１严密监测出血征象①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。
②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿
困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心
静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。・
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４．２．２备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。４．２．３快速补液、输血纠正休克①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于９０mm Hg ，或较基础收缩压下降超过３０mm Hg ；血红蛋白低于７０g ／L ，红细胞压积低于２５％；心率增快，超过１２０次／min 。②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每６００mL 血应静脉补充葡萄糖酸钙１０mL 。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０mm Hg ；脉搏﹤１００次／min ；尿量﹥４０
mL ／h 、血Na ＋
﹤１４０mmol ／L ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。
４．２．４药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI ＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。４．２．４．１抑酸药物抑酸药物能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI 和H ２受体拮抗剂（H ２RA ）。在明确病因前，推荐静脉使用PPI 进行经验性治疗。使用方法：奥美拉唑８０mg 静脉推注后，以８mg ／h 输注持续７２小时。常用的PPI 针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H ２RA 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。４．２．４．２生长抑素及其类似物
生长抑素是由１４个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗［８］
，可显著降低消化性
溃疡出血患者的手术率
［１０］
，预防早期再出血的发
生［１１］
。同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG ）升高，从而提高内镜治疗的成功
率
［１２］
。
生长抑素半衰期一般为３分钟左右，静脉注射后１分钟内起效，１５分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血
［１３］
。使用方法：首
剂量２５０μg 快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行２５０μg ／h 静脉滴注（或泵入），疗程５天。对于高危患者（Child －Pugh B 、C 级或红色征阳性等），高剂量输注（５００μg ／h ）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
［１４，１５］
。可根据患者病情多次重复２５０μg 冲击
剂量快速静脉滴注，最多可达３次。
生长抑素类似物保留了生长抑素的多数效应，也可作为急性静脉曲张出血的常用药物，其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实。奥曲肽是人工合成的８肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，３０分钟血浆浓度可达到高峰，其消除半衰期为１００分钟。静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为１０分钟和９０分钟。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注５０μg 、继以２５～５０μg ／h 持续静脉滴注，疗程５天。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，以５０μg 静脉推注后，以５０μg ／h 维持（国内尚未上市）。４．２．４．３血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。
４．２．４．４抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。
４．３病情评估主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。
４．３．１病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标，见表１。
表１上消化道出血病情严重程度分级
分级失血量（mL ）
血压（mm Hg ）心率（次／min ）
血红蛋白（g ／L ）
症状休克指数轻度＜５００基本正常正常无变化头昏０．５中度５００～１０００下降＞１００７０～１００晕厥、口渴、少尿１．０重度
＞１５００
收缩压＜８０
＞１２０
＜７０
肢冷、少尿、意识模糊
＞１．５
休克指数＝心率／收缩压；１mm Hg ＝０．１３３kPa
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表２Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
评分
０１２３
年龄（岁）＜６０６０～７９≥８０－休克状况无休克a心动过速b低血压c －
伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
内镜诊断无病变，Mallory－
Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－
内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露
或喷血
－
a收缩压＞１００mm Hg（１mm Hg＝０畅１３３kPa），心率＜１００次／min；b收缩压＞１００mm Hg，心率＞１００次／min；c收缩压＜１００mm Hg，心率１００＞次／min；积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危
４．３．２是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
４．３．３出血预后的评估临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估［１７］。该评分系统将患者分为高危、中危或低危人群，积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危，见表２。
４．４急诊内镜检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后２４～４８小时进行；无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗。目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药。
４．５病因诊断①重视病史及体征；②内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后２４～４８小时进行；③内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。
４．６诊断明确后的治疗与处理
４．６．１非静脉曲张出血的治疗
药物治疗：药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。推荐一线使用质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。
内镜治疗：起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）和机械止血（局部压迫、止血夹等）。
介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。
外科手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。４．６．２静脉曲张出血的治疗
安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。
药物治疗：是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗。
内镜治疗（EVL或EIS）：内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括EVL、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法，可提高止血成功率［８］。不常规采用套扎和硬化剂联合治疗，但由于出血过于广泛而无法辨别单支血管进行套扎时例外。在这种情况下，先进行硬化剂注射控制出血，并使视野足够清晰，再进行套扎。
气囊压迫止血：可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可致死亡。仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。
介入治疗：出血无法控制的患者可行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。临床常用的经颈静脉肝内门－体静脉支架分流
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术（TIPS）：主要适用于出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。其特点为：能在短期内明显降低门静脉压，与外科门－体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达９０％～９９％，但其中远期（≥１年）疗效尚不十分满意。影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等。
外科手术治疗：尽管有以上多种治疗措施，仍有约２０％的患者出血不能控制或出血一度停止后２４小时内复发。临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高手术治疗成功率，降低再出血发生率。HVPG＞２０mm Hg（出血２４小时内测量）但Child－pugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命；Child－pugh B级者多考虑实施急诊断流手术；Child－pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率≥５０％）。需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。
４．７治疗后病情再次评估经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制（是否存在活动性出血的方法如前所述）。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。
４．８转诊专科病房治疗原发病或随访待患者病情稳定、出血控制后可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。消化性溃疡出血的患者如幽门螺杆菌阳性，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗；肝硬化静脉曲张出血的患者
应针对其病因如病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等进行相应治疗。
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［收稿日期：２０１０－０３－１７］［本文编辑：单静］
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中国急救医学２０１０年４月第３０卷第４期Chin J Crit Care Med，Apr畅２０１０，Vol畅３０，No畅４
急性上消化道出血急诊诊治专家共识.
指南共识 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国医师协会急诊医师分会 doi ：１０畅３９６９／j 畅issn 畅１００２－１９４９畅２０１０畅０４畅００１ 执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列） １定义 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 ［１］ 。 ２临床表现 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 ２．１呕血———上消化道出血的特征性症状２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 ２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。２．２．２
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 ２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 ２．３失血性周围循环衰竭 ２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 ２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 ２．４其他临床表现 ２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×１０９ ／L ，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。２．４．２发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 ２．４．３氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。
亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(四)
亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(四) 治疗非静脉曲张性上消化道出血最有效的方法是内镜下止血治疗。亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见(以下简称亚太共识意见)对于无严重合并疾病、内镜下再出血风险低的患者建议无需住院治疗；对于内镜下止血的时机进行了较为明确的界定，但哪些患者需要进行内镜下止血以及内镜止血方法未做明确说明。亚太共识意见强调了内镜止血后需联合使用质子泵抑制剂，不建议对内镜下止血患者进行常规内镜复查，但对再出血风险高的患者可进行内镜复查。内镜下止血后再出血的患者仍可考虑再次内镜下治疗或采用其他治疗措施。 虽一直在提倡早期内镜治疗，但始终未能确定最佳的时间点。大部分的数据都来自回顾性研究，目前有3项随机试验的数据可供参考，其中2项来自亚洲。1篇系统综述指出在起病12 h甚至在更早的时间内进行内镜检查与治疗并不能改善临床预后，如降低死亡率、减少外科手术机会与减少输血量等。过早的内镜检查，会因内镜下看到更多的出血征象而行内镜治疗，也许并非都很必要。对于非静脉曲张性上消化道出血的患者，建议在出现症状后24 h内进行内镜检查。大部分发达国家的内镜中心在工作日能提供正常的内镜服务，但在周末却无法提供。最近3项美国的研究指出，周末发病的非静脉曲张性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，可能与等待内镜检查的时间过长有关，称之为"周末效应" 。在亚洲由于周末与公共假期也开展急诊内镜服务，所以"周末效应"不明显。专家组建议所有医院无论是周末还是节假日，都应能在患者起病后24 h内进行内镜
检查。同时，专家组也建议下列2种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检查：一是患者因大量出血、病情不稳定、处于高危的状态，内镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行；另一种情况是当患者同时伴有严重的心肺疾病时，内镜检查须在患者的血压、心率、血氧饱和度稳定之后再予实施。临床实践中当患者合并严重心肺等疾病时，内镜检查的风险明显增加，亚太共识意见也指出该情况下需患者病情稳定才可进行内镜干预，但如何定义病情稳定并无明确说明，因此，需要有更多的临床随机试验来探讨确切的内镜干预时机。 再出血风险高的患者应积极进行内镜下止血，亚太共识意见未对内镜下止血的方法加以说明。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物局部注射可选用1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为方法简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果，但不主张单独使用注射治疗作为止血的方法。对于如何处理溃疡上的粘附血凝块仍有争议。有关这个问题国际共识有2条意见，但结论依然不甚清楚。一是"当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基底并做相应的治疗" ；另外又提出"目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗" 。如血凝块能被冲洗掉并暴露其下方的血
指南与共识血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识
指南与共识血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识 出血性疾病是急诊常见病，每年约有15 %-20%的患者因各种原因导致的出血而就诊于急诊科，包括急性创伤性出血、非创伤性出血和手术及侵入性操作导致的出血。临床处理主要包括手术、介入治疗、直接压迫以及药物止血。常用的止血药物主要包括：①作用于血管及血管壁类药物，如垂体后叶素、卡络磺钠等；②作用于血小板类药物，如酚磺乙胺(ethamsylate)；③促进凝血系统功能类药物，如新鲜冰冻血浆( FFP)、人凝血酶原复合物(Prothrombincomplex concentrate，PCC)、重组活化因子Ⅶ( rFⅦa)、纤维蛋白原(fibrinogen)、血凝酶等； ④抗纤维蛋白溶解类药物，如氨甲环酸。 目前，一些止血药物临床应用疗效评价缺乏足够的证据，且有潜在增加血栓风险的可能，受到越来越多的质疑。而血凝酶由于其特有的机制，不仅可以有效止血，而且具有在正常血管系统中不引起血栓形成的特点，逐渐为临床医生所重视。本共识关注血凝酶在急性出血性疾病中的临床应用。 1 血凝酶止血作用机制 血凝酶活性成分中含有巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活剂(FXA)，是生理性止血过程的有效促进及补充。其止血作用机制主要包括： (1)选择性促凝血作用。FXA在促进血管破损处凝血的形成过程中起到了一种引导和催化作用。在血管破损处，血小板黏附、聚集、释放、暴露其磷脂表面，FXA能将浓聚于磷脂反应表面的凝血因子X激活成为Xa，后者再与Ca2+、凝血因子Va及血小板磷脂(PF3)形成凝血酶原激活物，促进血管破损处的凝血酶形成，从而促进止血效应。
(2)选择性促维蛋白生成作用。巴曲酶使纤维蛋白原(Fg)在Aa链上的精16一甘17键处降解，释放蛋白肽A( FPA)而生成可溶性的纤维蛋白单体(FIm)，在此酶 的持续作用下，FIm在血管破损口处聚合成纤维蛋白I多聚体( Flp)，Flp能促进血管破损处的血小板聚集、加速血小板止血栓的形成，从而促进血管破损处的初期止血效应。其促进生成的Flm与Fg结合形成的复合物，易在体内被降解而不致引起血管内弥漫性凝血(disseminated intravascularcoagulation，DIC)。 血凝酶需要血小板黏附聚集、释放暴露血小板磷脂后，才会激活有效成分，仅在血管破损处加速牛理性凝血过程而止血。 2 血凝酶止血作用特点及药理特性 血凝酶为酶性止血药，通过选择性促凝血和促纤维蛋白生成作用，可使血管破损处凝血速度加快，而不干扰正常凝血系统中的凝血因子数目，在完整、平滑的血管内皮中无促进血小板聚集的作用，不激活血管内纤维蛋白稳定因子XIII)；对正常生理性凝血系统无明显影响，正常血管无血栓形成风险；对各项凝血指标（活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、纤维蛋白等）无明显影响；也不引起或增加术中术后血栓形成的机率，已广泛用于各种出血性疾病的治疗和于术患者术中木后出血的预防。但同前尚无对已有血栓性疾病患者凝血功能影响的研究。 血凝酶可以局部应用、腹腔、皮下、肌内和静脉注射，经静脉注射后5-10min起效，20-30 min达峰值，出血时间可降至正常平均值的1/5-1/6，止血作用时间达24h。皮下及肌肉注射后20-30min起效，45min达峰值，持续48-72h。采用肌内和静脉注射联合应用时，可起到迅速和持久的止血效果。其降解产物由肾脏经尿液排出。全身
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重 点内容 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。 ANVUGIB高危患者的药物预防 建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐） 建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐） 建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）
建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐） 建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐） 建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐） 建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐） 建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐） 建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。（证据等级：低：推荐级别：一般性推荐）
2020多学科专家共识消化道出血管理(完整版)
2020多学科专家共识消化道出血管理(完 整版) 2020年多学科专家联合发布了消化道出血（GIB）管理的共识，该共识综合了现有的文献资料，旨在提供一种改善GIB 患者预后的治疗算法。消化道出血的治疗相当复杂，因此由消化科、麻醉科以及输血科等专家组成的多学科专家小组提出了处理算法。GIB是十分常见的内科急症，若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，死亡率会高达26%。因此，入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关。 GIB初步管理的四大核心要点包括：临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定；对合并症的识别，尤其是肝病；注意患者的用药史和手术史，如口服抗凝剂、抗血小板治疗和非甾体抗炎药的使用情况，先前是否存在腹部或血管手术史；生命体征监测须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。 在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。GIB 早期，即使血红蛋白（Hb）和血压（BP）在正常范围内，也
无法排除大出血的存在。因此，心动过速是疾病严重的最佳早期指征，除非患者正在接受β受体阻滞剂治疗。若预计失血达到总血量（TBV）的40%，则能发生心动过速、低血压、呼 吸急促和发汗。若血压持续过低，则患者会面色苍白、四肢冰冷，少尿，精神状态改变。因此，在复苏治疗中，需要按照ABCDE步鄹（图2）来进行。 推荐的具体措施包括：若患者持续性呕血，或意识状态发生了改变，建议考虑给氧，或进行经口气管插管来保护患者的气道；建立两个（16-18规格的）外周静脉通道；采集血样进 行完整的血细胞计数、凝血功能、生化、输血前测试，若条件允许，可以进行血栓弹性检测（VET）。 为了治疗活动性出血，需要补充晶体溶液（聚电解质）和输血补充红细胞（PRBC），同时确保室温适宜，患者体温正常。不建议常规插鼻胃管/口胃管。 休克指数（SI；心率/收缩压比）≥1是活动性出血的标志，可以用于识别血流动力学不稳定的病人。如果患者的血流动力学不稳定，且SI≥1，则血管造影检查可以更容易地找出出血源，计算机断层血管造影（CTA）可作为此类患者的第一诊断
2023大出血急救的护理专家共识(全文)
2023大出血急救的护理专家共识（全文） 出血是一种临床常见症候群，也是临床上导致死亡的常见原因。致命性大出血一般指：①出血量大，可造成严重低血压或休克，甚至死亡，需要紧急救治的出血［2，3，7］；②出血量少，但在部位特殊，可致残或危及生命的出血，如颅脑出血、心脏压塞等。本共识主要针对前一种情况进行论述。 随着近年介人技术在我国飞速发展，传统出血疾病救治体系已发生改变。针对出血和出血相关性疾病救治，国内学者提出并开展了“出血中心”建设，以介入医学科、急诊医学科联合检验科、放射科、创伤外科、血管外科、消化科、呼吸科、神经内/外科等相关学科团队，开启了“快速、微创、精准、协作、高效”的出血急救新模式。介入医学在出血疾病多学科临床急救过程中起到了关键性枢纽作用，它对大部分致命性大出血患者能第一时间明确出血部位，第一时间精准控制出血，使得很多过去不可控或难治的致命性大出血变成可控、可治，并通过阻断急性大量失血引起的连锁恶化效应稳定循环，为后续治疗创造条件，赢得救治时间。 出血急救新模式构建，对护理实践提出了更高要求。在此背景下，中国研究型医院学会出血专业委员会出血护理专家委员会和中国出血中心联盟牵头组织国内相关护理专家特撰写本共识，旨在为各地区医疗机构对致命性大出血的急救护理管理提供指导和参考。
1.临床常见大出血类型及主要致命原因 1.1 创伤性大出血 主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、代谢性酸中毒与低体温共同构成的“死亡三角”［7-8］。 1.2 非创伤性大出血 消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。 呼吸道出血：成人一次咯血量>300 mL或24h>500 mL为大咯血，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺［10-11］ 围产期出血：产后大出血指24h内阴道分娩失血量>500 mL，剖宫产分娩失血量>1000 mL［12］；妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、前置胎盘等。死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血为主动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血。 此外，以下情况也有可能导致大出血而危及生命：①肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息。②围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺部位出血、各种外科大手术术后出血等。③凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药物应用不当等［15-16］ 2.紧急护理评估
ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识
ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识 ACS抗栓治疗合并出血怎么办？ 一般原则对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地。如前所述，ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。 (一)出血相关评估依据出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法对出血患者进行评估并采取不同的干预措施(表4)。 (二)缺血相关评估与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、PCI时间以及血小板功能等综合评估(表5)。 (三)临床决策路径对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策(图4)。 (四)输血有关问题严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90g/L。有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～110 g/L
反而升高病死率。因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。上消化道出血成人上消化道出血(UGIB)的病死率为2.5％～10.0％，尽管内镜和抗酸药物已得到广泛应用，再出血率仍高达13％。1.风险评估：主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估，内容包括：(1)临床评估：结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。(2)实验室评估：红细胞压积(3)危险评分：建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford 评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0～23分。内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0～11分，0～2分提示再出血和死亡风险均较低。此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest 分级，有助于优化止血治疗方案。2.抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险；小出血(如BARC出血分型满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。3.内镜诊断与治疗：内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险口。一般认为，诊断性的内镜检查较为安全，为出血低风险操作，而内镜下取活检、行息肉切除术、黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等为出血高危操作。应
急性上消化道出血的内窥镜下局部止血的临床研究进展
急性上消化道出血的内窥镜下局部止血的临床研究进展 急性上消化道出血是目前临床较为常见的急症之一，如处理不当将危及患者生命。 目前临床采用药物局部用药、热凝固法、药物喷洒、金属夹法等方法以行内窥镜下局部止血治疗急性上消化道出血症状。药物局部用药法适用于血管显露的活动性出血，但易引起腹痛等副反应；热凝固法包括微波法、激光法、热探头法、高频电凝法等，这种方法疗效近似，但对技术及设备要求较高；药物喷洒是指向出血病灶喷洒血管收缩剂、凝血因子等，这种方法操作简便，可直接作用于出血部位，但仅适用于少量出血，金属夹法具有操作简便，适用性较强等特点，可用于消化性溃疡、胃癌、食管癌等[1]，并受到临床的广泛关注，目前仍为内镜下治疗上消化道出血的较为安全、有效的方法。 标签：急性上消化道出血；内窥镜；局部止血 急性上消化道出血是目前临床较为常见的急症之一，如处理不当将危及患者生命。内窥镜检查，同时于内镜下行止血是目前行急性上消化道出血治疗的重要治疗方法，具有操作简单、疗效佳等优点。目前临床采用药物局部用药、热凝固法、药物喷洒、金属夹法等方法或联合应用上述方法以行内窥镜下局部止血治疗急性上消化道出血症状[2-3]。 1 急性上消化道出血临床症状表现 急性上消化道出血患者临床表现为呕血、黑便，伴有失血性周围循环衰竭，如果出血量过大，出血不止或治疗不及时，可能导致患者死亡。致患者突发急性上消化道出血的基本病因可分为急性非静脉曲张性上消化道出血及食管胃静脉曲张出血[4-6]。 2急性上消化道出血的内窥镜下治疗方法综述 内窥镜是近几年被广泛应用于临床上的一种技术[7]，随着内镜技术的发展，在临床上已由单纯的诊断发展为治疗内镜[8]。采用内镜下治疗急性上消化道出血一般可适用于活动性出血，如病灶喷血、渗血等，这种方法可有效降低病死率、减少再出血率、输血量及手术率，急性非静脉曲张上消化道出血有局部用药法、热凝固法、喷洒药物法、金属夹法等。 2.1 药物局部用药 常用于治疗急性上消化道出血的药物有高渗盐水、肾上腺素、无水酒精、乙氧硬化醇、立止血等，这种方法适用于血管显露的活动性出血。主要方法为，通过内镜确定出血部位后，经静脉旁、静脉内注入硬化剂或血管收缩剂，达到使组织水肿、压迫出血血管，造成血管壁增厚，血管内形成血栓而达到止血的目的。
急性上消化道出血急诊诊治专家共识试题及答案
急性上消化道出血急诊诊治专家共识试题 一、单选题 1、引起上消化道大出血最常见的原因是（）。[单选题]* A.胃十二指肠溃疡√ B.门静脉高压症 C.出血性胃炎 D.肝肿瘤 E.胃癌 2、在成人，出现休克体征时的出血量占总循环血量的（）。[单选题]* A.10% B.15% C.20%√ D.25% E.30% 3、食管、胃底曲张静脉破裂出血，一次出血量最多常达（）。[单选题]* A.200～300ml B.300～400ml C.400～500ml D.500～1000ml√ E.1000～2000ml
4、有关上消化道出血的急诊处理，下列错误的是（）。[单选题]* A.放置胃管，以冰盐水洗胃 B.应用抗酸药物 C.应用止血药物 D.输血、输液，积极纠正休克 E.立即进行剖腹探查术√ 5、上消化道出血输血的适应证中，下列错误的是（）。[单选题]* A.急性大出血时补充血容量 B.纠正贫血或低蛋白血症 C.重症感染时输入抗体补体 D.增加营养素供应能量√ E.凝血异常时补充各种凝血因子 6、胃十二指肠溃疡引起大出血的原因是（）。[单选题]* A.溃疡周围黏膜炎性糜烂 B.溃疡侵及胰腺 C.溃疡壁血管脆性增加 D.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂√ E.胆汁反流加重黏膜损害 7、食管胃底静脉曲张破裂大出血时，首先采取的治疗措施是（）。[单选题]* A.急诊静脉曲张套扎术√ B.急诊断流手术 C.急诊分流手术
D.急诊贲门周围血管离断术 E.内科保守治疗 8、确定消化性溃疡出血最可靠的方法是（）。[单选题]* A.胃液分析 B.钡餐透视 C.便隐血试验 D.急诊胃镜检查√ E.询问病史 9、下列哪种消化性溃疡最易发生出血（）。[单选题]* A.十二指肠球部溃疡 B.十二指肠球后溃疡√ C.胃小弯溃疡 D.幽门管溃疡 E.复合型溃疡 10、门脉高压症发生消化道出血的主要原因是：（）。[单选题]* A.痔静脉曲张 B.脾肿大破裂 C.腹壁静脉曲张 D.食管下段和胃底静脉曲张√ E.胃粘膜广泛糜烂 11、男性，61岁。上腹隐痛，乏力伴食欲减退，间断解黑便半年余，体重下降约11kg。今日突然呕吐暗红色血液，量约200ml。查体：上腹部饱满，轻压痛，肝脾未触及，移动
中国急性胃黏膜病变急诊专家共识
中国急性胃黏膜病变急诊专家共识 急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion, AGML）指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。 流行病 从临床角度可以把AGML 分为出血性胃炎和应激性溃疡。我国AGML 居上消化道出血病因第3 位，且近年来呈明显上升趋势，占上消化道出血患者的13. 7%。 对于急诊收治的危重患者，24 h 内内镜检查发现75% ~ 100% 的危重患者出现胃黏膜损伤。 胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者病死率达到50% ~ 77%，是未伴发胃肠道出血患者的4 倍，因此，需要早期识别AGML，早期处理，避免病情进展。 病理病生 共识指出，AGML 的发病机制主要包括两方面：胃黏膜防御功能减弱（内
因）及胃黏膜损伤因素的作用增强（外因）。 其中，外因包括应激性因素，如：严重烧伤、严重创伤、严重心理应激等；及非应激因素，如：药物、酒精、吸烟、创伤和物理因素等。 AGML 的高危因素包括：呼吸衰竭（机械通气时间≥48 h）和凝血功能障碍。 诊断 共识提出AGML 的诊断标准基于两方面：1. 具备引起AGML 的诱因； 2. 新出现的AGML 证据或原有的胃黏膜基础病变急性加重。 AGML 的临床诊断包括：病史、临床症状等，而内镜检查是诊断AGML 和明确出血来源的最可靠的方法。共识特别强调：病情紧急时，即使是高危患者，在有效生命支持的情况下，也应尽早行床旁内镜检查。 病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层，并可能见到渗血或大出血。 分层
急性上消化道出血三种危险评分系统的研究进展
急性上消化道出血三种危险评分系统的研究进展【关键词】急性上消化道出血；Rockall评分系统；Glasgow-Blatchford评分系统；AIM S65 评分系统；预后 【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0191-03 急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是消化科的常见病及 多发病，是一种具有潜在致死风险的临床危急重症。尽管近年来质子泵抑制剂的广泛使用及 内镜技术的进步，使AUGIB的内科治疗及预防再出血效果取得了显著进步，但它的年发病率 和病死率并没有明显降低[1]。据研究显示，我国AUGIB的年发病率为50～150/10万，病死 率为6%～10%[2]。 多种疾病可导致AUGIB发生，且不同疾病的表现和预后不同，即便同一疾病引起的AUGIB也因多种因素的影响而需采取不同的治疗措施[3]。因此有必要根据患者的临床表现、 体征、辅查结果等选择合适的危险分层工具，明确危险程度，继而制定治疗计划，达到降低 高危患者病死率的目的。近年来，很多预测AUGIB预后的危险评分系统应运而生。目前Rockall[4]及Glasgow-Blatchford评分系统[5]的临床应用价值得到了广泛共识，而一种新的AIMS65评分系统[6]的应用价值也逐渐被研究证实，本文就近年来该三种危险评分系统的研 究情况作一综述。 1.评估AUGIB预后的三种危险评分系统 1.1 Rockall危险评分系统(Rockall risk score system，RS) 1996年，Rockall等人[4]采用前瞻性，多中心，随机的临床研究方法，收集了4851例AUGIB患者的临床资料，设计出Rockall危险评分系统（详见表1），旨在预测AUGIB患者的 死亡危险。该评分系统结合了3项临床指标（年龄、休克状况、伴发疾病）和2项内镜指标（内镜诊断和内镜下出血征象），将患者分为高危（积分≥5 分），中危（3～4分），低危（0～2分）人群。根据有无内镜检查结果，可分为内镜检查前RS(PRS)和完整RS(CRS)，前者 仅包括常规的临床指标，又称为临床Rockall评分系统，后者则是内镜检查前RS与内镜诊断 及内镜下出血征象积分之和。 1.2 Glasgow-Blatchford 危险评分系统(Glasgow-Blatchford risk score system，GBS) 2000年，Oliver Blatchford等人［5］对1748例急性消化道岀血患者的前瞻性、多中心 回归研究分析得出Glasgow-Blatchford危险评分系统（详见表2），旨在评估AUGIB患者对治疗的需求。基于实验室检查和临床表现的Glasgow-Blatchford评分，是一种简单、有效的判 断AUGIB严重程度的评分系统，有助于临床医师选择正确的治疗方案。该评分系统的优点在 于简单、易算，且不需内镜检查结果。 1.3 AIMS65评分系统（AIMS65 score system） 2011年，Saltznmn等人［6］对29222例患者的临床资料进行分析整合，设计得出 AIMS65评分系统。该评分系统包括5个变量：血浆白蛋白＜3g/dL、国际标准化比值（INR） ＞1.5、收缩压＜90mmHg、意识改变以及年龄＞65岁，每个变量积分为1分，将AUGIB患者分为低危组(积分<2分)和高危组(积分≥2分)，主要用于评估AUGIB患者的死亡率。 2.三种危险评分系统对评估AUGIB患者预后价值的研究 2010年美国及2009年我国的《非静脉曲张性上消化道出血共识意见》[7-8]均明确指出，对AUGIB患者早期采用预后评分量表进行危险分层，有助于对病情轻重及预后情况做出准确
中国小肠出血内镜诊治专家共识意见(2023版)要点
中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版）要点 提要 随着胶囊内镜及器械辅助小肠镜等技术的临床推广应用，小肠出血诊治效率较前明显提高，但小肠出血依然是困扰临床的难题。如何规范小肠出血诊治流程及优化诊断策略，进一步提高诊治效率具有重要现实意义，有必要制定中国小肠出血内镜诊治专家共识意见。该共识基于循证医学依据及专家经验，紧紧围绕小肠出血的相关定义、病因、诊断流程（策略）、内镜治疗、药物治疗及随访等临床问题进行梳理及充分讨论，形成相关推荐意见，以便规范小肠出血诊治流程，提高诊治效率并最终改善患者预后。 消化道出血多属内科常见急症，按照最新定义，其包括上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血，多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有5%～10%通过常规胃肠镜检查不能明确出血来源，考虑为疑似小肠出血。大约75%的疑似小肠出血源于小肠，其余则源于胃肠镜漏诊的上、下消化道出血（包括胆胰管出血）。在胶囊内镜和器械辅助式小肠镜（DAE）尚未应用于临床之前，获得疑似小肠出血病因诊断非常困难，而随着胶囊内镜及DAE技术的日益普及，深部小肠不再是消化道盲区，这在很大程度上提高了中消化道出血的诊治效率。尽管目前针对疑似小肠出血有了更多可以选择的诊治方法，但疑似小肠出血仍然是最难诊治的消化道出血，需高度重视优化疑似小肠出血诊断策略，提高病因诊断率、缩短诊断周期并最终改善患者预后。
一、共识制定方法 二、相关定义 1. 消化道出血相关定义 随着DAE及胶囊内镜临床应用，既往以屈氏韧带为界，将消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血的传统分类已经不便于本专业临床应用及学术交流。根据近年来国内外学者推荐意见，将消化道出血分为上、中、下消化道出血。 （1）上消化道出血：自食管入口至十二指肠主乳头之间的病变所致消化道出血；中消化道出血（也称为小肠出血）：自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化道出血；下消化道出血：回盲瓣以远结直肠病变所致消化道出血。 （2）疑似小肠出血：经胃镜及结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。 （3）不明原因消化道出血（OGIB）：经胃镜及结肠镜、胶囊内镜、器械辅助式小肠镜和相关影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血。
急性上消化道出血的处理流程及评估
急性上消化道出血的处理流程及评估 概述 急性上消化道出血（UGIB）是消化道常见急症之一。2013 年英国统计成年人UGIB 年发病率约为100/10 万-180/10 万。死亡率约2%~2.5%。国内外已发表多个相关指南及共识意见，消化科医生对此病的诊治也相当熟悉。此前，国内发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》及《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》对于指导临床诊疗起到重要的指导作用。 但是，由于部分UGIB 患者病情危重，临床上需要迅速对病情及预后做出正确评估，并制定一套规范的急救流程。为此，中国医师协会急诊医师分会于今年10 月发布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，提出一整套急性UGIB 病情评估与急救流程。 同月，澳大利亚Austin 医院的Robertson 教授等也在GIE 杂志上发表的研究，详尽地比较了几种评估UGIB 预后的评分系统。下面为大家详细介绍。 急诊诊治流程的提出 在「急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识」（以下简称「共识」）中，首次提出了急性UGIB 的诊治流程。其着重点为病情评估、稳定循环、初始药物治疗。临床上可根据该流程对UGIB 患者进行评估、治疗和管理。在流程中首先对患者进行危险性分层，高危患者在救治中需要分阶段进行紧急评估、二次评估、三次评估，每次评估后根据具体病情分别给予紧急处理、临床治疗及治疗方案的再调整。 1. 早期危险分层 患者就诊后首先进行早期危险分层。高危因素包括：年龄>60 岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血；食管胃底静态曲张破裂出血；恶性肿瘤出血；合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血。 2. 紧急评估与紧急处理 高危患者随即进行紧急评估。紧急评估的内容包括：意识状态评估、气道、呼吸、循环。根据评估的结果指导紧急处置：通畅气道、辅助呼吸、液体复苏、输血等初期的急救措施。共识中提出早期经验性联合用药PPI+ 生长抑素适用于大多数患者，高度怀疑静脉曲张出血时联用血管升压素+ 广谱抗生素。 3. 二次评估与急诊治疗 当高危患者解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，进行二次评估（全面评估）。内容包括全面的病史采集、全面查体、必要的辅助检查。通过此次评估，对病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。二次评估指导急诊临床治疗。临床
内镜下治疗上消化道出血的配合及护理
内镜下治疗上消化道出血的配合及护理 目的探讨内镜下治疗上消化道出血的配合方法及护理。方法内镜下对91例上消化道出血行局部注射、钛夹止血、APC止血或几种方法联合应用止血，给予密切的配合及护理。结果成功止血89例，有2例转外科手术治疗结论良好的医护配合，精心的护理，严格遵守操作规程，熟练的技术是内镜下成功止血的保证 标签：上消化道出血；内镜下；配合；护理 上消化道出血指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠上段空肠及胰管和胆管的出血，是临床常见的急症之一，病死率为5%—12%。内镜下治疗上消化道出血操作简单，安全有效，止血效果明显，速度快，可减轻病人痛苦、缩减住院时间和费用。本文回顾性分析我院2012年1月至2013年12月收治的91例上消化道出血患者经内镜下止血，均取得良好的效果，现将配合及護理报告如下： 1.资料与配合方法 1.1一般资料 2012年1月至2013年12月共收治上消化道出血患者91例，男性67例，女性24例，年龄38—75岁，平均年龄59岁，十二指肠球部溃疡58例，食道静脉曲张出10例，贲门撕裂出血8例，息肉切除后迟发性出血15例，症状多为呕血或黑便，生命体征平稳，均在内镜下止血治疗。 1.2器械准备 奥林巴斯260电子胃镜、奥林巴斯注射针、ERBE高频电刀、奥林巴斯止血夹、钛夹推送器、电热钳、8%去甲肾冰盐水、一次性注射器、盐酸肾上腺素、氩气导管，各种物品摆放合理，利于操作。 1.3配合方法：使用奥林巴斯260电子胃镜常规进镜，先用生理盐水反复冲吸，充分暴露创面，找到出血部位，明确诊断后可用以下几种方法止血： 1.3.1局部注射法：将抽有1m盐酸肾上腺素+9ml生理盐水混合液的注射器连接奥林巴斯注射针，沿活检孔道伸出胃镜前端，对准出血灶中央及周围后伸出针尖，选择2—4个点注射，每个点的注射量为0.5～2ml，直到肌体中的出血点显苍白、肿大现象，注射完一定要先把针尖收回导管内方可退出注射针，否则，针尖会将胃镜管道内壁刺破。 1.3.2金属钛夹止血法：钛夹推送器装好奥林巴斯金属钛夹，送至胃镜前端，释放钛夹，使钛夹张到最大，调整夹子的方向，使钛夹与病灶的角度为90℃，钛夹对准出血部位，夹子顶上出血灶两侧粘膜，内镜吸引，粘膜吸在夹子内，收
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020全文版)
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 (2020全文版) 急性上消化道出血是一种常见的急危重症，每年有 100/10万~180/10万的成年人患病，病死率为2％－15％。规 范急诊诊治流程对于改善预后意义重大。近年来，急性上消化道出血的临床诊疗出现了许多进展。因此，中国医师协会急诊医师分会组织了急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程 专家共识进行了2020版（第三次）更新。 一、方法 2015版专家共识主要关注急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在2015版基础上，此次更新重点对诊治流程进行了重新优化。同时，专家组成员对共识内容在风险分层、动态评估、治疗策略、内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行了广泛讨论和修改，最终达成了共识陈述。此次更新参考了国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成 共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少80％全体专家的赞
成。此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为3级（见表1）。 二、共识内容 2.1急诊诊治流程 此版共识仍然秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建， 力求满足临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，具体见图1. 2.2紧急评估、诊断与分层救治 2.2.1紧急评估 首先要对意识进行评估，因为意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。其次，要评估气道通畅性及梗阻的风险。还要评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。最后，要监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。在条件允许的情况下，应进行有创血流动力学监测。 2.2.2诊断
2023出血性疾病危急值专家共识(最全版)
2023出血性疾病危急值专家共识（最全版） 出血性疾病是一类由先天性或获得性原因导致的以止血或凝血机制 异常为特征的临床常见疾病，按其病因可分为先天性出血性疾病和获得性出血性疾病两类。出血性疾病严重威胁患者的生命安全，常导致严重临床后果，快速准确地诊断以及及时适当的治疗措施对改善患者临床预后至关重要。 “危急值”是指当出现这种检查结果时提示患者处于临床危急状态，随时可能面临着生命危险，需要迅速有效的干预措施以挽救患者生命［1］。目前，对于出血性疾病患者临床危急值的制订和管理缺乏统一的临床标准，从而给出血性疾病患者临床救治工作带来了挑战。因此，本共识拟通过整理相关文献形成高质量的临床证据，同时广泛征求和整合专家意见，根据牛津循证医学中心的标准，将证据水平分为5级，即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级，推荐意见分为A级、B级、C级、D级，制订出血性疾病临床危急值专家共识，为出血性疾病患者的临床救治提供参考。 一、出血性疾病实验室检查危急值 出血性疾病病因较多，包括血管因素、血小板、凝血以及纤维蛋白溶解异常等原因，实验室检查对出血性疾病临床诊治及病情评估有重要作用。出血性疾病相关的检验项目较多，仅有部分检验项目需要设立危急值，由于部分检验项目缺少足够的循证医学证据支持，本共识主要关注出血性疾病最常见的可达成共识的实验室检查项目。本共识也将随着相关研究的
进展和积累，在条件成熟的情况下对出血性疾病实验室检查项目危急值进行更新和补充。 （一）血常规检查 血常规检查用于评估出血性疾病患者外周血红细胞、血红蛋白和血小板等基本情况。急性出血早期红细胞压积和血红蛋白常稍微升高，因此动态观察患者血常规中红细胞计数、红细胞压积等指标是估计血液中循环的血红蛋白总量变化的更可靠方法，有助于判断患者的失血程度［2, 3, 4］。一项对不同人群中12 587例患者进行的31项随机对照试验的荟萃分析发现，对于血液动力学稳定的住院成年患者（包括危重症患者），血红蛋白水平高于70 g/L时不会对患者产生不利影响结果［5, 6, 7, 8］；多项研究证实住院成人或儿童的血红蛋白水平低于50 g/L［8, 9, 10］，其发生临床不良后果的风险显著增加［5，11］。 各种原因导致的血小板计数降低可引起血小板的功能减弱，当血小板低于50×109/L时可能会导致止血困难，而血小板计数低于30×109/L时，自发性出血的风险开始逐渐增加［2, 3, 4］。多个RCT研究证实住院成年患者血小板计数<10×109/L时自发性出血的风险显著增加，应进行预防性输注血小板［12, 13, 14］。对于多发性创伤、创伤性脑损伤或自发性脑出血患者，血小板计数应保持在100×109/L以上［15, 16, 17］。虽然目前数据尚未证实血小板计数低于50×109/L可能出现出血并发症，但由于出血并发症常带来灾难性后果，特别是中枢神经系统中的任何部位出血
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门黏膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5%），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。 成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万~180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患
者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。 图1急性上消化道出血急诊诊治流程
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。 2 急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种： 2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。 2.2 危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为15%~20%。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。这种早期危险分层有助于对患者在最初72h内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障