院感质控考核实用标准化
医院检验院感质控考核表
检查日期：检查者：
急诊科院感质控考核表
检查日期：检查者：
口腔科院感质控考核表
检查日期：检查者：
手术室院感质控考核表
检查时间：检查者：
护理院感质控考核表
检查日期：检查者：
手术室院感检查标准
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日
存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：
2021年5月院感质量检查通报及持续改进
2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不
到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年 6月 1日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。
检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年 4月 29日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。
手术室院感质控标准
手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭 菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6
病区院感质控自查表
病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表 科室： 查核日期______年____月____日一、科室管理 查核项目 查核结果 补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资 料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防 护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前 预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控 措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不 常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集 尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管 ，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消 剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫 生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科 室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未 使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内 使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清 洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸 检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环 境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、
院感质控考核标准
医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4
医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测（2分） 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：
2020年院感质量检查记录以及整改措施.docx
医院感染质量检查记录以及整改措施 2020 年医院感染管理工作质量检查记录 日期科室 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。
医院感染管理工作质量检查记录 日期科室2014.2．18 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。
院感质控检查表.doc
医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
《病区院感质控自查表》
《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日 一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；
怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备 充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防 护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品 应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位 置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普
手术室医院感染控制要求规范
手术部(室)医院感染控制规范 1、范围 本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则 医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区 包，发现一 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣 消毒隔离30 分1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求
院感质控检查表复习过程
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。2白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。2未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2不熟悉手卫生知识，一名医务人 员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。2不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4存放不分区，表识不清楚，有过 期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。2未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。3发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。2未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。3未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。2不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。2未做到扣2分
月院感检查汇总分析反馈一.docx
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 一、本月检查的亮点 二、存在的共性问题 科室 一病区 三、各科检 查问题汇 总 二病区 三病区1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 存在问题 得手册合 分得分计 1、治疗车未配备速干手消毒剂。7592167 2、手消毒剂过期。 3、加药未写时间、姓名。 4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。 5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。（林良东）。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。8096176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。 4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中 单，污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 1、速干手消毒剂过期。7982161
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 手 科室存在问题得册 合计分得 分 三病区2、未配备干手设施。7982161 3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。 6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 三、各科检 7、处置室未正常使用。 查问题汇内镜室1、无干手设施。9298190总2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置，放置于窗台上。 4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。 门急诊1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。8896184 2、无菌物品未按时间顺序放置。 3、无影灯有灰尘。 4、拖把未分区放置。 5、标准预防未掌握。 6、水池无洗手液。 检验科1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 2、棉签未写开袋日期。 3、物品表面及地面未进行常规消毒。 4、 500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。 5、未采用手触式水龙头开关。 6、洗手指征回答不全。 7、无干手设施。 8、医疗废物袋封口不正确。 9、未使用专用医疗废物桶。 产房1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。8896184 2、未使用过的手套放置于治疗车下层。 3、速干手消毒剂过期。
2018-4院感质控检查存在问题反馈
2018年4月院感质控检查存在问题反馈 1.口腔科：医生操作时防护不到位。使用后口腔器械未保湿存放。综合治疗椅及其配套设施未能做到每日清洁、消毒，漱口痰盂未能做到上下午诊疗结束后消毒。通风不好的房间未能做好每日紫外线空气消毒。部分洗手池干手纸和皂液配备不齐，快手消过期。启封的生理盐水未写开瓶时间。牙科手机清洗质量不过关，有污迹。医疗废物交接登记不及时。一般包装的高度危险的口腔器械未能按照规定4h 内使用。 2.胃镜室：医生诊疗操作时着装不规范，防护不到位。护士清洗消毒内镜时个人防护不到位。内镜清洗、消毒未能严格按照流程操作。洗手池有污迹。 3.支气管镜室：清洗消毒未登记具体时间。戊二醛使用不正确，不需要一用一换。戊二醛消毒时间不正确。清洗消毒间摆放较多物品。 4.血透室：个别洗手池无干手纸。保洁拖把不清洁。透析机背面滤网有较多灰尘。 5.泌尿外科：1护士、1工友口罩佩戴不规范，1护士静脉输液操作时未戴口罩。一次性注射器使用后未及时处置。防护用品箱无外科口罩。 6.骨2科：2实习生口罩佩戴不规范。保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。 7.心内科：1实习生医疗废物分类处置不规范，可回收输液瓶（袋）与使用的输液器未及时分开放置，静脉输液针头回插输液瓶，使用后的输液器挂在治疗车旁，未及时装进黄色垃圾袋。 8.内分泌科：1实习生口罩佩戴不规范。快手消过期，存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 9.眼科：快手消过期，存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 10.肿瘤科：治疗室台面不清洁。科室院感小组活动记录不及时，自
查不到位。 11.消化科：2实习生口罩佩戴不规范。 12.肾内科：保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。锐器桶使用不规范，存在二次倾倒现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 13.医疗废物暂存处：部分病理性废物未进冰箱。所有转运医疗废物保洁人员未能做到每年健康体检。暂存处存放桶、垃圾转运车不符合要求。保洁人员医疗废物知识掌握不熟练。
院感质控检查表6
院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一） 院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中 所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存 在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手 洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘 酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。 扩展阅读：感染质控检查表 管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯 消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触 患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和 仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒 剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。 进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的 药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不 得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包
2018-3院感质控检查存在问题
2018年3月院感质控检查存在问题反馈 1.产房：无菌镊缸无盖；产床有血迹、污迹，未及时清洁；窗台灰尘较多。 2.ICU:一台空气消毒机滤网灰尘较多。 3.手术室：部分医生、护士外科手消毒搓揉步骤不规范，搓揉时间较短；无菌包摆放贴到墙；2名麻醉师口罩未遮住口鼻；手术期间部分手术间门频繁开关。 4.心内科：无菌棉球暴露放于胶布纸盒内；1名护士口罩戴反了，2护士口罩未遮住口鼻；部分快手消过期，存在重复贴标现象。 5.骨2科：部分快手消过期，存在重复贴标现象；1名护士静脉输液未戴口罩。 6.骨1科：治疗室台面不清洁，部分病房床底、卫生间不清洁；个别医生换药不戴口罩，手卫生依从性较差；治疗室与处置室门长期处于开放状态。 7.呼吸科：呼吸机表面不清洁，有灰尘、污迹；病房环境不够清洁，窗台灰尘较多；治疗室台面、治疗车不清洁；保洁人员一床一巾未使用。 8.肛肠科：1护士静脉输液未戴口罩；换药器械裸露时间较长。 9.儿科：封针的生理盐水抽在注射器中时间过长。 10.耳鼻喉科：无菌镊缸、棉球缸无开启时间；病房未备快手消，治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加。 11.产科：部分快手消过期，存在重复贴标现象。
12.外2科：治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加；科室医疗废物交接未能如实称重和签字。 13.外1科：治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加；病房有异味，房间地面不清洁，保洁一室一巾、一床一巾落实不到位，紫外线消毒车表面有污迹；2护士口罩未遮住口鼻，PICC置管未戴外科口罩。 14.胸外科：治疗室水池备肥皂块洗手，未使用皂液；处置室拖把未悬挂；一次性注射器使用后未及时处置。 15.肿瘤科：PICC置管室不清洁，紫外线消毒车表面有污迹；医疗废物登记不规范。 16.消化科：医疗废物登记不及时，未做好每日称重、双签字。
院感质量检查反馈表
2015年10月份院感管理质量考核月汇总表 检查 项目科室 1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况 4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况 7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况 得分 内一科输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及时封口。 96 内二科控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医疗废物封口不合要求，9月份业务学习未记录。 95 内三科医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。 95 内四科处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，注射器用后未及时毁形。 96 内五科治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。 97 外一科洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。 96 外二科医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。 97 骨科输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。 95 妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手消毒液、吸引器管道处理不彻底。 96 五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。 96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗 95
院感质控检查表(干货)
院感质控检查表 四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原 因 扣 分 手卫生1０分１、水龙头功能良好,能正常使用.2洗手设施不符合要 求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需 要。 ２白服擦拭或一巾多 用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液.2未按规范洗手或手 消毒扣2分 ４、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手 卫生指征。 2不熟悉手卫生知 识,一名医务人员 扣1分 ５、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。２不合格扣1分 1 / 5... 精选文档供参考...
无菌原则2 5分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品 及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、 外观清洁，标识清楚，分类放置,无过期. 4存放不分区，表识 不清楚,有过期 包，发现一次扣3 分. 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使 用,注明开启时间。 ２未做到扣2分. 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时; 无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3未做到扣3分。 ４、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注 明开启时间，瓶盖严密。 3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽,在治疗台 前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩， 手卫生符合要求。 4不符合要求扣３ 分. 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩，连续操作时严 格执行手卫生. 3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。３发现一次扣3分.８、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过 期，无破损. ３发现一次扣3分 2 / 5... 精选文档供参考...
院感质控反馈汇报
2015.4.23区院感质控工作汇报 2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。 2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。 3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。 4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。 5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。 2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。 3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快 速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒 剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量 杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装 袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、 科室来源为护士站。
2021推荐文档1手术室医院感染预防与控制标准的实施
1手术室医院感染预防与控制标准的实施 JCI标准是评价医疗机构的质量与管理的国际化标准，它针对医疗机构的服务范围 与特点，有明确而详细的要求。其中的PCI标准共分4部分21条[1]。在执行该标准时，将其分成2个层面来实施:一是围绕手术病人的医疗护理，二是医院参与手术员工的健康。邵 逸夫医院将PCI标准中手术室医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施。 1.1 确定院感预防和控制计划 1.1.1 院感预防和控制计划的重点针对院感科制定的手术部位感染预防对策，由手术室护士和院感科共同监控手术病人伤口感染指标及追踪调查，并每月统计资料，反馈相关科室。手术室感染监控由院感监控护士负责，统一对手术室的空气、物体表面、手术人员的手、无菌物品、使用中的消毒液等每月采样细菌培养一次，使手术物品表面的菌落数控制在 ≤5CFU/cm2，做好季度、年度统计分析，为手术室的感染监控提供可靠依据。定期收集血源 性病原体职业暴露资料，统计分析汇总，提出整改意见（如提供耐刺鞋、护目镜；改进易针 伤操作规程；增加大容量利器盒、医用垃圾转运箱）。 1.1.2 手术室与供应室一体化管理手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道 （直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的 敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染通道送往供应室清洗、包装。采用这种方法手术室仅留存部分备用无菌包，既达到资源共享，又避免无菌包在运输过程中被污染。 1.1.3 制定各项制度手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要 移动，尽量减少人员流动，严禁在手术室内制作敷料或整理包布。工人把手术室内装满的红色/黄色污物袋及锐器盒放在黄色并有警示标志的医用专用转运箱中，由专人专车按固定路 线运送到指定地点，统一处理。运送过程需封闭，袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣，不要让 污染物处于无人照看的情况，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。所有医务人员应采取防护措施，防止针头、刀片及其它锐利器械的损伤。 1.1.4 对参加特殊手术的医务人员的保护工作对具有传染性的,免疫抑制或因其他原因而处于较长感染风险中的病人,参加其手术的医务人员应做好隔离工作,由院感科提供个人保护用具的类型、正确使用的方法、去除、处理、消毒和丢弃等方面的信息。 1.1.5 制定新风机房管理制度每两年外聘专业清洗公司对手术室新风管道彻底清洗；规 范层流净化管理，使用手术间每月进行空气监测，每年外聘专业安装公司进行层流净化设备 监测和更新后，由专业人员进行系统全面质检。 1.1.6 确保手套、口罩、洗手液和消毒剂的供应和正确使用严格执行洗手制度、液体化学药液和消毒剂使用规范、隔离预防分类、适用疾病及措施；手术室放置一次性抗菌液皂、 一次性擦手纸、快速手消毒剂、手术刷手液，由院感科提供职业安全和个人防护的培训课程。 实施严格的“体内物质隔离法”，减少外源性感染的危险：当接触有被血液或其它体液污染的 物品时，均需戴手套，脱手套后立即洗手；当头面部有可能接触血液、其它体液和骨碎片时，则带上口罩、眼防护镜或面罩；手术时穿塑料围裙或防水手术衣，防止内衣被污染；接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人时，巡回护士、麻醉师均穿隔离衣，加强自身防护。 1.2 计划的管理为了落实手术室的感染控制制度，以便能有效地确定和应对影响感染 控制和危害健康的因素，针对手术室的特点，制定了专项的指导准则，同时向手术人员提供感染控制的相关信息，进行有关感染控制的沟通交流。 1.2.1 手术室配备院感监控护士1名（护师职称），并保证完成其每年的院感继续教育学时。通过学习,认识加强资格与教育对手术室医院感染管理的重要性[1]。其负责向手术室人员宣传院内感染的概念及实际操作中如何切断传播途径、加强自我防护措施。 1.2.2 医院设立院感三级网络，手术室院感监控护士定期参加院感监控委员会会议，确定预防和控制手术室院内感染的重点项目。每季学习医院感染预防和控制季刊；与细菌室合作，以书面或电话等形式将所有监测结果及时报告给院感科；发生特殊感染病例或重大暴发流行 向院感科报告。 1.2.3 当怀疑任何病人、手术人员、临时工作人员、实习生或参观者可能感染某一传染性 疾病时，经医务部批准，配合院感科可采取相应的措施，做好部门间的协调，努力发现与改 正任何潜在的安全方面存在的问题。 1.3 员工教育做好新员工岗前培训（每年一次）、在职培训（每年二次）与院感监控员（每年二次）的培训工作。培训知识每年更新，在手术室一些醒目的地方都贴有相应的宣传