胰岛素注射技术最新指南

胰岛素注射技术最新指南

该指南适用于绝大多数胰岛素注射病人，但是由于存在个体差异，这些规则仍然需要调整。在下面的各段里，基本信息和操作建议有部分重复。

卫生保健人员的任务

1．目前有三大类注射药物可供糖尿病的治疗：胰岛素，GLP-1因子和胰泌素。 2．糖尿病宣教者最主要的任务就是教导病人如何正确地注射这些药物。

3．在对患者进行理想的注射技术教育之前，首先得对注射部位的解剖有一定的了解。

4．有必要认识到不同组织和部位对不同因子的吸收存在差异。

5．教育正确的注射技术的主要目的是避免肌肉注射。

6．卫生保健工作者的另一项主要任务就是帮助病人克服注射时可能出现的诸多心里障碍，特别是在实施胰岛素注射治疗的初期。

胰岛素注射治疗的心理挑战

儿童

1．在开始实施注射治疗时，大多数儿童所产生的恐惧通常来源于早期免疫接种注射经历和关于注射的有关负面社会信息。

2．卫生保健工作者和父母害怕伤害到儿童，通常容易将这种恐惧传递给儿童。 3．父母如果事先有充分的准备可以减少相应的焦虑，他们平静而肯定的表现对恐惧的孩子来说是最有效的支持。

4．患儿预期中的恐惧往往比实际注射时的恐惧更严重。

5．一个在给儿童注射时面带微笑的卫生保健工作者可能会被误解为喜欢伤害儿童。这个时候最适合的是不带有任何表情。

6．注射时可对幼儿采用分散注意力的方法（只要不是使用欺骗的手段），而对于年长儿则更适合使用认知行为疗法。

7．认知行为疗法包括放松训练，引导性思维，等级性接触，积极的动作示范和强化性训练。

青少年

1．卫生保健人员需要意识到许多青少年不愿意在同龄人面前注射胰岛素。 2．在青少年里存在一个更大的趋势是忽略注射，大多数是由于单纯的遗忘，尽管有些时候可能是来自于同龄人的压力或自身的情绪抵触等等。

3．如果存在将减少胰岛素剂量视为一种控制体重方法的危险性行为，忽略注射将可能成为一种习惯。

4．在年轻女性当中，存在更多的故意减少胰岛素注射剂量的行为，只要推荐剂量治疗的效果和HbA1C之间产生差异时，都要找出原因。

5．应该给青少年消除疑虑：没有人能够一直很完善地管理糖尿病，偶尔的失误，只要没有养成习惯都算不上是失败，它只会产生很小的、非长期的后果。

6．任何加强他们管理意识的措施都可以对青少年产生积极的影响（例如周末或假期灵活的注射规划）。

7．应该鼓励所有父母，尤其是青少年自己讲述他们关于注射的感受，特别是他们遇到的挫折和自身的努力。

成人

1．虽然只有少数的成人有针头恐惧症，但是仍然有许多人在注射时存在焦虑，特别是在开始治疗的初期。

2．甚至有经验的父母也可能对注射有一定的排斥或厌恶情绪。

3．在开始治疗时，卫生保健工作者采取自我注射胰岛素示范可以减少病人的恐惧心理。

4．如果之前患者的父母诊断出糖尿病后有自我注射胰岛素的经历，可以显著减少患者的注射恐惧。

5．胰岛素本身也是患者担忧的一方面原因，卫生保健工作者通过解释该疾病自然、进展性实质包含了胰岛素的治疗，并解释使用胰岛素治疗并不意味着治疗的失败，从而使新诊断的2型糖尿病病人将来实施胰岛素治疗时有一个心理准备。 6．需要强调短期及长期控制好血糖的益处。

7．治疗的目标应该是及早地发现合适的联合治疗控制血糖的方案，而不是尽量减少使用治疗药物的种类。

8．卫生保健工作者应该仔细思考自身对于胰岛素治疗的理解，避免使用任何暗示胰岛素治疗是一种失败，一种处罚或威胁形式的相关术语。

9．卫生保健工作者应该从人文化角度，通过适当的比喻，图片和故事，向大家展示胰岛素注射治疗如何延长生命和提高生活质量。

教育

1．有关注射的决策应该在“病人作为参与者，卫生保健工作者负责提供相关经验和建议”这样一个讨论的环境下制定。

2．卫生保健工作者应该花时间来探究病人关于注射过程和胰岛素本身的恐惧。 3．在开始注射治疗初期（和此后至少每年），卫生保健工作者应该讨论下列话题：

注射的方法

使用器具的选择和管理

保护和自我检查注射部位

正当的注射技术包括注射部位的轮换，注射的角度，和皮肤皱襞的使用。

最佳的注射针头长度

合理的器具处理方案

4．卫生保健工作者应该确保患者正确的理解和接受这些信息。

5．如果有可能，每次出诊时，都应该询问和观察患者目前的注射行为，检查和触诊注射部位；或者每年至少一次。

6．应该教导患者（或者糖尿病儿童的父母）如何对注射部位进行视/触诊，以便早期发现脂肪肥大。

7．当对群体进行教育时，有证据显示：只有采用接受过正式训练的教育者，才能产生提高知识和改善代谢控制的效果。

胰岛素针头长度

使用胰岛素/艾塞那肽/胰泌素治疗的目标是：确保将药物释放到皮下组织，而没有外溢并减少疼痛或不适。

儿童

1．儿童期被定义为从出生一直到青春期之间。

2．针头恐惧现象在儿童中非常常见，特别是在治疗初期，应该向儿童及其父母小心谨慎地加以介绍。

3．适当的针头长度对儿童来说非常关键，以避免肌肉注射，产生疼痛，恶化糖尿病治疗，有时甚至出现危险。

4．青春期前两性的皮下组织模式基本相同，青春期后女孩比男孩要获得相对更多的脂肪堆积，因此男孩可能存在肌肉注射更高的长期风险。

5．儿童应该使用4，5或6mm的针头，每次注射时都应该捏起皮肤皱襞。 6．没有任何医学依据推荐超过6mm的针头给儿童。

7．当只有8mm的注射针头时，需要捏起儿童的皮肤，以45°角注射。另一种选择就是使用针头缩短器。

8．在注射过程中避免按压或挪动皮肤，因为针头可能会比想象中进入得更深。 9．只有在他人注射并将皮肤捏起的情况下，才能选择在手臂注射。

10．不推荐自我注射手臂，因为同时要捏起皮肤并注射不容易实现。

11．病人和/或其父母应该向卫生保健工作者演示他们的注射技术。

青少年和成人

1．寻找适合不同患者各自合适的针头长度对确保皮下注射，避免肌肉注射来说非常关键。

2．任何患者包括肥胖者都可以使用4,5和6mm针头，他们在控制血糖方面与8mm和12.7mm的针头没有差异。

3．患者应该认识到：总有更长的针头可供使用，因此在治疗初期应该从短针头开始。

4．迄今为止，没有证据显示使用短针头（≤6 mm）会产生严重的胰岛素外溢，疼痛增加，糖尿病治疗恶化或其他一些并发症。

5．用这些针头注射时需要垂直皮肤表面90°进针，尽管也有一些证据表明使用6mm的针头，以45°角注射时也可能有效。

6．没有任何医学依据推荐使用>8mm的针头。

7．当注射偏瘦或正常体重的患者四肢或腹部，特别是使用>8mm的针头时，捏起皮肤尤其重要。

8．当患者血糖控制欠佳时，需要每年评估针头的长度和患者的注射技术。

皮肤皱襞

1．当皮肤表面到肌肉的距离小于针头长度时捏起皮肤皱襞尤为重要。

2．捏起皮肤皱襞对确保皮下注射来说是一项简单而有效的方法。

3．从开始胰岛素治疗时就应该教会所有患者正确的捏起皮肤皱襞的方法。

4．用拇指和食指（有时加上中指）捏起合适的皮肤皱襞。

5．用整只手捏起皮肤可能会将皮下组织连同肌肉一起捏起，从而导致肌肉内注射。

6．捏起腹部和大腿的皮肤很容易，但是臀部（很少使用）就要困难很多，当自我注射时，这在手臂上根本不可能实现。

7．最理想的顺序应该是：1.捏起皮肤皱襞2.注射胰岛素3.将针头在皮下停留10s 4.从皮下拔出针头5.释放皮肤皱襞

注射部位护理

1．应该使用清洁的双手注射在清洁部位。

2．在院外通常不需要消毒注射部位。

3．应该在注射之前先检查注射部位。

4．透过衣服进行注射并一定会产生严重的后果，但是一般常识和事实是患者将看不到注射部位，从而不是一项理想的选择。

5．如果存在脂肪垫，炎症或者感染迹象就需要更换注射部位。

储存和启用

1．用当前配套使用的容器（笔，药筒或者玻璃瓶）在室温下贮存胰岛素（在

有效期之内最长可以放一个月）。

2．混合胰岛素（例如NPH和预混胰岛素）必须缓慢地摇晃和/或倾斜至少20圈，直到结晶变成混悬液（溶液变成乳白色）。

3．在注射之前准备好胰岛素笔（可见胰岛素液滴挂在针尖上），以保证注射时液体流畅，没有梗阻。

注射

1．缓慢注射以保证完全下压注射器活塞或者胰岛素笔的拇指按钮。

2．当注射完之后再等10s拔出针头以免外溢，确保注射剂量完全释放和吸收。 3．胰岛素需要在室温下注射，因为有些胰岛素在低温下注射会变性。

4．通常不推荐注射后按摩注射部位，因其会加速胰岛素的吸收。

笔

1．注射笔和笔芯只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用。

2．注射完之后，应该当即丢弃针头而不是留在笔上，这样可以防止空气或其他污染物进入笔芯和胰岛素外溢。

3．当完全下压拇指按钮之后，患者应缓慢地数到10再拔出笔芯以获得足够的剂量并防止胰岛素外溢。

4．当剂量较大时有必要数到超过10。

注射器

1．在世界范围内有许多患者仍在使用注射器作为他们的主要注射器具。

2．当前没有任何一种注射器的针头长度<8mm。

3．和胰岛素笔不同，没有证据显示当完全下压活塞之后，注射器针头必须在皮下停留10s。

4．没有任何医学依据要求使用可拆卸针头的注射器进行胰岛素注射。固定针头的注射器可以提供更精确的剂量并减少无效腔，需要的时候还可以混合胰岛素。

胰岛素类似物（速效）

1．速效胰岛素类似物可以在任何注射部位注射，因为在不同注射部位其吸收速率没有差异。

2．速效胰岛素类似物不能肌肉注射，尽管有研究显示其在脂肪组织和静态下肌肉的吸收速率相似。工作状态下肌肉的吸收速率还没有相关研究。

3．餐前15min注射可以保证胰岛素类似物随着糖的吸收更好地发挥活性作用。

胰岛素类似物（慢效）

1．必须避免肌肉注射长效胰岛素类似物以防发生严重低血糖的危险。

2．地特胰岛素在腹部注射比在大腿注射吸收得更快。

3．随着进一步研究，患者可以在任何常规注射部位注射慢效胰岛素类似物。

4．地特胰岛素的吸收模式呈剂量依赖性，当大剂量时往往出现显著的峰值，这时候，最好将大剂量分成两次注射。

5．关于胰岛素剂量分开注射范围并没有一个统一的规定，通常认为在40-50 IU。

6．患者注射甘精胰岛素或地特胰岛素之后参加体育运动，需要谨防低血糖的发生。

人和预混胰岛素

1．NPH胰岛素注射在大腿或臀部时，吸收较慢。这些部位更适合使用NPH 胰岛素作为基础胰岛素。

2．可溶性人胰岛素(正规胰岛素注射剂,常规赖脯胰岛素注射剂)普遍比速效类似物吸收得慢。

3．可溶性人胰岛素在注射首选部位-腹部吸收最快。

4．可溶性人胰岛素在老年人吸收非常慢，当需要快效作用时不应该使用这类胰岛素。

5．预混胰岛素推荐早晨注射在腹部，晚上注射在大腿或臀部，如果NPH胰岛素在夜间吸收太快，要谨防夜间低血糖的发生。

GLP-1因子

1．GLP-1因子应按照已经制定的有关胰岛素注射指南（如针头长度，皮肤皱襞和部位轮换）进行注射。

2．GLP-1因子可以在任何注射部位进行注射，因为不同注射部位其药动学没有差异。

3．注射GLP-1因子的针头只能一次性使用。

脂肪肥大（脂肪垫）

1．脂肪垫是一个增厚的，橡胶样损伤，有一半的胰岛素注射病人可在注射部位皮下组织出现（在儿童可达70%）。

2．检测脂肪垫需要同时对注射部位进行视诊和触诊，因为相对于视诊有些损伤更容易被感觉到。

3．患者不应该在脂肪垫部位进行注射，因为其胰岛素吸收可能延迟或不稳定，从而潜在恶化糖尿病的治疗。

4．此外，应该告知患者消除脂肪垫的好处：血糖更少的波动，HbA1C更好的控制，低血糖更少的发生，更好的美感。

5．还没有相关随机、前瞻性研究发表证实脂肪垫的诱发因素。

6．文献证实脂肪垫的形成和不轮换注射部位，在小范围区域注射，重复在同一部位注射，重复使用针头有很大的关系。

7．（当在同一部位重复注射时）胰岛素笔和注射器和胰岛素泵一样都可引起脂肪肥大，所有类型的针头都可以导致这些损伤。

8．卫生保健工作者每次出诊时都应该检查患者注射部位，特别是对已经出现脂肪垫的患者，注射部位每年应至少检查一次。

9．应该教会患者检查自身注射部位和如何鉴别脂肪垫。

10．使用“脂肪模型”（患者可以感受典型的损伤）可使患者更容易掌握。

11．利用群会让患者们互相交流分享关于脂肪垫的认识也会有所帮助。

12．在脂肪垫相应的边缘用墨水做上标记（正常组织和橡胶样组织交界处）以便于测量损伤和长期随访。

13．如果已经可以看见脂肪垫，也可以用相机照下来，以便测量和随访。

14．应避免在肥大区域进行注射直到异常组织恢复正常（大约需要数月至数年的时间）。

15．当从脂肪垫更换到正常组织进行注射时，往往需要减少相应的胰岛素注射剂量。根据快速血糖值，需要减少的胰岛素剂量因人而异。

16．使用监测系统（例如糖尿病管理软件）可以帮助患者直接看出不在脂肪肥大区注射的代谢优势，从而使患者更好的依从。

17．当前最好的治疗和预防脂肪肥大的策略包括每次注射时更换注射部位，使用更大的注射区域和不重复使用针头。

图1展示了显而易见的脂肪垫。图2通过比较正常皮肤皱襞（指尖互相靠拢）和脂肪肥大组织（指尖分开），展示了脂肪肥大的触诊检测法。正常皮肤可以被捏紧，而脂肪肥大损伤部位则不可以。

图1：可以看到脐以下两块脂肪肥大区。

图2：正常组织（左）和脂肪肥大组织（右）的不同“捏起”特性。

注射部位的轮换

1．许多研究显示为了保护正常组织，患者必须适当地不断更换注射部位。

2．从开始胰岛素治疗时，就应该教给患者一种简单，易依从的更换方案。

3．一种已经证实有效的方案是将注射部位分为四个象限（当注射大腿时分为两半），每周使用一个象限并顺时钟轮换。

4．在任何一个象限内注射时，每次的注射点都应该至少隔开1cm，以避免重复的组织损伤。

5．卫生保健工作者在每次出诊时都应该核实患者对轮换计划的依从性，并在需要时提供相应的帮助和建议。

流血和淤血

1．注射时，注射器有时会伤到血管，导致流血或淤血。

2．更换注射针头的长度或者其他注射参数，并不能改变流血或者淤血的发生频率。

3．流血或者淤血并没有显示给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体治疗带来严重的临床后果。

妊娠

需要有更多的研究来阐明妊娠期胰岛素注射问题。因缺乏这些研究，目前合理的推荐如下：

1．妊娠期糖尿病患者（不管是哪一型），如果要继续在腹部注射时，都应将皮肤提高捏起进行注射。

2．常规胎儿超声波检查的应用给卫生保健工作者提供了评估腹部皮下脂肪和根据数据制定相关的注射指南的机会。

3．在妊娠的后三个月应避免在脐周注射。当在肋腹部注射时，需捏起提高皮赘。

皮内注射

1．所有注射部位表皮的厚度在1.5-3.0mm，因此合理的使用4，5和6mm 针头不会发生注射进入真皮的风险。

2．将来，真皮内的空间也可能成为注射的靶区，但是在进一步的研究证实之前，仍不推荐在该部位注射。

安全的针头

1．在卫生保健工作者中经常出现针头刺伤，有许多研究显示因各种原因，存在严重的上报不全。

2．安全针头可以有效地预防这样的损伤，只要存在污染针头损伤风险时就应推荐使用（例如在医院）。

3．需要进行大量教育和训练以确保正确而有效地使用目前可用的安全针头。 4．这些针头的安全性能需要尽可能的直观化，它们的机理应能自动组合到注射器具的日常使用中。

5．在医院，穿透针刺伤往往发生在卫生保健工作者捏起皮肤给患者进行注射时。

6．大多数安全机制不能预防这一类损伤，因此使用短的针头，不捏起皮肤进行注射将更为合理。

注射用具的处理

1．从一开始注射治疗时就应该教育并自始至终不断地强化患者合理的处理注射器具。

2．不同中心间需要互相交流，因为不同区域现存的方案存在很大的差异。 3．每个中心和区域都应该有一套有效的保护性针头处理系统，需清楚地向患者解释该系统，并由医务人员和其他管理部门执行。

4．无论哪里，只要能提供就应该使用针头切断处理设备。

5．任何情况下都不应该将无保护性的尖锐利器丢进正常的（公共的）废物或垃圾处理系统。

6．当前国家/地方存在的法律或指南都应该向当地患者讲解说明。

7．对于因不实施合理处理所致的法律和社会性后果都应该重新审查。

8．应该向患者家属（例如儿童针刺伤）和服务人员（例如垃圾清理工）解释潜在可能发生的不良事件。

9．所有相关人员（患者，卫生保健工作者，社区工作人员和厂家）共同承担责任，以确保合理处理使用过的利器。