慢性乙型肝炎的诊治新标准
?综述与讲座?
慢性乙型肝炎的诊治新标准
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解读我国《慢性乙型肝炎防治指南》
王 磊
(山东大学医学院传染病学教研室,山东济南250012)
[关键词] 慢性乙型肝炎;《慢性乙型肝炎防治指南》
[中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号]10022266X (2007)2620119202
2004年6月,中华医学会肝病学分会和感染病学分会启
动编写《慢性乙型肝炎防治指南》[1]
(简称《指南》),并于2005年12月正式公布。该《指南》体现了循证医学的原则,
所引用的数据和资料均有文献依据;体现了先进性,既尽量与国际接轨,又密切联系我国实际。现结合慢性乙型肝炎
(CHB )的诊治进展,对《指南》解读如下。1 临床诊断
《指南》将慢乙肝的临床诊断分为HBe Ag 阳性CHB 和
HBe Ag 阴性CHB 两类。与HBe Ag 阳性CHB 相比,HBe Ag 阴
性CHB 病程较长,年龄较大,男性多见;常有持续或间歇性病毒复制(即HBV 2DNA 阳性);病情自发缓解者较少见,肝组织炎症坏死和肝纤维化明显,更易发展为肝硬化和肝细胞癌;抗病毒药物的治疗效果相对较差。故HBe Ag 阳性和阴性CHB 的分类不是一般意义的病原学分型,而是临床分型。虽然我国目前仍以HBe Ag 阳性CHB 为主,但HBeAg 阴性
CHB 有逐年上升的趋势,故应重视HBe Ag 阴性CHB 的诊断
和治疗,若指证适合,更应积极抗病毒。
《指南》将以往称之为“慢性HB s Ag 携带者”分为“慢性
HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”。“慢性HBV 携
带者”是指血清HB s Ag 和HBV 2DNA 阳性,但在1a 内连续随访3次以上,转氨酶均正常,肝组织学基本无明显异常,一般为免疫耐受期。而“非活动性HB s Ag 携带者”是指血清
HB s Ag 阳性,而HBV 2DNA 低于最低检测限,1a 内连续随访3次以上,转氨酶正常,肝组织学无明显异常,无明显传染
性,一般为非活动或低(非)复制期,其非活动是指无活动性
HBV 复制和活动性炎症。由于我国HBV 母婴传播率和婴幼
儿时期感染率较高,处于免疫耐受期的HBV 携带者多见,故将慢性HB s Ag 携带者区分为“慢性HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”两类,更符合我国实际情况,更便于临床上区别对待。
在HBV 感染及CHB 抗病毒治疗过程中,可出现HBe Ag 消失,抗HBe 阳转,称之为HBe Ag 血清学转换。此时若
HBV 2DNA 同时阴转、肝脏生化学(肝功)指标复常,通常提示
对HBV 的长期抑制和临床预后的改善,若随访观察或停抗病毒药物后,此状态保持1a 以上,则进入非活动性HB s Ag
携带状态。若HBe Ag 血清学转换后、HBV 2DNA 仍然阳性,病情常持续不愈、甚至恶化,则成为HBeAg 阴性CHB 。
HBeAg 阴性CHB 和非活动性HB s Ag 携带状态的区别主要在
于HBe Ag 阴性、CHB HBV 2DNA 阳性、转氨酶持续或反复异常;而非活动性HB s Ag 携带状态则反之。故临床上遇到
HBeAg 阴性的慢性HBV 感染,应进一步做HBV 2DNA 和肝脏
生化学指标的检测,以明确诊断,便于针对性治疗和处理。
2 临床治疗和处理
该《指南》指出,“CHB 治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”表明CHB 治疗的最终目的就是防止和减少失代偿肝硬化和肝癌的发生,从而改善生活质量和延长生命。要达到这样的目的,所采用的手段是最大限度的抑制或消除HBV,通过减轻肝细胞炎症及肝纤维化这样一个过程,延缓和阻止疾病进展。CHB 的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝降酶、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。
211 抗病毒治疗的适应证 对慢性HBV 感染进行抗病毒
治疗,必须满足两个条件:其一,血液或肝脏中存在HBV;其二,肝脏有较明显的炎症坏死和纤维增生,表现为血清转氨酶(ALT 或AST )的升高或肝脏的组织学变化。该《指南》提出的一般适应证为,HBeAg 阳性和HBe Ag 阴性、CHB HBV 2
DNA 应分别≥105
拷贝/m l 和≥104
拷贝/m l;ALT ≥2ULN (正常值上限),若采用干扰素则ALT 应≤10ULN,总胆红素
应<2ULN 。ALT 的升高间接反映了机体清除HBV 的能力,有研究表明ALT 愈高,抗病毒治疗的效果愈好,HBe Ag 血清学转换率愈高,故进行抗病毒治疗时应选择ALT 明显升高的时机,如此抗病毒药物的外因通过机体清除HBV 状态的内因方可更好地发挥作用。当然还应排除药物、酒精等因素所致的ALT 升高和降酶药所致的ALT 暂时性正常。
按照以上的一般适应证,慢性HBV 携带者,暂不需要抗病毒治疗,但需定期复查,必要时应进行肝组织学检查;非活动性HB s Ag 携带者一般不需要治疗。对于HBe Ag 阳性和
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HBe Ag阴性CHB达不到一般适应证标准的患者,应定期观察,必要时行肝活检,以决定是否抗病毒治疗。临床经验丰富的专科医生,可适当放宽抗病毒治疗的指证。
对于乙肝肝硬化的抗病毒治疗根据病情有所不同。对于代偿期肝硬化患者,只要HBV2DNA水平符合一般适应证,无论ALT是否正常,均应进行抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化患者,只要HBV2DNA阳性,无论ALT是否正常,应进行抗病毒治疗。需要指出的是,失代偿期肝硬化,已属慢性HBV 感染的终末期,最有效的治疗手段为肝移植,此时抗病毒治疗只能延缓疾病的进展,不能改变最终结局;且抗病毒药物起效也需要一定的时间,有可能出现药物还未起作用,患者已死亡的情况。故在用药前,应与家属进行沟通,在知情同意的前提下进行抗病毒治疗。
212 抗病毒药物 目前,国际上大型临床试验证明有效并被美国F DA和我国SF DA批准的抗病毒药物共有6种,该《指南》中列出了5种,于2006～2007年美国和我国又批准了第6种抗病毒药物替比夫定。该6种抗病毒药物分属两类,其一为干扰素类,包括普通干扰素和聚乙二醇化(Peg)干扰素,Peg干扰素副反应与普通干扰素相似,但疗效提高。干扰素类抗病毒药由于存在一定的副反应,故对应用指征要求更严格,要熟悉其不良反应和处理、禁忌证和相对禁忌证,并在有经验的专科医生指导下应用。在代偿期肝硬化可应用,但要慎重,从小剂量开始,密切观察病情变化;对失代偿期肝硬化,干扰素为禁忌。核苷(酸)类似物现有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。其特点为抑制HBV作用明显,副反应小,但存在耐药和疗程不确定。
关于联合治疗,目前尚无成熟方案可推荐。对不适合联合的药物已有初步结论,即由于存在交叉耐药的问题,拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定的相互联合是不恰当的,有研究证实拉米夫定和替比夫定的联合并未提高疗效。有关干扰素与拉米夫定的联合治疗报道较多,总体看均可减少拉米夫定所致的耐药变异[2];对疗效的影响,由于各联合方案不同,目前还无一致的结论。拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯的联合,经3a的观察可减少阿德福韦酯耐药变异的发生,故对肝硬化患者可采用。
关于疗程,干扰素类一般为HBe Ag阳性CHB为6～12个月,HBe Ag阴性CHB至少12个月。由于该类药物抗病毒有效率较低(20%～40%),故在治疗3～6个月时应进行疗效评价,以决定是否继续应用,以减少因疗效不佳造成的病情延误和医疗资源浪费。对核苷(酸)类似物的疗程资料较少、尚不明确,该《指南》对核苷(酸)类似物长期治疗的疗程建议为,HBe Ag阳性总疗程≥24个月同时HBe Ag血清转换12个月,HBe Ag阴性总疗程≥30个月同时HBV2DNA低于检测下限≥18个月;而在我国2004年拉米夫定临床应用专家共识[3]和美国2007年AAS LD CHB临床指南均将HBe Ag阳性CHB拉米夫定和核苷(酸)类似物停药的标准制定为总疗程≥18个月同时HBe Ag血清转换≥6个月,HBe Ag阴性CHB则分别建议拉米夫定的疗程至少2a、核苷(酸)类似物治疗至出现HB s Ag清除。笔者采用前瞻性研究探讨了163例HBe Ag阳性和阴性CHB停药后拉米夫定疗效的持久性和影响因素,建议对HBe Ag阳性CHB拉米夫定的停药标准可制定为总疗程≥18个月同时HBe Ag血清转换≥6个月,对年龄偏大的患者可适当延长用药时间;对HBe Ag消失、未出现抗HBe的≤30岁的患者亦可考虑停药。HBe Ag阴性CHB 患者拉米夫定停药后易复发,应给予长期治疗,若HB s Ag消失可停药;对疗程≥24个月同时HBV2DNA低于检测下限≥18个月的≤30岁患者可考虑停药。
213 特殊治疗对象 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HB s Ag阳性者,即使HBV2DNA阴性和ALT正常(如慢性HBV携带者和非活动性HB s Ag携带者),也应在接受化疗和免疫抑制剂治疗前1周开始服用拉米夫定。对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者,应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定,术中无肝期和术后加用乙肝免疫球蛋白。
关于儿童治疗,该《指南》推荐12岁以上的CHB患者可采用干扰素和拉米夫定。由于目前阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定缺乏16～18岁以下年龄的临床试验资料,暂不推荐应用。我国儿童阶段的慢性HBV感染多处于免疫耐受期,一般暂不需要抗病毒治疗;但如肝功指标异常的活动性CHB,由于相对成年人,感染时间较短,疗效一般较好,应考虑给予积极治疗。美国F DA已批准2～17岁的儿童患者应用拉米夫定,剂量为3mg/(kg?d),最大量不超过100mg。我们的治疗观察发现,儿童患者应用拉米夫定疗效较好,耐药率低,停药后复发少,未见明显的副反应;但应与患儿家长沟通,在知情同意的前提下应用。
另外,对CHB和乙肝肝硬化发生肝细胞癌的患者,在对肝细胞癌进行治疗的同时,应积极进行抗病毒治疗。我们在临床工作中曾遇到HBV2DNA阳性的失代偿期肝硬化,手术后1a肝细胞癌未复发却死于肝衰竭的病例。
最后,正如该《指南》前言中所述,“本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。”所以临床专科医生应本着该《指南》的原则,在遵循循证医学的前提下,进行个体化治疗。
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[J].中华肝脏病杂志,2004,12(7):4252428.
(收稿日期:2007206212)
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山东医药2007年第47卷第26期
慢性乙型肝炎中医诊疗方案(2020年版)
慢性乙型肝炎中医诊疗方案 （2020年版） 一、疾病诊断 慢性乙肝属于中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。病情的发生发展与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程较久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症状，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。 疾病诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年）。 二、中医治疗 （一）辨证论治 1、湿热蕴结证 证候：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 治法：清热利湿。 方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。
组方：茵陈15～30g，栀子10～15g，制大黄6～15g （后下），滑石15～30g，石菖蒲15g，黄芩12g，车前草15g，射干9g，连翘9g，藿香10g。 中成药：乙肝清热解毒胶囊、肝泰舒胶囊、龙胆泻肝丸、茵胆平肝胶囊、鸡骨草胶囊、叶下珠胶囊、鸡骨草肝炎颗粒、茵栀黄颗粒、垂盆草颗粒等、双虎清肝颗粒等。 2、肝郁气滞证 证候：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散加减。 组方：陈皮10g，柴胡12g，川芎15g，香附12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6～9g，苏梗9g，丹参15g。 中成药：柴胡舒肝丸、逍遥丸、舒肝丸、丹芩逍遥合剂等。 3、肝郁脾虚证 证候：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差，或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 治法：疏肝健脾。 方药：逍遥散加减。
慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略
慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略 根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 %，约亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。 一、慢性乙型肝炎的治疗目标 由于慢性乙肝的特殊性，其 治疗往往难以达到理想治 疗终点；那么临床常用的治 疗终点是怎样的呢 治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。 二、慢性乙型肝炎的治疗终点
治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这 样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。因此，目 前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。对乙 型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。 目前，多数学者认为HBeAg血清转换是HBV复制受抑制和肝组织病变好转的标志，并不等于病毒消除和肝脏病变恢复。但亦有文献报道，在拉米夫定治疗出现HBeAg 血清转换后，持久应答率差别很大，为 38%～77%。3年累积复发率为36%～54% [5，6]。因此，出现HBeAg 血清转换后，还应继续治疗更长时间。对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清转换作为治疗终点，而是 HBV DNA水平达到检测值下限、ALT恢复正常。疗程至少1年，最好能达到 HBsAg阴性或血清转换[2，7，8] 。停止抗病毒治疗后，须密切随访观察血清 HBV DNA 水平的变化。如有回升趋势，应立即应用有效的抗病毒治疗，使之达到长期持续抑制HBV 复制的目的。 三、慢性乙型肝炎的治疗策略 综合治疗的方法仍是乙肝 治疗的主导。包括不同方法 的联合应用以及同种方法
慢性乙型肝炎诊疗方案
肝病科 慢性乙型肝炎诊疗案 慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”的畴。一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准，参照中华人民国标准《中医临床诊疗术语疾病部分》和《中药新药临床指导原则》以及中华中医药学会科肝胆病专业委员会制定的诊断标准（2002年）。 本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒，侵入血分，伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行，病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显变化。 肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确。而于检查后发现。 2、西医诊断标准 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月。现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性。
抗—HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗—HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。 （二）证候诊断 1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷、腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 4.肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣耳聋，头晕眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。 5.脾肾阳虚证：食少便溏或五更泄泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，太润，脉沉细或迟。 6.淤血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑
慢性乙型肝炎中医诊疗方案
慢性乙型肝炎中医诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
乙型肝炎诊断标准
乙型肝炎诊断标准 乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。 1.急性型肝炎 1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 3)体征：A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。B. 皮肤，巩膜黄染。 4)肝功能检查：A. 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。B. 血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 5)HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。 疑似病例：1-2）+ 1-3）+ 1-4）； 确诊病例：疑似病例+ (三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。 2.慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝） 1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者 2)肝功能检查ALT持续或间歇异常 3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc-IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。 4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。 疑似病例：2-1）+ 2-2）+ 2-3）。 确诊病例：疑似病例+ 2-4）或2-3）+ 2-4）。 3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。 1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因） 2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。 3)HBV标记物检测：同2-3）。 4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。 疑似病例：3-1）+ 3-2）+ 3-3）+ 3-4）。 确诊病例：疑似病例+ 3-5）或3-4）+ 3-5）。 4.重型肝炎 1)急性重肝 A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。 B.体征：肝浊音界迅速缩小等。
中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
慢性乙型肝炎中医l临床诊疗方案
慢性乙型肝炎中医临床诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。
《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版） 摘要 《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。 依据临床信息，确定临床诊断 及时恰当的抗病毒治疗的依据是精准的诊断。而慢性HBV感染者的正确诊断，则依据患者的无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果。对于无创检查结果无法准确判断的临床情况，肝脏病理检查结果仍然是诊断的金标准。慢性HBV感染者可诊断为：慢
《慢性乙型肝炎防治指南》()
《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级
一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。
慢性乙型肝炎防治指南(2005版)
简介 慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1],文中以括号内斜体罗马数字表示。 本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。HBV 侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去外包膜,穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳,部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA(cccDNA),然后以cccDNA为模板,在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV 逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板,在HBV DNA聚合酶作用下,合成正链DNA,形成子代 的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半衰期长,很难从体内彻底清除[1,2]。HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即前S/S区、前C/C区、P区和X区。前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3种包膜蛋白;前C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子(TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前CmRNA的转录,降低HBeAg 合成[3]。P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349～692aa,即rt1～rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异,即由YMDD变异为YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V),并常伴有rtL180M变异,且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occultHBVinfec-tion),表现为血清HBsAg阴性,但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常<104拷贝/ml)[5]。 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%,目前HBV分为A～H八个基因型;各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型,B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未定论。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强,但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。
慢性乙型肝炎的诊治新标准
?综述与讲座? 慢性乙型肝炎的诊治新标准 ——— 解读我国《慢性乙型肝炎防治指南》 王 磊 (山东大学医学院传染病学教研室,山东济南250012) [关键词] 慢性乙型肝炎;《慢性乙型肝炎防治指南》 [中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号]10022266X (2007)2620119202 2004年6月,中华医学会肝病学分会和感染病学分会启 动编写《慢性乙型肝炎防治指南》[1] (简称《指南》),并于2005年12月正式公布。该《指南》体现了循证医学的原则, 所引用的数据和资料均有文献依据;体现了先进性,既尽量与国际接轨,又密切联系我国实际。现结合慢性乙型肝炎 (CHB )的诊治进展,对《指南》解读如下。1 临床诊断 《指南》将慢乙肝的临床诊断分为HBe Ag 阳性CHB 和 HBe Ag 阴性CHB 两类。与HBe Ag 阳性CHB 相比,HBe Ag 阴 性CHB 病程较长,年龄较大,男性多见;常有持续或间歇性病毒复制(即HBV 2DNA 阳性);病情自发缓解者较少见,肝组织炎症坏死和肝纤维化明显,更易发展为肝硬化和肝细胞癌;抗病毒药物的治疗效果相对较差。故HBe Ag 阳性和阴性CHB 的分类不是一般意义的病原学分型,而是临床分型。虽然我国目前仍以HBe Ag 阳性CHB 为主,但HBeAg 阴性 CHB 有逐年上升的趋势,故应重视HBe Ag 阴性CHB 的诊断 和治疗,若指证适合,更应积极抗病毒。 《指南》将以往称之为“慢性HB s Ag 携带者”分为“慢性 HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”。“慢性HBV 携 带者”是指血清HB s Ag 和HBV 2DNA 阳性,但在1a 内连续随访3次以上,转氨酶均正常,肝组织学基本无明显异常,一般为免疫耐受期。而“非活动性HB s Ag 携带者”是指血清 HB s Ag 阳性,而HBV 2DNA 低于最低检测限,1a 内连续随访3次以上,转氨酶正常,肝组织学无明显异常,无明显传染 性,一般为非活动或低(非)复制期,其非活动是指无活动性 HBV 复制和活动性炎症。由于我国HBV 母婴传播率和婴幼 儿时期感染率较高,处于免疫耐受期的HBV 携带者多见,故将慢性HB s Ag 携带者区分为“慢性HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”两类,更符合我国实际情况,更便于临床上区别对待。 在HBV 感染及CHB 抗病毒治疗过程中,可出现HBe Ag 消失,抗HBe 阳转,称之为HBe Ag 血清学转换。此时若 HBV 2DNA 同时阴转、肝脏生化学(肝功)指标复常,通常提示 对HBV 的长期抑制和临床预后的改善,若随访观察或停抗病毒药物后,此状态保持1a 以上,则进入非活动性HB s Ag 携带状态。若HBe Ag 血清学转换后、HBV 2DNA 仍然阳性,病情常持续不愈、甚至恶化,则成为HBeAg 阴性CHB 。 HBeAg 阴性CHB 和非活动性HB s Ag 携带状态的区别主要在 于HBe Ag 阴性、CHB HBV 2DNA 阳性、转氨酶持续或反复异常;而非活动性HB s Ag 携带状态则反之。故临床上遇到 HBeAg 阴性的慢性HBV 感染,应进一步做HBV 2DNA 和肝脏 生化学指标的检测,以明确诊断,便于针对性治疗和处理。 2 临床治疗和处理 该《指南》指出,“CHB 治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”表明CHB 治疗的最终目的就是防止和减少失代偿肝硬化和肝癌的发生,从而改善生活质量和延长生命。要达到这样的目的,所采用的手段是最大限度的抑制或消除HBV,通过减轻肝细胞炎症及肝纤维化这样一个过程,延缓和阻止疾病进展。CHB 的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝降酶、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 211 抗病毒治疗的适应证 对慢性HBV 感染进行抗病毒 治疗,必须满足两个条件:其一,血液或肝脏中存在HBV;其二,肝脏有较明显的炎症坏死和纤维增生,表现为血清转氨酶(ALT 或AST )的升高或肝脏的组织学变化。该《指南》提出的一般适应证为,HBeAg 阳性和HBe Ag 阴性、CHB HBV 2 DNA 应分别≥105 拷贝/m l 和≥104 拷贝/m l;ALT ≥2ULN (正常值上限),若采用干扰素则ALT 应≤10ULN,总胆红素 应<2ULN 。ALT 的升高间接反映了机体清除HBV 的能力,有研究表明ALT 愈高,抗病毒治疗的效果愈好,HBe Ag 血清学转换率愈高,故进行抗病毒治疗时应选择ALT 明显升高的时机,如此抗病毒药物的外因通过机体清除HBV 状态的内因方可更好地发挥作用。当然还应排除药物、酒精等因素所致的ALT 升高和降酶药所致的ALT 暂时性正常。 按照以上的一般适应证,慢性HBV 携带者,暂不需要抗病毒治疗,但需定期复查,必要时应进行肝组织学检查;非活动性HB s Ag 携带者一般不需要治疗。对于HBe Ag 阳性和 9 11 山东医药2007年第47卷第26期
2015版乙肝防治指南全文V3.0
题目待定 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。 中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订） 表1 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别详细说明 证据级别 A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级 1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 2 弱推荐 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐 一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg 阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作(acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA 升高≥2 log10 IU/mL，或者基线HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe 出现。 HBeAg逆转(HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增
急慢性乙肝的诊断标准
急性乙肝的诊断标准 急性肝炎的发病率比慢性乙肝相对较少，因绝大多数急性乙肝属于自限性疾病，省慢性乙肝的治疗和预后不问，应加以鉴别。急性病毒性乙型肝炎，临床上分黄疽型及无黄疽型，其基本病变相同。 急性乙肝病毒临床诊断主要依靠以下五个标准： (1)病原菌感染或流行病学资料半年内有与乙肝病毒感染者密切接触，或血液感染史。 (2)症状患者有乏力、食欲不振或恶心呕吐等消化道症状，可有尿色发黄或肝区胀痛，可兼有发热。 (3)休征患者可有巩膜及皮肤黄染或肝区压痛及叩击痛，肝轻度肿大，少数患者脾轻度肿大等。 (4)辅助检查化验检查计功能异常，主要为ALT显着升高，AsT轻度增高，血清胆红素含量升高。B超检查：肝回声异常，可提示肝脾轻度肿大。 (5)经查乙肝五项指标病原感染指标阳性，血清HBv—DNA阳性。 凡流行病学资料、症状、体征、化验、病原学检查五项中三项明显阳性，其中应包括化验和病原菌指标阳性；或化验及体征明显阳性或化验及症状阳性者，在排除其他疾病后可确诊为急性乙肝。 慢性乙肝的诊断标准 慢性乙型肝炎(乙肝)是如何定义的，美国国立卫生研究院将乙肝专业地定义为“持续HBV感染引起肝脏慢性坏死炎的一种炎症性疾病”。当被体检人具备以下四点：一是HBsAg阳性大于6个月; 二是血清HBV DNA大于10的5次方copy/ml; 三是持续或间隙性ALT/AST水平升高; 四是肝活检提示慢性肝炎(炎症坏死评分≥4分);即可诊断为慢性乙型肝炎。 医学界将HBV感染的诊断标志归结四个方面， 一、血清学标志(乙肝三对半)：HBsAg持续存在>6个月提示HBV慢 性感染，HBeAg是HBV复制的标志之一;