医院护理工作标准操作程序

临床护理工作流程（一）患者入院流程

医生开电子住院证

护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）

责任护士接待患者持诊疗卡，按规定办理入院手续

1.热情接待患者，核对住院信息，告知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴

2.办理入科手续，进行入科登记

3. 建立病历

4. 磅体重、量身高

5. 通知责任护士

6.通知管床或值班医生

1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备

2.卫生处置，更换病员服，给老年、危重、行走不便的患者发放便器

3.入院告知并签名，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者/家属作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍

4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育

5.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理

6.书写患者主要病情、处理情况，交班

（二）患者出院流程

医生开出院医嘱

护士核对并处理

出院医嘱

出院准备1.停止医嘱，注销各种执行卡

2.填写出院登记本

1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法

2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见

出院指导

办理结账手续根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项

1.主班护士按要求整理病历

2.嘱患者或家属持收款条至医院结算中心结账

送患者出院终末消毒1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品

2.送患者至病房大门口或电梯门口

1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡

2.清理床单位，通知工人做好终末消毒

护士通知患者及其家属，协助做好出院准备

转床前准备

转床

转床后处置1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化

2.主班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、病床一览表患者姓名卡，并要求责任护士进行核对

3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心）

4.责任护士完善护理记录

1.核对转床医嘱

2.主班护士通知责任护士转床

3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准

4.告知患者/家属，取得其配合

5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）

1.清理床单位

2.终末消毒

（三）患者转床工作流程

转科前准备

完善转科手续

护送患者转科，与转入科护士交接

终末处置

1.遵医嘱联系患者转科事项

2.处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡

1.一般患者指定专人携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品

2.协助转入科室护士妥善安置患者

3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理(皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接卡（本）上签名

4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者

1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）

2.床单位终末消毒

1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间

2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项

3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等

4.整理病历资料，做好登记

5.转运工具符合安全标准

护送患者转院转院后处置

1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料

2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）

3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）

4.协助患者/家属办理相关出院手续

5.必要时联系救护车护送患者转院

1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护

2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散

3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）

4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续

1.在出院登记本登记患者转院信息

2.床单位终末消毒

转院前准备工作

核对、处理医嘱

检查前准备

安全护送患者

检查后妥善安置患者，与责任护士交班1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单

2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点,危重患者医生与家属沟通并签同意

书

1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况

2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）

3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录

4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录

5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准,危重患者备抢救药物和抢救器材

1.行动不便的一般患者应有人陪同

2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情

3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，以防意外

1.整理床单位

2.妥善安置患者，评估病情

3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征

4.交待检查后注意事项并书写相关记录

（七）患者身份识别流程

离开病房检查患者、

手术患者

病床上休息患者

医务人员到患者床旁

1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符

2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU 、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。

1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.通过患者手上“腕带”识别

进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例 1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员

沟通识别

2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别

门急诊患者

（八）处理医嘱流程

医师下达医嘱

护士确认医嘱（如治疗、处置等）

打印治疗处置单执行治疗处置医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）

1.护士与患者沟通

2.识别患者身份

3.再次核对无误，执行治疗处置

4.签执行时间和姓名

如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误

打印医嘱

护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁

治疗、处置用物准备

（九）处理口头医嘱流程

患者紧急抢救或手术过程中

执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误

保留安瓿，2人核对后丢弃

医生下达口头医嘱

准备药物时再次复述并与第二人核对无误

执行记录口头医嘱执行情况医师确认后补开医嘱（6小时内）

执行护士签执行时间及姓名

抢救完毕

（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程

评估之前与患者沟通，取得患者合作

评估内容

病人曾跌倒

病人有两个或两个以上诊断行走时需要的辅助物无 = 0 有 = 15

留有静脉内置管精神状况无/卧床休息/护士辅助=0 丁形拐杖/手杖/助步器=15 无 = 0 有 = 25

正常/卧床休息/轮椅 = 0 乏力 = 10 损伤 = 20

正常 = 0

过于自信 = 15

步态

无 = 0 有 = 25 ≥25分填写跌倒、坠床告知书

采取预防跌倒/坠床干预措施

评估之后

（十一）压疮危险因素评估流程

1.很少浸湿

2.偶尔浸湿

3.潮湿

4.经常潮湿

感觉

潮湿

评

分

值

相

加

1.没有受限

2.轻度受限

3.极度受限

4.完全受限活动方式

必备

2项或2项以上

压疮

危

险

因素

活动能力

营养

摩擦/剪力

1.活动自如

2.扶助行走

3.依赖轮椅

4.卧床不起 1.经常行走 2.偶尔行走 3.轮椅 4.卧床

1.营养摄入极佳

2.充足

3.可能不足

4.非常差

1.没有明显问题

2.潜在问题

3.已存在问题评

分

值

相

加

难免压疮

填写压疮高危预警登记表

填写难免压疮申报表

采取压疮预防

措施

必备条件

可选条件

1. 强迫体位

2. 严格限制翻身

1.高龄(≥70岁)

2.清蛋白< 30g/ L

3.极度消瘦

4.高度水肿

5.大小便失禁

≤12分高危压疮

高危难免

（十二）患者意外脱管后处置流程

发生脱管密切观察病情变化

协助医师处理根据导管类型行应急处理并报告医师

防止再次脱管

必要时重新置管

查找原因做好记录及交接班

报告

1. 填写《患者意外脱管原因分析登记

表》 2. 报告护士长

（十三）药物外渗处置流程

停止输液

用注射器尽可能抽取残余药液后拔针

记录与报告

评估

1.详细记录外渗发生时间、部位、范围、药物、主诉、局部体征及处理

2.报告护理组长及护士长、主管医生，班班交接、严密观察

3.填写护理不良事件报告单交护理部

药物的浓度、渗透压及对局部皮肤的刺激性局部反应：红、肿、热、痛及范围,外渗原因与外渗量

初步处置

1.抬高患肢，避免受压, 避免搔抓，防破皮

2.根据情况进行局部湿敷，可酌情选用赛肤润、美皮康、新鲜芦荟、肝素钠软膏、复方七叶皂甙膏或水胶体敷料等；如局部肿胀可用50%硫酸镁湿敷

3.特殊药物外渗遵医嘱用0.9%生理盐水6ml+地塞米松5mg+2%利多卡因3ml 局部封闭，一般药物局部封闭一次，强刺激性药物每8小时局部封闭一次，连续3天

（十四）护理不良事件处置流程

报告不良事件处理不良事件

评估护理不良事件 1. 初步评估不良事件发生的原因、过程及结果 2. 详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况 3. 评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议

1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门与医师沟通

2.报告形式可采取口头、书面、网络等

3.报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等

4.报告时间：严重的护理不良事件，应15分钟内报告护理部，1-3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料

1.积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果

2.有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存

3.涉及纠纷时上报医务科，必要时报告保卫科控制事态发展

4.安抚患者，维持病史秩序

1.根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后1-3日内，一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施上交护理部

2.护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档

总结反馈

接待投诉

处理投诉

投诉者对处理结果满意

1.首次接待护士热情接待投诉者

2.耐心听取投诉内容并记录（时间应具体到分钟）

3.安抚投诉者

4.当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，将处理意见以书面或电话形式反馈给投诉者

1.属本部门处理范畴，通知所投诉科室护士长处理，必要时报告医院主管部门；不属本部门范畴的，与相关部门沟通处理。如投诉属护理不良事件，则按不良事件处理流程进行

2.护士长找当事人及知情人员了解情况；确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果

3.与投诉者沟通，告知处理结果

4.护士长按护理投诉处理登记表内容以书面形式上报护理部

1.护士长上报护理部和/或请相关部门进一步协调处理

2.涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展

投诉者对处理结果不满意

护理部组织分析讨论、实施整改

（十五）护理投诉与纠纷处置流程

总结反馈

申请会诊

实施会诊落实会诊意见1.会诊护士接到通知后按时参加会诊（一般会诊24小时内完成，急会诊原则上不超过30分钟）2.会诊由申请科室护士长（或护理部人员）主持，简单说明会诊目的

3.责任护士/组长报告病历，提出需要指导解决的问题

4.会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题

5.讨论：会诊者分析相关问题，提出指导意见并行答疑，在护理会诊单上记录和签名（或责任护士根据会诊意见整理后记录于护理记录单上由会诊护士和责任护士共同签名）

1.责任护士提出需要会诊的病例，上报组长及护士长同意。多科会诊需向护理部提出书面申请，由护理部及科护士长组织，协定会诊时间

2.责任护士/组长填写护理会诊单（包括患者的一般资料、申请会诊的科室及人员、会诊的目的），交护士长审核签名后通知邀请科室及人员

3.急会诊由所在科室护士长口头通知会诊科室及人员报告护理部，后补会诊单

1.责任护士根据会诊意见重新修订护理计划，并

组织实施

2.护士长督导检查护理措施的落实

3. 责任护士全面观察护理效果并记录

4. 护理会诊单存档

（十六）护理会诊流程

（十七）护理病例讨论、查房流程

1. 查房人员站位：以病人卧位分，右侧：主查人、护士长

或护理部人员；左侧：负责护士、护士组长、高级职称护士、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士

2. 先在护士办公室，由主持人报告查房的目的。座位安排：

主查人位于长方形会议桌一端的正中；高年资护士就坐于前排

3. 负责护士报告病例，重点说明病人现存护理问题、护理

计划、采取的措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理问题，不完善的部分由上级护士或护理组长进行补充 4. 到病人床旁，查看病人。主查人评估病人，根据负责护

士的报告和病例记录情况询问病人重要病史并进行护理体检

5. 在查房过程中遵守保护性医疗制度，尊重病人隐私权及

知情同意权

1. 评价与指导：评价负责护士的工作情况及病人的护理效

果，对存在或潜在的护理问题，提出护理措施，体现护理新进展

2. 查房总结：主查人简要评价此次查房效果，并予以护理

指导

3. 负责护士在病历及查房记录本上做好记录

实施护理查房

查房前的准备

1.明确病例讨论、查房目的，确定查房的内容，做好查房的

准备工作

2.查房前，负责护士要与病人及家属沟通，取得理解与配合

3.护理部组织的护理查房则由负责护士或护士长将查房病例报告到护理部，护理部通知相关人员参加，提前准备，查阅文献资料

4.如护士长组织查房，查房科室全体护士（包括实习护士、进修护士）均要求参加；各级护理人员做好查房准备

5.物品准备：查房车放有查房需用物品，置于床尾或其他适当位置

6.查房人员由护理部主任或科护士长、相关科室护士长、本科室护士长、护士组长、负责护士及相关护士、进修护士、实习护生等人员组成

7.参加查房的人员必须按时到位

评价与指导

（十八）抗肿瘤药物使用流程

药师审方打单后，由护士排药核对，然后再经调配药师（士）核对摆备的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，确认无误后，递入传递仓。

审方排药及核对

1.操作前30分钟，启动洁净间和层流工作台净化系统，操作间室温控制于20℃～25℃、湿度在70%以下，操作人员记录并签名。

2.按更衣操作规程，进入洁净区操作间，首先用75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。

3.生物安全柜台面铺一次性垫单，准备注射器、纱布等用物。

4.将摆好药品容器的药车推至操作台附近，由核对者将药品摆上台面。

通过传递窗将成品送至成品核对区，进行成品核对包装扫描程序。确认无误后由工人送达病区。

1.配置者在打开安瓿时应对着层流洁净台侧壁，避免对着高效过滤

器打开，以防药液喷溅到高效过滤器上。 2.抽取药液时，注射器针尖斜面应朝下，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液。溶解粉剂时，应将溶酶轻轻注入瓶中，轻轻摇动（或置震荡器上）。 3.调配过程中，如出现异常或对药品配伍有疑点时应停止调配，报告当班药师弄清疑点后方可重新配置。配置时，生物安全柜防护玻璃不可高于安全警戒线。

4.调配结束后，调配操作人员再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后在输液标签上签名或者盖签章，打包后将调配好的成品递出传递仓。立即清场，用过的一次性用物及西林瓶、安瓿等废弃物，分别放置于专用塑料袋内并封口。

调配操作程序

成品复核后由工人送入病房病区护士签收药品及使用

1.护士接收药品时必须戴口罩和手套，仔细核对科室、床号、姓名、药名、时间、日期、袋数，确认无误后签字。

2.接收药品后不要马上脱去包装袋，应在给病人用药前（在床旁）脱去包装袋。

3.用专用的治疗盘、治疗车将药物带至床旁，护士给病人用药时需戴口罩、手套，用后的治疗盘、治疗车要马上清洗消毒。接触过化疗药的手套、棉签、外包装袋均丢入专用的密闭式垃圾桶。

4.拔针时护士需戴口罩、手套，拔针后将空瓶和输液器分别打包扎口丢入专用垃圾桶。如遇漏液的情况应立即重新打包扎口后放入密闭的容器中送回配置中心。

调配操作前准备

（十九）病理标本运输交接流程

病理标本确认1.洗手护士或台上医生与巡回护士确认标本名称及送检方式。

2.巡回护士在标本袋上标明病人信息及标本名称。

3.普通标本，手术医生将标本给家属观看，将标本装入标本袋，确认手术医生完善病检单。

4.快速标本，将标本装入标本袋，协助手术医生完善病检单，并将标本给家属观看。

病理标本在手术中心的交接

病理标本在病理科的交接1.普通标本，护工将登记本与标本核对后，送至病检科，与病理科核对后，病理科签收。

2.快速标本，护工将标本直接送至病理科，病理科核对后签收。

1.普通标本，巡回护士将标本及病检单送至标本存放间，填写标本登记本、签名，将标本加入10%甲醛固定、封口、放入标本柜。

2.快速标本（严禁倒入标本固定液），巡回护士将标本及病检单交给护工，并在标本登记本上登记，双方签字。

（二十）患者手术安全核查流程

根据手术通知单核查病历，《病人交接单》及用物

病人床旁核对

核查病历，病人，腕带标识，术前用药禁食禁饮情况

等候室交接

核查病历，病人，腕带标识，禁饮禁食，术前常规准备

麻醉实施前核对

核对病人一般信息，病历相关记录，手术部位标识，病人情况等

手术开始前核对

核查病人姓名，性别，年龄，手术部位，手术方式，手术与麻醉风险预警，手术物品准备情况

病人离室前核对

核查病人身份，实际手术方式，术中用药与输血，手术器械与敷料，皮肤，管道情况，病人去向等

病人转科交接核对

核查病人身份、腕带、病历，手术方式，生命体征，管道，皮肤等

手术室接送专人在护士站与责任护士核对

三级综合医院基本标准

三级综合医院基本标准三级综合医院基本标准一、床位：住院床位总数500张以上。二、科室设置： (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。三、人员： (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4名护士; (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; (四)临床营养师不少于2人; (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。四、房屋： (一)每床建筑面积不少于60平方米; (二)病房每床净使用面积不少于6平方米; (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。五、设备： (一)基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机

心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机麻醉监护仪高频电刀移动式X光机 X光机B超多普勒成象仪动态心电图机脑电图机脑血流图机血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜胃镜十二指肠镜乙状结肠镜结肠镜直肠镜腹腔镜膀胱镜宫腔镜妇科检查床产程监护仪万能产床胎儿监护仪婴儿保温箱骨科牵引床裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜生化分析仪紫外线分光光度计酶标分光光度计自动生化分析仪

酶标分析仪尿分析仪分析天平细胞自动筛选器冲洗车电冰箱恒温箱离心机敷料柜器械柜冷冻切片机石蜡切片机高压灭菌设备蒸馏器紫外线灯手套烘干上粉机洗衣机冲洗工具下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统通风降温、烘干设备净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱) (二)病房每床单元设备：与二级综合医院相同; (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

优质护理服务工作流程

主管班工作流程一、清点公物，检查计算机并查对夜间医嘱、签字，重新启动计算机。二、参加晨会交接班。三、与夜班交接班，查看小黑板内容并更新，清点急救车药品并备齐。四、处理医嘱，打印执行单并通知相关班次完成。五、安排新入院患者床位，协助新患者称体重，准备好入院病历，收住院押金，负责保管各类押金。六、负责接电话、电铃，协助处理各项紧急、特殊事件。七、申请口服药品、针剂，打印医嘱。八、准备出院病历，送至计算处。九、检查医嘱签字情况。十、与护士长查对医嘱，并整理办公室。十一、查对口服药。十二、发口服药。十三、与责任护士交接班。十四、接班，查对中午医嘱处理情况并签字。十五、输入体温、脉搏，修改测体温次数，按要求及时打印体温单，

为患者办理出院相关手续。十六、申请中午及下午针剂，取出院病历并整理病历顺序。十七、刷新条形码，准备次日采血管。十八、整理办公室，登记工作量，打印新入院患者姓名标签交给责任护士，负责外来人员的咨询和接待工作。十九、查对医嘱并签字，查对、发放晚间口服药，特殊事项与责任护士交班。

护理_质量控制标准大全

护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士）宝贵收藏学习！ 2016-06-07 护理部《护理质量控制标准》一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅（局）的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率 100 ％。二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100 ％。 7、护理各项质量指标达标率淘0%,病人满意率不低于95%。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁 ,仪表端庄 ,举止稳重 ,符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责 ,规章制度 ,护理常规及技术操作规程等 ,保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则,具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓 , 实行首诊、首问负责制 ,营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。四、基础护理质量标准 1、新入院的病人 ,由当班护士负责宣教 ,病人个人卫生良好 ,并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求 ,定时巡视病人 , 认真执行吏接班制度 , 发现病情变化及时报告医生, 及时处理 ,及时、准确记录。 3、病人床单位 , 物品摆放整齐 ,且使用方便；床单被褥平整干燥 , 无碎屑 ,床下无杂物, 无便器；病人衣裤整洁 ,穿着舒适。 4、分级护理制度落实 ,按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅 ,定时更换 ,输液、输血定期观察记录 ,执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适 ,符合病情要求 ,并有安全措施

新三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类

（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格

优质护理服务工作流程知识讲解

优质护理服务工作流程

十八、整理办公室，登记工作量，打印新入院患者姓名标签交给责任护士，负责外来人员的咨询和接待工作。十九、查对医嘱并签字，查对、发放晚间口服药，特殊事项与责任护士交班。

治疗班工作流程一、清点公物、换药品物品、一次性物品、更换消毒液并登记，清点基数药。二、参加晨会交班，了解全科患者情况。三、检查治疗室垃圾分类情况及利器盒的使用情况，检查冰箱内药物有效期。四、查对液体，配第1组液体，准备新长期、临时液体，准备皮试液，现用现配。五、配第2组液体，向供应室提交领物单。六、整理治疗室、冰箱、送药盘。更换换药室无菌物品，保证各种物品齐全。七、协助更换液体。整理处置室，检查输液车、利器盒使用情况，检查各种浸泡物品浸泡情况。八、清点药杯，请领，查对针剂、口服药。九、整理请领的药品。十、与责任护士交接治疗室液体。十一、查对医嘱并签字。十二、清洁、保持治疗室内操作台、治疗车、冰箱等，清洁三室卫生。

《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分) 1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

优质护理服务工作方案

*****医院优质护理服务工作方案为进一步深化护理工作内涵，提升护理服务水平，持续改进护理质量，努力为患者提供连续性、无缝隙、优质周到的护理服务。特制定“优质护理服务”工作方案：一、树立指导思想明确工作目标根据“以病人为中心”，全面实施优质护理服务的指导思想，确立了以患者满意为目标的服务理念。首先医院领导高度重视，首先成立了以院长任组长的领导小组，召开护士长会议，讲述了优质护理服务目标，意义、工作实质和具体措施等。对护理人员进行不间断的学习培训。二、具体优质护理服务内容与工作措施（一）建立健全有关规章制度,明确岗位职责 1. 根据卫生部的床护比要求，充实临床一线护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，增加护士配比，确保高质量完成临床护理工作。 2. 护理优质服务规范的基础上，结合我院的具体情况，健全我院临床护理工作规章制度、护理常规和临床护理质量评价和考核标准。新入院、新转入、急危重病人、卧床病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。 3.全面制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理工作流程，明确质量标准。 4.根据文件要求，结合我院的具体情况，科学调整护士绩效奖励分配方案。（二）切实落实基础护理职责，改善护理服务。 1.认真组织临床护士培训和学习基础护理项目及工作规范，履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

2.严格按照分级护理标准落实各项措施，包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容。 3.护士护理患者实行责任制，确保责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。 4.为患者提供满意的护理服务，减少和取消患者家属承担患者生活护理，减轻患者负担，保证护理质量。（三）深化以病人为中心理念，丰富工作内涵 1.将以病人为中心的服务理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，倡导亲情化服务观念，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。 2.结合各科室的特点，提供个性化护理服务。主动为病人服务，尽可能为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。密切观察患者病情，及时与医师、患者沟通，细致做好从入院到出院的各种治疗、护理活动，认真开展健康教育和康复指导，为患者提供连续、全程的优质护理服务。 3.改进和优化出入院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务。 4.按卫生部创建优质护理服务示范病房标准及分级护理要求，检查和落实各项护理工作。（四）完善临床护理质量管理，持续改进质量 1.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，从制度上保证护理工作的落实，让患者得到优质的护理服务。 2.护理部与临床科室建立落实基础护理的问责制，根据活动的进程分阶段进行检查和考核，持续改进护理质量。优质护理服务是护理管理的重点，细节服务工作要长抓不懈。切实做好优

三级综合医院评审标准2011年版

三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性 Public welfare in the hospital,PWH 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评价要素与方法 PWH1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。 3）护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。【达到“B”级】除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备： 1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。 3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。） 4.保持适宜的床位使用率84%～93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。【达到“A”级】除达到A级的标准外，还应有：自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“B”级】除达到C级的标准外，还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。【达到“A”级】除达到B级的标准外，还应:

病房优质护理服务措施)

颌面外科病房优质护理服务措施一、完善规章制度，认真落实根据《湖南省医院护理工作规范》，完善科内各项规章制度、工作职责、工作流程、疾病护理常规和临床护理服务规范。简化护理文书书写，缩短了护士书写时间，把更多的时间还给病人二、夯实基础护理，责任到人护士长与病区护士签订基础护理落实责任状，实施基础护理责任包干制，管床护士分两组，每位护士分管2—3张床位，护士长每日对基础护理工作完成情况进行检查，晨晚间护理落实程序化，实行一问、二看、三做、四教工作流程，规范病区物品摆放，使用鲜明的安全识别标识，如防坠床、防滑倒等三、实施人性化护理服务患者一入院，我科护士热心地安排好床单位，介绍环境，住院相关制度、病室主任、护士长、主管医生和责任护士。床旁进行护理评估，介绍同室病友。及时通知保洁员备好热开水。检查前，护士会把检查的目的、意义、注意事项一一告知患者，并派专人陪同检查。输液时，护士详细地告诉患者有几组药，每一瓶药的作用和使用目的，让患者放心、安心地配合治疗。一个微笑、一句问候、一壶热水、一份详细的入院介绍，我科护理人员用诚心、爱心、细心和耐心为病人服务，受到病人的一致好评四、健康教育全程化每位住院病人从入院到出院责任护士都能随时或分阶段进行相关疾病的健康指导，如入院宣教、护理告知、术前准备与术后注意事项指导、出院指导等。健康教育形式有：个别指导、集体讲解、座谈会、文字宣传等。健康教育覆盖率达100%

五、满意度调查科内制订医生、患者满意度调查表，每月对科内护理工作进行满意度测评，了解医生对护理工作的满意度，患者对护理工作的满意度，及时收集意见，提出整改措施，提高护理服务质量，对出院7日内病人及时进行电话回访，了解术后病情恢复及住院期间的护理服务满意度，护理服务满意率100% 六、提供便民措施结合科室特点，提供各种便民服务 ,1、病室护士护送手术病人至手术室，由护士在病人身边安慰病人，观察病情，使得家属放心。 2、患者陪检、送标本设有专人负责。 3、自制小冰袋，为术后患者免费提供冷敷。 4、为病人代购或代订盒饭，提供爱心伞和拐杖。 5、设有意见箱，意见本，定期查看，及时反馈。

病房护理质量标准及控制要求

一、护理质量管理工作质量标准一、护理质量管理小组质量标准： 1、护理质量管理有年度工作计划、季安排、月重点、周有安排。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，总结，分析、改进。二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，发现问题及时进行纠正处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、护理各项质量指标达标率≥90％，病人满意率不低于95％。 7、完成医院要求的其他有关工作。三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧95％。四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物。

优质护理服务管理制度

办公室护士工作质量标准 1．认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2．使用文明礼貌用语，工作热情主动、安排合理有序。 3．对内、对外沟通联系及时、有效。 4．医嘱处理准确、及时、无误，及时通知各班护士执行。 5．各种检查单、申请单、会诊单及检验标本按时送出。 6．药品领取申请及时，各项计价及时、准确、无遗漏。 7．主动配合会诊、检察人员。 8．转科、出院归档病例整理及时、无误。 9．了解患者病情，有效协助护士长管理病房。 10．接待新入院、转入患者主动、热情，及时通知责任护士和医师妥善安置患者。 11．检查各班医嘱执行签名情况，交班详细准确。 12．护士站安静、整洁，各种物品定位放置，摆放整齐。 13．护士长不在位时，有效履行护士长职责。 14．交接班详细，准确无误。

1．认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2．准确执行医嘱，认真执行“三查七对”制度，无差错。 3．严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 4．认真执行消毒隔离制度。 5．治疗室、换药室、处置室清洁、整齐，物品、药品齐全，摆放有序，标志清晰，无过期、失效。 6．各类药品（包括毒、麻、限剧药、贵重药物）和一次性物品请领及时，保证使用。 7．掌握各种药品配伍禁忌，保管、贮存、使用方法。 8．急救车整洁，物品、药品齐全，无过期、失效，清点及时。 9．仪器设备清洁，定位摆放，性能良好。 10．治疗室冰箱清洁，冰箱内物品放置规范，无异味。 11．垃圾及利器等按要求分类放置，并监督实施情况 12．交接班详细，准确无误。

1．认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2．对患者热情、和蔼、细致、耐心，患者满意率达98%以上。 3．能运用护理程序开展工作，病情评估准确，修订护理计划及时。4．经常巡视病房，全面掌握患者病情，及时解决临床疑难问题。 5．指导责任护士制定有完善的危重患者护理计划，并参与实施、抢救，技术熟练，专业理论扎实。 6．认真指导、检查责任护士实施整体护理工作，定期评估效果。 7．妥善安置新人、转入患者，及时看望、评估患者。 8．各项安全防范及预防并发症的护理措施落实到位。 9．征求患者及家属对护理及相关工作的意见和建议。 10. 准确执行医嘱，认真执行“三查七对”制度，无差错。 11．严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 12．认真执行消毒隔离制度。 13. 有培训及带教任务，并有相关记录。 14. 掌握本专科新技术、新业务，了解本专科发展动态。

护理质量控制有哪些内容

护理质控在护理管理中的重要性 2010-11-22 16:39【大中小】【我要纠错】护理管理旨在提高护理质量，护理质量又是管理水平的体现，而护理质控是护理质量进一步提高切实可行的管理手段，护理质控在护理管理中发挥了不可低估的作用。现将我院护理质控情况简介如下。 1建立健全护理质控方案 1.1制定护理管理目标及质量考核标准医院护理质量标准可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文件书写质量标准及临床护理质量标准。 1.1.1护理技术操作的质量标准护理技术操作包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。医.学教育网搜集整理总的标准为：严格执行三查七对；正确、及时、确保安全、节力、省时；严格执行无菌操作原则及操作程序，动作熟练。标准值为90%～95%.计算公式为：护理技术操作合格率 =考核护理技术操作合格次数考核护理技术操作总次数×100%. 1.1.2护理管理的质量标准根据我院实际情况，制定相应的达标措施及考核办法，护理工作的科学管理主要是通过护理部主任、科护士长、护士长实行三级管理，病房、门诊、手术室、供应室等是护理基本单位，这些部门的质量直接关系到全院的护理质量，因此对医院各护理单位及各级护理人员岗位责任应制订质量标准，进行质控管理。 1.1. 2.1病房管理的质量标准（1）病房管理：①病房室内外要求清洁、整齐、安静、舒适。具体要求走廊光亮、配膳间、污物间、洗涤间及厕所清洁、整齐、无臭味、治疗室、换药室、处置室工作有秩序，物品存放整齐。病室内空气新鲜，设备规格化，床单位清洁整齐。毒麻药、贵重药有专人管理，药柜加锁，账物相符。②加强对探视、陪住人员的管理。 ③预防医院内感染及护理合并症的发生。④定期征求患者意见，并进行卫生宣教。每月至少如开一次工作座谈会。（2）基础护理与重症护理：①观察病情仔细、及时，做到五掌握（诊断、病情、治疗、检查结果及护理），并掌握陪住人数。②患者床单位清洁、整齐。③患者口腔、头发清洁，皮肤清洁无压伤，指（趾）甲清洁。④各种引流瓶及管道清洁通畅，达到要求。⑤晨、晚间护理认真执行。⑥及时为危重患者制订护理计划、提出专科护理要求，并严格执行，无合并症。⑦抢救时，配合技术熟练，药品、器材准备齐全，执行医嘱准确、及时。（3）无菌操作与消毒隔离：①各项无菌操作如注射、导尿等符合无菌要求。②浸泡器械的消毒液的浓度、更换时间及液量达到标准。③扫床按“一人一巾”湿扫，扫床巾浸泡消毒。每个患者小桌用一块抹布擦拭，用后消毒。餐具每次用后消毒。便器用后消毒。④治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度，定期用紫外线消毒空气并做细菌培养。每次细菌培养有日期与结果的登记。⑤传染病患者要求严格执行隔离制度。⑥所有无菌物品均要写明灭菌日期，确保无过期物品；有菌、无菌物品严格分开放。⑦了解使用的各种消毒液的浓度、应用范围及配制方法。⑧分清生活垃圾及医疗废弃物，医疗废弃物严格按照（医疗废弃物管理条例）处理。（4）护士素质、服务态度：①穿清洁、整齐的工作服、工作鞋、戴帽，举止

护理质量管理评价标准

山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：制定日期：护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身份识别与查对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 医嘱执行用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1

优质护理服务实施方案

优质护理服务实施方案为进一步深化“优质护理服务”工作内涵，以“提升职业素质、优化护理服务”为主题，以提升服务水平，持续改进护理质量，在总结上一年度开展“优质护理服务”活动经验的基础上，特制定“优质护理服务”实施方案。一、指导思想 “以病人为中心”的服务理念，促进护理服务“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点，按照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的要求，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”为宗旨，进一步深化优质护理服务，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，提高患者及社会对医疗护理服务的满意度。二、工作目标根据医院优质护理服务发展规划，深化优质护理服务内涵，实施责任制整体护理的护理模式，从住院病人向所有病人拓展，全院、全过程、全方位开展优质护理服务。进一步夯实基础护理，做实专科护理，切实改善病人的就医体验，为患者提供高效、安全、全面、优质的整体护理服务，提高病人满意度。为进一步深化“优质护理服务”工作内涵，以提升职业素质、优化护理服务为主题，为患者提供高效、安全、全程的优质护理服务，在总结上一年度开展优质护理服务活动经验的基础上，特定“优质护理服务”

实施方案。三：服务内涵（一）进一步强化“一把手”工程，院领导班子要把深化优质护理服务工作列入目标责任制管理，确保优质护理服务工作取得实效。（二）进一步强化全员优质护理服务工作理念，持续推进和深化优质护理服务工作。（三）采取有效措施，在重点工作方面有所突破，持续深化优质护理服务内涵。 1、有计划、有步骤稳妥地铺开优质护理病房，如：倡导护士耐心与热情服务；强调手术过程患者的安全第一，人文关怀；强化护士过硬的应急及抢救技术。加强急救与应急技能等，让优质护理服务全院铺开。 2、在试点病区逐步将优化的护理模式及成功的经验向全院推广。落实责任制整体护理工作模式，由责任护士全面负责分管病人，每名责任护士平均负责8名患者。健全责任制岗位职责，扁平划分病人的排班模式，改变排班方式，以工作需要的弹性排班，APM连班、护士站前移，变被动服务为主动服务，以病人为中心集基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导为一体的工作流程。 3、全面履行护士职责。综合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等，为患者提供全面、全程、连续的优质护理服务。协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，与患者沟通，对患者开展健康教育和康复指导，提供心理护理。 4、深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责

护理质量检查内容主要有

护理质量检查内容主要有？一、护理质量评价的目的及内容（一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则（1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。（2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。（二）护理质量评价的内容护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

优质护理服务工作流程、护理服务措施

优质护理服务工作流程主管班工作流程一、清点公物，检查计算机并查对夜间医嘱、签字，重新启动计算机。二、参加晨会交接班。三、与夜班交接班，查看小黑板内容并更新，清点急救车药品并备齐。四、处理医嘱，打印执行单并通知相关班次完成。五、安排新入院患者床位，协助新患者称体重，准备好入院病历，收住院押金，负责保管各类押金。六、负责接电话、电铃，协助处理各项紧急、特殊事件。七、申请口服药品、针剂，打印医嘱。八、准备出院病历，送至计算处。九、检查医嘱签字情况。十、与护士长查对医嘱，并整理办公室。十一、查对口服药。十二、发口服药。十三、与责任护士交接班。十四、接班，查对中午医嘱处理情况并签字。十五、输入体温、脉搏，修改测体温次数，按要求及时打印体温单，为患者办理出院相关手续。十六、申请中午及下午针剂，取出院病历并整理病历顺序。十七、刷新条形码，准备次日采血管。十八、整理办公室，登记工作量，打印新入院患者姓名标签交给责任护士，负责外来人员的咨询和接待工作。

十九、查对医嘱并签字，查对、发放晚间口服药，特殊事项与责任护士交班。治疗班工作流程一、清点公物、换药品物品、一次性物品、更换消毒液并登记，清点基数药。二、参加晨会交班，了解全科患者情况。三、检查治疗室垃圾分类情况及利器盒的使用情况，检查冰箱内药物有效期。四、查对液体，配第1组液体，准备新长期、临时液体，准备皮试液，现用现配。五、配第2组液体，向供应室提交领物单。六、整理治疗室、冰箱、送药盘。更换换药室无菌物品，保证各种物品齐全。七、协助更换液体。整理处置室，检查输液车、利器盒使用情况，检查各种浸泡物品浸泡情况。八、清点药杯，请领，查对针剂、口服药。九、整理请领的药品。十、与责任护士交接治疗室液体。十一、查对医嘱并签字。十二、清洁、保持治疗室内操作台、治疗车、冰箱等，清洁三室卫生。十三、再次申请领药，补充治疗室、换药室物品十四、与责任护士进行交接班。

护理质量控制小组职责

护理质量控制小组职责一、无菌管理与无菌技术质量检查小组 1、护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2、病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3、质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。二、急救药品物品检查小组 1、由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2、检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3、急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。三、基础护理质量检查小组

1、护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2、检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3、基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。四、危重患者护理质量检查小组 1、由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。 2、检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道” ，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3、危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。五、护理文书质量检查小组

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。