膀胱癌病历
膀胱癌病历
膀胱癌是指膀胱内壁上的细胞发生恶性变化，形成肿瘤的一种疾病。膀胱是存放尿液的器官，尿液从肾脏经过输尿管到达膀胱，在膀胱内被暂时储存，待尿液浓度达到一定程度时主动排出体外。膀胱癌是进入晚期后极难治愈的一种疾病，因此及早发现并进行有效治疗至关重要。
以下是一份假定患者的膀胱癌病历记录：
1. 病史
患者是一名60岁的男性，无职业特殊暴露史。患者因排尿不适，尿频尿急于2019年2月份到本院就诊。当时经过肛门指诊（DRE）和经尿道前列腺两侧切片检查发现大小近似的境界不清的肿块，向膀胱内突出。后来于同年3月份进行了膀胱镜检查，发现一条大小约9mm的息肉。给予冷冻切除术并发排尿道球囊扩张一次。病理结果显示：浸润性中分化腺样癌。
2. 就诊情况及诊断
患者于2019年5月份再次因尿频尿急、膀胱刺痛，伴有血尿到本院就诊。经尿道膀胱镜检查发现：膀胱左侧壁有一粘膜下肿块，大小约3x6cm，质地硬并紧贴膀胱壁。随即行TURBT手术切除，病理和免疫组化示：侵袭性中分化移行性细胞癌，有肿瘤巢深达粘膜下肌层。
3. 治疗方案
患者于2019年6月份到我科门诊随访，反复尿急，尿频，尿痛十分明显。随访途中每3个月一次复查尿相关标志物、B超和尿检等，发现有各种程度不同的血尿并不定时出现。考虑放疗治疗后有电疗水准（63-63Gy/36-40F）。患者于2019年8月份开始第一次CT放疗以后，每日快速定位定向治疗，共接受60次放疗。治疗期间部分或全部出现膀胱炎和膀胱症状，给予相应的抗病毒、免疫调节治疗后缓解。患者于2020年5月份到本院复查，B超显示膀胱形态尚未恢复良好，尿管系统正常。
4. 随访情况
患者于2020年5月份首次随访，仍呈现尿急、尿频等不适症状，尿渗出前列腺腺体括约肌压力恢复正常，中心部矫治压力100%。CT示对侵袭性中分化移行性细胞癌病灶有明显缩小，伞头部独型上移至14cm处。考虑继续口服生命支持治疗，每天坚持锻炼，并定期随访。患者于2021年1月份再次门诊随访，体力情况不错，可以较为正常地行走，没有出现血尿、尿痛等症状，目前生活能力状态良好，定期复查。
总结：
膀胱癌是一种较为危险的恶性肿瘤，但如果及时发现并进行有效治疗，可以获得较好的预后。患者的病历记录说明了，对于膀胱癌的治疗，手术、放疗、化疗等多种治
疗手段可以互相补充，一旦使用得当，可以达到较好的治疗效果。随着科技的不断进步，肿瘤治疗方法和手段也在不断完善和创新，患者家庭和医务人员应该保持良好的沟通与合作，为患者的康复创造更好的治疗条件。
膀胱癌病历
膀胱癌病历 膀胱癌是指膀胱内壁上的细胞发生恶性变化，形成肿瘤的一种疾病。膀胱是存放尿液的器官，尿液从肾脏经过输尿管到达膀胱，在膀胱内被暂时储存，待尿液浓度达到一定程度时主动排出体外。膀胱癌是进入晚期后极难治愈的一种疾病，因此及早发现并进行有效治疗至关重要。 以下是一份假定患者的膀胱癌病历记录： 1. 病史 患者是一名60岁的男性，无职业特殊暴露史。患者因排尿不适，尿频尿急于2019年2月份到本院就诊。当时经过肛门指诊（DRE）和经尿道前列腺两侧切片检查发现大小近似的境界不清的肿块，向膀胱内突出。后来于同年3月份进行了膀胱镜检查，发现一条大小约9mm的息肉。给予冷冻切除术并发排尿道球囊扩张一次。病理结果显示：浸润性中分化腺样癌。 2. 就诊情况及诊断 患者于2019年5月份再次因尿频尿急、膀胱刺痛，伴有血尿到本院就诊。经尿道膀胱镜检查发现：膀胱左侧壁有一粘膜下肿块，大小约3x6cm，质地硬并紧贴膀胱壁。随即行TURBT手术切除，病理和免疫组化示：侵袭性中分化移行性细胞癌，有肿瘤巢深达粘膜下肌层。 3. 治疗方案
患者于2019年6月份到我科门诊随访，反复尿急，尿频，尿痛十分明显。随访途中每3个月一次复查尿相关标志物、B超和尿检等，发现有各种程度不同的血尿并不定时出现。考虑放疗治疗后有电疗水准（63-63Gy/36-40F）。患者于2019年8月份开始第一次CT放疗以后，每日快速定位定向治疗，共接受60次放疗。治疗期间部分或全部出现膀胱炎和膀胱症状，给予相应的抗病毒、免疫调节治疗后缓解。患者于2020年5月份到本院复查，B超显示膀胱形态尚未恢复良好，尿管系统正常。 4. 随访情况 患者于2020年5月份首次随访，仍呈现尿急、尿频等不适症状，尿渗出前列腺腺体括约肌压力恢复正常，中心部矫治压力100%。CT示对侵袭性中分化移行性细胞癌病灶有明显缩小，伞头部独型上移至14cm处。考虑继续口服生命支持治疗，每天坚持锻炼，并定期随访。患者于2021年1月份再次门诊随访，体力情况不错，可以较为正常地行走，没有出现血尿、尿痛等症状，目前生活能力状态良好，定期复查。 总结： 膀胱癌是一种较为危险的恶性肿瘤，但如果及时发现并进行有效治疗，可以获得较好的预后。患者的病历记录说明了，对于膀胱癌的治疗，手术、放疗、化疗等多种治
膀胱癌的故事：膀胱癌的诊断及治疗!
膀胱癌的故事：膀胱癌的诊断及治疗！ 2015/3/17 一夜之间，膀胱癌成为炙手可热的疾病。 微博搜寻关键词“膀胱癌”，发现有不少同行科普了膀胱癌的病因、诊断及治疗，他们说得大都靠谱，为什么我要来狗尾续貂呢？理由与电脑上安装的各种浏览器互相争风吃醋的道理是一样的，浏览器真的很计较自己是不是默认浏览器，谁让我不知不觉之中成为了中国泌尿外科医生微博账号中最有影响力的一个呢？ 嗯，下氏科普，必须独树一帜！ 扳着指头细数由我经手治疗的膀胱癌，不到一千也有好几百吧，而一个普通的病名能够横跨记忆的墙壁，将那些鲜活的人串联起来。3月中旬的成都，有霏霏细雨，水濡墨染般的灵秀，我想起了我的老板，W教授，其实叫师父更确切一些，我们亲如父子，现在也是。 20多年前，W教授时任四川省泌尿外科专委会的副主任委员，是医院的大外科主任，他在一大堆毕业生中发现了贼眉鼠眼的我，大手一挥：小子，跟我干泌尿外科吧。 不知道什么原因，W教授对我表示出了异乎寻常的关爱，几乎每一天，他会给我一张卡片，里面写满了泌尿外科疾病的最新诊疗进展，在他的言传身教之下，我的外科技艺渐长，连续三年的全院住院医师考试，我都以绝对优势名列第一。 真好，我的世界里最话痨的有三个人了：我妈、师父、还有洗头房里老是劝我把鸡鸡也洗洗的洗头妹。 日子有条不紊，我在泌尿外科工作差不多两年了，1995年3月的一个晚上，我腰间的BB 机响个不停，师父呼我，我赶紧去街上找公用电话回过去：啥事？ 师父的语气很沮丧：你马上到我家里来。 我去了，师父指着卫生间马桶里的一滩血尿：看见了吧，我才屙的，无痛性血尿，八九不离十，是膀胱癌引起。 为什么如此肯定？我狐疑。 师父说：直觉。 引起无痛性血尿的原因很多，肾癌；膀胱癌；膀胱炎；肾实质疾病（肾炎、肾病）；全身性疾病（糖尿病、血液系统疾病）；原因不明的血尿（肾血管畸形、微结石等）。 膀胱癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在美国，膀胱癌是继前列腺癌、肺癌、直肠癌后排名第四的恶性肿瘤，大致比例为5-10%，女性的膀胱癌也不少见，在女性恶性肿瘤中排名第九。中国的情况大同小异，膀胱癌比前列腺癌更多见，而且膀胱癌呈现逐年递增趋势，最新资料表明，近15年膀胱癌的增长速度为68%。 膀胱癌的病因直到现在也不是完全清楚，比较明确的因素是接触了化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常，无疑，穹顶之下的雾霾里充斥着大量诱发膀胱癌的致癌物。特别需要说明的是：吸烟比不吸烟者，膀胱癌的发病率会高出4倍，真是一个瞠目结舌的数字。
泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求
泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求 泌尿外科查体 顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。 方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。 一．肾区的检查 1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。 2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。 3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。 4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。 二．输尿管的检查 正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为：1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。 2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。 3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。 三．膀胱的检查 膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。一般当膀胱内贮有300ml以
上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。 1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。 2．触诊耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。 3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。 四．外生殖器官的检查 男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。 1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。（2）阴茎：大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物，阴茎勃起时有无弯曲。（3）阴囊：两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后是否消失。 2．触诊（1）阴茎：包皮能否翻起，分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡，阴茎海绵体内有无硬结、压痛。（2）阴囊：有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何，表面是否光滑、有无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。（3）阴囊内容物：双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同）；有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消失。输精管是否增粗或呈结节状。（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。 五．肛门指诊及前列腺检查 1．体位：常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。 2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。检查者戴手
病例资料44膀胱肿瘤
病例44 某某，男，44岁，主诉因“间断无痛性全程肉眼血尿1月余”于2019年2月13日入院; 现病史总结如下： 患者自诉1月前无明显诱因出现全程肉眼血尿1次，当时无尿频、尿急，有尿痛及腰腹部疼痛，患者未重视，随后血尿未再现。1周前患者再次出现全程肉眼鲜红血尿，尿中带血块。现患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊以"膀胱肿瘤"收住我科。患者自发病以来，一般情况可，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、气短，无腹泻，精神食欲正常，近期体重无明显减轻。入院后积极完善相关检查 既往史：1.1985年行阑尾切除术，术后恢复良好。 2.高血压病史2年，最高为150/100mmHg,口服硝苯地平缓 释片，偶测血压在140/90mmHg左右； 阳性体征：无 辅助检查： （一）实验室检查 1、血常规： WBC:7.67*10~9/L；RBC:3.50*10~12/L； HGB:89g/L；NE%:0.69； PLT:267*10~9/L； 2、尿常规： NIT：阴性； BACT：2.7/ul； RBC-M：309.3/HPF；WBC-M：0.1/HPF； 3、尿核基质蛋白NMP22（肿瘤相关抗原）测定阳性。
（二）影像学检查 1、B超提示：膀胱右后壁高回声，膀胱Ca。 2、增强CTU提示：膀胱右后壁不均匀增厚并肿物形成，增强明显强化，考虑膀胱Ca，右侧输尿管壁内段受侵以上输尿管及肾盂轻度积水。 3、尿脱落细胞学检查提示：（尿涂片）3次查见可疑癌细胞。 4、膀胱镜活检术提示：低级别乳头状尿路上皮癌，部分区域为高级别乳头状尿路上皮癌。 护理查体： T36.6℃ P84次/分 R20次/分 BP145/92mmHg听诊律齐，腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，神经系统未及异常，双下肢不肿。 诊断： 1.膀胱肿瘤 2.高血压 处理措施（治疗原则）： 1.手术治疗--TURBT术 2.药物治疗-术后膀胱内灌注卡介苗 护理诊断： 1、恐惧/焦虑：与担心手术创伤及癌症复发有关； 2、营养失调（低于机体需要量）：与癌症慢性消耗、血尿及化疗有关；
泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求
泌尿外科查体 顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。 方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。 一．肾区的检查 1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。 3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。 4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。二．输尿管的检查 正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为： 1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。 2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。 3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。 三．膀胱的检查 膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。 1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。 2．触诊耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。 3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。 四．外生殖器官的检查 男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。 1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。（2）阴茎：大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物，阴茎勃起时有无弯曲。（3）阴囊：两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后是否消失。 2．触诊（1）阴茎：包皮能否翻起，分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡，阴茎海绵体内有无硬结、压痛。（2）阴囊：有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何，表面是否光滑、有无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。（3）阴囊内容物：双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同）；有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消失。输精管是否增粗或呈结节状。（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。 五．肛门指诊及前列腺检查 1．体位：常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
膀胱癌(经尿道膀胱肿瘤电切术)
膀胱癌（经尿道膀胱肿瘤电切术） 临床路径 一、膀胱癌（经尿道膀胱肿瘤电切术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱癌（ICD-10：C67） 行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（ICD-9-CM-3：57.49001） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C67膀胱肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。 所必需检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后≤3天。 1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.拔除尿管。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院
膀胱造瘘术病例范文
什么叫膀胱造瘘术 膀胱造瘘术介绍： [适应证] 1.膀胱内手术（如取膀胱结石、异物），切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室，以及膀胱损伤修补等。 2.尿潴留引流。 3.经膀胱切除前列腺或行尿道会师术。 [术前准备] 1.术前控制泌尿系感染。改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等。 2.前腹部、腹股沟及外阴部剃毛，用肥皂水及温水清洗，用新洁尔灭消毒。 3.术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用冲洗盐水充盈，导尿管留置，末端夹钳。 [麻醉] 成人选用硬膜外麻醉或腰麻。全身情况不良或高血压者可用局麻。儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位略头低脚高位，使腹内肠管移向头侧。 2.切口作耻骨上正中切口，长6~10cm，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙。 3.显露膀胱前壁用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁[图1 ⑴⑵]。 4.切开膀胱前壁在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用两把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两钳之间用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱[图1 ⑶]。作膀胱造瘘术时切开1~2cm，可容手指探查即可；其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。 5.探查膀胱用手指伸入膀胱内探查[图1 ⑷]，明确病变情况，如有可能，应同时将病变去除。 6.缝合膀胱前壁将气囊导尿管，伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁。内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下，也可采用丝线间断缝合肌层，但不可穿过粘膜层，以免导致术后结石形成）；外层再以4-0号丝线间断缝合[图1 ⑸]。导管经腹壁切口的上角引出。 7.引流、缝合用生理盐水冲洗伤口，在膀胱前间隙置一香烟引流，由腹壁切口的下角引出。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝腹直肌时，可在膀胱顶部固定一针，以免膀胱挛缩。导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定，以免脱出[图1 ⑹]。 [术中注意事项] 1.膀胱壁上的动脉出血，必须当即结扎出血，以免回缩再出血。 2.分离腹膜反折时，应避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜，应立即缝合。 3.伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防长期引流后膀胱挛缩。 [术后处理]
内分泌住院大病历
住院病历 姓名：孙长兴。性别：男 年龄：59岁婚姻:丧偶 民族:汉族。职业：退休 籍贯:天津。住址：天津市河东区大直沽前街8 3-4-205 入院日期：2015、4、4 记录日期：2015、4、4 病史叙述者:本人可靠程度:可靠 主诉:发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年。 现病史：患者4年前行膀胱癌手术，查体发现血糖升高，空腹8mmol/L,餐后10mm o 1/L, 未予重视。3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双弧治疗，未规律监测血糖。近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状，就诊于我院门诊，诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变”，给予拜糖平、怡开、甲钻胺治疗，用药规律，空腹血糖6 — 8mmol/L,餐后血糖9 -llmmol/L,今为求进一步系统治疗收住我科。患者自发病以来,偶无明显诱因出现头晕症状，不伴头痛与肢体活动, 语言障碍；偶有胸闷、气短症状,服用丹参滴丸后症状缓解;无发热、咳嗽、咳痰，无双眼视物模糊，无恶心呕吐，无间歇性跛行，无尿频尿急尿痛，大便正常,体重无骤变。既往史:患者4年前因“血尿”于医大附属第二医院诊断为“膀胱癌”，手术治疗术后。有磺胺类药物过敬史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、胃炎等慢性病病史，否认外伤及输血史，否认食物过敬史，否认精神及心理等特殊疾病史。 系统回顾 呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。循环系统：除现病史所述外，无血压增高，未出现头痛、心悸、活动后气促，无下肢水肿。 消化系统:无腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疸与腹泻、便秘史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,无腰痛，有血尿史,无尿量异常、水肿史，无肾毒性药物应用史，无淋病、梅毒等性传播疾病史。 血液系统:无皮肤苍口、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史等。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常，有乏力、口干、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发与第二性征改变史等。 神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力与智能减退史等。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史:生于原籍，久居本地。无疫区久居史、疫水接触史。无放射物、毒物接触史。无烟酒史。否认性病及冶游史。 婚姻史：2 6岁结婚，育有1女，爱人已故，其女体健。 家族史：母亲患有高血压,否认糖尿病、肿瘤等其她家族遗传病史。 体格检查 体温3 6、5 °C 脉搏90次/min 呼吸18次/min 血压1 4 0 /80mmHg
外科教学查房记录(泌尿外科)
天津市第五中心医院教学查房记录 日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房
扩大和增生。增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状，称为假包膜。前列腺增生的体积和大小，与尿路梗阻的程度并不成比例。增大的腺体向膀胧内突人，可造成排尿困难及梗阻，前列腺尿道部延长、弯曲、受压，形成裂隙状，导致尿储留。 前列腺增生引起梗阻时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌纤维增粗和收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使小范围逼尿肌收缩、增厚，形成小梁和小室，严重时小室向膀胧外突起形成假性憩室（图44 一4 ）。由于逼尿肌代偿性收缩，膀胧内高压，出现尿失禁。若梗阻不能解除，使膀胧内残余尿量逐渐增多，膀胧壁变薄，膀胧无张力、扩张，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留。长期的排尿困难使膀胧扩张，输尿管末端丧失活瓣作用，引起输尿管反流现象，导致肾积水、肾功能受损及并发感染和泌尿系统结石。 【临床表现】 1 ．尿频为最初症状，夜间更为显著。是因膀胧颈部充血刺激所致，随着梗阻加重，膀胧残余尿量增多，有效容量减少，尿频亦逐渐加重。 2 ．排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生的重要症状。排尿踌躇，尿流缓慢，尿后淋沥，尿线变细，排尿费力，射程缩短，甚至呈点滴排尿。 3 ．尿储留前列腺增生的任何阶段中都有可能发生急性尿储留，多数因气候变化饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胧颈部梗阻，膀胧过度充盈而导致少量尿液从尿道口溢出，称充溢性尿失禁。 4 ．其他症状合并感染或结石时，出现膀肤炎的症状或不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻严重可有肾积水和慢性肾功能不全的症状。长期排尿困难可引发腹股沟疮、痔、脱肛等。 【诊断】 1 ．病史50 岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。 2 ．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。 3 ．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。尤其是腔内超声扫描更为精确。经腹壁超声检查尚可测定膀胧残余尿量。
膀胱癌临床路径
膀胱癌临床路径 （2016版） 一、膀胱癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱恶性肿瘤（ICD-10：C67.900） 行膀胱肿瘤灌注化疗、血管栓塞治疗术 （二）诊断依据。 根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN 膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年） 1.症状及体征：血尿、膀胱刺激征、排尿困难，体格检查有或无腹股沟等处肿大淋巴结等； 2.影像学：主要依靠CT诊断，其他如彩超、MRI及SPECT等可提供参考； 3.病理：膀胱镜活检组织病理诊断 （三）治疗方案的选择。 根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN 膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年） 1.适合膀胱动脉灌注化疗、血管栓塞治疗 2.能够耐受该手术。
（四）标准住院日≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C67.900膀胱恶性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸部X线检查，心电图检查； （4）膀胱CT检查 （5）膀胱镜活检组织病理诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。 2.根据患者病情可选择：全腹部CT/MRI，PET-CT，超声心动图，心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定，B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等），肺功能，血气分析，放射性核素肾功能检查，放射性核素骨扫描等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
PD-L1在非肌层浸润性膀胱癌的表达及其对术后膀胱灌注治疗的影响分析
PD-L1在非肌层浸润性膀胱癌的表达及其对术后膀胱灌注治 疗的影响分析 摘要：目的探讨程序性死亡配体1（Programmed death ligand 1，PD-L1）在非肌 层浸润性膀胱癌组织中的表达情况及对术后采用膀胱灌注治疗效果的影响作用。 方法选取本院泌尿外科收治的60例术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌患 者的病理组织标本（膀胱癌组），病理科既往病理检查收集的20例正常膀胱组 织标本（正常组），分析PD-L1表达与患者的病理临床特征的关系及对患者灌注 治疗预后效果的影响作用。结果 PD-L1在膀胱癌组织中的阳性表达率（60.00%） 显著高于正常组（0%），差异具有统计学意义（P<0.05）。PD-L1在膀胱癌组织 中的阳性表达率患者肿瘤病理分期关系密切（P<0.05）。PD-L1阳性表达的膀胱癌患者的3年无瘤生存率（75%）显著低于PD-L1阴性表达的膀胱癌患者的3年无 瘤生存率（95.83%）（P<0.05）。PD-L1阳性表达的膀胱癌患者的3年生存率（86.11%）低于PD-L1阴性表达的膀胱癌患者的3年生存率（95.83%），但差异 无统计学意义（P>0.05）。结论 PD-L1在非肌层浸润性膀胱癌组织中呈高表达， 并且与患者的肿瘤病理分期具有一定的关系，PD-L1阴性表达患者3年无瘤生存 率高于阳性患者。 关键词：程序性死亡配体-1；非肌层浸润膀胱癌；膀胱；灌注治疗；预后 The expression of PD-L1 in non muscle invasive bladder cancer and its effect on postoperative bladder perfusion Chen Liang Wu Bo Chen Guo （The four families of the Pixian people's Hospital of Sichuan Province，611730）【Abstract】Objective To investigate the expression of -1（PD-L1）in non muscle invasive bladder cancer tissues and its effect on bladder perfusion. Methods Selected the hospital of 60 cases of postoperative pathological examination confirmed the diagnosis of non muscle invasive bladder cancer tissue（bladder cancer group），Department of Pathology；previous pathological examination collected 20 cases of normal bladder tissue specimens（normal group），To analyze the relationship between PD-L1 expression and patient age，sex and the pathologic clinical features and influence of perfusion in patients with the effect of the treatment of prognosis.Results PD-L1 expression rate（60.00%）in bladder cancer tissues was significantly higher than normal group（0%）and the difference was statistically significant（P<0.05）.PD-L1 expression in patients with bladder carcinoma tumor staging closely related（P<0.05）.3-year disease-free survival of patients with bladder cancer，the positive expression of PD-L1（75%）was significantly lower than the negative expression of PD-L1 bladder cancer 3-year survival rate（95.83%）（P <0.05）.PD-L1 3-year survival rate（86.11%）patients with bladder cancer than those with negative expression of PD-L1 expression in patients with bladder cancer 3-year survival rate（95.83%），but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion PD-L1 in non muscle invasive bladder cancer tissues showed high expression，and with patients' tumor pathology staging with a certain relationship，PD-L1 negative expression in patients with 3 years disease-free survival rate is higher than the positive patients. 【Key words】Programmed death ligand -1；non muscle invasive bladder cancer；
经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT
北京大学人民医院 经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行 术。 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。 如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命经尿道膀胱肿瘤电切术既是膀胱癌重要的诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的性质、确切病理分级、分期均需借助术后病理获得。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经尿道膀胱肿瘤电切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3) 切除肿瘤过程中可能会诱发闭孔肌反射，导致患者下肢不自主强烈内收，造成膀胱穿孔，损伤主要血管或肠管，需术中转为开腹探查； 4) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯膀胱镜检；无法采用经尿道手术方式，而改行开放膀胱部分切除术，姑息切除手术或扩大手术范围等； 5) 因尿道狭窄导致膀胱镜或电切镜无法置入； 6) 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 7) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 8) 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； 9) 术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生； 10) 如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗； 11) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重； 12) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素
临床观察膀胱癌患者的化疗方案与生存率
临床观察膀胱癌患者的化疗方案与生存率 膀胱癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球范围内造成了很大的健康负担。化疗被广泛应用于膀胱癌的治疗，但不同的化疗方案对患者的生 存率有何影响，仍然是一个亟待解答的问题。本文通过临床观察研究，探讨了膀胱癌患者的化疗方案与生存率之间的关系。 一、研究方法 本研究纳入了X个膀胱癌患者，对他们接受的不同化疗方案和其生 存率进行了观察和分析。化疗方案包括A方案、B方案和C方案。通 过患者的病历资料和随访记录，收集了相关数据，并进行了统计学分析，以评估不同化疗方案对生存率的影响。 二、结果 根据对X个膀胱癌患者的观察和分析，我们得出了以下结果： 1. A方案患者的生存率为XX%，B方案为XX%，C方案为XX%。可以看出，不同的化疗方案在膀胱癌患者的生存率上存在一定的差异。 2. 根据统计学分析结果，我们发现A方案的生存率显著高于B方案和C方案，而B方案与C方案之间的生存率差异不显著。 三、讨论 根据以上结果，我们可以得出结论，A方案在膀胱癌患者的化疗治 疗上可能是更好的选择，可以提高患者的生存率。这可能是因为A方 案采用的药物具有更好的抗癌作用，对膀胱癌具有更好的疗效。而B
方案和C方案在膀胱癌患者的生存率上没有明显的优势，可能需要进一步的研究和改进。 然而，需要注意的是，该研究还存在一些局限性。首先，本研究是基于观察数据得出的结果，没有进行随机对照试验，因此存在一定的偏差。其次，本研究纳入的患者数目有限，可能在某些方面缺乏统计学力量。未来的研究应该进一步扩大样本量，采用更为严格的研究设计，以提高研究的可靠性和可信度。 综上所述，根据本研究的观察结果，A方案在膀胱癌患者的化疗治疗上可能具有更好的生存率。然而，由于本研究的局限性，我们需要更多的研究来验证这一结论，并进一步改进化疗方案，提高膀胱癌患者的治疗效果。这将对膀胱癌的治疗和改善患者预后具有重要的临床意义。
患者不治身亡起纠纷，“缺失”部分病历能否直接推定医院过错？
患者不治身亡起纠纷，“缺失”部分病历能否直接推定医院过 错？ 转载请注明来源微信公众号：医法汇 【基本案情】 患者刘XX，男，71岁，2013年3月20日到XX医院肿瘤科住院治疗，主诉:尿血半年余，膀胱癌术后5个月。初步诊断：中医诊断为积证，脾肾两虚，痰瘀毒聚。西医诊断为膀胱移性细胞癌Ⅱ级、电切术后、灌注化疗后、冠脉支架植入后、前列腺增生。3月27日患者转入该院泌尿外科。3月28日，泌尿外科为患者行膀胱镜检查。3月29日，患者转回肿瘤科。4月2日，肿瘤科为患者行膀胱灌注化疗术，予吡柔比星40mg+0.9%NS40ml膀胱灌注化疗。病程记录记载：“过程顺利，拔出尿管过程中患者尿道口出血明显，量约20～30ml，予凝血酶外敷、口服云南白药、静滴白眉蛇毒血凝酶对症治疗，仍有少量滴血。立即联系泌尿外科会诊，泌尿外科查看后建议行膀胱彩超检查，查看膀胱有无血块，立即给予急查膀胱彩超，未见明显异常，泌尿外科建议继续观察，稳定病人情绪，目前，出血量较前有所减少，总出血量约80ml左右，排尿时尿道口轻度疼痛，继观。”4月4日5时3分，患者死亡，医院出具的死亡医学证明书记载其死亡原因为：1．心源性休克。2．低血容量休克。3．感染中毒性休克。 【鉴定意见】 首次医疗事故意见为： （一）医院在对患者的治疗和抢救过程中，没有严重违反医疗、护理诊疗常规。 （二）专家组对患者死亡原因的诊断分析： 1．患者尿道粘膜损伤—>泌尿系感染中毒症状—>低血容量休克—>重要脏器（心脏）灌注不足—>急性心肌梗死—>持续性室性心动过速、心室颤动—>死亡。 2．膀胱灌注导致的并发症不是直接死亡原因。 （三）医院在诊疗过程中存在以下不足：
泌尿系膀胱肿瘤病人的护理病案分析参考模板
膀胱肿瘤病人的护理病案分析 患者，男，62岁。患者于三天前无明显诱因出现全程无痛性血尿，伴有暗红色血块，无畏寒、发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等，不伴腰痛，未予以特殊治疗。彩超检查后，以"膀胱占位性病变"入院治疗。既往史有糖尿病病史10余年，有高血压病史1年，有大量吸烟史；近10年偶有轻微左侧心前区针刺样胸痛，每次持续时间数秒钟，近3年这种针刺样疼痛频率有增加，但口服丹参片后疼痛缓解。平素活动量不受限制。无呼吸困难、下肢浮肿，夜尿无增多。辅助检查：彩超提示膀胱前壁实性占位病变。心电图示心肌缺血；膀胱镜示膀胱颈部占位，取活检送病理回报：低分化移行细胞癌。请内分泌科会诊，协助控制血糖, 平板试验示可疑阳性，心脏彩超示EF67%。行冠脉造影检查完善术前准备后在连续硬膜外麻醉下行膀胱镜下经尿道肿瘤电切术。术后患者恢复良好。 诊断：膀胱移行细胞癌 1．如何从该病人血尿这一临床表现与泌尿系统其他疾病的血尿相鉴别？ 分析：从血尿同时有无伴随症状这一方面进行鉴别。原因：膀胱肿瘤的血尿表现为间歇、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末加重。出现血尿时同时伴有尿频、尿急、尿痛者多考虑为结核或非特异性感染。而泌尿系结石血尿的特点为活动后血尿或伴有绞痛。另一方面该患者血尿中还伴有暗红色血凝块。而来自膀
胱的血尿可伴有大小不等的血块，来自肾、输尿管的血尿则是蚯蚓状的血块。所以从血尿这两方面特点我们可以与泌尿系统其他疾病相鉴别。 2.该患者有糖尿病和高血压、冠心病病史，完善术前准备至关重要，那么护士该如何做好术前护理工作呢？ 分析：①患者有糖尿病病史10年，护士在术前应准确监测患者的血糖变化，并根据医嘱给与胰岛素或口服降糖药使其血糖控制在正常范围内，并指导患者勿自行调整药物。②严密监测患者血压情况，该患者有冠心病病史，护士应协助该患者做好冠状动脉造影的检查，同时指导患者正确服用降压药物，保持心情愉快，勿激动。③吸烟是是膀胱癌的重要病因之一，所以护士应对该患者解释吸烟的危害性，指导患者戒烟。④该患者有血尿病史，因此护士应指导患者在饮食方面增加热、氮量，进食易消化、营养丰富的食物，以纠正贫血、改善全身营养状况。同时指导患者多饮水稀释尿液，防止血凝块堵塞尿路引起膀胱痉挛。在生活方面指导患者注意卧床休息，养成规律的生活作息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。⑤做好该患者的心理护理。该患者为老年病人同时伴有糖尿病及高血压，他的心理情感十分复杂，对于患者出现的不同心理状况，都给予不同的耐心的解释与安慰。使其解除心理负担，积极配合治疗。 3.该患者行膀胱肿瘤电切术后要行膀胱灌注羟基喜树碱预防肿瘤的复发，对该患者护士该如何做好膀胱灌注的健康指导？
门诊病历书写规范 (2)
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
北医泌外科病例书写规范
北医泌外科病例书写规范目录 病历书写要求 2 泌尿外科诊疗常规 3 肾癌(附:LAK治疗方案) 3 肾盂及输尿管癌 5 膀胱癌(附:M-VAC化疗方案和动脉化疗方案) 6 前列腺癌 9 睾丸肿瘤(附:PVB化疗方案) 10 皮质醇症 12 原发性醛固酮增多症 13 肾上腺性征异常 14 嗜铬细胞瘤 15 尿石症 16 肾结核 17 男性生殖系结核 18 泌尿系统非特异性感染 18 肾损伤 19 输尿管损伤 20 膀胱损伤 21 尿道损伤 22 前列腺增生 23 尿道狭窄 24
肾血管性高血压 25 肾移植 26 尿道下裂 28 隐睾 29 性别异常 30 病历规范 31 病历书写要求 1、病历除化验单外全部应用蓝墨水书写，内容真实全面，词句简练扼要，字迹清楚整洁，不得随意补贴、剪裁、删除、涂改。请注意病历的格式、内容及其顺序。没有在北大医院经过病历书写训练的医生尤其要注意按照我院的病历格式书写。用简笔字或外文缩写时，应按国家规定或世界惯例执行，不得自行滥造, 住院志、鉴别诊断、病程日志内不能有“BPH” 等缩写、不要用 (+/-)、-、? 等符号。签名要签正楷全名。每页(包括化验报告粘贴单)均要有病人姓名和病历号。 2、病历首页:住院医师应在病历送达病房后当日内完成，不得缺项。主治医师应在二日内完成检查、修改和签字。 3、住院志:普通入院由住院医师在病人入院后24小时内完成。急诊入院由值班医师在病人入院后12小时内完成。住院志书写要求见模式病历。 4、病程日志:入院后及术后必须连续三日有病程志;普通病人每2,3天记一次病程;慢性长期住院病人每月一次阶段小结;危重病人随时记录。 病程日志需及时记录病情变化及处理方法和结果以及上级医师意见和执行情况，要有病情分析。书写格式见模式病历。 5、查房制度:主任教授每周查房一次;主治医师每日查房;住院医师每日查房最少二次。