健康评估知识点总结

第一章绪论

健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。

主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。

客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听

第二章问诊

症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。

体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。

一、发热

学习内容及目标

?发热的定义病因临床表现问诊要点相关护理诊断与合作性问题

相关知识1：体温的定义

体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。

特点：温度较皮肤温度高且稳定。

成人正常体温范围及平均值

（一）定义

发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。

要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果

（二）病因

1、感染性发热：各种病原体

2、非感染性发热

（1）无菌性坏死物质吸收：手术热

（2）抗原抗体反应

（3）内分泌与代谢障碍：甲亢

（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎

（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤 （高热无汗）

（6）自主神经功能紊乱：绝经期发热

（三）临床表现

1. 临床分度

以口腔温度为例

低热 37.3－38.0℃

中等热 38.1－39.0℃

高热 39.1－41.0℃

超高热 41.0℃以上

? 人体最高的耐受热为40.6－41.4℃

? 高达43℃极少存活

2．热程

急性发热：病程两周以内

长期发热：发热持续两周以上

3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）

体温上升期 特 点：产热>散热，体温升高

上升形式：有骤升和缓升

临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战

高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态

持续时间：因病情和治疗效果而异

临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出

汗并增多

体温下降期 特 点：散热>产热 体温恢复正常

退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降

临床表现：皮肤潮红，血压可轻度↓

4. 热型 （6种）

发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型

稽留热 驰张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热

稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。

常见于大叶性肺炎

弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。常见于败血症

间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于急性肾盂肾炎

回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病

波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。见于布氏杆菌病

不规则热：发热的体温曲线无一定规律见于结核病、支气管肺炎等

伴随症状

1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。

2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。

3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。

4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病

5．肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤

6．出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。

7．关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。

8．皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等

9．昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等；先昏迷后发热——脑出血、中毒等（四）问诊要点

1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等

2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。

3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。

4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。

（五）护理诊断

1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关

2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关

3、营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关

4、潜在并发症：惊厥

5、潜在并发症：意识障碍

三、水肿(Ed ema)

要点：1、definition& classification定义）

2.clinical manifestations临床表现

3、nursing assessment（护理评估）

4、nursing diagnosis （护理诊断）

一、定义（definition)：

过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。

体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。

凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。（多数）

非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。

显性水肿

隐形水肿

二、发生机制

维持毛细血管内静脉压

血管

内外组织液胶体渗透压

液体

交换血浆胶体渗透压

平衡

因素组织内静脉压

钠水潴留

毛细血管静脉压增高

产生水肿的主要因素：毛细血管壁通透性增高

血浆胶体渗透压降低

淋巴液或静脉回流受阻

三、病因和临床表现

1.全身水肿

（1）心源性水肿（cardiac edema)：右心衰竭

发生机制：右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑

特点：（重力效应）

◆首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）◆水肿为对称性、凹陷性

◆通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等

（2）肾源性水肿（renal edema)可见于各型肾炎和肾病。

发生机制：

?肾小球滤过率↓→水钠潴留

?蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗

特点：（组织结构特点）

◆疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿）

◆常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现

发生机制：

?门脉高压?低蛋白血症?肝淋巴液回流受阻?继发醛固酮↑

特点：

◆主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展

◆头、面部及上肢常无水肿

（4）营养不良性水肿：

机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。

（5）黏液性水肿

（6）经前期紧张综合征

（7）药物性水肿

（8）特发性水肿

2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。

局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。

3、水肿对病人的影响

严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。

四、问诊要点

1.水肿的临床表现：时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因

2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史

3.有无疾病史或用药史

4.诊断、治疗、护理经过

五、护理诊断

1.体液过多：水肿与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等

2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关

3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关

4.潜在并发症：急性肺水肿

五、呼吸困难

一、定义

主观上感到空气不足, 呼吸费力.客观上呼吸运动用力,呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动.

病因分类

?肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难

?神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难

临床表现

肺源性呼吸困难

呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类：

?吸气性呼吸困难

?原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。

?特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三

凹征”

?常见疾病：①喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎②

气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压

?呼气性呼吸困难

?原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。

?特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。

常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿

?混合性呼吸困难

?原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。

?特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼

吸音。

?常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积

液、气胸。

心源性呼吸困难

原因：左心衰竭呼吸困难特点

1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

2.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻---心源性哮喘

3.端坐呼吸

右心衰竭呼吸困难特点

右心衰： 右房、上腔静脉压力增高——刺激压力感受器——反射性兴奋呼吸中枢

血氧含量减少——酸性代谢产物增多——兴奋呼吸中枢

肝肿大、腹水、胸水——呼吸运动受限——气体交换面积减少问诊要点

①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难

②起病缓急，是突发性、还是渐进性

③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样

④有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史

⑤对活动的影响：轻度、中度、重度

⑥诊断、治疗、护理经过：氧疗

护理诊断

低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关

活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关

气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关

自理能力缺陷：与呼吸困难有关

语言沟通障碍：与呼吸困难有关

思考题：

1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？

（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三凹征”（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困难的特点是什么？

（1）左心衰竭呼吸困难：①.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解②.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻---心源性哮喘。③.端坐呼吸

（2）右心衰竭呼吸困难：①右房、上腔静脉压力增高——刺激压力感受器—射性兴奋呼吸中枢②血氧含量减少——酸性代谢产物增多——兴奋③肝肿大、腹水、胸水——呼吸运动受限——气体交换面积减少体位：半坐位3、三凹征属于呼吸困难中的哪一类？

在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症

4、夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？

左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难。由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响, 病人平卧时淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失

5、Kussmaul呼吸常见于什么疾病？

糖尿病酮症酸中毒

6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？

急性左心衰

咳嗽与咳痰

一、定义：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟短暂吸气后的保护性反射

动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。

咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。

二、临床表现和常见疾病

咳嗽：

1、咳嗽病程

急性咳嗽：咳嗽小于3周

慢性咳嗽：咳嗽大于3周

2、咳嗽的性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。

3、咳嗽的节律：（1）短期骤起咳嗽：刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压

（2）长期慢性咳嗽：慢性支气管、支气管扩张

（3）发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘

4、咳嗽的时间：清晨咳嗽：慢支、支气管扩张、肺脓肿

夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核

5、与体位的关系：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧

6.咳嗽的音色：嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。

鸡鸣样：连续剧咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部病变、气管受压。

金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌

微弱或无声：极度衰竭、声带麻痹。

咳痰：

1、痰的性状：浆液性痰粘液性痰脓性痰血性痰

2、痰的颜色:浆液或粘液性白痰一般急性呼吸道炎症

黄绿色或翠绿色痰:绿脓杆菌感染

痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出:白色念珠菌感染

粉红色泡沫样痰肺水肿

铁锈色痰肺炎球菌肺炎

巧克力色脓痰肺阿米巴病

灰黑色痰尘肺

粉红色乳状痰葡菌球菌肺炎

砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎

血痰:肺癌、肺结核、支气管扩张

3、痰量：量少：急性气道炎症

量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘

4、痰的气味

一般的痰无臭味

厌氧菌感染有恶臭

三、护理评估:问诊要点

1.诱发因素、咳嗽咳痰的相关病史

2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位睡眠关系

3.痰的性状、量、色、气味、是否带血，与体位睡眠关系

4.能否有效咳嗽、咳痰

5.咳嗽严重程度、引起的身心反应

6.诊疗、护理经过

四、护理诊断

1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关

2.营养失调：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关

3.睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关

睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关

4.潜在并发症：自发性气胸

咯血

一、定义：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。

二、临床表现

1、咯血量的划分：少量咯血: <100ml

中等量咯血: 100-500ml

大量咯血: ＞500ml或一次300-500ml

咯血量与受损血管相关，与病情程度不完全一致

2、颜色和性状：鲜红色：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病

铁锈色样痰：见于肺炎球菌性肺炎

暗红色痰：见于肺梗死

粉红色泡沫样痰：见于左心衰、肺水肿

砖红色胶冻样痰：见于肺炎杆菌性肺炎

3、并发症：窒息：直接致死原因

肺不张

继发感染

失血性休克

三、问诊要点：疾病史或诱发因素

与鼻咽口出血、呕血鉴别，发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状

是否伴随并发症

对功能性健康型态的影响

恐惧：与咯血不止有关

焦虑：与大量咯血有关

体液不足

潜在并发症：窒息

潜在并发症：肺部继发感染

潜在并发症：肺不张

潜在并发症：失血性休克

发绀

一、定义：亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。

二、常见部位：在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较为明显。

三、发病机制、（记住三个数字就可以）

1、动脉血氧饱和度下降、血流慢、组织耗氧率增加

----还原血红蛋白增多

毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。

2、结合点异常---血液中异常血红蛋白衍生物增多

当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。

四、临床表现：

1．血液中还原血红蛋白增多

(1)中心性发绀：

肺性发绀：

心性发绀：Ｆallot四联征：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚

特点：发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤皮肤温暖伴有杵状指和红细胞增多。

(2)周围性发绀

特点：发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖

皮肤温度低、发凉按摩、加温消失

(3) 混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存

2．血液中存在异常血红蛋白衍化物

（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症（静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使青紫消退）

紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，静脉血深棕，若静脉注

射亚甲蓝溶液、大量维生素C或硫代硫酸钠，紫绀可消退。（2）硫化血红蛋白血症：

紫绀的特点：紫绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充

分接触，仍然不变为鲜红色。

五、护理评估要点：

1、有无相关病史或药物、变质蔬菜摄入史

2、发绀的特点：起病、分布、持续时间

3、运动型态的改变、心理应对型态的改变

4、诊断、治疗、护理经过

六、护理诊断

1、活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力有

2、低效型呼吸型态：

3、睡眠形态紊乱：与心悸发作所致不适有关

4、焦虑/恐惧：与心悸发作所致不适有关

恶心与呕吐

一、病因分为：反射性呕吐和中枢性呕吐

反射性呕吐：

(1）消化系统疾病：①口咽刺激②胃肠疾病：如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻

③肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎

④腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎

（2）其他系统疾病：①泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛

②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等

③眼部疾病：如青光眼等④急性传染病

中枢性呕吐：

（1）中枢神经系统疾病：①中枢神经感染②脑内血管疾病③颅脑损伤④颅内占位性病变

(2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药

（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、精神因素(如癔症、神经性厌食)

二、临床表现

呕吐的时间：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症晚上呕吐-----幽门梗阻

呕吐与进食的关系：餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒

餐后较久呕吐-----幽门梗阻

呕吐的特点：颅内高压-----多无恶心，喷射性呕吐，伴头痛或意识障碍

呕吐物的性质：幽门梗阻----发醇.腐败气味小肠梗阻----低位:粪臭味

高位：呕吐频繁、量多，含胆汁

三、问诊要点：

1、有无与恶心、呕吐相关的疾病和诱因；

2、呕吐的特点；

3、恶心、呕吐对功能型态的影响；水电解质紊乱、营养不良、窒息或肺部感染

4、诊断、治疗及护理经过。

四、护理诊断

1、体液不足/体液不足的危险：与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。

2、营养失调：低于机体需要量与长期呕吐和食物摄入量不足有关。

3、潜在并发症：窒息；肺部感染。

4．有误吸的危险：与呕吐物误入肺内有关

5．舒适度减弱：恶心/呕吐与急性胃炎有关

呕血与黑便

一、定义：

呕血：指屈氏韧带以上的消化道出血，血液经口腔呕出的现象。（上消化道出血）黑便：上消化道出血时血液经肠道排出，色黑而称之。柏油便（上消化道出血）便血：消化道出血，自肛门排出（下消化道出血）

上下消化道的分界线为屈氏韧带也称Treitz韧带

二、常见病因：

呕血：食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病

黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病较为常见）

上消化道疾病小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：全身性疾病

三、临床表现：

呕血：

过程：前兆，呕出血性胃内容物，继而黑便

出血部位：幽门以上：呕血+黑便

幽门以下：黑便

出血量及在胃内停留时间：出血量大，时间短，呕血鲜红色，紫红色稀便

出血量小，时间长，呕血咖啡色，稠厚黑便

黑便：

出血量与时间：量多时呈鲜红色，停留时间长则为暗红色

部位：小肠、结肠、直肠肛管肛门

血色鲜红附粪便表面，便后滴血（直肠肛管）

病因：洗肉水样血性便、腥臭（急性出血性坏死性肠炎）

粘液血便或脓血便（急性细菌性痢疾）

暗红色果酱便（阿米巴痢疾）

黑便与便血的区别：

黑便便血

既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛

肝,胆疾患病史块及排便异常

或有呕血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或

痛或绞痛,恶心下坠, 欲排大便

出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血

便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀

成形,无血块. 多不成形,大量出

血时可有血块

四、问诊要点

相关疾病史及诱发因素（饮食、药物）

呕血咯血鉴别、黑便（食物、药物），并排除相关情况

特点：次数、量、颜色、性状及变化

对功能性健康型态的影响：循环血量不足、情绪

五、护理诊断（出并发症外其余诊断要写相关原因）

组织灌注量不足：与上消化道出血所致血容量不足有关

活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关

恐惧：与大量呕血与黑便有关

潜在并发症：休克

腹泻

一、定义：（相对正常排便的定义）

排便次数增多：增加≥3次/日

性状：稀薄(含水分> 80%)或带有黏液脓血或未消化食物

量：总量增加> 200克/日

二、病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！机制了解就行，写在

上面是为了方便大家理解性记忆）

分泌性腹泻：机制：

胃液分泌----胃壁细胞和主细胞

肠道分泌----黏膜隐窝细胞

肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞

分泌> 吸收分泌性腹泻

分泌增加吸收不变

临床表现：大量水泻，水样便，便量大于1000ml/d无脓血粘液，与进食无关，禁食后腹泻不止，一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高，渗透压接近血浆

因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。

渗透性腹泻：机制

肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻

吸收<分泌：吸收减小分泌不变

临床表现：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物，泡沫，有恶臭

禁食或停药后腹泻停止，不伴有腹痛，肠腔内的渗透压超过血浆渗透压

粪中电解质含量不高

渗出性腹泻;机制;

黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。

临床表现

粪中脓血粘液，伴有腹痛发热

部位：小肠（脐周）、结肠（下腹部）、直肠（里急后重）

动力性腹泻:机制：

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻

临床表现

粪便稀烂或水样，无脓血及粘液，腹泻伴有肠鸣音亢进，不伴有腹痛

吸收不良性腹泻：机制：

肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起

小肠大部分切除、吸收不良综合征等

吸收<分泌; 吸收减少分泌不变

临床表现：

粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可减轻腹泻，粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成

三、伴随症状：发热，里急后重感，明显消瘦，皮疹或皮下出血，关节痛或肿胀

腹部包块，重度失水

四、问诊要点：

腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史

腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味，腹泻加重、缓解的因素

功能性健康型态的影响：营养、皮肤、水电解质

诊断治疗及护理经过

五、护理诊断

腹泻：与肠道感染，炎症或胃大部切除等有关

体液不足：与长期腹泻有关

营养失调：与长期腹泻有关

皮肤完整性受损：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关

便秘

一、定义：便秘是指排便频率减少，一周少于3次，粪便干结,并常有排便困难的感觉。

二、发生条件：1、内容物足量2、肠道功能（肌肉张力和蠕动功能）3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、临床表现：次数减少，粪便量少，干结，排便困难

腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感

肛门疼痛、肛裂、痔疮

四、问诊要点：疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动

排便频率、性状、量、费力程度

对功能性健康型态的影响：有无肛周疼痛、知识、心理应对

诊断、治疗及护理经过

五、护理诊断

●便秘：与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少；与体液摄入不足有关；

与排便环境改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关

●慢性疼痛：与粪便过于干硬及排便困难有关

●组织完整性受损：与便秘所致肛周组织损伤有关

●知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便知识

黄疸

一、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常值：血清胆红素浓度为（μmol/L）：1.7—17.1为正常17.1—34.2为隐性

黄疸超过34.2为黄疸

二、分类：按病因学：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性）

三、溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力，导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。（也是溶血性黄疸的病因）1、发病机制：如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。（这句话也是溶血性黄疸常见疾病）由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力；另一方面，由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高超过正常水平而出现黄疸。

2、临床表现：

溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。

急性溶血：高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿

慢性溶血：贫血、黄疸、脾大

实验室检查：总胆红素增加，游离胆红素增高，结合胆红素正常，尿结合胆红素（-），粪胆原增加

四、肝细胞性黄疸：

1、最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）

其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝等。

肝硬化、肝癌。

2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低，致血中非结合胆红素增高，又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排除，一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外，因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排除受阻而反流进入血液循环，导致血中结合胆红素升高而引起黄疸。

3、临床表现：肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。

实验室检查：游离胆红素、结合胆红素均增加，尿结合胆红素（+）

五、胆汁淤积性黄疸

1、病因：（1）肝内：①胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化

②肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等

（2）肝外：①胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等；

②壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。

2、发病机制：由于肝道梗阻、胆汁淤积，阻塞上方的胆管内压力升高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，使血中结合血红胆红素增高，引起黄疸。此外，胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。

3、临床表现：胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。

实验室检查：总胆红素增高，结合胆红素增高为主，尿结合胆红素（+），尿胆原粪胆素减少或缺如

六、诊断要点：1、病因与诱因

2、确定有无黄疸：通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。

3、黄疸的程度：粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度

4、对功能性健康型态的影响：皮肤、形象、睡眠

七、护理诊断：

1、睡眠型态紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关

2、体象紊乱：与黄疸所致皮肤，黏膜和巩膜发黄有关

3、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒有关

4、舒适度减弱：皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关

抽搐与惊厥

1．定义：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。

惊厥：肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性与对称性，伴有或不伴有意识丧失。

2临床表现

全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现典型：癫痫大发作(grand mal)高热惊厥癔症性惊厥：青年女性子痫

局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现

常见部位：口角，眼睑，手足等

手部最典型——“助产士”手

踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似芭蕾舞足。

3．伴随症状

?发热: 小儿的急性感染

?窒息：舌后坠

?缺氧：耗氧增加

?跌伤、舌咬伤、两便失禁

?血压增高:高血压病、肾炎、子痫

?脑膜刺激征: 脑膜炎、蛛网膜下腔出血

?剧烈头痛:颅内占位性病变、急性感染

?意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病

4问诊要点

?相关病史、诱因

?抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态

?发作意外：有无大小便失禁、舌咬伤

?伴随症状与体征

?功能性健康型态的影响：排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态（体

温过高）

?诊断、治疗、护理经过

．5护理诊断

?有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧

失有关

?潜在并发症：窒息、高热

?排尿障碍或排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关

?恐惧：与不可预知的惊厥发作有关

?照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测

性有关

意识障碍

1．定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态

2．病因

?感染性因素

颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等

全身严重感染：中毒性菌痢、败血症、伤寒

?非感染性因素

颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫

内分泌与代谢障碍：酮症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖等

心血管疾病：重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes

中毒：各种化学毒品和药品

物理损伤：电击、中暑、淹溺等

3．临床表现

以觉醒状态改变为主的意识障碍

（一）嗜睡(somnolence) 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝

（二）昏睡(stupor) 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问

（三）昏迷(coma)

?浅度昏迷

意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳

?中度昏迷

对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化

?深度昏迷

（四）意识模糊（confusion）保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍

（五）谵妄(delirium) 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变4．问诊要点

?有无与意识障碍相关的疾病史或诱因

?意识障碍程度（动态观察）

?给予言语和各种剌激，观察患者反应

?格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文）

?生命体征及瞳孔变化

?有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状

?意识障碍对人体功能性健康形态的影响

?有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形

态的改变

?有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改

变

?有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变

?有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变

相关护理诊断

?急性意识障碍与脑出血有关；与肝性脑病有关。

?清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。

?口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。

?排尿障碍与意识丧失所致排尿失控有关。

?排便失禁与意识丧失所致排便失控有关。

?有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关。

?营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。

?有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识

障碍所致排尿、排便失控有关。

?有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵

入性导尿装置有关。

?照顾者角色困难与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。

第三章体格检查

第一节概述

体格检查：是指护士运用自己的感官，或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤等检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查方法，一般于采集完护理病史后开始。基本检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊

一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压）

头→颈→胸→腹→脊柱四肢→生殖器、肛门→神经反射等（一）视诊

1 视诊是护士观察病情的一种基本方法。

2 观察全身一般状态：年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势等。

3 视诊最好在适宜的自然光线和温暖的环境下进行。

4 灯光下不能正确地辨别黄疸和轻度紫绀，苍白和某些皮疹也不易看清楚。

5 人工光线下：如瞳孔、眼底检查

（二）触诊

1.触诊内容体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛以及包快（位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度）等

2.触诊方法

〈1〉浅部触诊法

方法: 用一手轻放于被检查的部位利用掌指关节和腕关节的协调动作轻柔的进行滑动触摸适应征:适应于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等〈2〉深部触诊法

方法:检查时用一手或两手重叠,由浅入深逐渐加压以达深部

适应征:察觉腹腔病变和脏器情况

常用方法

a深部滑行触诊法

方法:放松腹肌，检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔的脏器或包块并在其上作上下

左右滑动触摸

适应征:该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查

b双手触诊法

方法:将左手置于被检查脏器或包块的后部并将被检查部位或脏器向右手方向推动

适应征:用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查

c深压触诊法

方法:以拇指或并拢的2、3指逐渐深压

适应征:用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾炎、胆囊炎等

d冲击触诊法

适应征:一般用于大量腹水时肝、脾、难以触及者。

冲击触诊常使患者感到不适，操作适应避免用力过猛。

（三）叩诊

1．叩诊方法

〈1〉间接叩诊法

检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位

其他手至稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲

以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端

叩击方向应与叩诊部位的体表垂直

〈2〉直接叩诊法适用于胸、腹部面积较广泛的病变

2.叩诊音

（1）清音：正常肺部的叩诊音

（2）浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心脏和肝脏的相对浊音区，病理情况下可见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。

（3）实音：叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏病理状态下见于大量胸腔积液或肺实变等

（4）鼓音：叩击含有大量气体的空腔气官时出现正常见于左前下胸部的肺泡区及腹部，病理性情况见于肺内空洞、气胸和气腹等。

（5）过清音：介于鼓音与清音之间，正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿

（四）听诊

直接听诊法：用耳直接贴于受检部位体表进行听诊的方法

间接听诊法：用听诊器进行听诊的方法

听诊器由耳件、体件及连接胶管所组成

听诊时环境要求要安静、温暖、避风

（五）嗅诊

是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。

异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液与血液等。

1 呼吸气味

〈1〉酒味：见于酒后或酒精中毒

〈2〉刺激性蒜味：有机磷农药中毒

〈3〉烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

〈4〉氨味：见于尿毒症

〈5〉肝腥味：见于肝性昏迷

2 汗液

<1>酸性汗味：见于发热性疾病（活动性风湿病患者）或长期服用解热镇痛药（水杨酸或阿

司匹林）等。

〈2〉狐臭：腋臭

〈3〉脚臭：多汗者或脚癣合并感染。

3痰液

〈1〉血腥味：大量咯血的患者

〈2〉恶臭味：提示可能为厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿

4 脓液

一般脓液无特殊臭味，如有恶臭应考虑气性坏疽(ju)的可能

5 呕吐物

〈1〉强烈酸味：胃潴留

〈2〉粪臭味：肠梗阻及胃结肠瘘患者

〈3〉酒味：见于饮酒后

6 粪便

〈1〉腐败性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足。

〈2〉腥臭味：细菌性痢疾。

〈3〉肝腥味：见于阿米巴痢疾

7 尿液

〈1〉大蒜味：有机磷农药中毒，大量吃蒜

〈2〉浓烈的氨味：见于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱内被细菌发酵所致）

第二节一般检查

一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和浅表淋巴结检查。

一、全身状态检查

1.性别

2.年龄

3.生命征包括体温、脉搏、呼吸和血压

体温口测法、肛测法和腋测法是常用的体温测量方法

脉搏安静状态下60-100次/分. 女>男，幼儿>成人测量时每次不能少于1分钟呼吸正常值：安静状态下16-20次/分

呼吸浅而快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼衰。

呼吸深大而稍快：称酸中毒大呼吸（库斯莫呼吸）。见于尿毒症、糖尿病等所引起的代谢性酸中毒。

潮式呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始。

见于呼吸中枢兴奋性降低、中枢神经系统疾病、中毒等。

轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无临床意义。

血压正常值收缩压12-18.66Kpa(＜130mmHg)

舒张压8-12Kpa(＜85mmHg)

脉压4-5.33Kpa(30-40mmHg)

4.发育与体型

发育通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。判断成人正常发育的指标为：

1头部的长度为身高的1/7-1/8