普外1科医疗安全不良事件案例分析
普外1科医疗安全不良事件案例分析**医学院第一附属医院普外一科
1例医疗安全(不良)事件案例分析一、事件描述(若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述)
事件1:
患者李某某，男，71岁，住院号:4171026 当事医生** ，事件地点:普外一科病区
事件经过:患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。
二、事件分析
(一)事件类型、分级及后果(若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容)
事件类型分级后果
事件1 导管操作事件 IV 及时发现，未造
成后果 (二)原因分析
请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。(可用文字描述，也可以用鱼骨图表示)
原因分析
制度人员
对患者术引医师对引流管固流后宣教不定情况重视不够管够固定线松动，有滑风险意识不高病房患者较多，工作脱时间安排不合理风险其他因素。环境
1、人员因素:经治医师对引流管固定情况重视不够。
2、制度因素:术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不
到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。
3、环境因素:病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者;
患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成
隐患;医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，
与患者沟通时间有限。
4、其他因素:管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。
(三)整改措施及落实情况
请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过(包括:整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况)。(整改措施可以应用鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述)
整改措施
加
强人员制度对患者加强与患者的沟主管医师经常检查术通，落实沟通制度后引流管固定情况的
宣教，
经合理安排常加强工作任心检病区工作加强病查区管理引提高风险流意识管环境固
其他因素定情
况
1、人员因素:经治医师及上级医师加强对患者的风险情况评估，经
常对引流管固定情况进行检查。
2、制度因素:加强对患者及家属术后沟通，严格落实沟通制度，对
引流管固定的重要性要反复宣教。
3、环境因素:改善病区条件，虽然额定床位不足，尽量创造条件，
保证手术患者病房内减少加床数量，加快床位周转及床位使用
率;和保卫科共同控制家属陪护人数，减少对医疗秩序的影响，
排查对医疗安全可能构成的隐患;合理安排科室人员调配，合理
安排工作时间，增加医务人员与患者沟通的时间。 4、其他因素:对管床医师加强培训，提高风险意识，增强工作责任
心的教育。
三、事件评价
请详细描述整改前后情况的对比(可从经济指标、患者受益情况、医护人员收益情况等诸多方面进行分析)。需要描述经过整改后，在一定时间内(3-6个月或更长时间)此类事件未再次发生，及提高相关水平的前景规划。
普外一科鼓励医疗不良事件无责上报，定期进行汇总、分析，了解我科室诊疗活动中的薄弱环节，针对此次上报的不良事件进行了充分的讨论，采取针对性措施，将使患者引流管路的固定与管理更加科学、合理、安全，避免了医疗纠纷的隐患，将促进患者的恢复。
普外一科通过加强管理，加强各项规章制度的落实，切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠纷，确保病人安全。而且普外一科通过查找问题认真整改落实，联系保卫科、病房管理科整治病区秩序，减少隐患，争取今后杜绝此类事件的发生。
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医疗安全不良事件报告、处置流程
医疗安全（不良）事件报告制度 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中： （一）医疗安全（不良）事件由医务科处理； （二）护理安全（不良）事件转发护理部； （三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科； （四）药品安全（不良）事件转发药剂科； （五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科； （六）设施安全（不良）事件转发总务科； （七）服务安全（不良）转发人事科； （八）安全不良事件转发保卫科。 四、上报流程 （一）上报形式
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
护理不良事件考试题
镇沅县人民医院 护理不良事件考试题 科室姓名成绩 一、选择题（每题5分，共50分） 1．鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括（） A．积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》 B．建立良好的医疗安全文化氛围 C．重奖上报者 D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制 2．中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁，交班时忘记告诉夜班护士小顾，而小顾也没问，第二天护士长发现，你认为护士长应追究谁的责任？（）A．小李，因为是她不小心，事后又不主动告诉小顾 B．小顾，因为她在接班时未认真清点，而接班后发现的问题应由接班者负责C．两个人都要追究 D．两个人都没必要追究，科室报损一支就解决问题了 3．预防院内感染最基础的环节是（） A．医护人员的手部保持卫生B．有效使用抗菌素C．彻底空气消毒 D．消毒剂的使用 4．陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问她违反了什么制度？（） A．病区管理制度 B．分级护理制度 C．值班制度 D．保护性医疗制度 5．下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放？（） A．输液皮条 B．加药的注射器 C．抽血注射器 D．药品包状袋 6．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（） A．非常严重，立即上报B．严重，24小时内上报C．一般，一周内上报 D．轻微，每月上报 7．减少患者压疮发生的措施不包括？（） A．建立压疮风险评估与报告制度和程序 B．认真实施有效的压疮防范制度与措施 C．有压疮诊疗与护理规范实施措施 D．有禁止发生任何压疮的从严处理措施 8．浸泡血压计袖带的消毒方法为（） A．每周用含氯500mg/l的消毒液浸泡半小时 B．每周清水擦拭 C．每周75%酒精擦拭 D．每周高压灭菌
医疗安全不良事件考试试卷
砚山县医院医疗安全不良事件考试试卷 考试时间：45分钟共计100分 科室：姓名：分数： 一、填空题（每空4分，共28分） 1、医疗安全不良事件报告原则、、。 2、医疗安全不良事件上报形式、、。 3、对医疗安全不良事件隐瞒不报，经查实者，预以处罚，引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置办法处置。 二、问答题（72分） 1、重大意外事件定义？（18分） 2、医疗安全不良事件定义及范围？（18分） 3、医疗安全不良事件分级？（18分） 4、观察到或被告知发生意外事件的医务人员职责？（18分）
填空题答案： 1、自愿性、保密性、非惩罚性 2、书面报告、网络直报、紧急电话报告 3、扣200元 问答题答案： 1、定义：由于以下原因导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失（与患者自然疾病过程或患者基础状况无关的事件）：包括以下任何一种情况的事件： （1）、给药错误。 （2）、外科手术或侵入性操作时，错误的患者、错误的身体部位或器官。 （3）、患者在接受特别护理期间自杀。 （4）、患者在接受特别护理期间出走、坠床。 （5）、正常分娩孕妇的死亡。 （6）、诱拐婴儿。 （7）、溶血性输血反应。 （8）、患者被工作人员或其他患者强暴。 （9）、其他科室不能预料的意外情况。 2、医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 3、（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 4、（1）、准确收集与事件相关的资料。 （2）、联系主管医生。 （3）、通知科主任。 （4）、根据要求填写意外事件报告表。 （5）、在病历中记录以下内容： a、病情变化（仅限于看到的和听到的）。 b、已通知的相关人员和时间。 c、随后的处理情况。 （6）、在下班前，亲自将完成的意外事件报告表交给科主任或医院总值班。
医疗安全不良事件总结
医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——2014年第一季度 2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。 一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。 二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。（二）、病人逃跑、出走事件分析
本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下： 医院因素医护人员因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标； 2、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患； 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导； 3、加强后勤工作人员培训。 医务科 2014年4月10日
医疗不良事件考试题及答案新
一、选择填空题 1. 下面哪些属于医疗器械不良事件（可多选） A.产品设计缺陷 B.产品材料缺陷 C. 临床应用 D.耗材超出有效期，使用老化引起 的故障E.完全是因为患者因素导致的事 件F.医疗器械性能、功能故障或损坏， 并且导致或可能导致伤害G 在产品标签、使用说明书中存在错误或缺陷H.产品刻度、内径等标识错误I. 使用者在使用前发现医疗器械有缺陷，且不会对患者造成严重伤害 2. 医疗器械召回在__________________ （单位名称）的网站查询。 3. 医疗器械警戒快讯、医疗器械不良 事件信息通报在 （单位名称〉的网站 查询。 4. 导致严重伤害、可能导致严重伤害或 死亡的事件，使用单位应于发现或者知悉之日起 _______ 个工作日内，填写《可 疑医疗器械不良事件报告表》，向所在地的省（区、市）医疗器械不良事件监测 技术机构报告。 5. 医疗机构在发现或获知药品（含医疗器械）安全突发事件发生后，应当立即向当地卫生行政部门报告，同时向当地食品药品监督管理部门报告。最迟不得超过 小时。 二、判断题（下列是否属于医疗器械风险，需要上报不良事件？是：2;否： X ） 1. 当呼吸机单独使用电池模块供电工作时，发现有极少量电池模块的供电时间短于预期使用时间，在因电池不足停机之前会发出报警，提示医务人员连接主电源或使用复苏球进行人工通气。因电池耗尽引起的停机可能造成患者短 暂可恢复性停止通气。如果使用呼吸机时无医务人员看护则可能对患者造成严重伤害。（） 2. 护理人员给患者刘某某使用微波治疗仪器进行治疗，在进行10分钟时候，刘某某感觉热量不够，自己擅自调大输出功率，结果微波治疗仪的灯头出现大的火花，设备带上的漏电保护器动作。护理人员立即报修设备管理科，工程技术人员检测为输出功率模块故障，烧 毁。联系厂家，厂家检测为使用不当，不能调节大功率。我院工程技术人员认为：产品设计有缺陷，不能调节大功率，应有保护或不设置大功率。（）
医疗器械不良事件分析总结
医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共4例； 2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例； 3、一次性使用无菌导尿管共2例； 4、一次性使用乳胶导尿管共1例； 5、一次性使用无菌注射器共1例。（二）透析及透析管路：1、穿刺针（德朗）共1例。（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗器械时，要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2
医疗安全不良事件上报制度及流程
西宁市第一医疗集团第二分院 医疗（安全）不良事件报告制度与流程 为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。 二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 三、接收报告单位： 医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中： 1、医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、设施安全（不良）事件由总务部处理。 7、医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 8、消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。 四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 书面报告： （一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
医疗不良事件考试题及答案新
一 、 选 择 填 空 题 1.下面哪些属于医疗器械不良事件? （可多选） A.产品设计缺陷 B.产品材料缺陷 C.临床应用 D.耗材超出有效期，使用老化引起的故障 E.完全是因为患者因素导致的事件 F.医疗器械性能、功能故障或损坏，并且导致或可能导致伤害 G 在产品标签、使用说明书中存在错误或缺陷 H.产品刻度、内径等标识错误 I.使用者在使用前发现医疗器械有缺陷，且不会对患者造成严重伤害 2.医疗器械召回在 (单位名称)的网站查询。 3.医疗器械警戒快讯、医疗器械不良 事件信息通报在 (单位名称〉的网站查询。 4.导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件，使用单位应于发现或者知悉 之日起 个工作日内，填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，向所在地的省(区、市)医疗器械不良事件监测技术机构报告。 5.医疗机构在发现或获知药品(含医疗 器械)安全突发事件发生后，应当立即 向当地卫生行政部门报告，同时向当地 食品药品监督管理部门报告。最迟不得超过 小时。 二、判断题(下列是否属于医疗器械风险，需要上报不良事件?是：√；否：×) 1.当呼吸机单独使用电池模块供电工作时，发现有极少量电池模块的供电时间短于预期使用时间，在因电池不足停机之前会发出报警，提示医务人员连接主电源或使用复苏球进行人工通气。因电池耗尽引起的停机可能造成患者短 暂可恢复性停止通气。如果使用呼吸机时无医务人员看护则可能对患者造成严重伤害。（ ） 2.护理人员给患者刘某某使用微波治疗仪器进行治疗，在进行10分钟时候，刘某某感觉热量不够，自己擅自调大输出功率，结果微波治疗仪的灯头出现大的火花，设备带上的漏电保护器动作。护理人员立即报修设备管理科，工程技术人员检测为输出功率模块故障，烧毁。联系厂家，厂家检测为使用不当，不能调节大功率。我院工程技术人员认为:产品设计有缺陷，不能调节大功率，应有保护或不设置大功率。( )
医疗安全不良事件持续改进记录表-1(20200420191824)
三原县医院产科 医疗安全不良事件监管自查持续改进记录表 2017年1月科室：产科 1、检查内容： 医疗安全不良事件上报制度及流程 2、预期目标：严格执行医疗安全不良事件上报制度及流程 3、检查结果 存在缺陷： 1、医护人员对不良事件类别的概念不清楚，上报医务科的不良事件报告表填写 不全。如：对不良事件类别、不良事件的等级、事件发生后处理与分析填写不全、 甚至空白。 2、没有按时上报医疗安全不良事件，甚至不报。 4、原因分析： 1、未能严格执行首诊医师负责制。 2、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。 3、医务人员对病人沟通与告知义务不到位。 5、改进措施PDCA 计划（Plan） 加强对产科医护人员培训，由专人负责不良事件上报，科主任加强督导，鼓励上报。实施（Do） 由专人负责及时上报医疗安全不良事件及总结分析 总结、再优化（Action） 专人负责及时上报医疗安全不良事件及总结分析检查(Check) 检查产科已由专人负责及时上报医疗安全不良事件及总结分析 改进后效果评价： 通过再次加强学习培训和教育指导，已经明显改善 科主任签字： 物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告 医疗安全(不良)事件报告 序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术 意手术识 4 2010.02.1 5 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏 其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法 查不够细 忙中出错，窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部 手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷 科室未核对 标本可能被误为强调病理标本交接制度，杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无 垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己 拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手手术后，病情稳定 术，缺乏医学知
识 9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知无忙碌，使用套管及时发现，及时告知 了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规 3块) 不细，随意大意程执行，工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给 误事件习生去执行，护予输注 士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏 导管操作无患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退 护理人员未及时 发现，导致渗漏 肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查，消除恐惧心 理 15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔 诊，本身存在早内检查
2018年 考试 医疗安全不良事件试卷及答案
XX医院妇科 医疗（安全）不良事件考试试卷 考试时间：45分钟共计100分 姓名：分数： 一、选择题 1、医疗（安全）不良事件分为（）类 A. 1 B.2 C.3 D.4 2、医疗（安全）不良事件的报告原则不包括哪项（）。 A. 行业性 B.自愿性 C. 保密性 D.有偿性 3、医疗（安全）不良事件所属类别不同分为（）类 A．3 B.5 C.7 D. 9 4、发生一般医疗（安全）不良事件要求（）小时内报告。 A.12h-24h B.24h C.48h D.24h-48h 5、发生严重医疗（安全）不良事件要求（）。 A.书面报告 B. 紧急电话报告 C.12h内进行上报 D.24h-48h进行上报 二、判断题 1、医疗（安全）不良事件报告形式只有书面报告。（） 2、医疗相关不良事件报告部门是院领导。（） 3、Ⅰ、Ⅱ级不良事件要求在48内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
4、各科室必须建立医疗风险登记表，制定转入负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。（） 5、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起20日内，上报有关信息。（） 6、医疗机构应当设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作，为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。（） 7、重大医疗质量安全事件: 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（） 8、各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得报、漏报、谎报、缓报。（） 9、三级以上医院才需要健全医疗质量管理委员会组织，建立医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。（）
医疗不良事件总结完整版
医疗不良事件总结 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总 年医疗不良事件分类分级汇总表： 2.医疗安全不良事件类别分布： 3.医疗安全不良事件科室分布情况
年度医疗不良事件发生时间特点 2015年度医疗不良事件各月上报情况 2015年度医疗不良事件上报情况 二、2015年护理不良事件分类汇总 年度护理不良事件汇总情况 2.护理不良事件类别分布如下图： 2015年度护理不良事件分类占比情况
1月 1 7月7 2月 1 8月11 3月 2 9月12 4月7 10月10 5月 5 11月 5 6月10 12月 6 合计77 三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。 四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施： 1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出
医疗安全不良事件分析
2018年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况： 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件，其中影像科共发生3例均为孕周＞28周彩超示S/D＞3属于危急值未及时上报，占全院总数的50%，分别发生于1月、3月和4月；妇产科共发生3例，占全院总数的50%，于2018年3月28日22：45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理，于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示： 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类：
二、原因分析： 从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件，其中Ι级不良事件（警告事件）0件，Ⅱ级不良事件（不良后果事件）2件，占33%，Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）1件，占17%，Ⅳ级不良事件（临界错误事件）4件，占50%，均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界错误事件），医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。 2、妇产科3例，1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊Ι类处理，按急诊Ⅱ类处理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）；1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量
医疗安全不良事件试题
XXXXXX医院 医疗（安全）不良事件考试试题 姓名科别得分 一、单选题（每题5分，共30分） 1、一般不良事件要求事件发生后内报告。（） A、24h B、48h C、72h D、1周 2、医疗安全（不良）事件分几级?（） A、2级 B、3级 C、4级 D、5级 3、《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一留哪个科备案？（） A、医务科 B、护理部 C、行政办公室 D、党办 4、下列不属于本制度规定报告得内容就是（） A、错误诊断 B、辅助检查报告错误 C、输血反应 D、漏用药 5、由于不经意或及时得介入行为使原本可能导致得不良事件并未发生得事件就是（）。 A、Ⅰ级事件 B、Ⅱ级事件 C、Ⅲ级事件 D、Ⅳ级事件 6、下列叙述正确得就是：（） A、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥5例。 B、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥10例 C、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥15例。 D、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥20例。 二、多选题（每题6分，共18分） 1、关于不良事件上报流程，下列哪项叙述就是正确得：（） A、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告 B、应于事件发生后72h内按要求填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务科。 C、有可能迅速引发严重后果得医疗安全（不良）事件，应立即电话上报医务科（夜间及节假日应统一上报医院总值班人员）。 D、医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。 E、各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理意见，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 2、关于不良事件接收单位，下列叙述正确得就是：（） A、医疗安全（不良）事件由医务科处理 B、护理安全（不良）事件转发护理部 C、药品安全（不良）事件上报药学部，涉及药品质量问题或医护人员违规用药者，由药学部上报医务科 D、器械、设备安全（不良）事件涉及医疗活动得（诊疗过程中发生得）上报医务科，未对病人造成影响得，上报设备科 E、感染相关安全（不良）事件上报感染管理科，涉及院内感染暴发或为特殊感染（多重耐药菌）者，由院感科上报医务科； 3、关于不良事件上报得监管，下列叙述正确得就是（）
2018医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型： 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。 三、分析与整改： 以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来
上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析 今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。 一、不良事件发生的例数和类型： 21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。 二、不良事件的发生及上报情况： 1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。 2、19例药物不良反应，上报的情况统计： 药品种类给药途径品种数例数临床表现 抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹 支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类口服 1 1 皮疹，瘙痒以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。 三、不良事件分析与整改： 1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其
医疗安全(不良)事件处置记录本
目录 一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 三、医疗安全（不良）事件报告表 四、医疗安全（不良）事件科室分析表
医疗安全（不良）事件报告制度与流程 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及 医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一） （二） （三） （四） （五） （六） （七） （八） （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理： （一）医疗安全（不良） （二）护理安全（不良） （三）感染相关安全（不良） （四）药品安全（不良）
（五）器械、设备安全（不良） （六）设施安全（不良） （七）服务及风纪安全（不良）由办公室 （八）安全不良事件由保卫科处理。 四、上报流程 （一）上报形式 1.书面报告 发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。 2.紧急电话报告 仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后 履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。 （二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报 相应职能部门。 （三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督 促相关科室限期整改落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 （四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。 五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性 （一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提 供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严 格保密。 （三），也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
医疗安全不良事件制度及流程
YH-ZD-007：医疗安全（不良）事件报告制度 版本：4 修订日期：2017年3月1日修订部门：医院质量与安全管理委员会生效日期：2017年9月1日审核人：李火平修订人：彭爱珍 批准人：李刚页码：第1页，共3页 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施，因为它是国家收集强制性的医疗质量安全事件报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容，以补充性质的医疗安全信息。现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件，鼓励不良事件报告，根据《患者安全目标》等的要求，特制订医疗安全（不良）事件报告制度。 一、不良事件的定义 医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、不良事件报告目的 规范医疗安全（不良）事件报告，增强风险防范意识，及时发现不良事件及其安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈，并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。 三、不良事件报告的意义 （一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避、‘’免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。 （二）不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。 四、不良事件按严重程度分级 Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医疗不良事件管理培训考核答案
医疗不良事件管理培训 考核答案 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
不良事件培训考核试卷科室姓名得分 一、选择题（共10题，每题5分，共50分） 1、根据医疗不良事件造成后果程度可分为（ A ）种。 2、由于不经意或及时的介入行为使原本可能导致的不良事件并未发生的事件是（ C ）。 A.无伤害不良事件 B.轻度伤害不良事件 C.潜在不良事件 D.中度伤害不良事件 3、除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或 会诊等特别处理的不良事件是（ C ） A. 轻度伤害不良事件 B.中度伤害不良事件 C.重度伤害不良事件 D.极重度伤害不良事件 4、如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在（D ）填写《不良事件报告表》报告医务科。 A.当天 B.不超过24小时内 C.三天内 D.一周内 5、如属( A)（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。 A. 重度不良事件 B.轻度不良事件 C.极重度不良事件 D.潜在不良事件 6、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为 （ C ）。 A.潜在不良事件 B.非不良事件 C.不作为不良事件 D.轻度不良事件 7、各部门将所有材料（ A），不同部门留存。 A．一式三份 B.一式两份 C.一式一份 D. 一式四份 8、质控办（B ）召集各归口部门，讨论安全不良事件发生情况和防范措施落实情况。
A.每月 B.每季度 C.每半年 D.每年 9、医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良的事件是（ A ） A.医疗沟通事件 B.非预期事件 C.不作为事件 D.其他事件 10、发生医疗不良事件后，（ D ）极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 A. 当事人 B. 科室负责人 C. 主管部门 D. 当事人、科室负责人、主管部门 二、问答题（共2题，每题25分，共50分） 1、什么是不良事件包括哪些方面 医疗安全(不良)事件：指在临床诊疗活动中，以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗差错事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括Ⅰ级事件（警告事件：死亡或重要脏器损害）、Ⅱ级事件（不良后果）、Ⅲ级事件（未造成后果）Ⅳ级事件（隐患事件）。 2、请简述不良事件上报流程。 发生或发现医疗安全（不良）事件时，当事人应立即口头报告上级医师或科室负责人（Ⅰ、Ⅱ级事件、重大事件，应同时口头、电话或书面报主管部门或总值班）→24小时内链接入医院不良事件报告系统→科室组织讨论（Ⅰ、Ⅱ级事件48小时内，Ⅲ、Ⅳ级事件72小时内），5个工作日系统提交主管部门→职能科室在事件处理后72小时内系统提交结果到质控科。