轨迹交叉理论分析

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难

轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：

事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。机上共有166名乘客

和机组人员，仅有39人生还。

致害物：雨、雾。

起因物：恶劣的天气。

不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目

视分辨地面地形和跑道视程的能力；

2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航

班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。一位曾经乘

坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；

3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并

非平原；

4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向

着陆条件。

受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。

肇事人：管制员、机组人员。

不安全行为：1.管制员盲目指挥

1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室

就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直

到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这

是造成指挥错误的根本原因。

2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室

就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直

到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这

是造成指挥错误的根本原因。

3）塔台指挥员严重失职。按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。

4）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。

5）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。

6）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。同时，监督他指挥的正式管制员因擅自离岗，见习管制员想CA129航班机组反映了错误的气象情报，无法得以纠正，最终导致飞机在大雾中撞山爆炸。

2.机组经验不足，处置不果断

1）这是CA129航班的处女航，飞行员经验不足。且

在春夏交接的时期，飞行员心理压力较大，因为这段

时期容易出现大雾云雨天气。

2）机组在复杂情况下一味盲目服从指挥员的错误指

挥，虽然机长和副驾驶分型时间分别为6497小时和

5420小时，但在得到变更跑道的通知后没有及时更

具实际情况对能否安全着陆做出准确判断。

3）釜山当时气象复杂，机组应当果断去备降机场，

由于机组没有收到气象资料，干扰了机组决策。

4）机组在做反向着陆，由于气象条件复杂，加上韩

国管制员问话较多，有可能影响飞行员把握飞行数据

的准确性。

5）国航CA129航班的责任机长吴新禄在飞机下降过

程中，因疲劳擅自离开岗位，到经济舱后休息，玩忽

职守。经调查，吴新禄在空难的前一天（2002年4

月14日）刚刚完成航班飞行任务，4月15日禁止飞

行。而被安排到完成那次航班飞行任务的机长，因在

飞行前一天去天津参加了婚宴，同时饮用了酒精的饮

料，就请吴新禄代替他飞行，两人的行为都违反了国

际民用航空法的有关规定。

安全缺陷：1、机场及航空公司安全监管不到位。该航班的原机长与代任机长吴新禄都违反了《国际民用航空法》，但吴

新禄却仍然继续出航。

2、机场对塔台管制员监管不到位。指挥该航班的是一名

无执照的见习管制员，而当事故发生时，监督该见习

管制员的管制员玩忽职守擅自离岗。

3、管制员没有很好的利用设备，例如雷达。

4、当遇到能见度低的天气时，飞机通常不能正常起落。

社会因素：1、社会整体安全意识淡薄；

2、安全管理制度不够完善，监管力度不够；

3、社会文化的差异。

反思：1）机场及航空公司应当加强对飞行员的管理与培训。

2）机场应该提高针对见习管制员的选拔标准，且应该安排总监督员监督各监督管制员，并加强对管制员的管理与培训。

3）机场应该对管制员使用仪器设备的情况作出明确的说明并且实施有效的监督措施。

4）应当改良飞机的设备，积极研究高新科技解决该问题。

轨迹交叉理论的应用案例分析

轨迹交叉理论的应用案例分析一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等心理：心理缺陷，心理疾病等行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故 2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。四．结合轨迹交叉理论进行如下分析： 1.对人的不安全状态分析： A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。 B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。 C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。 D.工作环境人员超量。 2.对物的不安全状态分析： A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。 B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。 C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。综上，火药制品的存放不当为基本原因，工人的不规范操作为间接原因，摩擦引发爆炸是产生爆炸的直接原因，最后造成人员受伤、死亡，经济受到损失。五．获得的启示： 1.烟花爆竹类生产时的存放、搬运、装配、运输等操作的要求务必让从事相关工作的作业人员重视，应定期开展主题教育，进行实景模拟让其了解到规范的行为对于个人安全的重要性。 2.令人觉得可笑的是2015年，该公司作为示范企业，被列入“浏阳市国家级出口烟花爆竹质量安全示范区”。此次事故中所展现给大众的情况是人员超量、易燃易爆化学品超量、违法改建。相关政府隐瞒死亡人数，这不免让人思考政府的管理、检查制度所存在的漏洞。。

轨迹交叉理论

编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 轨迹交叉理论 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-7763-46 轨迹交叉理论使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安

全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹

轨迹交叉理论

编号：SM-ZD-86166 轨迹交叉理论 Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives 编制：____________________ 审核：____________________ 时间：____________________ 本文档下载后可任意修改

轨迹交叉理论简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

基于轨迹交叉论的漂流旅游安全事故致因及防范

基于轨迹交叉论的漂流旅游安全事故致因及防范徐福强【摘要】漂流旅游是一项新兴的体育旅游活动，是现代都市人挑战自然、追求时尚的新锐运动方式，然而它在带给人们惊险刺激的同时也带来了众多的安全事故。主要原因在于漂流者的不安全行为、漂流景区的不安全状态和管理部门的不安全状态3个方面，在时空中形成轨迹交叉，造成了漂流中的安全事故。通过引导漂流者提高安全意识；景区要保证漂流环境安全、提高事故应急能力；管理部门要完善相关法律法规、加强景区监管力度。三管齐下，才能有效地减少漂流安全事故的发生。%Rafting tour is an emerging sport tourist activity. It is a cutting-edge sport for modern citizens to challenge nature and pursue fashion. While it brings people a lot of thrill and excitement, it also causes a large number of accidents. The accidents are mainly due to the unsafe behaviors of raftsmen, unsafe conditions of the rafting areas and unsafe conditions of management. It forms crossed track in space and time, causing accidents in rafting. In order to effectively reduce the rafting accidents, the raftsmen should be guided to raise safety awareness; scenic spots ensure environmental safety and improve emergency response capabilities;management departments should improve relevant laws and strengthen supervision. 【期刊名称】《衡水学院学报》【年(卷),期】2014(000)001 【总页数】4页(P101-104)

运用轨迹交叉论分析事故案例

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还. 致害物：雨、雾。起因物：恶劣的天气。不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态： 1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”； 3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原； 4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。肇事人：管制员、机组人员。不安全行为： 1.管制员盲目指挥 1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这是造成指挥错误的根本原因。 2）塔台指挥员严重失职。按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。 3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。 4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。 5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。同时，监督他指挥的正式管制员因擅自离岗，见习管制员想CA129航班机组反映了错误的气象情报，无法得以纠正，最终导致飞机在大雾中撞山爆炸。 2.机组经验不足，处置不果断这是CA129航班的处女航，飞行员经验不足。且在春夏交接的时期，飞行员心理压力较大因为这段时期容易出现大雾云雨天气。机组在复杂情况下一味盲目服从指挥员的错误指挥，虽然机长和副驾驶分型时间分别为6497小时和5420小时，但在得到变更跑道的通知后没有及时更具实际情况对能否安全着陆做出准确判断。 1）釜山当时气象复杂，机组应当果断去备降机场，由于机组没有收到气象资料，干扰了机组决策。 2）机组在做反向着陆，由于气象条件复杂，加上韩国管制员问话较多，有可能影响飞行员把握飞行数据的准确性。

轨迹交叉理论分析

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还。致害物：雨、雾。

起因物：恶劣的天气。不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力； 2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”； 3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并非平原； 4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向着陆条件。受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。肇事人：管制员、机组人员。不安全行为：1.管制员盲目指挥 1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这是造成指挥错误的根本原因。 2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这是造成指挥错误的根本原因。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。 1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生： ⑴生理、先天身心缺陷； ⑵社会环境、企业管理上的缺陷；

(安全管理理论)轨迹交叉理论

轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。 1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：

事故轨迹交叉论

事故轨迹交叉论 ★ 人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：①生理、先天身心缺陷；②社会环境、企业管理上的缺陷；③后天的心理缺陷；④视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑤行为失误。★ 物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：①设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差等；②制造、工艺流程上的缺陷；③维修保养上的缺陷，降低了可靠性；④使用上的缺陷；⑤作业场所环境上的缺陷。在生产过程中，人的因素运动轨迹按其①→②→③→④→⑤的方向顺序进行，物的因素运动轨迹也按其①→②→③→④→⑤的方向进行。人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。理论启示★轨迹交叉理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。★若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为失误，则事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。★安全装置，特别是失效安全系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。即使人的不安全行为等缺陷已经展现，如无安全生产经验，缺乏安全知识，或全都违章误操

作，也可因备有安全闭锁装置，可完全避免伤亡事故的发生。这样，第一连锁系列（人的因素）尽管已经展开，但第二连锁系列（物的因素）却已中断，也不能发生伤亡事故。失效安全系统只适用于有机械设备的“人物”系统，只好退一步对职工采取积极的个体防护，这称之为第二位的安全保护系统。管理分享在实际工作中，运用轨迹交叉论可以从以下几个方面来预防事故。★防止人、物运动轨迹的时空交叉：如，防止能量逸散、隔离、屏蔽，改变能量释放途径等。防止时间交叉：如，对容器内有毒有害物质进行清洗，人和物都在同一空间内，但占用空间的时间不同。例如，危险设备的联锁装置；电气维修或电气作业中切断电源、挂牌、上锁、工作票制度的执行；字路口的车辆、行人指挥灯系统等。★控制人的不安全行为。人的不安全行为在事故形成的过程中占有主导位置，因为人是机械、设备、环境的设计者、创造者、使用者、维护者。人的行为受多方面影响，如作业时间紧迫程度、作业条件的优劣、个人生理心理素质、安全文化素质、家庭社会影响因素等。安全行为科学、安全人机学等对控制人的不安全行为都有较深入的研究，其控制措施包括职业适应性选择，创造良好的行为环境和工作环境，加强培训、教育，提高职工的安全素质，严格管理等。★控制物的不安全状态。最根本的解决办法是创造本质安全条件，使系统在人发生失误的情况下，也不会发生事故。在条件不允许的情况下，应尽量消除不安全因素，或采取防护措施，以削弱不安全状态的影响程度。这就

安全学原理简介事故分析理论北科大

安全学原理简介事故分析理论北科大 1、事故频发倾向论：事故频发倾向论包括事故频发倾向与事故遭遇倾向，事故频发倾向是指个别人容易发生事故的，稳定的，个人的内在倾向。事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向，事故遭遇倾向不是把事故的责任简单的说成是人的疏忽，而更注重机械，物质的危险性质，在事故致因中的重要地位是事故频发倾向的修正。 2、海因里希事故因果连锁理论：海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故不是一个鼓励的事件而是一系列原因事件相继发生的结果。即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，包括5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 3、博德事故因果连锁理论：博德在海因里希事故因果连锁的基础上反映现代安全观点的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论认为，尽管遗传及社会环境对人员有一定的影响，却不是主要因素，在企业中如果管理者能充分发挥管理机能中的控制机能，则可有效的控制人的不安全行为，物的不安全状态。有五种因素：A本质原因—管理缺陷B基本原因—个人及工作条件C直接原因－不安全行为和不安全状态D事故E损失 4、亚当斯事故因果连锁理论：亚当斯提出了与博德的事故因果连锁理论相似的模型，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。其核心思想在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，它清楚的验证了在事故过程中实施干预的概念以及推行安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。包括5种因素：管理体制、管理失误、现场失误、事故、损失或伤害。

中级安全《安全生产管理》第一章知识点

【注意】：各原则的具体含义也应掌握。知识点十、安全文化功能【考辨析】（1）导向功能将企业目标内化为自己的行为目标，使个体的目标、价值观、理想与企业高度一致。（2）凝聚功能产生一种积极而强大的群体意识，将每个职工紧密地联系在一起。（3）激励功能（4）辐射和同化功能同化一批又一批新来者，使他们接受这种文化并继续保持与传播，使企业安全文化的生命力得以持久。真题回顾【2020年】某企业在推动安全文化建设过程中，首先从人员的行为规范入手，在厂区内实行人车分流管理模式，指定人车行走轨迹路线，倡导员工“两人成行，三人成列”。按照指定的人行路线出入厂区，形成了浓厚的安全文化氛围。2019年9月，企业从学校和社会分别招聘了5名员工。一周后，这10名员工也按照指定行走路线，自觉做到出入厂区时"两人成行，三人成列”。新员工的这种行为，体现了安全文化功能中的（）。 A.导向功能 B.激励功能 C.辐射和同化功能 D.凝聚功能参考答案：C 参考解析：辐射和同化功能。企业安全文化一旦在一定的群体中形成，便会对周围群体产生强大的影响作用，迅速向周边辐射。而且，企业安全文化还会保持一个企业稳定的、独特的风格和活力，同化一批又一批新来者，使他们接受这种文化并继续保持与传播，使企业安全文化的生命力得以持久。选

项C正确，老员工按照“两人成行，三人成列”的路线出入厂区，体现了企业安全文化已经在一定群体中形成并保持稳定;新员工也自觉做到出入厂区时“两人成行，三人成列”，体现了接受这种文化并继续保持与传播。【2019年】某矿辅助运输环节复杂，运输事故比例较高。根据对提升事故致因的分析，发现是由于提升运输的钢丝绳拦挡装置反应迟缓；二是由于旷工在斜井作业时，未能意识到自己的不安全行为。为了保障斜井提升运输的安全性，该矿井对斜井提升运输的安全防护装置进行了智能化改造同时强化职工安全意识，避免不安全行为发生。上述对事故致因的分析及其采取的措施符合（）。 A.海因里希事故连锁理论 B.轨迹交叉理论 C.事故频发倾向理论 D.能量意外释放理论参考答案：B 参考解析：轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。故选项B符合题意。

轨迹交叉理论

轨迹交叉理论 Trajectory crossing theory (TCT) is a concept developed by Thomas Metzinger, which suggests that human beings are the result of a complex interaction between two or more distinct trajectories operating in the same space-time. According to TCT, these trajectories represent different aspects of the individual’s being – such as physical, psychological, social, and spiritual – and their unique combination creates the unique personality & behavior of a particular individual. TCT postulates that an i ndividual’s experiences, including both physical and mental events, are shaped by the trajectory crossings. By crossing trajectories, individuals create new experiences that contain elements from both of the previously separated trajectories. Crossing trajectories can happen in many ways: by direct physical contact with objects and others, by engaging in mental activities, or through metaphorical and symbolic means. For example, when a person reads a book, they are crossing the visual and auditory trajectories, gaining information and ideas from both and creating a new experience. TCT suggests that our actions and reactions are shaped by the many intertwined trajectories. To this end, it recognizes the importance of emotional self-awareness and the power of positive and constructive thought in achieving desired outcomes. If a person understands and takes charge of the trajectory crossings in their life, they can actively shape

6个常见事故致因原理

6个常见事故致因原理（一）事故频发倾向理论（二）事故因果连锁理论（三）能量意外释放理论（四）轨迹交叉理论（五）系统安全理论（六）综合原因论（-）事故频发倾向理论少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。（-）事故因果连锁理论 1.海因里希事故因果连锁理论遗传及社会环境一人的缺点-> 人的不安全行为或物的不安全状态一伤害故不安全行为人的缺点遗传及社会环境 2.现代因果连锁理论博德（FrankBird ）在海因里希事故因果连锁理

论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。（三）能量意外释放理论 1 ,能量意外释放理论概述 1）能量意外释放理论的提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害分为两类：第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。 3.事故防范对策（1）用安全的能源代替不安全的能源；（2）限制能量；（3）防止能量蓄积；（4）控制能量释放；（5）延缓释放能量；（6）开辟释放能量的渠道；（7）设置屏蔽设施；（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；（9）提高防护标准；（10）改变工艺流程；（11）修复或急救。（四）轨迹交叉理论 1.轨迹交叉理论的提出人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发

轨迹交叉理论.

轨迹交叉论轨迹交叉论认为，在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。按照轨迹交叉论，描绘的事故模型如图1所示。? 图1 轨迹交叉论人与物两系列形成事故的系统人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。? 海因里希作过研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。（见图2）于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。图2 事故的直接原因后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料。1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占 5.5%，与物的不安全状态无关的只占1 6.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。? 随着事故致因理论的逐步深入，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的

现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析

现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要：本文根据轨迹交叉理论，从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。物的不安全状态方面，主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论，简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用，从而提出事故控制的基本措施。在人的不安全行为方面，简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。关键词：轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施 1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一，其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。轨迹交叉理论认为，在一个系统中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。由轨迹交叉理论的定义不难看出，控制事故发生有三个主要途径：一是控制人的不安全行为；二是控制物的不安全状态；三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题，介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。 2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故，占建筑施工安全事故的45% 左右，而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。脚手架上高处坠落事故的发生，主要原因在两个方面：一是脚手架的搭设不规范、防护不到位；二是人员违章操作，未正确使用安全带、自锁器等防护用品。笔者认为，现场脚手架管理，首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序，对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。同时，针对现场搭设的脚手架，项目部编制各类专项方案，如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施，并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。在脚手架日常使用和维护中，要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。这一系列措施的采用，就从根本上确保了脚手架上物的不安全状态的消除和受控。 3防止人和物运动轨迹交叉的措施按照轨迹交叉理论的观点，防止、避免人和物的运动轨迹的交叉是避免事故发生的根本出路。例如，防止能量逸散，如隔离、屏蔽；改变能量释放途径，如脱离受害范围、保护受害者等防止能量转移等。另外就是防止时间交叉。建筑施工中关于防止时间交叉最经典的运用是在施工用电方面。所以当我们进行设备维修、线路检修等工作时，首先就是切断电源，这样就确保了物（带电体）与人不在同一时间发生交叉，避免了事故的发生。简单来说，绝大多数用电保护措施，作用机理都是在人出现误操作等不安全行为时，第一时间切断电源，使二者无法交叉，以保证人身安全。针对施工用电，应采取一系列的管理措施，从用电组织设计开始，到人员的统一调配、配电箱及施工机具的定期检查并贴合格标签以及现场配电箱的上锁管

轨迹交叉论事故模型

轨迹交叉论事故模型生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为了进一步确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。参看图2-18、2-19 在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检测、修理以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于

人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占 5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占1 6.5％。在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境。其系列展开如下：（a）生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷；（b）后天的心理缺陷：这是由（a）培育的结果，在“五感”（视、听、嗅、味、触）能量分配上有所差异，从而促成了人的过失：（c）因（a）→（b）而形成的有意图的行动。人有行动的自由性，生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响，因而易于发生误动作。人同机器相比，因易于自由行动，故其可靠性差。但是，正因为人有行动自由性，才能使人具备积极研究安全生产手段的特有功能。机械或物质的系列中，从设计开始，经过现场的种种加工程序，直到使用的整个过程当中，各阶段都可能产生不安全状态。下述连锁系列是促成事故的发生的原因：

应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故

应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故况星尧【摘要】事故轨迹交叉理论认为生产安全事故之所以发生,除了人的不安全行为外,还存在着某种不安全条件(即物的不安全状态).应用事故轨迹交叉理论,提出预防建筑生产安全事故"三控制三切断"的对策与措施,预防和减少建筑生产安全事故的发生,促进经济发展. 【期刊名称】《重庆科技学院学报（社会科学版）》【年(卷),期】2011(000)010 【总页数】3页(P60-62) 【关键词】轨迹交叉论;建筑安全;管理;对策【作者】况星尧【作者单位】重庆市涪陵区建管处(重庆涪陵408000) 【正文语种】中文【中图分类】X928.03 建筑生产安全事故发生的原因按事故轨迹交叉理论，归纳起来大致可以分为两大类：一是人的不安全行为，二是物的不安全状态。建筑施工现场是人和物在动态状况下进行的生产作业场所，人的不安全行为或物的不安全状态随时可能产生和出现，若两种不安全因素的运动轨迹交叉，极易发生建筑施工现场常见的“五大伤害”，导致建筑生产安全事故居高不下，屡禁不止，对当前我国经济建设和构建和谐社会造成极大危害。为此，各级政府监督部门、各工程建设项目参建单位，应科学地运用

事故轨迹交叉理论，积极预防和控制建筑施工过程中人的不安全行为、物的不安全状态及其运动轨迹的时空交叉，有效防止和减少建筑生产安全事故的发生，切实保障人民群众生命和财产安全。轨迹交叉论是人、物合一归因理论，着重强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。其基本观点是，在一个系统中（如某个建筑施工现场），人的不安全行为和物的不安全状态形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。即事故是由于人的不安全行为（或失误）和物的不安全状态（或故障）两大不安全因素作用的结果。建筑施工现场由于管理制度不健全，企业各方主体责任不落实，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等不良行为以及各类施工机械设备、施工机具、周边环境等存在重大隐患，当人、物两大不安全因素运动轨迹时空交叉，必然会发生建筑生产安全事故。根据国家住房和城乡建设部通报，2010年第一季度全国建筑生产安全事故中，施工现场发生的高处坠落、触电、物体打击、机械和起重伤害、坍塌等“五大伤害”占到事故总起数的91.36%。其事故原因大都是由于建筑施工现场的人、物两大不安全因素的运动轨迹交叉引发的。可见，控制和消除建筑施工过程中人的不安全行为和物的不安全状态，防止人和物两大不安全因素的运动轨迹的时空交叉是避免建筑生产安全事故发生的根本途径。根据轨迹交叉理论基本观点及事故模型，为有效地预防和控制建筑生产安全事故的发生，建筑施工现场应积极采取“三控制三切断”的措施和对策。控制人的不安全行为是预防建筑生产安全事故的第一要素。建筑施工现场绝大多数事故产生的原因都与人的不安全行为有关，人的不安全行为在事故形成的过程中占有主导位置。控制建筑施工过程中人的不安全行为可采取以下措施：一是坚持持证上岗制度，对防止人的不安全行为发生有着重要作用。工程项目的类型不同，对项目管理者和职工的要求亦不同，选择合格的从业人员以满足工程项目施工条件的要求，就显得尤为重要。如房屋建筑、市政工程、公路工程、水利水电