急救知识2-心肺复苏

4.2心肺复苏

现代的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技术形成于50、60年代，后经多次修改形成了标准的操作规范。最近一次修改时间是2000年，这次修改使心肺复苏的操作更加符合现场急救的实际和更简单化，是国际上第一个心肺复苏和心血管急救的标准指南。众所周知，呼吸与心跳是人体生命最基本的生理现象，呼吸心跳停止就意味着“死亡”。但是人体死亡后的一段时间内，脏器还存在着微弱的功能，组织细胞的代谢并未完全停止还在继续，我们把这段时间称之为“临床死亡”期。继“临床死亡”之后，脏器功能完全消失，代谢功能完全停止，细胞开始溶解破裂，死亡就进入到“生物学死亡”阶段。医学研究表明，“临床死亡”是可逆的，只要能控制致伤因素，伤员体内无重要器官损坏，同时能给与伤员及时有效的抢救，“临床死亡”伤员还生的可能性是非常大的。心肺复苏就是针对呼吸心跳停止所采取的抢救措施，以人工呼吸代替伤员的自主呼吸，以胸外按压形成暂时的人工心跳并诱发伤员恢复自主呼吸和心跳。因此我们说，心肺复苏是阻止伤员从“临床死亡”到“生物学死亡”的有效手段，是现场挽救伤员生命最为实用的方法。然而现场发生人员伤亡事故的时间、地点一般都无从预知，如果单靠医务人员赶到现场来抢救，则很难做到及时救护，更谈不上在“黄金时限”内进行心肺复苏了。只有现场工作人员熟练掌握了心肺复苏技术，才能对现场伤员实施及时有效的心肺复苏，所以学习心肺复苏技术对电站的院前急救有着十分重要的意义。

4.2.1概述

空气中氧含量为21％，人体呼出的气体中氧含量为16％，人体安静状态下心跳60～100次／分钟，血压120～90／90～60mmHg,呼吸频率为12～20次／分钟，每次呼出或吸入的气量(潮气量)平均为500ml。有效的人工呼吸和胸外按压，基本上能满足上述的生理需求。研究发现，脑组织对缺氧最敏感，脑虽小（仅占体重的2％），但其需氧量最大。正常人安静状态下，脑血流量约为心输出量的15％，而脑的耗氧量却占全身总摄氧量的20％。脑需氧量这样大，但脑本身的无氧代谢能力及能量贮备能力极差，它所需要的能量几乎全部来自葡萄糖的有氧代谢。脑组织不仅需要氧供应量很大，而且对缺氧耐受性很差，心跳停止10秒钟脑内可利用的氧已将耗尽，会出现神志不清，随之呼吸停止，2～4分钟后，低能的无氧代谢也会停止。4～5分钟内供应脑能量的ATP（磷酸腺苷）也将耗竭，所有反应均停止，导致脑细胞缺氧、肿胀、损伤，引起水肿，出血、坏死，最终引起脑死亡。实践也证明，在心跳停止后4分钟内开始复苏，复苏成功率最高（见表），所以我们把心跳停止4分钟内的时间称其为心肺复苏的“黄金时限”。心肺复苏能否成功，关键是看复苏开始的时间。电厂作业有许多风险，其中触电、缺氧窒息、吸入烟雾、溺水、严重创伤等将直接导致伤员的呼吸心跳停止，伤员一旦发生呼吸心跳停止，我们就必须立即行心肺复苏术，坚决杜绝那种不作任何抢救，抬起伤员就走的错误做法，在这方面我们已经有血的教训。

表复苏成功率与时间关系

2000年8月15日经过世界上许多急救专家的努力，美国心脏协会（AHA）正式颁布了<<国际心肺复苏与心血管急救指南2000>>。新的指南与过去的相比，在实践和研究的基础上改进和简化了操作，更新了观念。例如无需判断有无动脉搏动来决定是否需要行心肺复苏；胸外按压与人工呼吸的比统一为15：2；人工呼吸前无需盲目的寻找和清除呼吸道的异物；强调现场抢救人员早期使用自动体外除颤仪（AEDs）等等。医学上把心肺复苏分成三个阶段：初期复苏，后期复苏和复苏后治疗，我们所要学习的是初期复苏，这里讲的心肺复苏也是指初期复苏。

4.2.2心肺复苏操作步骤

1.快速判断

快速判断伤员有无呼吸心跳是心肺复苏的第一步，它涉及到救护员的反应能力，要求时间非常短暂、迅速。如果伤员意识丧失，感觉不到伤员存在呼吸运动后就应当为伤员行心肺复苏。需要注意的是在开始心肺复苏前一定要呼救报告，寻求救援支持。

判断意识的方法：轻拍轻摇伤员的肩背部，大声呼叫伤员（如“你怎么哪？”，“睁开眼睛！”

等等）观察其有无反应，如果伤员无任何反应就可认为伤员的意识丧失。

这种判断意识的方法我们简单记忆为“轻拍、轻摇、大声叫”。同时还可

配合强刺激伤员的人中、合谷等疼痛敏感区协助判断。

判断呼吸的方法：判断伤员是否存在呼吸，主要是根据救护员的感觉来综合判断。首先救护员要看伤员的胸腹部有无呼吸运动的起伏，再用面部贴近伤员的口鼻

部，感觉伤员有无呼吸的气流，同时侧耳细听伤员有无呼吸的气流声。

这三个动作我们简称为“看”、“试”、“听”。在实际操作中，判断呼吸的

同时也完成了开放气道的动作。我们把开放气道同时完成“看”、“试”、

“听”三个判断动作的过程简称为“一步三到位”（见图）。判断呼吸

时需注意，反射性的喘息可以发生在心脏停搏的早期，不要误认为是正

常的呼吸。

判断呼吸触摸颈动脉

判断心跳的方法：判断心跳有一定的技术难度，主要是通过触摸伤员有无大动脉搏动来完成的。现场判断心跳必需触摸大动脉搏动，通常触摸的大动脉是颈动脉

和股动脉。颈动脉在颈部胸锁乳头肌内侧，气管的外侧的深部，股动脉

在大腿根部内侧深部（见图）。我们在判断心跳的时候，需要食指和中指

并拢，且不可用大拇指和食指同时触摸双侧的颈动脉。由于实际现场急

救过程中，35％以上的救护员（包括专业救护员）都不能准确的判断伤

员是否存在大动脉搏动，所以新的心肺复苏指南不强调触摸伤员有无大

动脉搏动。其他佐证心跳停止的伤员表现有：心音消失，新鲜的伤口不

出血，瞳孔散大等。

新的复苏指南推荐，快速判断只需要察看呼吸、对刺激的反应和其他循环体征，要求在10秒钟之内完成。由于心跳停止3秒就会出现头昏，心跳停止10~20秒就会发生晕厥，听觉、痛觉都会丧失，心跳停止30~40秒就出现抽搐、瞳孔放大，心跳停止60秒后呼吸也会停止。所以在判断意识过程中伤员有任何语言和动作上的反应，都不是心跳停止的表现。

2.摆正体位

心肺复苏时的正确体位是平卧位。摆正体位包括二个内容，一是要求将伤员放置是平坦的地面或是没有弹性的床上，地面不得有金属屑、铁钉等坚硬异物或者在伤员的背后垫上木板，需要为伤员除颤时，还需避免伤员肢体通过金属物体与外相连。二是要松开伤员的衣扣、领带、裤带、紧身衣等，以免影响呼吸通畅，当伤员有义齿时，应设法取出。当伤员处于俯卧位时，应将伤员的一侧上肢上举，使头、颈、肩和躯干同时转动而不发生扭转，然后顺势将伤员整体搬动成仰卧位（见图）。

摆正体位

3.开放气道（airway, A）

开放气道是心肺复苏第一个关键步骤。人体死亡后全身肌肉松弛，由于下颌肌群的松弛使得舌根后缩堵住了气管的开口和气管本身塌陷，都影响了呼吸道的通畅。伤员无意识时，舌是最常见的梗阻原因，因为舌坠向咽喉部，将下颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。只有将伤员头部放置成适当的过伸过仰位，才能保持呼吸道的开放。开放气道有三种方法：

仰头抬颏法救护员在伤员头部的一侧，用一只手的小鱼际部放在伤员的前额向下、向后推，同时用另一只手食指、中指放置到伤员的下颏部向上、向前搬，使伤员的头部向后向上仰起，下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织。这种方法简单易行，是我们推荐的开放气道的方法。

仰头抬颈法救护员在伤员头部的一侧，用一只手的小鱼际部放在伤员的前额向下、向后推，同时另一只手掌心向上，放于伤员颈后向上、向前抬，使伤员的头部向后、向上仰起。这种方法操作空间较大，也是一种常用的开放气道方法。

托颌法救护员在伤员头部的上方，二肘关节支撑在伤员仰卧的平面上，双手食、中、环指分别放置在伤员的左右下颌骨处，用力将下颌角托起。这种方法比较适用于头颈部受伤的伤员，但操作起来较前二种方法略复杂些。

仰头抬颏法仰头抬颈托颌法

4.人工呼吸（breathing，B）

人工呼吸是心肺复苏的第二个关键步骤。过去一直强调人工呼吸前一定要先清除呼吸道内的异物，新的心肺复苏指南则要求不必盲目的清除呼吸道异物，只是在发现呼吸道异物时才给与清出。现场人工呼吸的方法是口对口（鼻）人工呼吸，正常情况下一般都采用口对口的人工呼吸法，只有伤员口部外伤等不适宜行口对口的人工呼吸时才采用口对鼻人工呼吸法。由于人体死亡后双肺可能发生萎陷，所以首次开始人工呼吸时要求救护员用拇指和食指捏住伤员鼻子，深吸一口气，用嘴唇封住伤员的口，对准伤员口部吹入，气量可稍大一些，连续4次，以每五秒吹气一次的频率进行。以后的人工呼吸，每次吹入2口气，按12次/分频率进行呼吸支持。每次吹气完毕应将口移开并作深吸气，使伤员凭其胸肺的弹性被动地完成呼吸（见图）。观察到伤员有胸廓起伏，伤员呼气时听到和感觉到气体流动等是人工呼吸有效指标。有效的人工呼吸可以使伤员的血氧分压达75mmHg，血氧饱和度大于90%。为了达到这一标准，要求吹气时不能漏气，救护员必须捏住伤员的鼻孔并在吹气时自己的嘴要完全将伤员的嘴包裹住；吹气前一定要深吸气，吹气量一定要足够，每次吹气量在800~1200ml，并注意观察伤员胸部的起伏；每次吹气的时间为2秒以上。人工呼吸的操作者极易疲劳，必要时可换人操作。吹气量过大和过快，可能使咽喉部的压力提高，食道开放，气体进入胃内，导致胀气，明显的胃胀气可能增加胃返流。吹气困难的常见原因是由于气道开放不好，开放气道后如果还有吹气困难，应注意清除气道异物。

口对口人工呼吸

5.胸外按压（circulation，C）

胸外心脏按压是心肺复苏的第三个关键步骤。胸外按压之所以能使心脏排血，是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，以及胸外按压时胸腔内的压力变化传递到胸腔内的心脏和大血管所致。这两种机制我们称为“心泵机制”和“胸泵机制”。近来研究认为：胸泵机制是使心脏排血的主要机制，心泵机制是次要的。但无论其机制如何，只要是正确的操作，都可以建立起有效的人工循环，使动脉压达到60~80mmHg，从而基本保证了脏器特别是大脑的血供，避免了脑细胞的死亡。

胸外按压首先就是要确定按压点（见图）。人体上腹部两侧，可触及肋弓，沿双肋弓向上的交点处可触及剑突，剑突上4~5cm处就是按压点。此点也相当于人体胸部正中胸骨的上2/3与下1/3的交界处。救护员应紧靠患者一侧，并根据患者位置高低，分别采取跪、站、踩脚凳等姿势，以保证按压力垂直并有效地作用于患者胸骨。正确的按压姿势是：救护员位于伤员的一侧，将一手的根部置于按压点，另一手掌根覆于前者之上，手指向上翘起展开或交叉相扣双，两臂与伤员胸部垂直且伸直，凭自身重力通过双肩和双掌，向胸骨加压，使胸骨下陷4~5cm。然后立即放松，但双手不要离开按压点，使胸廓自行恢复原位。如此反复操作。胸外按压需注意的是：按压的频率为100次/分钟，按压与放松的比例为1：1，每按压15次后需进行人工呼吸2次（即按压吹气比为15：2）。

按压部位按压姿势

心肺复苏有单人操作和双人操作两种情况，单人操作是指救护员在伤员一侧，人工呼吸和胸外按压均由一人完成。双人操作指二名救护员，一人在伤员侧位完成胸外按压，另一人在伤员另一侧头部，维持气道开放，观测动脉搏动，并完成人工呼吸。需要注意的是双人操作时，按压和吹气并不是同时进行的，也就是说按压时不吹气，吹气时不按压，按压人可指挥吹气人，按压人数“1、2、3、4……15,按压”，反复进行。过去单人操作和双人操作的按压吹气比不一样，单人操作是15：2，双人操作是5：1。新的心肺复苏指南简化了按压吹气比，将单人操作和双人操作的按压吹气比全部规定为15：2。胸外按压如果操作不当会造成新的损伤，如胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等等。

4.2.3电击除颤（defibrillation, D）

电击除颤也是心肺复苏的关键步骤。研究发现，大多数伤员心跳停止前心肌都会发生细微的颤动，电击除颤是消除心肌颤动的最有效方法，如果用电击除颤的方法消除心肌的颤动，伤员是可能恢复自主心跳的。实践证明，一个心跳突然停止的伤员，每提前除颤1分钟伤员的成活率就增加7%~10%，在心跳停止后4～10分钟除颤，不仅能提高复苏成功率，而且减少神经系统的并发症。过去并不强调现场心肺复苏必须要行电击除颤，除颤是专业急救员的工作，新的心肺复苏指南对此作了重大改进，不仅强调现场心肺复苏中除颤重要性，而且还将这项工作交给现场救护员完成（如警察、消防员、飞机乘务员、保安等）。按国际上的要求，现场急救时应在五分钟内进行除颤。当然现场急救的实际情况往往是，首先进行人工呼吸和胸外按压，待除颤仪到场后再进行除颤。为了保证除颤安全，目前广泛使用的是自动体外除颤（automated external defibrillator, AED）,AED使用起来安全可靠，能报告伤员是否有心肌颤动和是否需要除颤，具有良好敏感性和特异性。

使用AED的方法十分简单，一个经过培训后的救护员都能正确使用。第一步接通电源，把AED放置在伤员头部的一侧，通常是左侧，右侧便于行心肺复苏，打开仪器，装好电极粘片；第二步安放电极，迅速将电极粘片分别放置到伤员的右胸（右侧锁骨下方）和左乳头外腋窝下7cm处，注意擦干伤员身体上的汗水，必要时剃除局部胸毛；第三步分析心律，所有人员暂时不接触伤员5~15秒，让仪器分析伤员心律；第四步电极除颤，当仪器分析出需要除颤结果后，操作人员立即大声宣布：“离开！”，此时所有人员均不得接触伤员，随后操作人员按下电击按钮，伤员出现抽搐动作。第一次电击完成后，救护人员仍然不要接触伤员，仪器会自动分析伤员心律，仪器根据分析结果可能进行第二次、第三次自动电击（三次电击为一组）。三次电击完成后，仪器会自动停止1分钟，此时应检查伤员生命体征并给与人工呼吸和胸外按压。当然如果第一次电击成功，仪器将不会出现第二次电击。不同厂家的仪器，显示器和语音提示可能稍有不同。因此，只有熟悉仪器，经过培训后的救护员，才能使用AED。

4.2.4复苏后判断及终止

将一组吹气和一组胸外按压算作一个循环，首次4个循环后应检查伤员的生命体征恢复情况。除非伤员恢复有效的自主呼吸和心跳，否则心肺复苏就不能停止。在心肺复苏的过程中，伤员的胸部能随救护员的吹气动作而起伏，胸外按压时能触及到大动脉的搏动，表示操作有效。伤员出现面色红润，瞳孔缩小，角膜反射，手指微动，挣扎，肌张力增强，呼吸运动等都是复苏有效的标志。国内外已有大量经过长时间心肺复苏，成功抢救成活伤员的报道。现场救护员不得自行中止心肺复苏，伤员在搬运转送过程中也不能停止，即使是在上下救护车上下楼时，中断心肺复苏的时间也不宜过长。只有在医务人员到场后，由医务人员确定是否终止心肺复苏。

4.2.5气道异物处理

某些情况下伤员可能在呼吸心跳停止的同时也存在呼吸道的阻塞，如口腔分泌物、呕吐物、水草、泥土等，有时呼吸道梗阻就本身就是呼吸心跳停止的原因。为了保证心肺复苏有效性，必须保持呼吸道通畅，清除异物。

处理口腔异物要求伤员面朝上，救护员用拇指和其它手指握住舌和下颌骨（舌-颚抬举法），可以牵引舌避开咽喉部，而异物就在该处，可能在一定程度地减轻梗阻；再伸入另一手食指沿面颊、咽喉深至舌根部，手指以钩状清除异物或把异物移到口腔内再清除，切不可将异物推向咽喉部。

如果开放气道后吹气困难，应怀疑伤员呼吸道梗阻。处理呼吸道梗阻可采用卧位海氏法（Haimlich法）也叫腹部冲击法。通过肋膈下腹部冲击，抬高膈肌，使力量作用于胸腔内气体产生人为的气压，排出气道内梗阻异物。单次冲击有可能排除异物，也可能需要多次重复冲击才能排除气道异物。救护员骑跨在伤员的大腿上或站在伤员一侧，手掌对准伤员上腹部正中，另一只手放在掌上，快速向上用力向腹部冲击，通过腹压作用于胸腔使气道内异物排除（见图）。日常生活中经常遇到气道异物梗阻的情况，梗阻者面部涨红甚至青紫，张口说不出话，对旁人常用自己的手指指向口腔或一手板住颈部，另一手握其腕部（见图）。见到此景，多为气道内异物。这时救护员要争分夺秒，采用立位或坐位的海氏法为其解除梗阻。方法是（见图）：救护员站在梗阻者身后，双手环抱梗阻者，一手握拳放于梗阻者上腹部正中，另一手用力紧握其拳，双手向梗阻者的上腹部猛用力数次，迫使异物排除。梗阻者也可采用自行海氏法（见图）：一手握拳，拳心放于上腹部正中，另一手握紧拳头，向里向上快速用力排除异物。或将上腹部贴在椅子背、桌子角、栏杆、扶手等上，上身用力冲击上腹部，排除异物。

腹部冲击法呼吸道梗阻面容海式法自救海式法互救

4.2.6心前区叩击

心前区叩击法用于消除心室肌颤动，心跳骤停常发生心室肌颤动，所以发生心跳停止也可试用。一般认为，心前区叩击1次大约产生1～10焦耳的能量，心室肌颤动超过1分钟，需要复律的能量较大，此时叩击，成功的可能性不大。心前区叩击方法是：使伤员人仰卧于坚硬的木板或水泥地面上，绝不可在柔软有弹性的床上进行心前区叩击。去除其

过厚的衣物，救护员右手握拳，拳心向下，快速从20一30厘米的高度猛击伤员心前区胸骨体下1/3处，连续叩击2—3次（见图），心前区叩击的压力，可刺激心脏再次搏动，但用力不要过大。若病人颈动脉出现搏动，说明叩击有效。若无效，则立即进行胸外心脏按压。

心前区叩击法

4.2.7其它注意事项

为伤员进行心肺复苏的场地应该是安全通风的，避免在火场附近、带电环境下或高辐射区域行心肺复苏，也不应为了方便将伤员从拥挤和繁忙的区域搬运到别处。从狭小的地道、廊道转运伤员或上下楼梯、长距离转运时，要计算好时间，不可中止心肺复苏较长时间。总之，心肺复苏是对伤员最基本的生命支持，它必须贯彻到整个院前急救的过程中。心肺复苏是目前现场抢救“临床死亡”伤员的唯一有效的急救方法，现场工作人员应该非常熟练的掌握它。作业现场一旦发生人员伤亡事故，现场工作人员立即就变成了救护员。面对突然发生的触电、溺水、窒息……的人员，救护员必须头脑清醒，动作迅速，牢记一个信念：只有心肺复苏才能挽救伤者的生命。最后请大家牢记心肺复苏的口诀：

轻拍轻摇大声叫，判断呼吸试看听。

仰头抬颏开气道，吹气按压交替行。

。