血管性血友病

血管性血友病

血管性血友病

血管性血友病(vonWillebranddisease，vWD)分为两种：遗传性血管性血友病(cvWD)和获得性血管性血友病(avWD)。遗传性血管性血友病是一种常染色体遗传性疾病，多为显性遗传。以自幼发生的出血倾向、出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷，及血浆vWFAg缺乏或结构异常为特点。在遗传性出血性疾病中，其发病率可能仅次于血友病，约为4～10/10万，但在我国本病的发生率较低。获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。

【病因与发病机制】

vWF主要存在于内皮细胞、巨核细胞及血小板，生理功能：①与FⅧ：C以非共价键结合成vWF-FⅧ：C复合物，即FⅧ。vWF增加FⅧ：C稳定性、防止其降解，并促进其生成及释放;②vWF在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用。血小板活化时，vWF的一端与血小板糖蛋白Ⅰb结合，另一端则与受损伤血管壁的纤维结合蛋白及胶原结合，使血小板能牢固地黏附于血管内皮；③vWF 可与血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa结合，诱导血小板聚集。

vWF基因位于12号染色体短臂末端，当其缺陷时，vWF生成减少或功能异常，伴随FⅧ：C中度减低，血小板黏附、聚集功能障碍。

获得性血管性血友病涉及多种发病机制。最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。

【临床表现】

出血倾向是本病的突出表现。与血友病比较，其出血在临床上有以下特征：①出血以皮肤黏膜为主，如鼻出血、牙龈出血、瘀斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见；②男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血；③出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关；

④自发性关节、肌肉出血相对少见，由此致残者亦少。

【实验室检查】

（一）出血时间

BT延长是vWD最常见的实验室异常，阿司匹林耐量试验多呈阳性。口服阿司匹林0.6g后2小时及4小时测BT，比服药前延长2分钟以上为阳性。

（二）血小板黏附试验

多数患者血小板黏附功能减低。

（三）瑞斯托霉素血小板聚集试验(RIPA)

患者血小板对瑞斯托霉素的诱导不产生聚集，为vWD的特异性诊断试验之一。

（四）vWF抗原(vWFAg)测定

在多数vWD患者降低。

（五）FⅧ：C活性测定

多数患者FⅧ：C活性中度降低。

【诊断与分型】

（一）诊断要点

①有或无家族史，有家族史者多数符合常染色体显性遗传规律;②血小板计数和形态正常，出血时间延长或阿司匹林耐量试验阳性，血小板黏附功能减低或正常，瑞斯托霉素诱导血小板聚集障碍；③vWFAg、FⅧ：C活性减低;④排除血小板功能缺陷性疾病。

（二）鉴别诊断

本病根据阿司匹林耐量试验和vWFAg测定可与血友病A、B鉴别，根据血小板形态可与巨血小板综合征鉴别。

（三）分型

根据遗传方式、临床表现、实验室检查特别是分子生物学分析，可将vWD 分为下列常见类型(表6-16-3)。

【治疗】

（一）一般治疗

同血友病。

（二）替代治疗

1．制剂新鲜冷冻血浆及冷沉淀物、FⅧ浓缩制剂等，均含有vWF，适量补充可有效提高vWF水平，多数制剂还可同时补充FⅧ：C，有良好的治疗作用。新近研究表明，rFⅦa也可有效治疗vWD患者的难治性出血，并可在产生了vWF抗体的患者中有效预防出血。常用剂量是90μg/kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。

2．剂量及用法如为一般止血，冷沉淀物按10IU/kg或FⅧ：C15～20IU/kg 计算，静脉滴注，每日一次。如需行大型手术，则剂量应酌情增加，且最好在术前24小时输入。

（三）去氨加压素(DDAVP)

本药可促进vWF由内皮细胞释放并提高FⅧ；C活性，因此对大多数vWD治疗有效。剂量使用方法见本篇血友病治疗。

（四）其他

Ⅲ型vWD患者，反复vWF制剂输入后，可产生抗vWF抗体，其发生率为5%～20%。此时中等剂量糖皮质激素可能有一定的治疗作用。

第四节严重肝病与出血

除Ca↑(2+)及TF外，其他凝血因子几乎都在肝内合成。多种抗凝因子、纤溶酶原及其抑制剂也由肝合成，肝还是上述多种因子的主要灭活器官。重症肝病时，血小板减少、DIC等也甚常见。因此，严重肝病时可产生复杂的止血、凝血功能紊乱，出血也成为其常见而重要的临床表现。

【病因与发病机制】

重症肝病引起出血的原因及发病机制非常复杂，现归纳如表6-16-4。

【临床表现】

除肝病本身的表现外，主要有皮肤、黏膜出血，如紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。严重者可因食管静脉曲张破裂而出现呕血、黑粪，少数患者可有月经过多及血尿等。

【实验室检查】

有关血管内皮、血小板质与量、凝血、抗凝、纤溶等方面的检查均可能出现异常，详见本篇第十五章。

【治疗】

（一）肝病治疗

（二）一般止血治疗

VitK↓1静脉滴注等。

（三）止、凝血因子的补充

由于肝病出血涉及血小板及多种凝血因子缺乏，故以补充新鲜冷冻血浆为最佳。

（四）其他治疗

1．有纤溶亢进者，进行纤溶抑制剂治疗。

2．有肝素样物质过多者，可用鱼精蛋白静脉注射。

3．并发DIC者，应行相关治疗，但肝素抗凝治疗需慎用。