ARDS患者如何进行通气支持治疗
ARDS患者如何进行通气支持治疗
最近，美国重症监护医学学会第31届国际教育和科学研讨会举办了一次有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者通气支持治疗的技术与方法的专家座谈会，与会专家就许多专题进行了广泛讨论。其中肺复张治疗、6 ml/kg小潮气量(VT)通气支持的必要性和高频振荡通气(HFOV)，引起了听众的极大兴趣。
ARDS治疗中的肺复张
巴西圣保罗大学的Amato 医师援引其所在医院完成的一项研究（研究结果已发表在新英格兰医学杂志上），该研究显示，采用限制吸气末肺过度牵张的保护性通气策略（肺复张是这一通气策略的重要措施），可显著降低ARDS患者病死率。胸部CT扫描发现，相当数量的肺组织得以复原。他指出，肺复张的目的并非专为改善肺氧合，而是为减少通气机造成的肺损伤（VILI）。PaO2只是复张和降低VILI危险的指标。
但有关肺复张的运用还有很多未解决的问题：（1）如何最好地进行肺复张，包括每次持续多长时间，采用多高的压力及其重复使用的频度；（2）胸壁顺应性通过气道压力对肺复张效果有重大影响。打开肺泡单位的主要压力是跨肺压，如果患者的胸壁非常僵硬，那么通气支持时所给的气道压力就不能使肺充分扩张，跨肺压也不会明显增高，肺泡单位不能充分开放；(3）全肺复张是否必要？这是一个颇有争论的问题，临床发现，全肺复张实际上有可能进一步加重肺损伤；（4）目前需要采用严格方法，研究肺复张对病人预后的影响。
ARDSNet研究者目前正进行一项临床研究，比较高呼气末正压（PEEP）的疗效。在这一研究中，高PEEP组中最初纳入的数百例患者采用了肺复张，但由于长期观察证明，这一方法缺乏肯定的疗效，因此已被停用，这些数据尚未发表。值得注意的是，虽然在这项研究中，肺复张采用的压力升高至35 cmH2O，部分肥胖患者甚至采用了更高的压力值，但根据ARDS患者病变肺区复张情况看，这一压力水平仍相对较低。疗效差的另一种可能原因是，复张后使用的PEEP水平不够高。此外，肺复张也有副作用，包括低血压和气压伤。
ARDSNet治疗方案在ARDS患者中的应用
马里兰州约翰斯霍普金斯大学的Brower阐述了ARDS患者的治疗是否应严格完全按照ARDSNet方案进行。他公布了一些尚未发表的资料，这些资料显示，纳入ARDSNet临床研究时平台压在较低四分位数的患者中，VT为12 ml/kg组患者的平台压< 30 cmH2O，但这些病人的预后较相似四分位数平台压而VT为6 ml/kg组患者差。提示如采用30 cmH2O的压力支持通气而不减少VT，疗效不如小VT（6 ml/kg）通气。部分专家认为，它可能与最初的容量控制通气一样有效，但需监测VT并根据患者肺顺应性的改变相应调整压力水平。随后，专家围绕如果采用压力控制通气，调节压力水平使潮气量达到6 ml/kg进行了讨论。由于在上述研究中，导致病死率下降的机制并不明确，另外2项研究采用了相似的研究方案，所以目前必须严格按照ARDSNet方案进行治疗。该方案中可能存在
某些未知因素影响病死率，正是这些未知因素导致病死率的下降。
Brower还讨论了采用ARDSNet方案存在的一些问题。目前对低VT可降低病死率的可靠性还存在疑问，其原因如下：（1）部分医师认为，传统潮气量组采用的VT值（12 ml/kg）太高，而事实上这并非真正的“传统值”。研究中的VT值是根据预计体重（PBW）而非实际测的真正体重（ABW）计算的。一般情况下，实测体重较PBW高20％，如果PBW下计算的VT 为11.8 ml/kg，则相当于ABW 下计算的9.9 ml/kg，这一数值明显低于90年代中期发表的一组高水平临床研究中的VT值，那时VT是由临床医师设置的，未使用方案。因此传统潮气量组的VT值并非“过高”；（2）另一种观点认为，低VT组病死率的降低与潮气量小无关，而是由于呼吸频率增快，产生自发PEEP（auto－PEEP），使PEEP增高所致。Brower认为，如果这一机制成立，那么低VT组病人应该有较高的PaO2，但实际上这组患者在研究最初几天，PaO2/FiO2比值是降低的。因此这一观点也难成立。
Brower也提到另一个有关ARDSNet研究的常见问题，即该方案过于复杂，不便于常规使用。虽然这一方案有长达数页的规则需要遵循，但其要点非常明确：
1．按照网站提供的公式，根据PBW计算出所需的VT，0.5s吸气末暂停时检测平台压（Pplat）。
2．如Pplat >30 cmH2O，采用较低的VT [5 ml/kg或4 ml/kg（PBW）]。
3．如患者有呼吸窘迫或严重呼吸困难，只要Pplat< 30 cmH2O,可将VT升至7 ml/kg或8 ml/kg。
Brower最后建议：
1．浏览ARDSNet网站列出的具体规则。
2．准确估量患者的PBW。
3．如无充分理由不要更改方案规则。一个例外是，对于胸壁顺应性很差的患者，将Pplat限制在30 cmH2O是不必要的，甚至是有害的。因为在这一平台压下，肺不会过度扩张（因为胸膜压较高），因此跨肺压可能正常甚至降低。
4．要有耐心，进行长期观察。有关ARDS病人的通气支持治疗还有很多悬而未决的问题，如最佳VT/Pplat比值，PEEP和FiO2值，肺复张的效用和非常规通气方法（高频通气、气道压力释放通气、体外氧合、体位等）的作用。
HFOV在ARDS患者中的应用
多伦多大学的Stewart医师就HFOV在ARDS患者的应用问题进行了发言。他认为，所有ARDS病人都应使用HFOV。他总结了通气机造成的肺损伤的发病机制，
并指出，防止肺过度充气和肺单位反复复张/萎陷的最好方法是，使用高频通气，因为其压力摆动较小，而且可获得正常血气。他指出，大量动物实验证实，高频通气是有效的。虽然早期人体研究中这一结论未得到证实，但可能与使用通气策略不当有关，如未采用肺复张和足够高的平均气道压。Stewart医师介绍了一项研究的资料，该研究证明，HFOV对重症ARDS患者似乎是一个有效的抢救方法，可改善氧合和通气，因此该研究认为，HFOV对于严重氧合障碍的患者是安全、有效的。其他研究也提示，使用HFOV的关键是早期开始应用HFOV。
ARDS机械通气精编
A R D S机械通气精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学
1. 指南制定委员会成员的组成 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建 12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。 3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法 在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意
ARDS通气策略
ARDS通气策略 American European Consensus Definition of ARDS（欧美ARDS 定义协议）? X-ray双肺弥漫性对称性浸润影 ?无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg ?急性起病 ?重度低氧血症 PO2/FIO2 < 200 mmHg regardless of FIO2 or PEEP - ARDS PO2/FIO2 < 300 mmHg regardless of FIO2/PEEP - ALI 机械通气目的： ?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。 ?保持PH、SaO2、肺扩度、 FiO2四项参数的平衡。 呼吸机设置——MODES ?完全支持，A/C mode，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调）? VC or PC 主要矛盾：CO2 ↑——VC 主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR ? VT 保持Pplat <35cmH2O（低至VT=5-6ml/kg） ? RR 在小VT下用于控制CO2，通常12-20BPM，可快至35BPM，注意呼气时间足够。 呼吸机设置：PEEP-FiO2 目标：PaO2 = 55-80 mmHg or SpO2 = 88-95% 1. PEEP/FiO2 table（常规PEEP） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0 如果PaO2 < 55torr,SaO2 < 88%且Pplat ≥30cmH2O，增加FiO2 每次0.1直至 1 . 0，尔后PEEP。 2. PEEP/FiO2 table （高 PEEP） PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0 3. P-V curve FiO2依据PEEP/FiO2 table（常规PEEP）提供PEEP低拐点+2 呼吸机设置：I：E比例 ?正常1：2-1：4 ?延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭。 ?长吸气或反比通气（IRV） 长吸气或反比通气（IRV） ?传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。 ? VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。 ?增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。 ?当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松。 肺保护通气策略（LPVS）： ?允许性高碳酸血症策略 ?长吸气或反比通气（IRV）
呼吸机治疗时人机对抗的原因及其防治策略
呼吸机治疗时人机对抗的原因及其防治策略 中华首席医学网2007年07月10日 22:03:43 Tuesday 作者：王凯，严振球，袁延才，袁钰鑫 作者单位：解放军第169医院心胸外科，湖南衡阳 421002 《临床军医杂志》2007年6月36卷3期临床实践报告 加入收藏夹 【摘要】目的探讨呼吸机治疗患者发生人机对抗的病因及处理策略。方法对29例人机对抗患者进行回顾性分析。结果 92例机械通气患者中发生人机对抗29例(31．5%)，其中死亡2例(6．9%)。其原因包括：气道阻塞10例，支气管痉挛3例，潮气量不足2例，持续高热4例，急性肺水肿5例，单肺通气2例，呼吸机漏气2例，气胸1例。结论人机对抗的发生均有其诱发因素。气道阻塞、潮气量不足、急性肺水肿等是主要原因。加强气道管理、设置合适的通气量、解除气道痉挛、祛除诱因等，可避免和减少人机对抗的发生。 【关键词】呼吸机治疗；呼吸衰竭；人机对抗；原因 呼吸机治疗时人机对抗是机械通气中最为常见的并发症之一，其危害是使每分钟通气量(MV)和潮气量(TV)下降，呼吸作功增加，氧耗增加，使低氧血症加重并形成恶性循环，对人体带来危害，另外可使循环负担增加，心肌缺血缺氧，诱发急性左心衰，甚至造成病人死亡。2003年1月—2006年12月间我科共收治92例需建立人工气道进行机械通气的病人，其中29例发生不同程度的人机对抗。经查找原因，并给予正确处置，93.1%患者解除人机对抗。 1 资料与方法 1.1 一般资料近4 年中，我科有92例病人建立人工气道进行机械通气，其中男44，女28，年龄22~79岁，平均51．6岁。严重肺部感染33例，急性脑血管病18例，外科手术后25例，心肺复苏术后5例，农药中毒7例，毒蛇咬伤4例。机械通气患者行鼻插管42例，口插管45例，气管切开5例。 1 2 方法使用美国NEWPORT E200，ESPRIT型呼吸机。通气模式分别采用辅助/控制通气(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)，部分患者采用呼气末正压(PEEP)通气。设置吸气压力触发为-0．1~-0．3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，使用PEEP时作适当调整。呼吸频率(R)12~20次/min，吸呼比(I:R)1:1.5~2.8。FiO2通常<40%，少数患者短期>50%，潮气量(VT)350~580 ml。全部患者采用有创机械通气。 2 结果
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程(完整版)
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程（完整版） 摘要 俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要的治疗措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。但我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且缺乏规范化的治疗流程。中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，旨在促进ARDS患者俯卧位通气规范化实施与管理，推动俯卧位通气治疗的同质化。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，其原发疾病多样、机制复杂、致病环节多，病死率高达40%~50%［1］。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施成为重点。随着对ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。2017年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗［1, 2］，其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%［3］。我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%［4］。目前我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且多缺乏规范化的实施流程。为此，中
华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。 一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用 1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧浓度（FiO2)］平均升高35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）［5］，氧合改善的主要机制是降低肺内分流。大量重力依赖区肺泡塌陷是导致中/重度ARDS患者肺内分流的主要原因，俯卧位通气减少了肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖区肺泡的压迫，降低重力依赖区胸膜腔内压，使腹侧和背侧的胸膜腔内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于背侧部分塌陷肺泡复张，改善背侧区域通气［5］。同时俯卧位通气后，背侧区域血流分布减少并不明显。因此，俯卧位通气明显降低背侧区域的肺内分流，而不增加腹侧区域肺内分流，总体上起到降低肺内分流的作用，进而改善ARDS患者的氧合［6］。此外，促进痰液引流可能是俯卧位通气改善氧合的另一原因。但在部分以区域性肺实变为主要病理表现的ARDS患者，虽然俯卧位通气降低了重力依赖区胸膜腔内压，但并未促进局部实变肺组织复张，亦不能明显改善肺内分流，相应的氧合改善亦不明显。
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，病死率高达40%~50%。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。 但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%。我国重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS 患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。 一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用 1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS 患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）］平均升高35 mmHg （1 mmHg=0.133kPa），氧合改善的主要机制是降低肺内分流。
2. 改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。 3. 利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性，更有利于肺保护性通气的实施。 4. 改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。 二、俯卧位通气实施指征的评估 1. 实施指征：中/重度ARDS 顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg 时应积极行俯卧位通气。 2. 相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重血流动力学不稳定；（2）颅内压增高；（3）急性出血性疾病；（4）颈椎、脊柱损伤需要固定；（5）骨科术后限制体位；（6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤；（7）妊娠；（8）颜面部创伤术后；（9）不能耐受俯卧位姿势。 三、俯卧位通气操作规范
呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展
呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展 呼吸衰竭以缺氧或(和)二氧化碳潴留为标志，严重呼吸衰竭的治疗除了针对病因以外，重要的是恰当应用以机械通气为代表的呼吸支持技术，帮助病人渡过危险期，直至呼吸功能的逆转和恢复。 随着科学技术日新月异的发展，通气机也不断更新换代，通气支持技术日益普及并得到了空前广泛的应用。近年来进展尤为迅速，表现为通气新模式的不断增多，通气策略的改变，非常规通气技术和各种辅助通气方法的深入研究和呼吸监护技术的进步［1］。 1通气新模式 由于在通气机研制中不断采用各种高科技技术，使通气机的功能日臻完善，通气模式不断增加。近年推出的通气新模式有：压力调节容积控制通气(PRVCV)、容积支持通气(VSV)、容积保障压力支持通气(V APSV)、成比例辅助通气(PA V)、双相气道正压(BIPAP)、自主切换型通气(auto-mode)、适应性支持通气(ASV)和适应性压力通气(APV)等。这些通气模式既可用于病人的通气支持，也可用于撤机过程。其基本原理是应用微电脑的处理系统和现代监测技术，持续监测病人的肺功能参数(如顺应性)，自动调节吸气压以维持通气机某一变量(如潮气量)于预定范围，从而使通气支持水平能适应病人的呼吸能力和通气需要。 这些通气模式是将机械通气智能化，努力使机械通气更接近生理性呼吸过程的一种尝试，具有以下特点：(1)努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点； (2)能按照肺功能的监测指标自动设置和调整通气机参数，便于限制过高的肺泡压和过大的潮气量，改善人－机协调性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，有利于预防机械通气并发症；(3)适应范围较大，自动化程度较高，可显著减少医生频繁调整通气机的需要。主要缺点是：(1)通气机厂家在设计和安装这些新模式并推向市场之前，都没有经过临床严格的前瞻性对比研究，证明其超过其它通气模式的好处；(2)装备有这些模式的通气机比较昂贵，缺乏价效比的研究。 随着当代先进的微电脑多功能通气机迅速进入我国市场，我国不少医院已将这些通气新模式应用于临床，并取得了较好的临床治疗效果和积累了使用经验。有些单位还进行了动物实验和临床应用研究，如北京朝阳医院对10例COPD所致肺心病急性发作期病人应用PA V 的结果表明，PA V是安全有效的通气模式，PA V期间可保留病人的自主呼吸，人－机协调
机械通气治疗支气管哮喘的生理学基础与策略
机械通气治疗支气管哮喘的生理学基础与策略 《中华结核和呼吸杂志》2014 年7 月第37 卷第7 期P549-551 重症支气管哮喘（简称哮喘）可分为两种基本情况：(l) 突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内迅速死亡，以速发炎症反应为主，病理改变为严重气道痉挛；(2) 哮喘进行性加重，以迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜的水肿、肥厚。近年来，随着哮喘合理规范治疗的普及，尽管其发病率呈逐年上升趋势，但病死率明显下降。 急性重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的主要原因，患者发作时具备以下特点：辅助呼吸肌活动、明显三凹征、奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低>25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、心率>110 次/min、呼吸频率>25 次/min，语言断续或不能说话，FEV1 占预计值%<50%，动脉血氧饱和度<91%。 此类患者中约4% 会发展为呼吸衰竭，需要机械通气支持。如何合理正确的使用机械通气，减少并发症，改善哮喘患者预后，成为呼吸与危重症医学医生所必备的素养。 一、哮喘急性发作时病理生理特点 哮喘急性发作时支气管平滑肌痉挛，支气管管壁炎症细胞浸润和气道黏液分泌显著增多，导致气道阻塞。危重哮喘的气道阻塞等相应病理变化更为严重，并随病情进展而愈益严重，引起一系列病理生理变化。 1．呼吸力学改变：急性重症哮喘患者最主要特点是肺过度充气(pulmonary hyperinflation，PHI)，临床表现为功能残气量(functional residual capacity，FRC) 增加，严重时可达正常的两倍，导致FRC 多接近P-V 曲线的高位拐点(upper inflection point，UIP)，甚至FRC 超过UIP。 造成肺过度充气的主要原因是呼气气流的极度受限，其原因可分为两类：(1) 呼气气流的驱动力减弱：这主要是由于肺组织的弹性回缩力降低及呼气期间吸气肌持续收缩导致胸廓存在较大的外向弹力。(2) 气道阻力的增加：这主要与发作时气道严重狭窄和呼气时声门变窄有关。 这些改变使呼吸系统的时间常数（气道阻力和肺泡顺应性的乘积）显著增加，呼气时间明显延长，以致在下一次吸气之前，肺组织尚未达到静态平衡，即未能回复到正常的功能残气位，结果导致呼气末肺泡内压力为正值，这种现象称为内源性PEEP(intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi)。 PEEPi 的水平和PHI 的程度主要与潮气量，呼吸系统的时间常数和呼气时间有关。急性重症哮喘患者的气道狭窄在肺内存在严重分布不均现象，这主要表现为解剖上（黏液痰栓、炎症水肿和气道痉挛所致气道狭窄）和功能上（由于呼气时胸内压的增加导致远端气道的陷闭）不均匀。 危重哮喘往往具有较高水平的PEEPi。根据气道狭窄情况，可将哮喘患者的肺组织大致分为4 类：(1)没有气道阻塞和PHI 发生的区域；(2)气道在整个呼吸周期中始终阻塞的区域；(3)气道阻塞只发生在呼气过程，从而导致PHI 和PEEPi 的发生；(4)气道在整个呼吸周期中一直处于部分阻塞的区域，其所产生的PHI 和PEEPi 没有(3) 严重。 由于上述4 类肺组织存在时间常数上的差异，导致正压通气时大部分潮气量分布于(l) 类肺组织中，而此类肺组织在哮喘患者中所占比例很小，大潮气量会导致这部分肺组织过度充气，加重通气／血流比例失调。 2．通气／血流失衡和气体交换障碍：尽管哮喘发作时存在显著的通气不均，且外周气道内有黏液阻塞，但由于阻塞气道远端的肺泡可接受旁路通气，同时低氧会引起低通气区域的肺血管收缩，故肺部极少出现大片无通气有灌注区，并无真正意义上的肺内分流出现。 此时，患者的低氧血症可通过吸氧得到纠正。仅当大面积气道阻塞时，才会导致通气／血流比例严重失调（通常<0.1），此时肺内分流才参与加重低氧血症。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版) 一、前言和背景 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。 指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内
ARDS患者的机械通气治疗水平。但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 二、指南制定的方法学 1．指南制定委员会成员的组成： 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。指南制定工作组组长由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组詹庆元教授和黎毅敏教授担任，主要具体负责指南的制定方案、工作分配、指南编写和组织协调等工作。广州呼吸疾病研究所江梅教授负责指南制定的方法学的培训和指导等工作。指南制定工作组成员由中华医学会呼吸病学分会指派，强调多学科合作的原则，成员主要包括呼吸与危重症医学临床专家、统计学专家、流行病学专家以及文献检索专家等。指南制定工作组会定期召开会议针对指南制定流程和方法学进行培训和交流；此外，学组成员间还通过微信、电子邮件和电话等联系方式进行相关问题的交流讨论。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。指南制定委员会成员名单及相关利益冲突见附录1[注：本指南所有附录内容请见《中华医学杂志》网站(http：//https://www.360docs.net/doc/a817321145.html,; http：//https://www.360docs.net/doc/a817321145.html,)2016年第6期]。
机械通气治疗呼吸衰竭的进展
机械通气治疗呼吸衰竭的进展 机械通气应用于临床已有60多年的历史。近十多年来，由于高科学技术（流量、压力、容积、气体分析等换能器及电子计算机等）应用于呼吸衰竭（呼衰）病理生理、呼吸机及其 机械通气的生理学效应研究，从而使呼吸监护和呼吸机的性能不断完善。人们在实践中更认识到，机械通气治疗呼衰的成败与呼吸机性能有关外，更重要的是医务人员能掌握患者的病理生理的变化，合理地应用机械通气，改善纠正患者缺氧、CO 2 潴留和酸碱失衡，拯救患者生命。患者一般不致死于呼衰，而死于严重感染得不到控制的多脏器功能衰竭和机械通气的一些并发症，如容积气压伤等。但应指出机械通气，由于改善了患者心、脑、肾、肝等脏器供氧和机体内环境，为其功能恢复创造条件，抢救了不少垂危病人。 一、机械通气选用（Selection of mechanical ventilation）机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者予以呼吸支持。以往认为，当患者呼吸极度微弱、昏迷、甚至到呼吸停止，才作气管插管或气管切开机械通气。这就延误抢救时机，造成重要脏器损害，使疗效差、恢复慢，造成人力、物力和财力的浪费。近年来国内外开展无创性机械通气技术[1]，如面罩正压或体外负压通气，为呼衰的及时抢救和预防康复创造条件。 （一）负压通气（Negative pressure ventilation）目前体积小，较轻便的胸甲式或胸腹雨披式负压呼吸机，应用于神经肌肉[2]和胸廓畸形疾患的慢性呼衰取得较好疗效。对慢性阻塞性肺病（慢阻肺）缓解期和急性加重期呼衰患者[3]，经治疗后，能缓解呼吸肌疲劳、增加吸气肌力量和呼吸肌耐力，动脉血气有改善。亦有报导用于急性肺损伤[4]，增加功能残 气量，部分萎陷肺泡复张，改善通气血流和减少肺内分流，提高PaO 2 和心输出量（多于正压 通气），改善组织缺O 2 。因符合生理功能，若今后有进一步改进，会取得较好疗效。 （二）正压通气（Positive pressure ventilation） 1.面罩机械通气（face mask ventilation）由于提高压力、流量传感器触发灵敏度，加上鼻、口鼻面罩及其固定头帽的改进，使其死腔变小，密闭性能大为改善，从而提高了机械通气的同步性能和依从性。减少鼻面部皮肤压迫伤；减少了创伤性的气管插管或切开给患者带来痛苦和导管阻塞、呼吸道反复感染等并发症。[5] 鼻罩机械通气具保留上呼吸道的加温加湿和滤过功能，适用于患者神志清、能闭嘴呼吸。鼻罩比口鼻面罩更易耐受，张口呼吸者应改为口鼻面罩机械通气。呼吸道分泌物多者对口鼻面罩通气有一定影响，可用纤维支气管镜吸出分泌物，以利呼吸道通畅；还可因吸气过短或 流量过大，患者欠配合，产生口腔压力大于30cmH 2 O，使气体进入食道、胃、引起腹胀影响通气。 面罩机械通气应用于呼衰的治疗、预防和康复有良好的发展前景。 （1）预防呼衰对一些需作上腹或胸部手术的有肺功能明显损害、年龄超过70岁或肥胖的患者，术前面罩机械通气适应、术后作支持，以预防呼衰发生和减少术后肺炎、肺不张并发症，有利早日康复。 （2）康复治疗对有缺O 2，伴CO 2 潴留的慢性阻塞性肺病缓解期患者进行面罩机械 通气，可使疲劳的呼吸肌得到休息，减少夜间低通气症。现有小型的呼吸机，可逐步向家庭机械通气发展，提高患者的生活质量，亦为因感染发生急性失代偿性呼衰治疗创造条件。 （3）治疗急性呼衰经面罩机械通气是国际上90年代治疗慢阻肺轻中度急性呼衰取得的主要进展，其疗效达60～80％[5][6]。对重症慢阻肺呼衰者[7]，我们从实践中体会到面罩（口鼻）机械通气应用得当，在昏迷患者亦可取得较好疗效[8]。其理论基础为COPD呼衰的发展相对缓慢，血液缓冲系统起作用外，肾脏可取得一定代偿；长期缺氧，患者红细胞和循
ARDS的俯卧位通气
ARDS的俯卧位通气 俯卧位技术，能够帮助ARDS患者更好呼吸 肺部广泛炎症可导致ARDS，甚至危及生命，严重感染如COVID-19和流感即是如此，导致患者呼吸困难。 住院病人通常平躺，背部附着床面，即平卧位。而俯卧位，病人腹部朝下，通常用于需要呼吸机的病人。 俯卧位益处与以下原因有关：(1)仰卧位时，肺部受到心脏和腹部器官压迫。气体交换，即二氧化碳交换氧气的过程，在肺塌陷区域减少，导致低氧。俯卧位时，肺压缩减少，肺功能改善。（2）人体通过自身机制来调节血液流向肺的不同部位。ARDS通气血流失衡，导致气体交换不良。俯卧位可使通气血流更加均一，减少不平衡，改善气体交换。(3)俯卧时肺功能改善，呼吸机不需要太大支持力度就能达到足够氧和水平。可以减少呼吸机相关肺损伤风险，这种损伤是由于肺的某些部分过度膨胀和过度拉伸造成的。(4)俯卧位可改善部分患者心功能。俯卧位时，右心回流增加，肺部血管收缩会减少，可能有助于心脏泵功能，从而促进氧气输送到全身。(5)俯卧时口鼻朝下，肺部产生的分泌物可以更好地排出。
病人处于俯卧位 俯卧会引起严重并发症，如呼吸管路脱落或低血压。由训练有素的临床医生组成的团队，包括呼吸治疗师、护士和医生，是病人安全复位所必需的。多数医院每天至少让病人俯卧12个小时，不过做法各不相同。在氧水平持续改善之前，或者尚未改善的情况下，可以继续。虽然俯卧位一般仅限于使用呼吸机的患者，但目前正在研究COVID-19患者的自愿、清醒俯卧位，这些病人需要监测恶化的呼吸状况。ARDS俯卧位挑战
俯卧位需要个体化考虑。虽然某些情况下有益，但并非适合所有人，甚至会恶化。随着体位的改变，医疗设备、呼吸管路和引流管可能会脱落(无意中脱落)。如果呼吸管路脱落，俯卧位下难以更换。俯卧位进行操作或心肺复苏同样有挑战性，可能需要立即复位。而且，俯卧姿势时，皮肤、胸部、膝部和面部受压，容易出现压疮。这也可能导致神经损伤。
ARDS机械通气
12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有 ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学 1. 指南制定委员会成员的组成 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建 12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。 3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法 在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。GRADE 方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。 ARDS 患者机械通气的管理 问题 1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？
俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义
俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义 摘要：介绍了俯卧位通气改善氧合的机制，俯卧位通气的禁忌症和并发症，实施俯卧位通 气的最佳时机及持续时间，以及在临床中的意义及护理。 关键字：俯卧位 ARDS 俯卧位通气是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位[1]。急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一个综合征，而不是单一的疾病，其是由严重创伤、休克、大手术、严重感染、误吸等多种病因引起的以顽固的低氧血症为显着特征的临床综合征。近年来，随着国内外 学者对ARDS发病机制不断研究，部分学者认为俯卧位通气是可以有效改善氧合状况，但是 部分学者认为俯卧位通气对氧合状况没有影响，现就ARDS患者俯卧位通气的研究现状及护 理措施综述如下。 1 俯卧位通气改善氧合的可能机制 ARDS患者肺部表现为弥漫性肺间质水肿，而且在肺内的分布不均匀，从而出现了重力 依赖区与非重力依赖区，而这两区的肺泡通气功能差距很大。基于这样的肺部病理特点， 俯卧位改善氧合的机制可能为 [2]:①改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;②通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值;③俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的 引流；④心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态。杨茂宪，施云超等[3]发现俯卧位通气不同程度地改善肺外原因性ARDS，与改善呼吸系统的顺应性，增大肺复张，促进气体交换，提高气体交换率，加快二氧化碳的清除有关，并改变炎 症因子表达，从而减轻肺水肿和肺部炎症反应。 2 俯卧位通气的禁忌症和并发症 明确血流动力学不稳定、急性出血、心率失常、妊娠、脊柱损伤、面部骨折、颅内压高、腹部手术为俯卧位通气的禁忌症。但是有学者Tracy等[3]报道说有脊柱损伤的患者只要 保持牵引状态、颅内压高者只要持续监测颅内压，以及腹部术后只要在测腹部加强衬垫， 均可以实施俯卧位，所以说禁忌是相对的。 由于病情危重的患者身上会有很多管路，以及患者处于镇静状态，所以在实施俯卧位时，会增加一定的难度。在临床实际工作中，可能会遇到气管插管脱出、动静脉留置管脱出、呼吸循环波动、颜面水肿、皮肤压疮、引流管路打折、扭曲、受压、移位、脱出等情况，但是Fridrich等[4]经过大样本随机对照研究表明，以上并发症的发生率很低，不到1%。如果在实施俯卧位通气的过程中，体位摆放不合适肯能会出现腹内压增高影响通气，肯能 会发生外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、黏稠分泌物阻 塞气管导管、鼻饲导管引起反流误吸、皮肤黏膜的压迫受损等[5]。也有研究显示俯卧位通 气时可以减少背部、臀部等长期受压而发生的危险性，从而降低压疮并发症的发生[6,7]。因 此对需长时间俯卧位通气的患者要加强护理及观察。 3 俯卧位通气的应用时机及持续时间
ARDS的机械通气策略
ARDS 的机械通气策略 ARDS 通气策略 American European Consensus Definition of ARDS （欧美ARDS 定义协议） ? X -ray 双肺弥漫性对称性浸润影 ? 无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg ? 急性起病 ? 重度低氧血症 PO 2/FIO 2 < 200 mmHg regardless of FIO 2 or PEEP - ARDS PO 2/FIO 2 < 300 mmHg regardless of FIO 2/PEEP - ALI 机械通气目的： ? 提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度 ? 保持pH 、SaO 2、肺扩度、 FiO 2四项参数的平衡 呼吸机设置——MODES ? 完全支持，A/C mode ，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调） ? VC or PC 主要矛盾：CO 2 ↑——VC 主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR ? VT 保持Pplat <35cmH 2O （低至VT=5-6ml/kg ） ? RR 在小VT 下用于控制CO 2，通常12-20BPM ，可快至35BPM ，注意呼气时间足够 呼吸机设置：PEEP-FiO 2 目标：PaO 2 = 55-80 mmHg or SpO 2 = 88-95% 1. PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO 2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0 如果PaO 2 < 55torr ，SaO 2 < 88%且Pplat ≥30cmH 2O ，增加FiO 2 每次0.1直至1 . 0，尔后PEEP 2. PEEP/FiO 2 table （高 PEEP ） PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO 2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0 3. P-V curve FiO 2依据PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ）提供PEEP 低拐点+2 呼吸机设置：I ：E 比例 ? 正常1：2-1：4 ? 延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi 或气体陷闭 ? 长吸气或反比通气（IRV ） 长吸气或反比通气（IRV ） ? 传统通气常规PEEP 下PaO 2/FiO 2无改善且Pplat >35cmH 2O ? VC 转换PC ，控制压力，目标VT 和RR 不变 ? 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO 2/FiO 2改善目标达到 ? 当I ：E 超过1：1时，病人需要镇静/肌松 肺保护通气策略（LPVS ）： ? 允许性高碳酸血症策略
慢阻肺合并呼衰机械通气新策略
慢阻肺疾病合并呼衰的机械通气策略 文章来源：中国护理教育网 慢性阻塞性肺（COPD）合并是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的原因，但目前应用中多有不妥或不尽人意处。COPD合并时病情复杂，支气管-肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、多脏器功能不全等交错存在。如何更加合理、经济、有效地运用机械通气，是需要认真加以考虑和探索的问题[1，2]。经多年的临床实践和研究，我们认为在有效抗感染等综合治疗的基础上，从以下几个方面对机械通气策略加以改进，可以在比较大的程度上使COPD急性发作合并的治疗发生改观。 一、COPD合并的上机指征 一般而言，宜早上，指征相对放宽。对于COPD合并呼衰病例，很难有一个截然的标准或「点」来决定是否需使用机械通气。作出决定的主要依据是病情的动态变化，即患者近期通气功能及肺部感染的变化趋势。若经一般积极治疗后病情仍不缓解或有进一步的加重，则应及时应用包括机械通气在内的有效手段阻断和纠正通气不良、呼吸肌疲劳和痰液引流不畅等关键的病理生理环节，迅速使病情进入相对缓解状态。若在病情的发展阶段不能有效地加以控制而至更严重的状态，则会显着地增加治疗的复杂性和难度并对预后造成不良影响。 对于感染严重，气道分泌物多的病例宜使用建立人工气道后接机械通气的方法，即所谓有创性机械通气。采用建立人工气道的方法有利于痰液的充分引流并可保证通气效果。对于感染不很严重，气道分泌物较少而呼吸肌疲劳问题突出的患者，亦可考虑采用无创性的经鼻口罩或鼻罩机械通气。目前认为，早期应用无创通气对于改善呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高咯痰能力有积极作用。 二、COPD病例机械通气模式的选择和参数的调节
机械通气
机械通气的临床应 用进展 解放军总医院呼吸科 刘又宁 ?机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一，已有近600年的历史，早在15世纪，人们开始在 动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。 ?因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，经过一段时间的临床应用后，许多患者因气胸 等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。 ?面对这种局面，机械通气的研究在二个方面继续展开：一是改进人工气道技术，二是寻找其 他途径，避免建立人工气道。前者的探索与19世纪的麻醉学技术的发展密不可分，而后者则促进了“铁肺”等体外负压通气技术的发展。 ?1929年J A M A杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很 大的轰动（见图1）。其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。 ?近年来，随着电子计算机技术、传感技术的飞速发展和对呼吸力学认识的不断深入，机械通 气理论和技术都有了很大的发展，对急性呼吸窘迫综合征、重症哮喘和慢阻肺呼衰等常见病的机械通气治疗策略都较以前有了很大的变化。 ?如有创通气中的小潮气量通气、根据P-V曲线选择最适P E E P、开方肺策略、俯卧位通气，以 及无创通气中应用的双水平气道正压通气、成比例辅助通气等，开创了机械通气救治的崭新局面。 有创机械通气 一、肺保护性通气： ?1、小潮气量通气和允许性高碳酸血症： 传统的正压通气习惯选用大潮气量（12-15m l/k g）和低呼吸频率的方法来维持患者的动脉血气达到正常或基本正常。 ?近年来的研究证明，这种通气方法存在许多弊端，由于大潮气量通气导致气道平台压和气道 峰压升高，除会降低心输出量和导致低血压外，还因产生容积伤和气压伤而诱发机械通气所致肺损伤（V I L I，见图2）。 ?为了避免V I L I发生，近年来提出的小潮气量通气（V T：5-8m l/k g）、维持气道平台压≤35c m H2O、 允许P a C O2有一定程度的升高（P a C O2：60-100m m H g）的策略逐渐被大家所接受，即允许性高碳酸血症（P e r m i s s i v e h y p e r c a p n i a,P H C）。 ?2000年美国国立健康研究所（N I H）进行了一项多中心临床研究，861例A R D S患者随机分为小 潮气量组（6.2±0.8m l/k g）和大潮气量组（11.8±0.8m l/k g），结果显示小潮气量组患者死亡率明显下降（31.0%v s.39.8%,P=0.007），这一结论证实了小潮气量通气在治疗A R D S