门静脉高压症脾切除的手术技巧

脾切除手术记录

【脾切除术手术步骤简介】 1.体位：平卧位，左腰部垫高。 2.切口：脾脏肿大不显著时，常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并可向上延长，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏。亦有的作左肋下斜切口或上腹横切口。 3.检查：择期手术进入腹腔后，需检查的项目有：①肝：大部分脾切除是用以治疗门静脉高压症的，故应常规检查肝。如肝已萎缩，属晚期病变，就应尽量减少手术操作，减轻病人的负担。必要时切取肝活组织，作病理切片检查。②脾：主要了解脾脏的大小和周围（尤其是与膈肌）粘连的情况，有助于防止分离粘连时出血。此外尚需了解副脾的位置和数目。③腹部其他情况：如腹水的多少，胆道及胰腺有无病变等。④测定门静脉压力。 4.结扎脾动脉：对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，减少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循环血内，成为最好的自体输血。操作时，先切开胃结肠韧带和胃脾韧带，一一结扎韧带中的血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。在胰上缘触到搏动的脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎。结扎脾动脉时须扎两道（两道相距0.5cm左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起不到阻断血流的作用。此外，还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。 5.分离脾脏：当脾动脉血流阻断后，将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上，一般不必再注射肾上腺素等药物。先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带。再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带。此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上极的后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可协助托绌上极。脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结扎，即可将脾托出。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，否则常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。 6.切除脾脏：将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道，如血管较粗，则可将脾动、静脉分别结扎处理。在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。将切除的脾放置在无菌漏斗上，任脾内血液自然流入含有抗凝保养液的贮血瓶中，备自体输血用。 7.止血、检查：脾切除后（特别是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，常有撕裂的曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。特别是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长持针器夹针间断缝合出血点。此外，还需将胰尾部创面缝合，并用后腹膜缝合覆盖。然后将大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲的复位。有门静脉高压症的病人，在脾切除之后，需再测一次门静脉压力，和术前对比，以估计疗效。 8.引流、缝合：由于病人肝功能较差，凝血功能不佳，即使术中止血彻底，术后仍有可能发生创面渗血，甚至术后发热和膈下感染，应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。

门静脉高压症的术式选择

门静脉高压症的术式选择吴志勇上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200127) 门静脉高压症（PHT）合并食管胃底静脉曲张出血的术式选择是否合理，特别是第一次手术，将直接影响患者的治疗效果和生活质量，必须特别重视。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同，故根据PHT患者的个性特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。肝功能与术式选择肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力。一般而言肝功能为Child-Pugh A、B级者手术风险较小，手术死亡率小于15％，术式选择的自由度较大；C级病人手术风险较大，手术死亡率在25％以上，而急诊分流则可高达50％左右，因此目前已不主张对肝功能C级病人行急诊手术。但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。众所周知，肝脏体积较大者即使肝功能较差但肝脏储备功能较

好，对手术的耐受性较好；反之，肝功能即使较好而肝脏体积明显缩小者，肝脏储备功能已处于临界状态，经不住手术打击。当前普遍开展用B超、CT进行肝体积测定以预测肝脏的储备功能，但它们的准确性仍受一定的限制。为此，我们应用SPECT代表象素法对PHT 术前病人进行肝脏的功能体积测定以评估肝脏储备功能，发现不同肝功能分级间肝脏体积差异显著，Child-Pugh B、C级的肝脏体积较正常显著地减小，肝脏体积与血浆白蛋白水平、总胆红素值及凝血酶原时间之间呈密切相关而与SGPT值无明显相关性。分流加断流的联合手术后肝功能A级发生脑病者的肝脏体积较小，肝功能B级发生脑病者的肝脏体积严重缩小，提示肝脏体积较Child-Pugh分级更能准确反映肝脏的储备功能，若二者结合评估肝脏储备功能将更有意义[1]。当然，对肝炎后肝硬化所致的PHT，在进行术前肝功能评估时尚需作HBV－DNA和HCV－RNA测定以确定肝炎是否为活动性，如病人肝脏萎缩显著且肝炎病毒活动时宜选用对肝脏打击小的手术如断流手术。同时术前的肝功能评估尚需与术中发现相结合，如术前肝功能评估为A、B级的如果术中发现有较多腹水或肝脏萎缩明显，则应根据术中发现重新选择手术方式。肝脏血流动力学与术式选择肝脏血流动力学研究包括测定门静脉系统血管的直径和通畅性，侧支血管的部位、多少和大小，门静脉入肝血流量的多少，及肝

门静脉高压症试题

门静脉高压症试题一、单项选择题 1、门静脉的正常压力为【C】 A、0．2～0.5kPa（2～5cmH2O） B、0.6～1.2kPa（6～12cmH2O） C、1.3～2.4kPa（13～24cmH2O） D、2.5～3.9kpa（25～40cmH2O） E、4.0～5.kPa（41～60cmH2O） 2、术后肝性脑病发生率最高的分流术为【B】 A、脾、肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术 C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术 D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术 E、远端脾、肾静脉分流术 3、门静脉高压症时受影响最早的侧支血管为【B】 A、脐静脉 B、胃冠状静脉 C、直肠上静脉 D、腹膜后静脉 E、腹壁上静脉 4、门静脉高压症大出血的特点是【A】 A、发生急，来势猛，迅速引起休克 B、发生急，出血量不大 C、右上腹绞痛后黑便 D、剧烈呕吐，呕血及黑便 E、只有便血，无呕血

5、门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是【B】 A、脾肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术 C、脾腔静脉分流术 D、肠系膜上，下腔静脉分流术 E、下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术 6、门静脉高压症手术的主要目的是【C】 A.治疗腹水 B.改善肝功能 C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血 D.治疗肝性脑病 E.去除门静脉高压症的病因 7、门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是【D】 A.提高抵抗力 B.预防肝功能衰竭 C.预防肝癌 D.预防上消化道出血 E.减少腹水 8、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是【D】 A.腹水 B.脾肿大，脾功能亢进 C.腹壁静脉曲张 D.食管下段、胃底静脉曲张 E.黄疸 9、门静脉高压症的主要原因是【D】 A.门静脉主干先天性畸形 B.肝静脉血栓形成、狭窄 C.肝段下腔静脉阻塞 D.肝硬化 E.各种原因致脾静脉血流量过大 10、门静脉高压症的治疗，错误的是【C】 A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血 C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗 E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压 11、最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是【E】 A.腹水 B.门静脉增宽 C.脾大 D.痔核形成 E.食管静脉曲张

门静脉高压性脾脏切除的是是非非

门静脉高压性脾脏切除的是是非非作者：王宇， WANG Yu 作者单位：100050,北京市,首都医科大学附属北京友谊医院普通外科刊名：中华肝胆外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY 年，卷(期)：2006,12(9) 被引用次数：4次本文读者也读过(10条) 1.张忠涛.王宇胰腺损伤[期刊论文]-腹部外科2002,15(2) 2.周孝思.张同琳合并肝内胆管结石的胆总管结石是EST的适应证还是禁忌证?[期刊论文]-中国微创外科杂志2007,7(2) 3.王宇门静脉高压症的外科治疗[期刊论文]-中华外科杂志2005,43(19) 4.韩威.李建设.张忠涛.王宇胰腺实性-假乳头状瘤的诊断治疗[期刊论文]-中国医学科学院学报2006,28(4) 5.朱立元.尹耀新急性胰腺炎的治疗[期刊论文]-肝胆外科杂志2001,9(3) 6.姜洪池.陆朝阳巨脾切除的有关技术问题[会议论文]-2005 7.LIU Jun.GONG Hao.ZHANG Zhong-tao.WANG Yu Effect of angiotensin Ⅱ and angiotensin Ⅱ type 1 receptor antagonist on the proliferation,contraction and collagen synthesis in rat hepatic stellate cells[期刊论文]-中华医学杂志（英文版）2008,121(2) 8.王宇.贾继东.WANG Yu.JIA Ji-dong肝肾综合征的发生机制和治疗进展[期刊论文]-肝脏2006,11(1) 9.张忠涛.王宇门体分流手术治疗门静脉高压症[期刊论文]-中国医刊2004,39(2) 10.张忠涛门体分流手术治疗门静脉高压症的历史与现状[期刊论文]-临床外科杂志2004,12(7) 引证文献(4条) 1.阿依甫汗·阿汗.张日新.张金辉.赵晋明.曹峻.邰沁文.季学文.温浩脾大部切除术与脾完全切除术比较治疗肝硬化门脉高压症的系统评价[期刊论文]-中国循证医学杂志 2009(6) 2.潘平生.祝强华.陈丽萍.曹宏勇.彭丽娟PSE联合TACE治疗原发性肝癌伴脾功能亢的临床研究[期刊论文]-中国医学创新 2009(32) 3.沈贵生.朱家胜.朱国民.史有龙.汪天平保脾手术对晚期血吸虫病肝纤维化及相关细胞因子的影响[期刊论文]-中国血吸虫病防治杂志 2009(6) 4.朱俊军.杨业发.张遂亮.潘春华部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进致血小板减少的疗效观察[期刊论文]-实用医学影像杂志 2008(1) 本文链接：https://www.360docs.net/doc/b614892464.html,/Periodical_zhgdwk200609002.aspx

门静脉高压症分流术

门静脉高压症分流术 Shunts for Portal Hyperte nsion 【适应症】 i?门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2.年龄50岁以下。 3?—般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4?无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。【分流术类型】 1?门腔静脉分流术：此术式适合于脾已被切除、脾静脉栓塞、门静脉逆流、门静脉无血栓形成的患者。常用的手术方式有两种：门腔侧侧分流术（图1）、门腔端侧分流术（图2）。 2 ?脾肾静脉分流术：此术式适合于门静脉肝外阻塞，继发脾亢，或既往曾行胆道手术，粘连明显，不易解剖的患者。常用的手术方式有两种：脾切除以后，脾静脉和左肾静脉端侧吻合分流（图3）;在脾静脉汇入门静脉之处将脾静脉切断，近端结扎，远端和左肾静脉端侧吻合分流（图4）。 3?肠腔静脉分流术：此术式适合于脾切除以后，门静脉有血栓形成的患者。亦有两种方式：切断下腔静脉和肠系膜上静脉行端侧吻合分流（图5）;于下腔静脉和肠系膜上静脉之间用人造血管搭桥分流（图6）。后面将详细介绍以上三种分流术的具体手术步骤。一门腔侧侧分流术. 图1

一门腔端侧分流术 KrpalK* portal v. F?lt Iri^riur nn^

图3

远端脾肾分流术肠腔静脉分流术-I-: t liMuuldr lirlii-Kfibi9 Shaft i. ll?4i?? Kl Jll |￡j|--l!l! ■ f 时系瞑下斛鼎 InfiiTMr nta-wnlrrir 丫 III kill! i I bullion iliw a. 年略总諦祐 I rfl 「叩mm Hi iilj.E*r f. 卩吨iH#

肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成机制及治疗新进展

肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成机制及治疗新进展门静脉血栓（PVT）是肝硬化门静脉高压症行脾切除术后常见的严重并发症，可影响肝脏血流，导致肝功能损害，甚至肝衰竭，亦可造成消化道出血、缺血性肠坏死等严重后果。故全面了解掌握门静脉高压症术后血栓形成的机制、影响因素及治疗原则极其重要。标签：肝硬化；门静脉高压症；脾切除术；门静脉血栓门静脉血栓（portal venous thrombosis,PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门脉高压症患者。尽管脾切除术后PVT的前期临床表现往往并不严重，并且缺乏特异性，但后期仍可能导致缺血性肠坏死、消化道出血、肝衰竭等严重后果。国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%~15.8%[1]，而目前术后PVT的形成机制、相关危险因素尚不明确，本文就脾切除术后PVT的形成机制及治疗新进展综述如下。 1PVT形成机制 1.1血小板因素生理状态下全身30%血小板”扣押”于脾脏，而门静脉高压症”脾功能亢进”时有50%~90%血小板”扣押”于脾脏[2]，并且血小板破坏增加，生成受阻。脾脏切除后，失去了脾脏生成血小板抑制因子，进而抑制血小板生成的作用，致使血小板数量大量增加。不少学者认为门静脉高压脾切除术后PVT形成与血小板数量有密切关系[3]，而一些研究称与术前、术后血小板变化率有关，而与术前及术后血小板绝对值无明显相关性[4-5]。此外，也可能与血小板功能改变有关，血小板表明蛋白CD62P能反映血小板活化程度及功能状态，研究报道表明门静脉高压断流术后CD62P明显增高，与术后PVT密切相关[6]。 1.2门静脉血液改变肝硬化门脉高压患者术前肝静脉回流受阻，内脏发生淤血，最终导致门静脉血流减慢、淤滞甚至逆流。门静脉中前列环素（PGI2）、胰高血糖素等含量增加，使内脏血流量增加，门静脉压力更加升高[7]。持续的门脉系统高压会损伤血管内壁，并呈”动脉粥样硬化样”改变，致使部分内皮细胞脱离，胶原暴露，加之血流缓慢，易在血管壁上形成血栓[8]。肝硬化脾功能亢进时，与深静脉血栓形成相关的指标，如D-二聚体、内毒素、黏附物质P-selectin 等含量均明显增高[9]，而与抗凝有关的指标，如组织因子旁路抑制物（TFPI）的含量明显降低。提示门静脉内血液呈高度前凝血状态，为PVT创造另一个有利条件。 1.3肝功能不全肝硬化门脉高压症患者体内凝血机制与抗凝机制平衡被打破，抗凝系统中依赖维生素K的 C 蛋白及S蛋白异常与肝硬变患者形成门静脉系統血栓有关，肝硬化患者此类分子的合成能力下降，血液呈高凝状态，C蛋白正常功能分析值低于70%，S蛋白低于60%即发生血栓并发症。肝硬化患者中抗凝血酶III (AT-III)呈不同程度下降[10]，当其活动度低于60%时，即有利于血栓

门静脉高压症脾切除术后并发症的循证护理

循证护理即以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理[1]。2010年1~6月，本院肝胆外科对28例门静脉高压症脾切除术患者采用循证护理，术后并发症减少，效果满意，现报道如下。1临床资料28例门静脉高压症患者中，男17例，女11例，年龄38~71 岁，平均55岁。均经临床确诊[2]，并行脾切除手术。手术方式采取术者在全麻下行脾切除贲周血管离断术。2 循证护理2.1提出问题对28例患者的实际情况进行分析，提出需要循证护理问题为腹腔出血、顽固性腹水、血小板增高、膈下感染、消化道出血、肝性昏迷等。2.2循证方法应用计算机网络检索有关文献，查阅相关资料，寻找证据，对资料的可靠性、实用性进行分析、评价，并将所获得的证据和护理专业技能、临床经验与患者的需求相结合，制订、实施护理方案。2.3 选出证据，指导护理实践2.3.1腹腔出血开腹脾切除贲周血管离断术后腹腔出血率为20％。门静脉高压症行脾切除术后的患者，因腹膜后侧支循环丰富，再加上肝功能不良、凝血机能障碍、脾功能亢进患者往往合并血小板减少，故易发生术后出血。护理措施：（1）严密观察生命体征的变化，每隔1h 测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录24h 出入量；（2）妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅，应注意引流液的颜色、性质和量的变化。若引流液呈鲜红色，2h 内引流量大于100门静脉高压症脾切除术后并发症的循证护理付玲（长寿区人民医院，重庆长寿401220）【关键词】手术后并发症；门静脉高压；脾切除术；循证护理文章编号：1009-5519（2012）05-0769-02中图法分类号：R473.5 文献标识码： B

肝硬化门静脉高压症脾切除术前后血小板的变化及处理(一)

肝硬化门静脉高压症脾切除术前后血小板的变化及处理(一) 作者：劳景茂，梁冲，何文海，黄莹莹【摘要】目的探讨肝硬化门脉高压症脾切除术后血小板（PLT）数量变化的临床意义。方法统计分析153例肝硬化伴脾大脾亢患者脾切除术前后(肝硬化组)PLT计数和肝功能，观察PLT 变化趋势，比较脾切除术前后PLT变化和肝功能变化的关系，同时与脾外伤组对比。结果肝硬化组术后多数PLT升高，部分不升高，甚至降低，并与肝功能相关。肝硬化组较外伤组手术前后PLT变化不明显。结论肝硬化PLT减少数量的原因除与脾肿大等有关外，还可能与肝脏功能变化有关。【关键词】肝硬化；高血压，门静脉；脾切除术；血小板计数肝硬化门静脉高压症往往伴有“脾肿大”和“脾功能亢进”，表现为血细胞三系中至少一系异常或明显降低，多数患者以血小板(PLT)明显降低为主要表现。以往认为门静脉高压致脾功亢进可能是肝硬化患者PLT减少的主要原因，通过手术(脾切除贲门周围血管离断术)或经颈静脉肝内门体分流术降门静脉压力后，脾功能亢进多可消除，PLT数量多恢复正常。但近年临床实际研究表明〔1〕某些患者后两条不能满足，有些患者脾切除后血细胞，尤其是PLT并未回升，甚至降低。笔者通过检测153例肝炎后肝硬化患者脾切除术前后PLT数和肝功能各项指标(血清白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间测定，有无腹水及肝性脑病等)，并以脾外伤组比较。旨在探讨肝硬化脾切除术前后PLT数量变化的原因，为指导临床治疗提供依据。1对象和方法 1.1对象我科2000年1月～2007年5月间收治的肝炎后肝硬化患者153例(肝硬化组)，其中男91例，女62例，年龄22～78岁，平均38.2岁，均伴脾肿大、“脾功能亢进”，手术行脾切除贲门周围血管离断术，其中因上消化道出血急诊手术31例，余为择期手术。肝功能分级方法采用Child－Pugh分级方法。术前ChildA级84例，ChildB级57例，ChildC级12例。以外伤性脾破裂脾切除83例为对照组。 1.2方法血常规采用全自动血球计数仪(coulter750)。肝功能采用全自动生化分析仪(beckman20)。分别测得术前和术后第3、7、15天的PLT及肝功能各项指标。 1.3统计学处理计量数据以±s来表示，采用t检验。 2结果 2.1肝硬化组术前肝功能分级及术后相应PLT变化术前随着肝功能分级的增加，术后PLT不升和降低的比例增加。在术前ChildA－B－C分级中，分别有1 3.09%、28.07%和50.0%的患者没有回升甚至降低，表明随着术前肝功能储备功能下降，术后PLT数量恢复不良，见图1。图1术前肝功能分级及术后PLT变化（略） 2.2肝硬化组术后PLT变化情况及相应术后肝功能分级见图2。图2术后肝功能分级及PLT数量变化（略）注:术后PLT降低患者中有4例死亡肝硬化脾切除术后随着肝功能分级的增加，其术后PLT不升甚至降低的比例增加。ChildA－B －C中，术后PLT不升和降低的比例分别为7.14%、49.12%和91.6%。肝功能分级与PLT数量呈高度相关性，其相关系数为0.65。提示脾切除术并不能完全或不能纠正PLT降低，可能存在其他原因导致PLT不能恢复正常。 2.3肝硬化组与脾外伤组手术前后PLT变化趋势见图3。图3肝硬化组与外伤组手术前后PLT变化趋势曲线（略）脾外伤组较肝硬化组手术前后PLT变化明显，提示肝硬化组较外伤组术后PLT数量总体恢复不良。 2.4肝功恶化组与肝功好转组手术前后PLT变化情况见表1。表1两组患者手术前后PLT变化情况（略）

门静脉高压症的治疗原则

外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。一、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗肝硬化患者中仅有40％出现食管胃底静脉曲张，而在食管胃底静脉曲张的患者中约有50％－60％可并发大出血。这说明有食管胃底静脉曲张的患者不一定都发生大出血。鉴于肝炎后肝硬化患者的肝功能损害多较严重，任何一种手术对患者来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。因此，对有食管胃底静脉曲张还没有出血的患者，不宜作预防性手术，重点是内科的保肝治疗。外科手术治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。在抢救中应该分别对待： 1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损患者发生的大出血，如果进行外科手术，病死率很高。对这类患者应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。具体措施如下：（1）卧床，禁食、给氧。（2）快速输入液体，迅速补充血容量。最好是输新鲜血（内含凝血因子较多，有利于止血）。如果收缩压低于l0.7kPa（80mmHg），估计失血量已达800ml以上，应快速输血。（3）全身止血药：包括垂体加压素，维生素Kl，6-氨基己酸，止血敏，止血芳酸，云南白药等。其中垂体加压素效果较好。其用法是：一般剂量为20u，溶于5％葡萄糖溶液200ml内，在20～30分钟内静脉滴注，必要时4小时后可重复应用。垂体加压素可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。但它有加重肝脏缺氧和加重肝功能损害的缺点，而且对高血压和冠状动脉供血不足的患者不适用。近年来有行选择性腹腔动脉插管，再注入垂体加压素，疗效较显著。（4）三腔管压迫止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血的目的。该管有三腔，一腔通圆形气囊，充气牵引后压迫胃底；一腔通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一腔通胃内，通胃腔管可行吸引、冲洗和注入止血药物等。（5）局部注入硬化剂：应用纤维内镜将硬化剂（多采用5％鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉内。近期疗效较好，但再出血率较高。 2.对没有黄疸、没有明显腹水的患者发生的大出血，应争取及时手术。因为食管胃底曲张静脉一旦破裂出血，就会反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。手术治疗可分两类：一类是分流术，降低门静脉压力；另一类是断流术，阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。（1）分流手术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去，降低门静脉压力。应用较广泛的有四种：即脾肾静脉分流术，门腔静脉分流术，脾腔静脉分流术，肠系膜上、下腔静脉分流术。分流术优点：效果好，能有效地降低门静脉压力，再出血率低。分流术缺点：首先阻断了门静脉血直接入肝，加重了肝的缺氧，又使门静脉血中所含的肝营养因子不能入肝，从而加重了肝损害。其次，来自肠道的蛋白质代谢产物不经肝脏直接入腔静脉，进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起肝性脑病，可诱发肝昏迷。并且手术死亡率及术后再出血率也较高，因此，分流术要慎重选择。（2）断流术：方式很多，目前以“贲门周围血管离断术”最为有效。责门周围血管可分成四组：冠状静脉，包括胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉。门静脉高压时，上述静脉都显著扩张，只有彻底切断上述静脉，才能彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。近年来，通过门静脉高压时血流动力学的观察，认识到肝硬化时门静脉压力升高可看作是机体的一种代偿功能的表现，是维持门静脉血液向肝灌注的重要保证。各种分流手术，分流了门静脉的血流量，也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝脏的灌注量，影响了肝的营养，同时来自肠道的蛋白质代谢产物不能经肝脏直接入周身血液循环；断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压力则更高，从而保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保证肝脏的血液供应，贲门周围血管离断术是比较合理的手术。另外，贲门周围血管离断术的操作损伤较小，手术较简便，对患者的负担较小。二、严重的脾肿大合并有明显的脾功能亢进治疗多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症，应作单纯性脾切除术，以矫

门脉高压脾切除术后持续发热的原因分析及护理

门脉高压脾切除术后持续发热的原因分析及护理 [Abstract] Objective To analyze the reasons of persistent fever after splenectomy for portal hypertension，and on this base，investigate the effective nursing plan. Methods 130 cases of patients underwent splenectomy for portal hypertension in our hospital from December，2007 to December，2012 were selected. Of whom，there were 29 cases of patients with postoperative persistent fever，the reasons caused postoperative persistent fever were counted and reasonable nursing plan was founded. Results Of the 29 patients with postoperative persistent fever，the fever of 6 patients was caused by unexplained reasons，the fever of the rest patients caused by complications，postoperative persistent fever was not directly related with liver function classification and surgical methods（P0.05）. Conclusion For patients underwent portal hypertension splenectomy，taking reasonable measures to prevent postoperative complications is an effective means for reducing postoperative persistent fever，which is worthy of our attention. [Key words] Splenectomy；Portal hypertension；Postoperative complications；Persistent fever 门静脉高压症常见于中年男性，主要由肝硬化引起，病情发展很慢，但极度影响患者的生活质量，其临床表现之一，就是食管胃底静脉曲张破裂，一旦出现这种情况，将严重威胁患者的生命安全。脾切除术作为有效的预防措施，临床效果明显，然而其手术困难，术后并发症严重，是我们不得不重视的问题。该研究的主要目的是分析门脉高压脾切除术后，患者持续发热的原因，并以此为基础探讨有效的护理方案，分析2021年12月—2021年12月间于该院进行门脉高压脾切除术的患者130例的临床资料，现报道如下。

肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较

肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较【摘要】目的探讨肝硬化患者采用脾切除及贲门周围血管断流术和分流术对于门静脉高压症的治疗效果。方法回顾分析100例患者的临床资料。结果分流组患者在腹水治愈率和食管胃底静脉曲张治愈率等方面都明显优于断流组(P ＜0．05)。同时，分流组患者在术后的再出血率方面也显著优于断流组患者(P＜0．05)。分流组有3例患者发生了肝性脑病，而断流组中有2例患者出现了肝性脑病问题。结论对于肝硬化患者来说，贲门周边血管切断术联合脾切除是最为有效的门静脉高压症治疗方法，该方法具有肝性脑病不易发生、能够彻底止血和手术时间较短等特点，具有较大的推广价值。【关键词】肝硬化；门静脉高压症；分流术；断流术 1 资料与方法 1．1 一般资料本次试验选取我院2009年1月至2010年1月所收治的100例肝硬化门静脉高压综合征患者为实验对象，其中男70例，女30例，患者年龄范围在43至68岁之间，平均年龄为58岁。所有患者术前都接受了磁共振血管造影、上消化道钡餐和胃镜检查，还有部分患者进行了肠系膜动脉造影和脾动脉检查。所有患者都有一定程度上的血小板和血白细胞减少、脾功能亢进和脾大等问题。将患者平均分为分流术和断流术两组分别进行治疗，每组50人，两组患者之间差异无统计学意义(P＞0．05)。 1．2 方法 1．2．1 术前准备在进行手术之前，对贫血症状严重的患者进行输血，对于6例血小板数不足30×109/L的患者，在手术之前要输2个左右的血小板量；而蛋白过低的患者，要进行血白蛋白的输入，保证该指标达到30 g/L左右；给患者进行K140 mg/L的维生素注射，用抗生素来预防患者感染。 1．2．2 手术方法所有接受手术的患者都要进行全身麻醉。患者在分流或断流术以及进腹后，从胃网膜的右侧静脉插管，通过玻璃水柱法来测定患者的自由门静脉压。断流组患者接受脾切除周边血管切断术，其中39例患者进行贲门周边血管切断术，11例患者接受食管横断吻合术以及贲门周边血管截断术，所有患者都接受了高位食管支及冠状静脉主干截断术，并游离到患者食管下方的7 cm处。分流组患者接受脾切除周边血管的分流手术，其中32例患者接受了脾肾分流手术，18例患者接受了脾腔分流手术，脾静脉分流直径在0．9～2．3 cm 之间，平均直径长度为1．3 cm。 1．3 统计学方法使用SPSS 17．0软件对数据进行统计学分析，用χ2检验两组患儿之间数据资料，对计量数据使用t检验，如P＜0．05，则表示差异有统计学意义。

脾切除术手术步骤

脾切除术 1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。 2体位：仰卧位。可于腰部加一海绵垫，使身体保持略后伸的体位。3切口： 3.1左侧经腹直肌切口：适用于脾稍大，无粘连者。如果需探查其他器官或显露不良时，可附加横切口；发现膈面粘连时，可附加上端斜切口，组成胸腹联合切口。 3.2左侧肋缘下切口：适用于大脾，而膈面粘连较少者。 4探查：为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查，包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，与周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成，并测定门静脉压力。对先天性溶血性贫血病例，应探查胆囊及胆管，判断有无结石。 5结扎脾动脉：逐步钳夹、切断左介胃结肠韧带和大部脾胃韧带，以丝线逐一结扎止血，进入小网囊内。用拉钩向右上方牵开胃体，拉开左肋缘，用纱垫挡住横结肠，显露胰腺体尾部和脾门。在胰体尾上缘触及搏动的脾动脉，切开后腹膜及脾动脉稍，分离脾动脉约1cm，以直角血管钳从其下缘穿过，自背面引过4号丝线，结扎脾动脉。若未切开动脉稍，分离时须紧贴脾动脉背面，防止损伤其后方的脾静脉。此时结扎脾动脉是为了阻断进脾血流，既能使脾血自脾静脉流入回

收，又能使脾脏缩小变软，易于手术操作。如作双重结扎，则需游离脾动脉1.5~2.0cm，两结间相距3~5mm。 6游离脾脏 6.1处理脾结肠韧带：先将结肠脾曲压向内下方，将脾下极向外上方翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带。注意勿损伤脾面侧支血管和结肠及其系膜血管，部分脾结肠韧带可留待脾移出切口时处理。 6.2处理脾肾韧带：以右手自脾的外下方将用托起，翻向内前侧，以显露脾肾韧带，用电刀切开。如粘连较松，侧支循环少的，可用手指紧贴脾脏作钝性分离；如粘连较紧，侧支循环较多时，则沿脾的后外缘腹膜后进行分离，并钳夹、结扎或缝扎血管或出血点。 6.3处理脾膈韧带：向内、向下牵拉脾脏，显露脾融韧带。若显露困难，可先切断左肝三角韧带、冠状韧带，将左肝向右牵引，即可获得良好显露，再用电刀切开脾膈韧带。粘连不紧的可以钝性分离，粘连紧的应注意层次，钳夹剪断后缝扎止血，或用电刀切开，随后将脾向内上方托起，以热盐水纱垫填塞脾床止血。 6.4处理脾上极脾胃韧带：离断脾胃韧带下、中段后，牵拉胃显露切开胃膈韧带。胃膈韧带为胃的浆膜（脏层腹膜）与膈肌的壁层腹膜的连续部分，紧贴后腹膜，切开后便于处理脾上极，胃底上端的脾胃韧带。显露脾胃韧带上段，逐一钳夹、切断、结扎。有的门脉高压巨脾病例，上端脾胃韧带的胃短血管粗而短，难以钳夹和结扎，则可待脾游离、移出切口，牵出胃后再处理，以免大量失血或损伤胃壁。当脾移出后，会显露脾下极未处理的部分脾结肠韧带，可进一步

脾切除术

脾切除术脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。 [适应证] 1.脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。 2.游走脾（异位脾）由于脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。 3.脾局部感染脾脓肿常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结核，也可行脾切除术。 4.肿瘤原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜手术。 5.囊肿上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。 6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。 7.肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者，均应行脾切除术。 8.其他脾功能亢进性疾病①原发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次发作，经药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1～2周内手术）和早期妊娠的病人（4～5个月内手术）。②先天性溶血性贫血，适于药物（激素）治疗后1个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法继续用药者。术前应行放射性51铬肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术。③原发性脾性中性白细胞减少症。④原发性全血球减少症。⑤再生障碍性贫血，适于药物治疗无效，骨髓检查存在代偿性增生者（周围血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）。⑥后天性溶血性贫血（选择性病例）。 [术前准备] 1.紧急手术当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准备的同时防治失血性休克，使手术在最短的时间内施行。严重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输血，并充足备血。同时应注意其他脏器的多发性损伤，并给予处理。术前应作胃肠减压，以免胃膨胀，妨碍显露。还应给予足量的抗生素，以预防感染。

肝性门脉高压症简易手术治疗

肝性门脉高压症简易手术治疗发表时间：2016-04-28T14:12:04.787Z 来源：《心理医生》2015年11期供稿作者：王明树 [导读] 丽水学院医学与健康学院浙江丽水 323000）鉴于外科手术的风险，对于存在门静脉高压症的患者，应选择有经验的医院，采取有针对性的治疗方式。不能盲目进行手术治疗。王明树（丽水学院医学与健康学院浙江丽水 323000）【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）11-0106-02 门静脉高压症的病因可分为肝前、肝内型和肝后型三种。我国病人主要以肝内型最常见，约占90%左右。肝前型：门静脉本身出了问题，比如门静脉长了血栓、先天的畸形和外在压迫等使门静脉血流不畅，压力自然会升高。这类病人的肝脏没有问题，所以肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。 1.脾肿大：由于门静脉收集了脾脏来的血液，门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大，并因此导致脾脏功能亢进，即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少。 2.上消化道出血：同样，门静脉压力增高血流不畅后，腹腔内各器官的血液会绕开门静脉和肝脏，从胃底和食管的静脉流走，因此食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。这些曲张的静脉非常薄弱，常因溃疡或食物的刺伤而破裂引起消化道大出血。 3.腹水：肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至无尿。断流术：传统断流手术的范围包括贲门周围血管离断术、食管下段离断术再吻合术及脾切除。其优势是创伤小，在大多数医院都可以实施，术后早期止血效果确切。但是由于目前国内很多医院在开展断流手术时，没有实施食管下段离断再吻合术，所导致术后再出血率高的问题[1]。另外由于脾切除术后脾静脉及门静脉血栓的发生率高，造成部分患者肝功能受损，也是这一手术需要解决的难题。保脾断流手术：保脾断流手术是近年来由北京大学人民医院朱继业教授和冷希圣教授提出的治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的最新治疗方法。该手术在实施贲门周围血管离断术的同时，保留脾功能，降低了门静脉血栓的发生率[2]。分流手术：是采用门静脉系统主干及主要分支与腔静脉及主要分支吻合，使较高压力的门静脉分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力。是防止大出血的较为理想的方法。但是分流术后部分患者会发生肝性脑病，另外有些患者的分流通路容易发生血栓形成。目前较为理想的烧伤方式是远端脾肾分流术。肝移植术：肝移植是最理想的治疗门静脉高压症的烧伤方式，从根本上解决了门静脉高压症的病因，疗效最为确切。但是由于供肝短缺以及费用问题，大多数患者无法获得肝移植的机会。鉴于外科手术的风险，对于存在门静脉高压症的患者，应选择有经验的医院，采取有针对性的治疗方式。不能盲目进行手术治疗。【参考文献】 [1]郑英键，王文龙．断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的血流动力学变化[J]．中国普通外科杂志，2000，9(1)：8. [2]高德明，马庆久.脾大部切除加断流术治疗门静脉高压症的疗效评估[J].中国实用外科杂志，2004，24(12):713-715.

门静脉高压症诊疗指南

第二十七章门静脉高压症【概述】本症是由于门静脉(以下简称门脉)血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞(血吸虫性肝硬化)和窦后阻塞 (肝炎后肝硬化) 。肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形 (闭锁、狭窄、海绵窦样病变)。正常门脉压力在 1.27-2.35kPa (13--24cmH 2O),平均值为1.76kPa (18cmH2O),门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。门脉高压症时，压力大都增至 2.9-4.9kPa (30-50cmH 2O)。【诊断要点】 1. 症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。肝功能减退的临床表现常为伴随症状。 ( 1)病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。 ( 2)临床表现。 ( 3)体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向(有助于病因诊断) ，脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。 2. 实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV 病毒检测。 3. 特殊检查 (1) B 超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。有无并发肝癌。 ( 2)彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。 (3)放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。有无合并消化性溃疡。有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。行肝静脉造影和测压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。 ( 4) CT ：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下腔静脉有无阻塞狭窄。有条件时测量肝体积用于术前评价。 ( 5)核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。 ( 6)内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动力学要稳定，用较大口径的胃管抽净胃内血凝块，门脉高压症的出血绝大多数是食管、胃底曲张静脉，食管静脉曲张占90%，胃静脉曲张占10%，非曲张静脉的出血主要是门脉高压性胃粘膜病变。直视下观察食管、胃底曲张静脉的程度和范围，用于明确诊断，估计曲张静脉破裂出血的危险性，测量曲张静脉的压力。急性大出血时可进行紧急硬化剂注射或曲张静脉套扎术，止血和预防再出血。 ( 7)肝血流量测定：BSP 或靛青绿( ICG )法计算肝血流量，可用于术前对病人的综合评价。 ( 8)肝活检：用于术前明确肝硬化及其类型。当存在凝血功能障碍或有中等量腹水时，不应进行经皮肝活检术。 ( 9)必要时可做骨髓穿刺，适用于与某些类型的血液病鉴别诊断，如果骨髓象增生而周围颗粒细胞减少，则为脾功能亢进症。【治疗方案及原则】门脉高压症外科治疗的目的是针对食管、胃底曲张静脉破裂引起的大出血和预防再出血，消除脾功能亢进和治疗顽固性腹水。保肝治疗的目的是创造条件，使病人平安度过围手术期。失代偿期肝硬化的治本措施是肝移植。