住院病历范例
（一）完整住院病历
姓名：×××工作单位：××钢铁厂
职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号
性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分
年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分
名族：汉族病史叙述者：患者本人
籍贯：××省××市
可靠程度：可靠
婚姻：已婚
主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。
现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。体重无变化。
既往史：平素身体健康。注射过多种预防针（具体情况不详）。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。
系统回忆：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。
血液系统：无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。无肝、脾、淋巴结肿大。无骨骼疼痛及放射性物质接触史。
代谢、内分泌系统：无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。亦无甲状腺、皮肤及毛发改变史。
神经系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
运动系统：无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史：出生于曲靖市，一月后来昆明居住至今。未到过流行病区。居住环境一般，工作环境潮湿。无特殊嗜好。
婚姻史：20岁结婚，爱人健康。
月经、生育史：13 ，末次月经1984年4月28日，经量中等，无痛经史。白带不多，无特殊臭味。一年前足月顺产1子，身体健康。无流、早、死产及手术产史。
家族史：父母健在，家族中无遗传病史。
体格检查
体温：38℃脉搏：104次/分呼吸：24次/分血压：120/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半卧位，表情痛苦，神智清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜较苍白，弹性尚好。无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅大小及外形正常，无肿块及压痛。毛发脱落。眼脸无水肿及下垂。眼球无凸出及凹陷，运动正常。球结膜无充血、水肿，无结膜下出血。巩
膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳听力正常，外耳道无异常分泌无。乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无肿胀、出血，舌无震颤及偏斜，口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血，咽部稍充血，扁桃腺无肿大。
颈部：颈软，双侧对称、无畸形，胸式呼吸为主，无胸壁静脉曲张。乳房大小正常，为触及肿块。
肺脏
视诊：呼吸动度双侧均等，肋间隙无增宽及变窄。
触诊：语颤正常，双侧等强。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度正常。
听诊：双肺底可闻及湿性啰音，未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。语音传导双侧均等。
心脏
视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，剑下亦可见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。无震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向下扩大，如表1所示。
表1
注：锁骨中线距前正中线9厘米。
听诊：心率104次/分，节律整齐。心尖区可闻及Ⅳ级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音，收缩期杂音向左腋下传导，吸气时减弱。主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间可闻及舒张早期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。心音无异常。A2 桡动脉：脉律104次/分，节律规则，可触及水冲脉，无奇脉。血管弹性正常。 周围血管征：毛细血管搏动征阳性，双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。 腹部 视诊：对称平坦，无疤痕。腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未扪及肿块。肝脏在剑突下7厘米，有肋缘下4厘米。边缘钝，质地充实，表面光滑，无明显压痛。肝颈静脉回流征阳性。胆囊=脾脏及双肾未触及。季肋点、上、中输尿管点无压痛。 叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界在右锁骨中线第六肋间。肝、肾区无叩击痛。无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常。腰腹部无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器：无疤痕、溃疡、外痔。肛门指检无异常。 脊柱四肢：无畸形、压痛及叩击痛。活动自如。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张。踝关节以下凹陷性水肿。肌肉无萎缩。 神经系统：皮肤痛觉存在，肌张力正常。角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。病理反射未引出。 实验室检查 门诊化验资料：7月20日血常规：白细胞11.2×109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000。 病历摘要 ×××，女，22岁，已婚，工人。因四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促二周，双下肢浮肿一周，于1984年7月23日入院。患者四年前曾有关节疼痛。今年1月底受凉后发热，继之反复出现四肢大关节游走性疼痛，并在双侧上、下肢发 现“环状红色皮疹”，诊断为“风湿热”。7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。入院前1周，出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。曾口服“地高辛”，每日1片。入院体检：一般状况不佳，半卧位。皮肤粘膜苍白。咽部充血。颈静脉充盈。双肺底可闻湿性啰音。心前区可见弥散性搏动。心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音何舒张中晚期隆隆样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。肝大，肝颈静脉回流征阳性。双踝关节红、肿、热，踝关节以下凹陷性水肿。血常规：白细胞11.2×109/L。中性81%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000。 诊断依据 1、风湿热 病史中有大关节游走性疼痛反复发作，上、下肢出现过“环状红色皮疹”，体检有发热，踝关节红、肿、热。血常规：白细胞11.2×109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000 2、风湿性心脏病 全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能Ⅲ级。 患者体检心前区可见弥散性搏动，心尖搏动有抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音，主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。提示二尖瓣及主动脉瓣损伤，全心增大。患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。入院一周出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。体检颈脉充盈。肺底可闻湿性啰音，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，踝关节以下凹陷性水肿，提示心力衰竭，心功能Ⅲ级。结合有风湿热证据，故病因为风湿性心脏病。 3、急性咽峡炎 咽部充血。血常规：白细胞11.2×109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000 初步诊断 （1）风湿性心脏病，全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能Ⅲ级； （2）风湿热； （3）急性咽峡炎。 医师签名：××× （二）首次病程记录一 2002年12月12日10:30 姓名：×××性别:女年龄：36岁住院号：362185 二级医师、副主任医师×××于2002年12月12日10:15诊视病人 1、本例特点 “反复心悸、气促3年，双下肢浮肿半年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。3年前患者感重体力活动后有心悸、气促症状出现，休息后可缓解。以后症状加重，一般体力活后即感心悸气促。至当地医院行心脏彩超提示：“二尖瓣狭窄并关闭不全”，以后检查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等，症状有所缓解。近半年来反复出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，尿量减少，间断服用“地高辛”、“速尿”后症状科缓解。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，上述症状加重，不能平卧，高枕卧位，尿量减少至每日400-500ml，自服“地高辛”、“速尿”后症状无减轻。 体检：体温：36.5℃，脉搏：104次/分，呼吸：24次/分，血压：115/85mmHg，半卧位，二尖瓣面容，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。心率104次/分，律齐，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动位于左第六肋间锁中线外1cm处，有轻度抬举感，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻Ⅳ级全收缩期杂音和舒张晚期隆隆样杂音。双下肺可闻细湿啰音，肝剑下3cm，右肋下2cm可及，质软有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 门诊资料：（1）血常规：白细胞11.2×109/L，中性81%，血红蛋白95/L，（2）X线胸部正位片：双肺纹理增粗，肺淤血，左房、左右室扩大。 2、拟诊讨论或鉴别诊断 （1）高血压性心脏病：既往有多年高血压，有左心室肥大客观证据，多先出现左心功能不全的表现，存在不同程度呼吸困难等症状。该患者既往无高血压病史，查体有心尖区舒张期隆隆样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病（2）扩展性心脏病：该病由心肌病变引起，临床特征是各心腔扩大，反复出现心力衰竭、心力失常，由于二、三尖瓣相对关闭不全，出现相应瓣膜区杂音，X线胸片呈普大型心外型，超声心动图各房室腔扩大，一左心室扩大为主，二尖瓣小开口，室壁运动减弱，该病人查体有心尖区舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病。 3、初步诊断 （1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，全心扩大，窦性心动过速，心功能Ⅳ级。 （2）肺部感染。 4、诊疗计划 （1）完善相关检查：血常规、血沉、抗链球菌“O”测定、肝肾功能及电解质。心电图、超声心动图。复查X线胸片，协助诊治。 （2）强心、利尿、扩血管等治疗，增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷。大量利尿注意补钾，心电监测，记录24小时尿量及生命体征。 （3）抗感染治疗：精选抗生素，观察其副作用，警惕二重感染。 （4）请示上级医师指导治疗。 一级医师、住院医师××× （三）首次病程记录二 ×××年×月××日××时××分 姓名：×××性别:男年龄：56岁住院号：××× 二级医师、副主任医师×××于×××年×月××日××时××分诊视病人 1、本例特点 （1）胸痛4小时，无明显诱因胸痛呈紧缩感，向左肩部及左第4、5肋间放射，伴恶心，呕吐为胃内容物。自服“速效救心丸”无效，既往有高血压十余年，最高血压达170/110mmHg，现服用“雅施达”1片，1次/日，血压波动于140-130/70-80mmHg。 （2）体检：BP：120/70mmHg，心界不大，心率82次/分，律齐，无附加音及心脏杂音。 （3）心电图：急性前壁心肌梗死，心肌酶学：TnI:0.23ug/ml，CKMB: 25ug/ml。 2、诊断依据 （1）男性，56岁含服“速效救心丸”无效，既往有高血压等，持续性胸痛4小时，无明显诱因，向左肩及左第4、5指尖放射，伴恶心、呕吐。 （2）心电图：急性前壁心肌梗死，心肌酶学，TnI:0.23ug/ml，CKMB: 25ug/ml。 3、拟诊讨论或鉴别诊断 （1）冠心病心绞痛：心前区疼痛持续一般不超过30分钟，含服扩冠药可缓解，心电图多呈典型缺血型ST-T改变，随疼痛缓解，心电图可正常，心肌酶学无增高，该患者无上述特点可排外。 （2）急性心包炎：可有剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸及咳嗽加重，可有心包摩擦音，心电图ST段向下抬高，T波倒置，而此患者无上述特点可排外。 4、初步诊断 （1）冠心病、急性前壁心肌梗死、心脏不大、窦性心率、心功能Ⅰ级。 （2）高血压3级极高位组。 5、治疗计划 （1）立即PCI术 （2）密切观察病人的生命特征，吸氧，心电监测，观察心率，心律的变化，防治并发症，低脂易消化，多维生素饮食。 （3）抗栓治疗：波立维，阿司匹林，低分子肝素钙。 （4）抗缺血：消心痛。 （5）β-阻滞剂，倍他乐克，ACEI制剂：雅施达（同时降压），降脂：舒降之。 （6）对症处理，根据病情变化，及时调整治疗，请上级医师指导诊治。 （四）普通病程记录 2002年12月20日11:00 今日为永久起搏器植入术后第三天，患者未诉不适，饮食、二便正常。查体：BP：125/80mmHg，心率：60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸清晰、对称，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。起搏器囊袋处切口敷料干燥，无渗血及分泌物，无肿胀。心电图示:起搏心率，心率：60次/分，起搏器感知、起搏功能正常，工作方式VAT。12月19日实验室检查：血常规正常，尿常规WBC+++，血生化正常，询问患者无尿频、尿急、尿痛症状，故暂不考虑尿路感染，隔期复查尿常规。目前患者一般情况良好，起搏器工作正常。嘱患者继续卧床休息，继续给预防感染治疗。 一级医师、住院医师××× （五）危重病程记录 2002年12月12日15:24 患者因“反复活动后胸痛半年，胸骨后压榨性疼痛5小时”以“急性广泛前壁心梗”急诊入院，查体：神情，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷，BP:95/60mmHg，心率：92次/分，律齐，心界无扩大，第一心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰、对称，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。急诊心电 图示：窦性心率，V 1-V 5 导联QRS波呈QS型，ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv，并与T 波融合成单项曲线，支持急性广泛前壁心梗诊断，心电监测偶有室性早搏，立即给以吸氧，杜冷丁50mg肌注止痛，消心痛10mg舌下含服，阿司匹林320mg口服，玻立维75mg口服，并以链激酶150万单位静脉滴溶栓治疗，拟定于45分钟后滴完。患者现在胸痛稍有减轻，心电监测未见室早，应密切监测血压、心率、心律、双肺、 尿量情况，有无心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等，急诊心肌酶学、肌钙蛋白测定、全血生化已送检，1小时后取结果。溶栓后1小时复查心电图，以后每4小时复查心电图、心肌酶学1次，了解溶栓是否成功。患者病情危重，已向家属告知病情，并下病危通知，家属签字。 二级医师、副主任医师×××/进修医师××× （六）抢救记录 2002年12月15日1:56 患者今日01:40与睡眠过程中突然憋醒，感心悸气促明显，不能平卧，伴濒死感，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，一级医师、主治医师××立即赶至患者床旁，查：BP:110/70mmHg HR：130次/分 R：30次/分，端坐呼吸，烦躁不安，口唇中度发绀，颈静脉充盈，双肺布满湿啰音及少许哮鸣音，心律不齐呈房颤心律，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，可扪及舒张期振颤。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。ECG示：快速房颤，考虑为：风心病，二尖瓣狭窄并急性左房衰竭、肺水肿。三级医师、主任医师×××也于5分钟后赶至床旁同意此诊断，并亲临指导抢救。立即给予面罩吸氧，酒精加入湿化瓶，吗啡5mg皮下注射，地兰0.4mg、速尿40mg、氨茶碱0.25mg静推，硝酸甘油5mg静滴等处理，并告知病人家属病情、下病危通知。20分钟后，患者呼吸困难明显改善，解小便800ml左右，查：BP：100-70mmHg，R24次/分，发绀改善，双肺啰音明显减少，心率：90次/分，房颤律，病情已明显好转。×××主任医师考虑此次急性心衰发作是由于肺部感染控制不理想所致，故停用青霉素换用先锋霉素加强抗感染治疗，并嘱待病情平稳后行心脏彩超、胸片等检查。尊嘱执行。参加抢救人员：×××主任医师三级医师，××主治医师一级医师，以及部分进修医师、实习医师。患者女儿××在场。 一级医师、副主任医师×××/进修医师××× （七）病程小结 2002年6月6日 ×××，男，52岁，干部。因反复心悸、气促，双下肢浮肿三年，再发加重一 周。于2002年5月6日入院，三年前因上述症状在当地医院诊为“心脏病”，经治疗（具体不详）等药物可好转。此后上述症常发作，服“利尿剂”、“地高辛”（具体不详）等药物可好转，入院前因受凉感冒心悸，气促，夜不能平卧，咳嗽，咯白色泡沫痰，尿量500ml/日，双下肢膝下浮肿而入院。入院时查：血压：100/60mmHg，心率：110次/分，呼吸30次/分，颈静脉怒张，双肺中下肺野可闻舒张期奔马律2-6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝在剑下5cm，肋下3cm，质中等，压痛，肝颈静脉征阳性，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图示：Ⅰ。房室传阻滞，超声心动图示：全心扩大，以左房，左室大为主，室间隔及左室后壁薄，运动减弱，根据病史，临床表现，实验室及其他检查诊断为“扩张型心肌病，全心大，Ⅰ。房室传阻滞，心功能Ⅳ及”，给予利尿合剂、雷卡、安体舒通、卡维地洛等。减轻心脏前、后负荷，增加心脏收缩力，改善心肌代谢等治疗，两周速尿已达200mg/日，尿量100ml/日，但仍有时夜间阵发呼吸困难发生，双下肢膝以下浮肿，鉴于心衰控制不理想，经全科讨论，一致认为安装人工心脏起搏器以治疗其心衰。 于两天前安装三腔起搏器，在原治疗方案及基础上，考虑尿量增至2000ml/日，能平卧位，查：一般情况可，血压90/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音正常，心率78次/分，律齐，频率为78次/分，鉴于目前心衰纠正，双下肢无浮肿，心电图示，起搏心率，频率为78次/分，鉴于目前心衰纠正，待观察起搏器是否尚需调整，感知起搏器功能后，可考虑给予出院。 二级医师×××/一级医师××× （八）术前讨论记录 永久心脏起搏器植入术前讨论记录 讨论时间：2002年12月20日8时20分 讨论时间：心内科医生办公室 参加人员：××主任、×××主任及本科其他医师及全体进修医师、实习医师患者，男，52岁，术前诊断为病态窦房结综合征。 诊断依据“ （1）头晕、心悸2年，晕厥三次，晕厥时无口吐白沫、抽搐、大小便失禁，晕厥后心电图示显著窦缓和窦性停搏。 （2）入院体表心电图和24小时动态心电图示：显著窦缓与窦性停搏，最长间歇2.8秒。食道心房调搏：窦房结回复时间2500毫秒，窦房传导时间160毫秒。 手术指征：诊断明确。患者一般情况良好，无严重器质性心脏病，身体重要器官功能正常，能够耐受手术，无禁忌症。 拟行术式：双腔起搏器植入术。 术前准备：双侧腋窝备皮。 一级医师、主治医师×××/进修医师××× （九）术前小结 2002年12月19日08:30 术前诊治小结：患者×××，男，52岁，因“头晕、心悸2年，晕厥3次”于2002年12月16日入院。患者两年来无明显诱因出现心悸、心前区不适，伴头晕、气难喘，于去年6月及今年8月、11月在外行走时晕倒，意识散失最长时间为2分钟，无口吐白沫、抽搐、大小便失禁，送附近医院行心电图检查，前2次为“显著窦缓”，最近1次为“窦性停搏”，最长间歇3秒。患者既往体健，发病至今仅口服丹参片，每日3次，未做特殊诊治。起病以来，精神饮食尚可，二便正常，体征无变化。体检：体温36.2℃，脉搏50次/分，呼吸16次/分，血压115/70mmHg，神清，皮肤粘膜色泽正常，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内0.5cm处，心率50次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。入院检查：①三大常规正常，血甘油三酯轻度增高，肝肾功和血电解质正常。心脏彩超提示心脏结构和血流正常。X线胸片：双肺野清晰，心影正常。②体表心电图：窦性心动过缓，频率52次/分。24小时动态心电图：显著窦缓与窦性停搏，最慢心率36次/分，最快心率54次/分，最长间歇2.8秒。③食道心房调搏：窦房结恢复时间（SNRT）2500毫秒，窦房传导时间（SACT）160毫秒。初步诊断：病态窦房结综合征。诊疗计划：提交术前讨论，拟行永久心 脏起搏器植入术。 一级医师、主治医师×××/进修医师××× （十）手术记录 （1）心内电生理检查及射频消融手术记录 2002年4月6日11:00 患者×××，男，32岁，因左侧隐匿旁道伴房室折返性心动过速于今日9:30在导管室行心内电生理检查及射频消融术。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉何右股静脉将标测电极分别定位于冠状静脉窦，高位右房何右心室。查前传文氏点为320毫秒；2:1点为280毫秒。右房程序刺激无房室结双径存在，右室起搏下，冠状窦电极激动顺序为远中近，同时诱发出心动过速，频率为178次/分，发作时冠状窦呈偏心性激动顺序，进退冠状窦电极，确定旁道位于左室后外侧，行高位右心房300毫秒起搏将心动过速终止后，穿刺右股动脉，动脉鞘内注射肝素2000单位后放入消融电极至二尖瓣环心室内，400毫秒右室起搏寻找到理想靶点图后给20w放电5秒内出现室房分离，巩固放电270秒，观察15分钟，右室起搏仍为室房分离，未在诱发心动过速，手术成功。拔出标测及消融导管，消毒纱布敷盖穿刺点并右侧股动脉加压包扎，担架送患者安返病房。请观察穿刺点有无出血、血肿何足背动脉动情况。预防抗感染治疗3天，隔期复查心电图。术者×××、××× 记录：主任医师××× （2）永久起搏器植入手术记录 2002年12月23日09:00 患者×××，男，64岁，确诊“S.S.S、心绞痛、高血压病”。今日上午11点，在导管室行DDD永久起搏器植入术。患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉，放入2根J型引导钢丝至下腔静脉，用1%利多卡因逐层浸润麻醉，沿穿刺点切开5cm皮肤，逐层钝性分离出与起搏器大小一致的囊袋，彻底 止血后纱布填塞。沿钢丝放入9F可撕开鞘，沿外鞘分别放入心房、心室起搏电极导管，在X线透视下，分别定位于右心耳及右心室尖，经右前斜45。投照确定解剖定位满意。测定电极参数，心房电极：电压阈值0.4V，感知2.5mV，阻抗300Ω，心室电极：电压阈值0.2V，脉宽0.54毫秒，感知18mV，阻抗380Ω，各项参数满意。结扎固定电极，将电极与起搏器连接后观察心电图，起搏器以出厂模式工作。确认囊袋无出血后用庆大霉素针32万单位冲洗囊袋后逐层缝合，消毒纱布敷盖，沙袋压迫4-6小时，担架送患者安返病房。双上肢制动5-7天，常规抗感染5-7天，观察伤口愈合情况并定期复查心电图。植入起搏器型号：Pacesetter 5330R，工作方式：DDD，上限起搏频率120bpm，下限频率60bmp。术者：×××、××× 记录：主任医师××× （3）PCI术记录 2002年12月13日23:35 今天22:10时开始手术，常规消毒铺巾腹股沟，局麻下穿刺右股动脉，置入动脉鞘，鞘内注射肝素2500单位，用左、右冠造影管造影，结果：LAD近段85%的狭窄；RA 近段至中段近端次全闭塞。经讨论一致意见，决定支架治疗，家属同意治疗方案并签字。追加肝素至8000单位。球囊扩张后分别于LAD和RA植入4.0mm×178mm、3.5mm ×38mm的支架两个。手术顺利结束。请常规术后观察伤口有无出血及其他出血倾向。密切观察生命体征及其他不良反应。 术者：×××、××× 记录：主任医师××× （4）房缺封堵术记录 2002年12月4日10：:0 房缺封堵术记录 今早9:00时开始手术。首先做食道心脏超声检查，房缺为继发孔中央型，最大缺损直径为1.8cm，适合封堵，拟选2.2cm的Amplatzer封堵器。常规消毒铺巾腹股沟，局麻下穿刺右股静脉，放置动脉鞘，鞘内注射肝素300单位，用右心导管， 通过股静脉到右心房、右心室、肺动脉，从肺动脉回撤至右心室的过程中连续测压，肺动脉压：42/13-14mmHg，右心室压：40/12-18mmHg。将右心导管撤回右心房，通过房缺到左心房、左上肺静脉，置入加硬长260cm钢丝，通过右心导管到左上肺静脉，撤出右心导管及动脉鞘，将12F的封堵器传送鞘经长钢丝导入左心房中部，封堵器与传送杆连接后导入传送鞘，在左房释放左房伞，连续释放至右房，右房伞释放后，X线观察封堵器位置好，食道心脏超声检查封堵去位置好，无残余分流，反复推、拉封堵器无移位，反时针旋转传送杆使之与封堵器分离，撤出传送鞘及杆，压迫包扎穿刺处。手术成功、顺利结束。请术后常规观察，并给抗感染及抗凝治疗。 术者：×××、××× 记录：主任医师××× （十一）出院记录 2000年4月24日9:00 ×××，男，54岁，干部，2000年4月6日入院，2000年4月24日出院，共住院18天。 患者因胸骨后、前区频发作剧痛10余小时，每次持续1小时左右，未次发作疼痛加重，持续2小时，含服“硝酸甘油片”无效而急诊入院。入院时血压110/70mmHg，脉搏80次/分。两肺呼吸音正常，未闻及干、湿啰音。心界叩诊不大，心尖部第一心音稍弱，各瓣膜区无杂音。经心电图、酶学检查，临床诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗塞”住院，当日行急诊 PCI，示左前降支近端阻塞95%并植入支架，同时给扩张冠状动脉抗栓、降脂、营养心肌等治疗。目前病人病情稳定，查：病人一般情况好，血压110/80mmHg，心率60次/分，节律整齐，酶学、心电图正常、运动试验阴性。故给出院。 出院诊断：冠心病、急性前间壁心肌梗死、心功能Ⅰ级。 出院医嘱：（1）防止情绪激动、过劳及感冒，忌烟、酒； （2）继续进行扩冠，抗栓、降脂等治疗； （3）有变化随诊，定期心脏康复专科门诊复查。 二级医师×××/一级医师××× （十二）死亡记录 患者×××男 68岁干部 入院时间：2002年11月2日09:00 死亡时间：2002年11月8日23:00 入院诊断：扩张性心肌病，全心扩大，相对二、三尖瓣关闭不全，房颤律，心功能Ⅳ级。诊治经过：因“心悸、气促5年，双下肢浮肿3年，加重伴不能平卧1周”入院。入院查：T 36.5℃ P120次/分脉搏短绌，R 26次/分，BP 100/70mmHg，半卧位，急性痛苦病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧中下肺动位于左第7肋间锁骨中线外4.5cm处，有轻度抬举感，心界向双侧扩大，房颤律，频率132次/分，第一心音强弱不等，心尖区及胸骨左缘第五肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导，腹膨隆，肝于剑下4cm右肋下2cm可及，质中等，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性。双侧膝关节以下凹陷性水肿。入院后每日给西地兰0.2mg静推，利尿合剂（10%GS、速尿、多巴胺、氨茶碱、苄胺唑啉、罂粟碱等）静滴，地高辛片0.25mgPo.Q.d.，雅施达片2mg Po.Q.d.，小剂量阿司匹林120mg Po.Q.d.及抗感染、止咳、化痰治疗。每2日复查血电解质、肝肾功及血地高辛浓度。经以上治疗患者心悸、气促症状减轻，夜间可平卧，但仍有夜间阵发性呼吸困难。11月18日20:00点，患者突然出现意识散失，面色青紫，呼之不应，血压为0，心电监测示：心室纤颤，立即予250J体外电除颤，转为房颤，持续20秒后再次出现室颤，为细颤，立即静脉推肾上腺素2mg，300J电除颤，心电图显示一直线，再次静推肾上腺素2mg，心电图仍为直线，呼吸随之停止，立即行气管插管加压给氧，持续胸外心脏按压，反复肾上腺素、呼吸兴奋剂等静推无效。于20:50分仍无心跳和自主呼吸，瞳孔散大，心电图仍为直线。抢救无效死亡。参加抢救人员：三级医师×××主任、×××主任医师，×××主治医师一级医师，以及部分进修医师、实习医师。 患者女儿×××在场。 死亡原因：心室纤颤 死亡诊断：扩张性心肌病全心扩大，相对性二、三尖瓣关闭不全，房颤律，心室纤颤，心功能Ⅳ级 一级医师×××副主任医师/进修医师××× （十三）疑难病例讨论记录 讨论时间：2002年11月5日15：:0 讨论地点：××医学院附一院心内科办公室 参加人员：本科各级医师及全体进修、实习医师 病史汇报：×××医师 患者，女，29岁。因发作性头晕、心悸3年，加重伴晕厥、憋气15天，于2001年12月31日入院。患者于1998年情绪激动后突发头晕、心悸，我胸痛、咯血、憋气、黑蒙、意识散失及肢体活动障碍，休息后可缓解。此后类似发作5-6次，性质痛前，未予诊治。2001年12月16日洗澡时晕倒，意识散失5-10分钟自行恢复，无口吐白沫、四肢抽搐和大小便失禁，其后渐觉憋气，伴腹围增大、下肢水肿、少尿约200ml/d，外院给利尿治疗后浮肿有所减轻，但憋气进行性加重。12月28日赴外院查血沉2mm/1h；X线胸片示：双侧胸腔积液，心影增大，升主动脉扩张；超声心动图（UCC）示：升主动脉瘤样扩张（主动脉根部内径60mm），主动脉瓣关闭不全（AR），心包积液。因诊断不明，12月30日入住××医学院附一院急诊科，查体：BP：100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）右侧颈静脉充盈明显，双下肺呼吸音低，心界扩大，心率85次/分钟，心音低钝，胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期叹气样杂音，腹水征（+），双下肢可凹性水肿；查血常规示：血红蛋白108g/L，WBC 12×109/L，血小板203×109/L；ALT 1 557U/L,总胆红素（TB I）53umol/L，直接胆红素（DB I）6.8umol/L，肌酐（Cr）151umol/L，尿素氮（BUN）11.1umol/L，凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间32.5秒；血沉5mm/1h；B超示：双肾实质回声增强，腹水。12月31日10:30因憋气自服“消心痛“后突发意识丧失、大汗，心电监护示：BP：65/25mmHg，心率110次/分钟，心电图示：窦性心动过速；予补液、多巴胺治 疗后血压回升，患者神智渐转清。测中心静脉压25cmH 2 O；UCC示：大量心包积液（夜性暗区22-38mm），升主动脉瘤样扩张、AR，未见动脉瘤破裂或主动脉夹层。考虑急性心包填塞，遂行心包穿刺引流术，术中抽出红色血样液体200ml，该液体常规示：Hb 105g/L，WBC1.6×109/L，血小板31×109/L；术后患者诉憋气明显好转，为进一步诊治收入本院CCU病房，患者自发病以来，无发热、皮疹、脱发、光过敏、关节肿痛、口腔及外阴溃疡、雷诺现象，无盗汗或体重下降，其父从事结核病防治，无类似家族史及马凡综合征家族史。入院查体：Tn35.9℃，BP：125/80mmHg，高枕卧 位，颈静脉充盈，双下肺呼吸音低，心界扩大，心率70次/min，律齐，A 2=P 2 ，心音 无遥远，胸骨左缘2、3肋间可闻及舒张早期叹气样杂音，无心包摩擦音，四肢脉搏一致，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），腹部及双肾区未闻及血管杂音，双下肢轻度可凹性水肿；患者发育正常，身高165cm，无蜘蛛痣、脊柱弯曲，视力正常。患者入院后诊断考虑特发性主动脉环扩张（Annuloaortic Ectasia，AAE），升主动脉瘤破裂致心包填塞可能性大。予心电监护、吸氧、绝对卧床、硝普钠严格控制血压、镇咳，并给予利尿、抗感染治疗，同时积极术前准备。患者渐感憋气再度加重，无胸痛，心包引流仍有血样液体引出，监测血红蛋白逐渐下降至90g、L。遂于2002年1月1日晚急诊手术，术中见：心脏外形符合AAE诊断，主动脉根部瘤样扩张、内有血栓，且发现主动脉根部右侧壁有一针尖大小破口于收缩期向内心包腔内射血，主动脉瓣环扩张、瓣叶稍薄；成功行升主动脉人工血管、主动脉人工瓣置换，冠状动脉移植术（Beb-tall）手术。术后病理示：动脉壁中层明显变化、弹力纤维断裂，部分有出血及炎性细胞浸润，符合动脉瘤诊断。患者术后恢复良好，无憋气、头晕、心悸发作，下肢水肿逐渐消退；复查肝肾功示：ALT 76U/L，TB I 24umol/L，DB 8.6umol/L，Cr 106umol/L，BUN 7.5umol/L；SH术后胸片：心影大小正常，升主动脉不宽，双侧胸腔积液消失；UCG示：主动脉瓣人工瓣术后功能正常，少量心包积液，人工血管主动脉根部内径35mm。 讨论记录： ×××医师青年女性，29岁，慢性病程，多浆膜腔积液，多系统损害，病情 似乎十分复杂。很容易使临床医生联想到免疫性疾病的可能。但追问病史，患者无发热、皮疹、光过敏、关节肿痛等免疫病的表现，2次查血沉正常，均不支持此诊断。再仔细分析病情，其虽以情绪激动诱发头晕、心悸发作作为最初表现；但本次发病急，症状加重伴晕厥、憋气、水肿，颈静脉充盈、心界扩大、心音低钝、移动性浊音阳性、双下肢水肿，同时血液动力血不稳定（血压下降、心率增快），中心静脉压明显升高，辅助检查示肝肾功能损害，呈进行性加重，UCG示大量心包积液。考虑急性心包填塞诊断明确，可解释本次病情全貌。而手术解决了心包填塞的问题后，患者症状缓解，胸腹腔积液消失，肝肾功能基本恢复正常，也证实了我们的分析。 ×××主治医师患者转来本院时病情危重，出现急性心包填塞、血液动力血不稳定，遂行心包穿刺引流，暂时缓解了病情，进一步急需解决的问题是：急性心包填塞的病因。患者胸片、UCG血管造影均证实升主动脉瘤样扩张，尽管UCG、血管 UCG示升主动脉瘤短期内进展（主动脉根部内径60 69mm）；②心包穿刺引流出血样液体、Hb测定与血常规结果一致，提示心包内“积血”；③心包穿刺引流后症状稍缓、血液动力学恢复稳定；但其再度出现憋气，心包持续有血样液体引流，Hb下降。进一步分析手术指征：升主动脉瘤进行性扩大，临床判断升主动脉瘤破裂导致心包填塞：虽积极控制血压、镇静以望稳定病情，但心包填塞再度加重。考虑病情危急，故急诊手术而挽救了患者的生命。 ×××主治医师患者在本院急诊时已考虑到升主动脉瘤破裂导致急性心包填塞的可能，但UCG、血管造影均未见主动脉瘤破裂的征象，误以为病情相对平稳，未急诊手术治疗。事实上据文献报道，UCG、血管造影往往不能显示主动脉瘤的小夹层或破口，经食道超声可提高阳性率。结合本例临床特点，考虑升主动脉瘤破裂、虽破口小，但心包腔内压力逐渐升高，而导致心包填塞。因已决定急诊手术，故未冒险食道超声。 ×××副主任医师患者入院后决定急诊手术是十分及时、正确的。手术所见： 主动脉根部瘤样扩张，血管管壁薄而近乎透明，随时有破裂可能；同时发现主动脉根部右侧壁有一针尖大小破口于收缩期向心包腔内射血，亦证实了术前升主动脉瘤破裂导致急性心包填塞的判断。 ×××教授患者入院后积极准备手术的同时，亦进一步分析其升主动脉瘤样扩张的诊断。复习文献，AAE是Elli等在1961年首先用以描述胸主动脉瘤中主动脉近端和主动脉环特发性扩张，导致单纯性主动脉反流的临床病例表现。国际上将AAE的病因分为三类：①典型的马凡综合征；②具有马凡综合征家族史；③特发性的AAE。临床方面：AAE多见于男性（男：女）=2-8:1，通常以主动脉瓣反流的症状起病；特发性AAE多在40-60岁间起病，而马凡综合症或与之相关的AAE起病要相对年轻。体格检查则以胸骨左缘的舒张期杂音区别于瓣膜病引起反流的胸骨右缘杂音。辅助检查上胸片、CT、MRI均可见主动脉根部及升主动脉扩张，而UCG、血管造影则能同时显示AR。Lemon和Whjte总结了AAE的血管造影表现以“梨形”升主动脉扩张最为多见（56%），直径可达正常的2-5倍（48-50mm）。但血管造影往往不能显示AAE小夹层。治疗方面：外科手术的时机通常选择在AR重度反流、引起左心功能不全的症状之时，或左心室、升主动脉进行性扩张之时。手术方式以采用组合移植瓣进行升主动脉、主动脉瓣置换（包括冠状动脉移植）为宜。手术可显著改善患者预后，但晚期主动脉夹层是导致其猝死的主要原因，故需长期随诊，其中20%会因邻近部位主动脉瘤形成需要再次手术。本例为青年女性，以情绪激动诱发头晕、心悸发作为最初表现，提示其起病时即有AR表现，查体温及胸骨左缘的杂音，UCG、血管造影示升主动脉瘤样扩张“梨形”、伴有AR；术中证实主动脉根部瘤样扩张，主动脉瓣环扩张而瓣叶基本正常。至此AAE的诊断明确。追问病史，其否认马凡综合征家族病，查体亦无相关的体征，故考虑特发性AAE可能性大。 ×××主任医师术中所见心脏外形符合AAE诊断。另外，行Bebtall手术时发现其升主动脉扩张远端的血管壁组织的柔韧性亦不正常，结合文献考虑有邻近部位主动脉瘤再形成的可能，已嘱患者出院后继续随诊。 ×××教授 AAE常见的病理特征是受累的主动脉壁发生中层囊性退行性变， 双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉 住院病历书写范文 导读：范文住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、 新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：℃P ：85次/分R：21次/分BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。 以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□ 入院记录 姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等 XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历 要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号 姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国 出生地:北京职业:工人 家庭住址:××区××街 2 号 入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分 病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时 病史陈述者:患者本人 发病节气:春分后 1 天 可靠程度:可靠病案号:29321 主诉:发热,恶寒,咳嗽2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 急诊收入我病区. 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史. 个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒. 婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史 家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世. 望,闻,切诊: 切诊神色形态: 神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及. 声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰. 体格检查: T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa 完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊 求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农 出生地：武汉民族：汉国籍：我国 家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力 不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。 婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。 望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-）， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动 度正常，无变形，双下肢无水肿。 舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输 住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则 姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等 入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化, 对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形 完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合. 中医儿科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无 职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史 个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无） 母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。 生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。 过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。 家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。 以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择） 指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出 住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障 中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa 住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在住院病历范本5篇
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