妊娠合并静脉血栓 8 点指南建议
患者女，37 岁，G1P0，妊娠 12 周，左腿肿胀，疼痛，呼吸急促，下腹部疼痛。数周前出现剧吐。患者无静脉血栓形成病史，但是患者母亲和姨母均有血栓形成家族史。体检发现，患者 BMI 为 36，肢体全部色深，肿胀。肺部检查无异常，血氧饱和度正常。请问，该患者如何诊断和治疗？
英国曼彻斯特大学医学和人类科学专业的 Greer 教授总结了妊娠期静脉血栓栓塞症的诊断和治疗方法，文章发表在 The new England journal of medicine 上。
在发达国家中，静脉血栓栓塞症是导致母体死亡的主要原因。但是如果及时治疗和预防，一些不良后果是可以减少或避免的。与非孕产妇的深静脉血栓形成相比，孕产妇血栓栓塞常见于左腿，并且更靠近近端，发生栓塞症和血栓形成后综合症风险更高。
虽然孕期静脉血栓栓塞症的绝对发生率很低（约为 1～2/1000），但是孕产妇该疾病的发生率约为非孕产妇的 5 倍。这些风险来自孕产妇静脉淤血和凝血与纤溶蛋白活性的改变，均为孕产妇的生理性改变。血栓形成贯穿整个孕期，大部分发生于孕 20 周之前。产后期风险进一步增加（分娩后 6 周），可能由于分娩时盆腔血管内皮细胞损伤造成的。最新数据表明相关风险增加持续到产后 12 周。但是大约 80% 产后血栓形成发生于分娩后前三周。
静脉血栓形成症是一种「多次打击性」疾病。最大的危险因素是以前发生过妊娠相关的静脉血栓栓塞症 (妊娠时静脉血栓栓塞症再发生率为 6%～9%)，但是妊娠期常多种危险因素并存。
妊娠期常见危险因素包括妊娠剧吐、高 BMI、长期卧床、血栓形成倾向。产后期静脉血栓形成相关危险因素包括剖宫产史，尤其是分娩时紧急剖宫产、产后出血、子痫前期且胎儿宫内生长受限，血栓形成倾向和产后感染。
临床要点
妊娠期静脉血栓形成
1. 在发达国家中，静脉血栓栓塞症是导致母体死亡的主要原因。
2. 妊娠期深静脉血栓形成风险增加，产后期更甚。
3. 妊娠期深静脉血栓形成常见于左腿，近端多于远端，栓塞症风险增加。
4. 如果怀疑深静脉血栓形成，行双功彩超检查；如果需要肺部影像学检查，行通气 / 灌注肺扫描对肺栓塞进行初步评估。
5. 鉴于低分子量肝素的安全性，妊娠期应用低分子量肝素治疗静脉血栓栓塞症优于普通肝素；应用时间为产后 3～6 个月。
6. 香豆素类抗凝剂妊娠期忌用，但是产后，哺乳期女性可以使用。
诊断
妊娠期静脉血栓栓塞症仅靠临床诊断十分不可靠。提示发生静脉血栓栓塞症的症状和体征，如左腿肿胀，呼吸困难，很难与妊娠期生理性改变区别开来。
近端血栓形成扩大到盆腔静脉或静脉扩张通过侧支循环都可能引起下腹部疼痛，但是这个也是非特异性症状。医生对该疾病的诊断需要高度临床警觉性。虽然临床疑似血栓栓塞症，确诊的仅有 10%，但是需要迅速进行客观检查，将肺栓塞风险降到最低。
疑似深静脉血栓栓塞，最好的方法是行双功彩超，包括髂股区域的检查（图 1），超声检查阴性，但是临床高度怀疑的患者，可于 3～7 日后再次进行检查。等待重复检查结果期间停止抗凝是安全的。
图 1. 超声检查显示股静脉血栓形成
如果怀疑下腔静脉栓塞，但是超声检查未发现血栓，可考虑行磁共振检查或常规 X- 线静脉造影术。但是实际上，下腔静脉栓塞的患者大多数存在广泛血栓，超声检查一般都能发现。大多数肺栓塞患者胸片检查正常，但是可显示非特异性肺血栓栓塞特征，如肺不张或区域性血量不足。心电图也可能表现出心动过速和右心室劳损的非特异性特征，提示肺血栓栓塞或心肌缺血。动脉氧分压或氧饱和度降低十分罕见；一项研究表明，仅有 3% 肺栓塞患者氧饱和度在 90% 以下。
由于肺栓塞患者常存在深静脉血栓栓塞，对于出现深静脉血栓栓塞症状和体征的患者而言，超声静脉造影术是一项十分有用的检查方法。如果发现深静脉血栓栓塞，不需要行进一步 X 线检查确诊肺栓塞。但是超声检查结果阴性，不能排除肺栓塞。
胸片检查结果正常的女性，建议行通气 / 灌注肺扫描。此外，通气部分检查常被省略，从而将胎儿受到的辐射剂量降至最低。
但是，计算机断层扫描肺血管造影术 (CTPA) 具有高灵敏度和高度特异性，常为非孕产妇患者肺栓塞的一线检查方法，但是孕产妇患者极少使用。然而，对于胸片检查结果异常或通气 / 灌注肺扫描结果不确定的患者，CTPA 极为有价值。
一项研究将通气 / 灌注肺扫描和 CTPA 小剂量灌注扫描对妊娠期肺栓塞患者的检查结果进行比较，结果表明两者阴性预测值分别为 100% 和 99%。CT 扫描也能鉴别主动脉夹层。其他成像技术，如磁共振肺血管造影的需要更多有用的信息来更好的了解其对妊娠期肺栓塞检查的有效性。
因为考虑到胎儿暴露于辐射的问题，一些临床医生（和患者）不愿意行静脉血栓栓塞症的各种客观检查，这种想法并不全面，尤其是母体存在可能致命的因素时。胸片检查中，胎儿受到的放射剂量（＜0.1 mGy）在任何胎龄期都是微不足道的。CTPA（0.1 mGy）胎儿辐射暴露剂量与通气 / 血流肺扫描（0.5 mGy）辐射剂量相似；这些剂量都在致畸剂量阈值以下。
尽管 D- 二聚体检查对于排除非孕产妇静脉血栓栓塞症十分有用，但是不建议孕产妇使用此方法。D- 二聚体随着妊娠期进展进行性增加，大多数正常孕妇 D- 二聚体的测量值也会出现「异常」。妊娠并发症，如子痫前期，也会使 D- 二聚体增加。假阴性结果也常被报道。
对孕妇深静脉血栓栓塞和肺栓塞的预测仍然是个巨大的挑战。常用「LEFT」评估三个变量，对妊娠期深静脉血栓栓塞症的可能进行预测：左侧（L）小腿围（与右侧小腿围相差≥ 2 cm 为阳性），水肿（E），孕早期出现症状（FT）。对危险进行分层的改良 Wells 量表（范围是 0～12.5，分数越高表明临床可能性越高）也常被用于评估孕妇肺栓塞的可能，得分为 6 或以上，阳性预测值为 36%，阴性预测值为 100%。但是需要更多的数据来更好的确定这些评估的价值。
治疗
妊娠期的抗凝药物包括普通肝素或低分子量肝素，这些药物无法通过胎盘和进入母乳。相比之下，维生素 K 拮抗剂如华法林，由于该药物能通过胎盘，并且与胎盘病，中枢神经系统异常，流产，胎儿抗凝可能发生出血有关，因此为孕期忌用药物。但是华法林进入母乳量非常少，因此可在哺乳期使用。
低分子肝素用于治疗妊娠期静脉血栓栓塞症，已经大规模取代普通肝素。标准药剂包括达肝素钠（200 IU/kg，每日 1 次或 100 IU/kg，每日 2 次），依诺肝素（1.5 mg/kg，每日 1 次或 1 mg/kg，每日 2 次），亭扎肝素钠（175 units/kg，每日一次）。
非孕产妇使用低分子肝素治疗深静脉血栓栓塞比普通肝素更有效，出血和死亡风险较小。低分子肝素不会增加严重产后出血风险。虽然目前尚不清楚最佳治疗方式是每日一次还是每日两次，根据药代动力学数据和观测资料，两者有效性和安全性相同。
为了将出血风险降低到最小，并且允许行椎管内麻醉，分娩女性应谨慎接受肝素治疗，在预计分娩前 24 小时停止用药。如果分娩开始或怀疑即将分娩，则应立即停止肝素注射。椎管内麻醉常需要在停止使用肝素后 24 小时后进行，因为在这个时间段内应用椎管内麻醉
有发生硬膜外血肿的风险。分娩后，脊髓麻醉或移除硬膜外导管 4 小时内，不应使用低分子肝素。分娩后，抗凝治疗至少持续 6 周，总时间至少为 3 个月。
有关孕期使用磺达肝素的数据十分有限。有用的数据大多来自病例报告，大多数在孕晚期，患者对肝素有严重不良反应，如肝素诱导性血小板减少症。应用磺达肝素治疗后，部分胎儿血中可检测出该药物。
口服直接凝血酶抑制剂，如达比加群和Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班）一般孕期忌用。这些药物可通过胎盘组织，可能对胎儿造成影响。
循序减压弹力袜可降低深静脉血栓栓塞相关的疼痛和水肿。但是，最近一项随机试验认为弹力袜对于预防血栓形成后综合症并无好处。
严重危及生命的肺栓塞合并血液动力学改变，或近端深静脉血栓栓塞危及腿部生活力，可考虑溶栓治疗。对于后者，更倾向于行经导管局部溶栓。妊娠期溶栓疗法的病例报告表明发生出血并发症的风险和非孕产妇相似。
静脉滤器一般用于经过充分抗凝或抗凝为禁忌症的复发性肺栓塞患者，或分娩后短期内发生急性深静脉血管栓塞的患者。对非孕产妇而言，滤器降低肺栓塞风险，但是增加深静脉血栓栓塞风险。此外，静脉滤器的缺点包括滤器移动（＞20%），滤器断裂（约 5%），下腔静脉穿孔（5%）。
指南要点
指南一致建议
⑴主要诊断技术
①双功彩超；
②通气 / 灌注肺扫描。
⑵抗凝治疗
①一般应用低分子肝素取代普通肝素治疗；
②产前忌用香豆素类抗凝剂；
③低分子肝素，普通肝素和香豆素类抗凝药哺乳期均可使用。
⑶循序减压弹力袜减轻深静脉血栓栓塞症状
⑷治疗总时间至少为 3～6 个月，产后至少 6 周
⑸肝素诱导性血小板减少症要监测血小板计数
①不建议仅使用低分子肝素治疗；
②建议使用普通肝素。
⑹引产术或剖宫产前 24 小时停止使用肝素
⑺严重威胁生命的肺栓塞合并血液动力学改变，或近端深静脉血栓栓塞威胁腿部生活力，可考虑溶栓治疗
⑻静脉滤器仅用于经充分抗凝治疗仍出现复发性肺栓塞患者，其好处尚不明确，或存在抗凝禁忌的患者。
抗凝治疗和监测相关内容，指南尚存在分歧之处
⑴低分子肝素治疗每日一次还是每日两次较好；所有指南表明二者均可。
⑵是否剂量需要随妊娠期进展而调整；仅有一个指南特别建议初始治疗（3 个月）后，剂量减少到中间剂量（全治疗剂量的 50%～75%）或预防剂量。
小结
静脉血栓栓塞症有多个危险因素，包括家族史，高 BMI，年龄大于 35 岁，不活动或孕吐导致的脱水。建议行双功彩超。如果检查确诊或怀疑为深静脉血栓栓塞，不需要行肺部影像学检查，因为其治疗方案不会更改。
由于该患者 BMI 较高，应迅速给予低分子肝素治疗。虽然缺乏有效数据直接比较每日一次给药还是每日两次给药较好，目前两者均可，Greer 教授倾向于初始治疗每日两次，数周后改为每日一次。
本病例计划足月分娩，如果需要，可暂时停止使用低分子肝素，降低出血风险，并且可以行椎管内麻醉。分娩后，拔除硬膜外导管至少 4 小时，才能重新开始应用低分子肝素治疗。分娩后使用低分子肝素或香豆素类抗凝药继续抗凝至少 6 周。尽管患者有家族史，但是不建议行血栓形成倾向筛查，因为这不会影响到后续的治疗。妊娠相关的静脉血栓栓塞是复发的重要危险因素，建议下次妊娠到产后 6 周，行预防性血栓治疗。
2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症风险评估及预防(全文)
2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症风险评估及预防（全文）摘要 目的：评估妊娠期及产褥期女性的静脉血栓栓塞症(VTE)发生风险，明确风险因素，并予以针对性预防，为探索妊娠相关VTE风险评估及预防策略提供依据。 方法:根据2015年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治指南推荐量表，对2018年11月1日至2019年12月31日在首都医科大学附属北京妇产医院孕检分娩的2344例孕妇自早孕期进行妊娠及产褥期VTE风险评估。 结果：2344例孕妇中，低危组（0~2分）2284例（97.44%），中危组（3分）44例（1.88%），高危组（4分及以上）16例（0.68%）。高危因素中前三位分别是年龄≥35岁（494例，21.08%），体外受精-胚胎移植术后（189例，8.06%）和卧床保胎≥3天（171例，7.30%）。研究队列中已分娩877例，对其进行产褥期VTE风险评估，低危组750例（85.22%），中危组84例（9.58%），高危组43例（4.90%），高危因素中前3位分别是择期剖宫产（214例，24.40%），年龄≥35岁（170例，19.38%）和体质量指数≥30kg/m2（144例，16.42%）。
3例患者出现下肢深静脉血栓（发病率1.28‰），其中2例出现在妊娠期，1例出现在剖宫产术后。 结论：我国孕产妇发生VTE的高危因素不同于西方国家，遗传因素少，高龄、卧床保胎、剖宫产术等高危因素多。按RCOG评分标准，产褥期VTE评分≥2分者占30.67%，因此完全参照国外指南标准是否适合我国人群尚需进一步研究确认。 妊娠期妇女血液处于高凝状态直至产褥早期，加之孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻等原因，孕产妇发生静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE)的相对风险较非孕期增加4～5倍[1]，对孕产妇健康造成较大影响，严重者危及生命，是孕产妇死亡的主要原因之一。西方国家早在十余年前即开始重视孕产妇VTE 防治工作，进行了大量研究并制定相应指南及共识，倡导对妊娠期及产褥期女性进行VTE风险评估，并对高危人群进行预防[2-3]，降低了VTE导致的孕产妇死亡率。近年来随着我国对于高危孕产妇安全管理工作的加强和不断深化，妊娠相关VTE越来越受到重视。据统计，我国妊娠女性VTE发生率为1.3‰[4]，与发达国家报道基本一致。然而目前我国相关研究尚少，妊娠期VTE风险因素尚不明确，缺乏循征医学的证据。因此本研究应用英国皇家妇产科医师学会（RCOG）关于《降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险》指南推荐的评估
2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读
2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的 预防”要点解读 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。 2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估：孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评
估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。 孕产妇VTE的预防措施 水的摄入和运动 常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。机械预防 结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。但妊娠和产后特定相关的证据有限。 机械预防的禁忌症： 严重外周动脉疾病或溃疡； 近期接受过皮肤移植； 外周动脉旁路移植术； 充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿； 已知材料过敏； 腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）。
静脉血栓的治疗指南
ACCP指南对DVT的处理有明确态度，对于腔静脉滤器，指针很严格，大家仔细看。 1. 深静脉血栓的初始治疗 1.1 下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗 1.1.1 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)。 1.1.2 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)。 1.1.3 对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C级)。 1.1.4 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于 2.0后,停用肝素(1A级)。 1.2 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用 1.2.1 如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。 1.2.2 对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)。 1.3 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用 1.3.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)。 1.3.2 对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)。 1.4 低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用 1.4.1 对于急性深静脉血栓患者, 如住院患者有必要(1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。 1.4.2 对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)。
ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病2011年更新
ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2011年更新） 妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩中占有十万分之1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之九（10）。在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成为死亡的主要原因之一（12）。 在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严重，故有必要特别关注其管理和治疗。治疗措施包括急性血栓栓塞的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。本指南主要目的是提供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期静脉血栓的预防。 背景 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的，还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。一半的静脉血栓栓塞是发生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。 妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病 妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少 （14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫（16-20）。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。妊娠期发生的深静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。 高危因素 妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。在产后发生静脉血栓的风险要高于妊娠期，特别是在产后第一周（1）。
妊娠合并静脉血栓 8 点指南建议
患者女，37 岁，G1P0，妊娠 12 周，左腿肿胀，疼痛，呼吸急促，下腹部疼痛。数周前出现剧吐。患者无静脉血栓形成病史，但是患者母亲和姨母均有血栓形成家族史。体检发现，患者 BMI 为 36，肢体全部色深，肿胀。肺部检查无异常，血氧饱和度正常。请问，该患者如何诊断和治疗？ 英国曼彻斯特大学医学和人类科学专业的 Greer 教授总结了妊娠期静脉血栓栓塞症的诊断和治疗方法，文章发表在 The new England journal of medicine 上。 在发达国家中，静脉血栓栓塞症是导致母体死亡的主要原因。但是如果及时治疗和预防，一些不良后果是可以减少或避免的。与非孕产妇的深静脉血栓形成相比，孕产妇血栓栓塞常见于左腿，并且更靠近近端，发生栓塞症和血栓形成后综合症风险更高。 虽然孕期静脉血栓栓塞症的绝对发生率很低（约为 1～2/1000），但是孕产妇该疾病的发生率约为非孕产妇的 5 倍。这些风险来自孕产妇静脉淤血和凝血与纤溶蛋白活性的改变，均为孕产妇的生理性改变。血栓形成贯穿整个孕期，大部分发生于孕 20 周之前。产后期风险进一步增加（分娩后 6 周），可能由于分娩时盆腔血管内皮细胞损伤造成的。最新数据表明相关风险增加持续到产后 12 周。但是大约 80% 产后血栓形成发生于分娩后前三周。 静脉血栓形成症是一种「多次打击性」疾病。最大的危险因素是以前发生过妊娠相关的静脉血栓栓塞症 (妊娠时静脉血栓栓塞症再发生率为 6%～9%)，但是妊娠期常多种危险因素并存。 妊娠期常见危险因素包括妊娠剧吐、高 BMI、长期卧床、血栓形成倾向。产后期静脉血栓形成相关危险因素包括剖宫产史，尤其是分娩时紧急剖宫产、产后出血、子痫前期且胎儿宫内生长受限，血栓形成倾向和产后感染。 临床要点 妊娠期静脉血栓形成 1. 在发达国家中，静脉血栓栓塞症是导致母体死亡的主要原因。 2. 妊娠期深静脉血栓形成风险增加，产后期更甚。 3. 妊娠期深静脉血栓形成常见于左腿，近端多于远端，栓塞症风险增加。 4. 如果怀疑深静脉血栓形成，行双功彩超检查；如果需要肺部影像学检查，行通气 / 灌注肺扫描对肺栓塞进行初步评估。 5. 鉴于低分子量肝素的安全性，妊娠期应用低分子量肝素治疗静脉血栓栓塞症优于普通肝素；应用时间为产后 3～6 个月。 6. 香豆素类抗凝剂妊娠期忌用，但是产后，哺乳期女性可以使用。 诊断 妊娠期静脉血栓栓塞症仅靠临床诊断十分不可靠。提示发生静脉血栓栓塞症的症状和体征，如左腿肿胀，呼吸困难，很难与妊娠期生理性改变区别开来。 近端血栓形成扩大到盆腔静脉或静脉扩张通过侧支循环都可能引起下腹部疼痛，但是这个也是非特异性症状。医生对该疾病的诊断需要高度临床警觉性。虽然临床疑似血栓栓塞症，确诊的仅有 10%，但是需要迅速进行客观检查，将肺栓塞风险降到最低。
妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其决策
妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其预防决策 静脉血栓栓塞（VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。VTE是一种非常严重，而且具有潜在致死性的并发症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,而颅内静脉窦血栓形成与卵巢静脉血栓形成等临床少见。VTE属于静脉回流障碍性疾病，常急性发作，以下肢DVT最为常见。VTE可以显著影响患者生活质量，甚至导致其死亡。对本病的治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、机械血栓清除术及采取下腔静脉滤器治疗等，而抗凝治疗是其最基本，而且主要的治疗措施，严重时可考虑溶栓或手术取栓。 由于妊娠期及产褥期妇女体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期本身即为导致孕产妇发生VTE的危险因素，其发生VTE的风险约为非孕期正常妇女的4~5倍。此外，女性存在的遗传性或获得性易栓症（thromb。phiIia）,即由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性易栓症危险因素，而具有高血栓栓塞倾向，使其容易发生血栓栓塞状态甚至相关疾病，以及合并孕前危险因素、产科危险因素及孕期新发或一过性危险因素，均可导致妊娠期及产褥期妇女发生VTE的风险增高 1妊娠期女性发生静脉血栓栓塞的病因 血栓形成的主要病理学机制为血液高凝、血管损伤和循环淤滞，最终发生血管内凝血而导致VTE。孕产妇由于其特殊的生理性及病理性因素，其本身即为发生VTE的高危人群。 1.1 血液高凝女性妊娠后，雌激素水平增高，影响肝脏内凝血因子合成过程，凝血因子VD、VIn和X显著增加，其血管性血友病因子水平,较非孕期凝血功能正常女性增高2~3倍，
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(2021全文)
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(2021全文) 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统。如果血栓脱落阻塞于肺动脉，则会导致PE。孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群。近年来，由于人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期VTE的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。 二）VTE的高危因素 筛查VTE的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。妊娠期及产褥期VTE的高危因素包括年龄≥35岁、BMI≥25 kg/m2、孕前高血压、妊娠期糖尿病、孕期高血压疾病、孕前存在VTE或家族史、孕期并发症如重度贫血、羊水
栓塞、胎盘早剥、胎盘植入、剖宫产等、分娩方式、产后休息时间不足、产后并发症如产后出血、感染等。 三）VTE的预防和诊治 制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE的防治规范 尤为必要。XXX在参考多个国际指南的基础上，结合高级别 临床研究证据和我国实际情况，编写了我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》。该共识指导和规范妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。预防措 施包括控制高危因素、采取预防性抗凝治疗、加强体育锻炼等。对于确诊的DVT或PE，应及时进行抗凝治疗，同时积极治疗并发症。 妊娠期及产褥期VTE的发病率比非妊娠妇女高4~5倍［8］。国外数据显示，妊娠期及产褥期VTE的总发病率为 0.6/1 000~1.8/1000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期［9‐10］。DVT在妊娠期及产褥期VTE中占75%~80%，发 生率为1.0/1 000~1.3/1 000，PE的发生率为0.2/1 000~0.4/1 000［8］。在XXX，DVT的发生率为0.4/1 000，PE的发生 率为0.07/1 000［11］。
产科静脉血栓栓塞症防治共识
产科静脉血栓栓塞症防治共识 1产科静脉血栓栓塞症防治的现状分析 静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)O孕产妇是发生静脉血栓栓塞症的高危人群，孕产妇死亡原因中静脉血栓栓塞症的占比增加是全球趋势。早预防、早诊断、早治疗是降低静脉血栓栓塞症相关孕产妇病死率的主要措施。静脉血栓栓塞症缺乏特征性的临床表现，D-二聚体是重要的鉴别诊断指标，但在孕产妇中该指标实测值几乎都高于正常范围上限，故至今没有公认的阳性范围标准QCTA是诊断肺血栓栓塞症的金标准，但由于X射线对胎儿可产生潜在的影响，妨碍了该检测项目在临床上的应用。由此可见，诸多原因导致了孕产妇静脉血栓栓塞症临床诊断的困难。 由于静脉血栓栓塞症具有临床表现非特异、诊断困难、易延误治疗等特征，故其虽然可被预防，但仍成为影响孕产妇健康与威胁其生命的重要因素。制订静脉血栓栓塞症的防治规范，对于提高孕产妇安全分娩率、降低病死率，具有十分重要的现实意义。 据深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发病特点，结合中国国情,中国孕产妇的发病风险存在独特性： ①高龄孕产妇数量增多。自2015年“二孩政策”全面放开以来,高龄孕产妇生育意愿不断提升；高龄妊娠是静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素，而且与高血压、糖尿病、肥胖等静脉血栓栓塞症发生的危险因素亦密切相关。 ②因活动减少、肥胖等导致的代谢相关疾病发病率增高。随着我国经济状况的改善，国家营养相关策略已经从以往对“减少饥饿”的倡导转为对
“慢性疾病”的防治，进食增加、运动量减少导致了孕产妇营养过剩，肥胖比例显著增高。 ③产妇“坐月子”的风俗限制了其产后活动。在中国传统文化中,“坐月子”是产褥期的“仪式性”行为，该风俗具有各地独特的行为和相关饮食禁忌的配伍；虽然目前尚无关于中国“坐月子”的文化习俗与静脉血栓栓塞症发生相关的报道，但是“坐月子”可能导致的运动量减少与产后血栓的形成密切相关。 ④辅助生殖技术临床应用增多。辅助生殖、试管婴儿技术的大量应用，以及孕期保胎导致的运动量减少、孕激素使用频次增加等也是静脉血栓栓塞症发生的危险因素。 2产科静脉血栓栓塞症的预防 在妊娠不同时期，采用评分法评估孕产妇静脉血栓栓塞症发病风险；针对不同的风险级别，采取相应的预防策略。对所有孕产妇进行健康教育，促进其健康行为的形成。 2.1健康教育和健康促进 健康教育是防治静脉血栓栓塞症的重要环节。可以利用自媒体、宣传手册、健康咨询的方式，在初诊建卡、入院、分娩后等时间节点，对孕产妇加强关于静脉血栓栓塞症的危害、疾病先兆、预防策略等方面的健康教育，以端正其对待疾病的态度，促进其健康行为的形成。 2.1.1健康教育内容 ①使孕产妇认识到静脉血栓栓塞症的危害性和严重性，促使其重视静脉血栓栓塞症的预防。包括使孕产妇知晓其本身就是发生静脉血栓栓塞症的
最新：国内外产科 VTE 指南共识风险评估和预防措施
最新：国内外产科VTE 指南共识风险评估和预防措施 静脉血栓栓塞症（VTE）是孕产妇的「隐形杀手」。而对妇产科医生而言，如何评估VTE 的风险因素并进行有效干预是临床难点。 破解秘籍——国内外最新相关指南 2021 年 4 月，由中华医学会妇产科学分会产科学组编写的我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》（以下简称《2021 中华共识》）发布，旨在指导和规范妊娠期及产褥期VTE 的预防和诊治。 2020 年 3 月，昆士兰健康局发布了《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞症的预防指南》（以下简称《2020 昆士兰指南》），预计将在2025 年更新下一版。 2015 年 4 月，英国皇家妇产科医师学会（RCOG）发布了《降低妊娠和产褥期静脉血栓栓塞症风险指南》（以下简称《2015 RCOG 指南》，这是该指南继2004 年、2009 年后更新的第三版。 2020 年 5 月，由上海市母婴安全专家委员会、上海市医学会围产医学分会、上海市医学会妇产科分会产科学组编写的《产科静脉
血栓栓塞症综合防治(专家共识/管理共识)》（以下简称《2020 上海专家共识》）发布，拟在早期预防、及时诊治两个层面建立孕产妇VTE 的防治规范。 下面我们重点对这几份指南中VTE 风险因素评估和预防方法进行总结。 要点总结——4 份指南/共识VTE 评估和防治异同 1、VTE 风险因素评估方面的异同 相同点： 4 份指南/共识均建议动态评估孕产妇VTE 危险因素 《2021 中华共识》[1]认为高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。 《2020 昆士兰指南》[2]建议孕产妇VTE 风险评估需贯穿整个妊娠期和产褥期。 《2015 RCOG 指南》[3]建议对所有女性在孕前或早孕期进行VTE 相关风险的详细评估，对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次予风险评估。 《2020 上海专家共识》[4]建议在妊娠不同时期评估VTE 的发病风险，针对不同的风险级别采用不同的预防策略。
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(第二部分)全文
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共 识（第二部分）全文 三、妊娠期及产褥期VTE的预防 问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？ 【推荐及共识】 7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。（证据等级：专家共识） 7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。（证据等级：专家共识） 7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。（证据等级：专家共识） VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改
变和病理状况发生变化。因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。 相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。 以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈； （2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜； （3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。 但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。
2023年静脉血栓指南
2023年静脉血栓指南 一、血栓形成机制 静脉血栓形成是由于多种因素引起的血管内血栓形成，导致血管腔狭窄或闭塞，血流受阻。这些因素包括血管内皮损伤、血流淤滞和血液高凝状态等。静脉血栓形成主要发生在深静脉，如下肢深静脉和盆腔静脉等。 二、风险评估和预防 对于存在静脉血栓形成高危因素的人群，应进行风险评估和预防。这些高危因素包括长期卧床、下肢骨折、手术、肿瘤等。对于存在高危因素的人群，建议采取以下预防措施：早期活动：在无禁忌症的情况下，早期活动有助于促进血液循环，减少血栓形成的风险。 机械预防：使用间歇性充气加压装置（IPC）或弹力袜等机械装置，有助于增加下肢静脉回流，减少血栓形成的风险。 药物预防：对于存在高危因素的人群，可以考虑使用抗凝药物或抗血小板药物进行预防。 三、诊断技术和工具 静脉血栓形成的诊断主要依靠影像学检查。常用的影像学检查包括超声、静脉造影和磁共振血管成像等。其中，超声是无创、无痛、无辐射的检查方式，对于下肢深静脉血栓形成具有较高的诊断价值。 四、治疗方案和药物选择
静脉血栓形成的治疗方案应根据患者的具体情况制定。对于急性期血栓，应以溶栓治疗为主；对于慢性期血栓，则以抗凝治疗为主。在药物选择方面，应根据患者的具体情况和医生的建议进行选择。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶等，常用的抗凝药物包括华法林、利伐沙班等。 五、患者管理和随访 对于静脉血栓形成的患者，应加强管理和随访。在住院期间，应定期评估患者的病情和治疗效果；出院后，应定期进行复查和随访，以确保患者的康复和生活质量。同时，患者应保持良好的生活习惯和饮食习惯，避免血栓形成的高危因素。 六、并发症处理和预防 静脉血栓形成可能导致一些严重的并发症，如肺栓塞、下肢慢性静脉功能不全等。对于这些并发症，应及时发现并采取相应的处理措施。此外，应采取措施预防并发症的发生，如早期诊断和治疗、定期随访等。 七、康复和日常护理 在康复期间，患者应根据医生的建议进行适当的康复训练和日常护理。在日常生活中，应避免长时间久坐或久站，注意保持适当的运动量；在饮食方面，应保持低脂、低糖、高纤维的饮食习惯。同时，患者应保持良好的心态和情绪状态，避免过度紧张和焦虑。
静脉血栓预防指南
静脉血栓预防指南 静脉血栓是一种会对人体造成严重危害的疾病。这种疾病的主要症状是人体周围静脉局部炎症，并且伴随着一些血栓等异常情况。如果不及时治疗，静脉血栓会导致长期的后遗症，包括疼痛、肿胀、红肿和皮肤溃疡等，其严重程度甚至会致命。因此，我们应该认真关注静脉血栓的预防工作。 静脉血栓的预防有很多方面，其中最基本的方法就是锻炼身体。通过经常进行体育锻炼，可以增强下肢肌肉的收缩力，从而促进血液的循环，减小血栓形成的风险。此外，合理规划工作和休息时间，避免长时间久坐，也可以有效地预防血栓形成。 除了锻炼身体之外，合理饮食同样是预防静脉血栓的重要因素。丰富的蛋白质、脂肪、纤维素以及一些维生素对于促进血液的循环和维持血管健康都有非常的帮助。此外，应该避免高脂肪、高糖和高盐等不健康的饮食，在日常生活中保持合理饮食，也能够有效降低血栓形成的风险。 在一些特殊情况下，如手术后、长时间卧床不起、长途旅行或在办公室长时间久坐等情况中，静脉血栓的危险性会更大。此时，应该采取一些有效的预防措施。对于手术后要及时站立两次
以上，做下肢肌肉锻炼；长时间卧床不起的人要进行足踝运动，用药物按摩和穿弹力袜，促进下肢循环；长途旅行中也应该避免久坐不动，频繁进行下肢活动，也可以穿上紧身弹力衣等。这些措施可以有针对性地避免因长时间卧床不起或坐着不动而带来的血栓形成的风险。 总之，经常锻炼身体，合理饮食，避免长时间卧床和久坐不动，做好特定情况下的预防措施，是预防静脉血栓疾病的最好办法。在日常生活中要注意身体状况，及时去医院检查，以便尽早发现和预防静脉血栓疾病的发生。静脉血栓对人体的危害是非常大的，一旦罹患，将会带来非常严重的后果。因此，每个人都应该认真关注静脉血栓的预防工作，以保障自身的身体健康。
深静脉血栓形成的诊断和预防指南-
深静脉血栓形成的诊断和预防指南 ・（试行） 深静脉血栓形成的诊断和预防指南 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism ，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism ，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞 和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为提高我院对DVT的诊断和预防水平，特制订了DVT诊断和预防指南。本指南的内容用于协助我院临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况及家庭经济情况，对本指南内容进行相应的调整。
表 2 DVT 的继发危险因素 继发性因素 二、下肢深静脉血栓形成（LEDVT）与妇产科手术的关系：血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。
妇产科手术与以上三大因素关系密切。 1. 手术因素: 盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血, 一方面引起继发性凝血功能增强, 另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1 和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮, 激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能, 术后患者卧床, 活动减少, 下肢血液回流缓慢, 尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流, 完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此,LEDVT 多见于小腿深静脉; 术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水, 血液浓缩, 血黏度增加。 2. 肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子, 或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子, 导致血液高凝状态。 3. 妊娠因素: 妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产 生多种凝血因子, 同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加, 血液处于高凝状态; 此外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉, 盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并VTE 是造成孕妇死亡的主要原因，妊娠发生VTE是正常妇女的四倍。 4. 腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹压力通常为12-15mmHg, 大大超过下腔静脉回流的压力2-5mmHg导, 致下肢静脉扩张, 血流减
2023孕产妇深静脉血栓的预防
2023孕产妇深静脉血栓的预防 01什么是深静脉血栓？ 是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结，从而引起静脉回流障碍的疾病。以腿部和骨盆部静脉多见。若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致肺栓塞，死亡率极高。
02孕产妇为什么会发生静脉血栓？ 孕产妇因血液高凝状态、活动少、静脉瘀滞增加、子宫增大对下肢静脉和盆腔静脉的压迫增加、凝血因子水平的变化，使孕产妇较非孕产妇的静脉血栓发病率高4-5倍。 03孕产妇深静脉血栓形成的高危因素有哪些？ 主要有四类： 衰竭、Ⅰ型糖尿病肾病、恶性肿瘤等； 合征等； 多胎妊娠，子痫前期，高血糖，产程延长，剖宫产术后卧床时间较长，死胎，严重产后出血或大量输血。 04深静脉血栓有哪些症状？
05如何有效预防深静脉血栓形成？ 如果采取正确的预防措施，可以大大的降低深静脉血栓形成的发生。目前常用的预防措施包括基础预防，物理预防和药物预防。 基础预防 孕产妇注意改善生活方式，如合理饮食，控制体重，减重，多饮水，不能喝水的孕吐反应严重的孕妇及术后的产妇给予补液，避免脱水。孕期多运动，无活动禁忌孕妇多活动，避免久坐。 顺产后鼓励尽早下床活动。剖宫产术后微抬双下肢，防止深静脉回流障碍，术后6小时应多翻身，早期功能锻炼，尽早下床活动。 三次。
腿放松，然后在没有疼痛或者在轻微疼痛的限度之内，缓慢用力地尽量大角度勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己），之后再向下踩（让脚尖向下），在极限位保持10秒左右。 然后放松，以踝关节为中心，脚部作360度绕环，尽力保持动作幅度最大绕环，可以使更多的肌肉得到运动。这样一组动作完成为一次，稍休息后可再次重复。20次/组，至少5～8组/日。
静脉血栓预防指南
三、预防骨科大手术DVT形成的措施 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 〔一〕根本预防措施：〔1〕手术操作轻巧、精细，防止损伤静脉内膜；〔2〕标准使用止血带；〔3〕术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；〔4〕对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；〔5〕术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液黏度；〔6〕建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；〔7〕建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 以下情况禁用物理预防措施：〔1〕充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；〔2〕下肢深静脉血栓症、血栓〔性〕静脉炎或肺栓塞；〔3〕间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常〔如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术〕、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 〔三〕药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。
1．.3.1 1。普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：〔1〕监测活化局部凝血酶原时间〔APTT〕，以调整剂量；〔2〕监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症〔HIT〕；〔3〕长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2．低分子肝素〔LMWH〕 低分子肝素的特点包括：〔1〕较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；〔2〕严重出血并发症较少，较平安；〔3〕无须常规监测。3．Xa因子抑制剂 包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，平安性与依诺肝素相似。 b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 4．维生素K拮抗剂 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：〔1〕需要常规监测国际标准化比值〔international
静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读
美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读 美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病（VTE ）的诊断和治疗的临床指南。该指南的目的是总结现有的证据，主要是针对初级医疗保健人员提供治疗DVT 和PE 的合理建议，帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具，如D-Dimer 和超声，以及识别高危的临床特征。 VTE 包括下肢深静脉血栓（DVT ）和肺栓塞（PE ）。根据美国的资料，每年发生的VTE 约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。存在于膝以上的血栓易合并PE ，小腿部的血栓发生PE 的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。因此，应重视早期诊断，做好预防工作非常重要。 一、临床诊断 1．临床预测VTE 可能性的方法 由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE 的准确性较差，指南推荐应用有效的预测方法估计VTE 的危险性，并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据，或解释其他检查结果的基础。迄今为止，多个临床研究证实了Wells 预测法的有效性（见表1和表2）。但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有VTE 病史的患者应用Wells 预测法的预测价值较高。老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。 表1 WELLS 深静脉血栓的临床评分 临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。 表2 WELLS 肺栓塞的临床评分
临床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。 2．联合应用D-dimer和Wells评价法 DVT风险低、D-dimer阴性的患者在3个月内 DVT的发生率仅为0.5%，临床上无需再做进一步的影像学检查。DVT的可能性为中度和高度但D-dimer为阴性的患者3个月DVT的发生率分别为3.5%和21.4%。D-dimer对于没有合并疾病、年龄较小的患者，或无VTE病史，或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。但老年合并有其他疾病的患者若D-Dimer阴性不足以排除VTE。酶联免疫吸附剂测定法（ELISA）和乳胶凝集比浊法两种测定方法的敏感性和阴性预测值相似。 二、影像学检查 1．下肢静脉超声检查 建议根据Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查。但超声检查小腿部位血栓的敏感性低，阴性结果不能除外血栓的存在。怀疑小腿部静脉血栓但超声阴性、肢体近端DVT或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影。使用造影剂的静脉造影是最准确的诊断方法。 超声诊断有血栓症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性是89%～96%，特异性是94%～96%。超声诊断无症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性较低，仅为47%～62%。各研究对超声诊断有症状患者的小腿部血栓的敏感性有差异，在73%～93%之间。无症状的患者敏感性在50%左右。 2．中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查，包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT或肺动脉造影。 系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66%～99%，特异性为89%～98%。Segal等进行的系统回顾仅分析了前瞻性研究，而且以肺动脉造影作为对照，其敏感性的范围更大，为45%～100%，特异性为78%～100%。对这些证据的解释存在争议，一方面是作为参照的检查手段不同，另一方面是由于所分析的文献落后于CT技术的进步。有的研究报告，螺旋CT诊断PE的敏感性可达90%，特异性高达95%。但最近有两项系统回顾发现，对于高度可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE的诊断。因此，对于PE可能性大但CT阴性的患者，需要单次或序列的超声评价下肢静脉或肺动脉造影。 三、治疗 1．低分子肝素和普通肝素 目前的证据一致表明，低分子肝素（LMWH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素，特别是降低死亡率和出血风险，因此建议应用LMWH作为DVT患者的初始治疗。而对于PE患者，肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗，因为二者的有效性相似。但也要注意，LMWH起效快、治疗效果稳定，而应用普通肝素有可能过度治疗或治疗不足的情况。两种药物均可导致的肝素诱导的血小板减少症，而LMWH引起的抗体形成的可能性更小。
2020年昆士兰临床指南解读：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防(全文)
2020年昆士兰临床指南解读：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防 （全文） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）可分为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。孕产妇因其特殊的生理状态，在妊娠期及产褥期发生VTE的风险较非妊娠期显著增加［1］。近年来，随着孕产妇高龄、肥胖、妊娠合并症和并发症等风险因素增加，VTE发病率和病死率不断上升［2-4］。 昆士兰卫生组织（Queensland Health）在2014年发布妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南（简称旧版指南）［5］，并于2020年3月对该指南进行了更新（简称新版指南）。本文针对该指南的主要更新内容进行解读。 01、VTE风险因素评估 正确评估VTE的风险因素有助于临床医师识别高危孕产妇，从而做出相应的预防措施，降低妊娠期和产褥期VTE的发病率和病死率。在旧版指南中，高风险因素的识别仅以既往VTE病史或VTE 家族史为基础，其他风险因素分为社会人口学、个人病史和妊娠相关风险因素3大类。新版指南对高风险因素内容进行了较大改动，对其他风险因素的内容和评估方式也进行了更新。增加和修改后的风险因素包括。
1.1 高风险因素 1.1.1 妊娠前药物应用妊娠前因任何原因使用抗凝药物、既往VTE史合并易栓症高风险、无诱因的VTE复发≥2次、本次妊娠期合并VTE，存在任意1项者即为高风险。 1.1.2 病史与手术无关的既往VTE史、有诱因的VTE复发≥2次、活动性自身免疫或炎性疾病、合并症（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞病和1型糖尿病合并肾病），存在任意1项者即为高风险。 1.1.3 易栓症妊娠期和产褥期VTE患者中有20%～50%存在易栓症［6］。对于有易栓症的女性而言，如合并家族VTE史，发生VTE的风险将增加2～4倍［7］。新版指南将易栓症作为独立高风险因素，对易栓症的风险等级划分和处理措施进行了详细描述。新版指南中易栓症高风险包括以下任意一项：＞1个实验室指标提示易栓症、抗磷脂综合征、抗凝血酶缺乏、莱顿第Ⅴ因子（F ⅤL）纯合突变、凝血酶原纯合突变、FⅤL/凝血酶原突变杂合子、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏；易栓症低风险包括以下任意1项：FⅤL杂合突变、凝血酶原杂合突变、抗磷脂抗体阳性［8］。 1.1.4 其他妊娠期间住院、卵巢过度刺激综合征（早孕期）、妊娠期和产褥期进行手术、严重妊娠剧吐或需要静脉补液的脱水，存在任意1项者即为高风险。 1.2 其他风险因素及预防措施旧版指南根据风险因素的个数界定不同风险的孕产妇，新版指南在修改风险因素的同时，采用风
妊娠期血栓性疾病诊疗及管理常规
妊娠期血栓性疾病诊疗及管理常规 一、定义： 妊娠及产褥期并发栓塞性疾病是一种较为严重的产科并发症，影响孕产妇生活质量及身体健康，主要包括下肢深静脉血栓形成(DVT)、肺动脉栓塞(PE)、颅内静脉窦血栓形成(CVT)等及其他罕见部位的动静脉血栓形成。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 肺栓塞（pulmonary embolism，PE），指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。 颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)，指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。 妊娠期和产褥期是孕龄期女性深静脉血栓的高发期，主要与妊娠后病理生理性及解剖学改变导致母体血液高凝状态有关。 二、危险因素 根据发生时间，可将妊娠期VTE的危险因素分类如下： 1、患者已存在的因素：既往静脉血栓栓塞病史、遗传性易栓症（抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A基因变异）、获得性易栓症（抗磷脂抗体综合征APLS、创伤等）、持续中高滴度的抗心磷脂抗体或β2-糖蛋白-1抗体、持续狼疮抗凝物阳性、妊娠合并症(如：免疫性疾病（系统性红斑狼疮等）、肝肾功能不全、心衰、呼衰、慢性消耗性疾病、高血压、糖尿病等)、肿瘤、炎症性疾病（炎性肠病、炎性多关节病）、肾病综合症、镰状细胞性贫血、吸毒者、年龄>35岁、肥胖（BMI>30kg/m2）、代谢综合征（如：妊娠合并脂质代谢异常）、产次≥3次、不良孕产史（如重复性流产、死胎、死产等）、吸烟、孕前6月内曾口服避孕药、静脉曲张、截瘫等。 2、产科因素：子痫前期、妊娠并发症(如：胎盘早剥、前置胎盘等)、多胎妊娠、羊水过多/过少、FGR、妊娠剧吐、脱水、辅助生殖技术（OHSS）、剖宫产、子宫破裂、产后出血（＞1L或输血）、产程延长（滞产）、产后雌激素退乳、产褥期感染。 3、新发或短暂的可逆性因素：围生期的外科手术（ERCP、阑尾切除术等）、长期卧床制动超过3天、系统性感染（需要抗生素或住院治疗的肺炎、肾盂肾炎、产褥感染）、长途跋涉或经济舱综合征（>4小时）。 三、围生期急性血栓性疾病的诊断： 1、深静脉血栓栓塞性疾病（DVT） （1）主要表现：患肢的突然肿胀（下肢同一周径之差≥1cm）、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homam征（患肢伸直、足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性）和Neuhof征呈阳性（压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性）。