医院检验科监督管理程序

1目的

确保检验科检验工作的有效实施,确保检验结果的可靠、准确,并及时发出检验报告。

2 适用范围

适用于检验科所有检验项目的检验活动全过程的质量控制实施和监督。

3 职责

质量监督员负责检验科检验项目的日常质量监督。

4 工作程序

4.1 检验科按专业设质量监督员，并保证每个专业有一名,由检验科主任任命，负责检验科检验项目质量的监督。

4.2质量监督员的职责是：

4.2.1负责对检验工作的人员、设备、材料、方法、环境、样本等各方面进行监督，确认其是否满足规定

的要求。

4.2.2负责对检验工作程序的执行情况进行监督。

4.3质量监督员的任职条件：

4.3.1熟悉所监督工作过程的方法、程序、目的和能力比对结果的评价。

4.3.2具有相关领域的专业知识，熟悉检验科的质量保证体系和管理要求。

4.3.3具有整理、分析有关检验数据的能力和经验。

4.4质量监督员在任何时候都应有权力对检验科的检验工作实施监督，有权对可能存在质量问题的检验结果进行复检，或要求有关人员重新检验，必要时向质量负责人或技术负责人提出终止检验工作,停止

发出检验报告的要求。

4.5质量监督员应对检验的全过程（包括：样本的采集、制备、标识，设备的校正，检验方法的程序，原始记录的填写，检验报告的复核与出具等）实施监

督。

4.5.1质量监督员应对所有在岗人员实施监督，特别是对在培训人员、新聘人员应实施足够的告知并加以监督，以确保其按照检验科的质量体系和检验程序正常开展工作。

4.5.2为确保监督工作的有效性，质量监督员应随时（每季度至少一次）选择检验工作中的重点、难点、疑点及易出错环节进行监督, 并填报质量监督记录表。

4.6监督中如有异常情况，应向质量负责人报告。并执行《不符合检验工作控制程序》。

5 支持性文件

5.1 《质量监督员岗位职责》

CL-ZD-ZH-034

6 记录表格

6.1 《质量监督记录表（1）-（3）》

CL-CX-03-JL/01-0

JCI 检验科安全管理制度

检验科安全管理制度 1 目的与适应X围对可能发生在检验科里的突发事件和危险，采取相应的应急处理，并对每位员工进行安全教育及培训，增强其安全意识，使员工有一个安全的工作环境，保证仪器设备良好运行，做到防患于未然。适用于进入检验科实验室所有工作人员。 2 政策为保证工作顺利进行所指定，要XX验室员工和在场的其他员工、病人共同遵守，是预防一切危险发生的安全保障。 3 定义（无） 4 流程 4.1 实验室防火防爆 4.1.1制备与使用易燃易爆物质的实验室，要求通风良好，能防日晒，并远离热源。 4.1.2储备有易燃易爆物质的仓库内严禁烟火，严禁明火取暖和明火照明。 4.1.3易燃易爆物质要分类储存，搬运时应轻拿轻放，对其进行各种作业时，严禁使用能打出火花的铁质工具。 4.1.4储存可燃、易燃性气体的库房和使用气瓶时，严禁易燃气体和助燃气体混合在一个气瓶内，或两种气体混放在一个库房内。气瓶内气体不能用尽，必须留有剩余压力。 4.1.5遇水燃烧的物质，必须注意防潮、防水。 4.1.6氧化剂的储运和运输应注意与有机易燃物隔离。易燃固体以金属容器包装

少量可装入玻璃瓶中，使用氢气等易燃气体的实验室，符合防爆要求，通风良好。 4.1.7电器防火 4.1.7.1 引起电器火灾的危险主要有电路短线、超负荷、接触电阻大、电路设备发生火花或电弧、静电放电发生火花等。为防止发生短路而发生火灾，必须严格执行电器安装，维修规程，并注意导线绝缘必须符合电路电压和工作状况的需要。 4.1.7.2 在腐蚀气体的房间，导线应采取防腐蚀措施。 4.1.7.3 潮湿房间采取防潮措施，为防止电路在短路时造成的严重后果，应去掉电路上过多电器设备。 4.1.7.4 导线与电路的连接要固定，以防产生大的接触电阻。 4.1.8所有工作人员都必须经过防火防爆训练，掌握灭火知识，和操作技能并参加演习。 4.2化学危险物的管理与使用 4.2.1腐蚀品应在近离地面处储存以减小掉下的危险。 4.2.2严禁氧化剂与易燃剂存放在一起。腐蚀性化学品要单独存放。例如：乙酸或乙酸酐等有机酸应与硫酸、硝酸或高氯酸等强氧化剂分开储存。 4.2.3个人防护装备：在使用腐蚀性物品场所的工作人员，应该戴手套和其它个人防护装备。 4.2.4急救设备：使用腐蚀性物品的场所，应设有合适的急救沐浴设施和洗眼装置。 4.2.5易燃易爆液体应在合格的容器里储存。分装时应有明确的易燃和可燃性标记，工作储备量控制在最低限度。 4.2.6易燃或可燃性液体的储量超过1000升，至少应有1间专用储藏室。 4.2.7 储存可燃性液体的仓库应远离明火和其它热源。 4.2.8可燃性液体如需要在冰箱内存放，该冰箱的设计必须符合避免产生蒸汽燃烧的要求。实验室所有的冰箱门都应标明可否用于存放易燃、可燃性液体。 4.3 实验室防毒

医院检验科[全套]程序文件

×××××人民医院检验科程序文件撰写人：审核人：批准人：批准日期：2009年07月15日启用日期：2009年08月01日

.WORD.格式. 关于发布《程序文件》的声明实验室全体人员：《程序文件》作为《质量手册》的支持性文件，是实验室按《医院临床实验室管理办法》ISO15189:2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》编制的文件化管理体系。是医学实验室管理体系文件的重要组成部分，是《管理手册》中涉及的要素的具体描述。现予以批准发布实施。《程序文件》是检验科实验室质量活动的基本法规和准则。各有关部门和个人必须认真贯彻执行，严格维护管理体系的有效运行，切实保证产品的检测质量。本《程序文件》持有单位和个人未经允许，不得私自更改、转让和复制。 *****人民医院检验科检验科主任：年月日

保护机密信息程序 1 目的保护机密信息不被侵犯和泄漏，维护本科室诚信、独立、公正的形象。 2 范围 2.1临床医生提供的患者信息； 2.2检验结果； 2.3参加能力验证实验室的验证结果、实验室间对比结果及室间质评结果； 2.4质量体系的各层文件和相应运行资料； 2.5 法定保密的信息。 3 职责 3.1科主任（1）落实保护机密信息的各项措施所需的资源和责任人；（2）批准借阅保密资料。 3.2 质量负责人（1）对各项保密措施的组织进行监督检查；（2）对监督检查中发现的问题及时向检验科主任报告。 3.3 各专业组组长（1）批准本组相关人员借阅本专业保密资料，并报科主任最终批准。（2）协助质量负责人，对本室人员执行各项保密措施进行监督检查。 3.4 档案管理员做好档案的管理工作 3.5 其它有关人员（1）对本人从事和接触到的保密内容保密；（2）对违反保密的行为进行制止，并向上级报告。 4 工作程序 4.1临床医生提供的患者信息对临床医生提供的患者信息由承担检验任务的人员负责接收、保管、保密。 4.2检验结果

微生物检验科高压锅爆炸事故应急处理预案

知识竞赛题库一、填空题 1．公共场所应设有消毒间，以便对餐厅、客房、歌厅、酒吧、咖啡馆等的水（酒）杯、茶具等进行清洗和消毒。 2．消毒室应具备去污、消毒和清洗的专用水池。 3．通风可分为自然通风和机械通风。 4．公共场所中常见的病媒生物有苍蝇、蚊子、蟑螂、老鼠。 5．旅店业床单、被单、枕套等卧具更换时应一客一换，公共茶具应每日清洗消毒。6．影响旅店卫生状况的微小气候包括：温度，湿度，风速。 7．室内二氧化碳的主要来源：人的呼吸和吸烟。 8．旅店客房的卫生许可证的有效期限是2年。 9．在更换卫生许可证前公共场所需取得由疾病预防控制中心部门出具的公共场所卫生检测和评价报告。 10．经健康检查，患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核等传染病的人不得从事直接为顾客服务的工作。 11．水在人体中的重要作用：促进食物的消化和吸收、输送营养物质排出废物、调节体温12．水的感官性状良好主要指“四无”分别是：无色、无味、无异嗅、无肉眼可见物13．供水方式可分为：集中式供水、分散式供水、二次供水 14．水污染的主要原因有：水源污染、管网污染、水箱污染 15．目前对二次供水的消毒方式有：含氯消毒剂消毒、紫外线消毒、臭氧消毒二、判断题 1．游泳池中的水，每毫升水中细菌总数不得超过1000个。（√） 2．游泳池中的水，每升水中大肠菌群不得超过18个。（√） 3．理发美容业的公共用具必须消毒后使用，并不得检出大肠菌群和金黄色葡萄球菌。（√）4．消毒后的公共用具分类贮存在专用贮存柜中，不需要任何防护措施。（X） 5．3~5星级宾馆、饭店噪声标准应≤45(dB)。（√） 6．在城市，旅店业一般有三类：（1）宾馆、饭店、酒店；（2）旅店、招待所；（3）地下室旅店。（√） 7．旅店内附设的理发店、娱乐场所、浴室等遵照旅店自行制定的规X即可。（╳）

检验科安全管理程序标准版本

文件编号：RHD-QB-K8183 （管理制度范本系列）编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 检验科安全管理程序标准版本

检验科安全管理程序标准版本操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。一、目的医学实验室的安全包括生物安全。化学安全、放射性安全及一般用电。用火安全等、其中生物安全最具专业特点，本程序旨在加强检验科生物安全管理及检验科的安全管理，防止样品交叉污染，防止疾病传播，医疗检验事故、火灾触电事故等时间，保护环境，保障人体健康和安全。二、范围适用于检验科所有实验室清洁消毒、医疗废弃物的处理及管理和职业暴露的管理，适合于检验科实验室隔离、防护、试剂及危险品管理、防火灾、安全用

电及发生事故后的处理等活动。三、职责（1）科主任全面负责实验室生物安全管理工作和负责安全方面的教育和培训工作，发生重大事故时，由科主任决策和组织处理；（2）各专业组组长负责对发生的职业暴露进行评估和确定，并作出处理；（3）各专业组组长指定人员负责本组的特殊消毒工作；负责本组各项安全管理规定的室施；并配合进行本组内的安全教育和培训；（4）物业中心保洁员负责检验科公共区域清洁，可重复利用机械的回收、清洗、消毒，医疗废弃物的分类收集、处理等工作；物业工作人员负责原始样品收集、运送过程的安全；科室保洁员负责实验室

管辖领域内的清洁、卫生、消毒，以及废弃物的收集处理；（5）各岗位工作人员遵守生物安全规定，进行自我保护、监督员负责监督生物安全操作是否符合要求；（6）质量与安全小组成员负责检验科实验室日常安全的监督以及消防器材的管理；（7）值班人员负责值班期间安全用电、防火、防盗等管理；四、程序、内容和要求 4.1 防护屏障和生物安全等级 4.1.1 检验科具有一级防护屏障，微生物检验配置生物安全柜，工作人员配备个人防护装备。检验科成立了质量与安全管理小组（科主任任组长），由10人组成，小组成员任期三年，任期中出现特殊请

人员培训及考核管理程序-检验科程序文件

人员培训及考核管理程序 1目的有计划地对质量体系的相关人员进行培训和考核，使之技术水平和业务能力不断提高。 2范围适用于与质量活动有关的所有人员的培训和考核管理。 3职责 3.1科主任主持本科人员的配备与考核，批准《人员培训年度计划》，安排人员的外部培训。 3.2技术负责人负责《人员培训年度计划》的编制，并组织实施。 3.3文控员负责建立和管理人员培训记录、人员档案。 4工作程序 4.1科主任进行人员配备及资格确认根据有关规定和检验工作的需要，确定检验科的各岗位设置和任职条件；通过查看有关证书、进行聘用考核、年度工作考核确认每人的任职资格；根据每人的任职资格情况，确定各岗位人员；对新上岗人员根据岗位任职条件对其进行岗位资格确认；当岗位或岗位任职条件发生了变化，应经培训后，重新进行考核确认。 4.2人员培训

4.2.1培训计划 (1)根据各岗位任职条件的要求，科主任拟定各层次工作人员的继续教育计划。 (2)技术负责人编制《人员培训年度计划》，交科主任批准后实施。 (3)未列入年度计划的，技术负责人提出临时培训申请，填写《培训申请表》，经检验科主任批准后实施。 4.2.2培训方式 (1)安排外出专业学习、学术交流会、进修的培训。 (2)医院内举办专项讲座、专项培训或专业学术报告会。 (3)科内举办的业务学习活动。 4.2.3培训内容 (1)根据人员的岗位，安排相应的专业知识培训。此外，还包括下列培训内容：实验室认可、标准化知识、卫生法律、法规、实验室安全知识。（2）实习、进修、新上岗人员的培训内容还包括实验室生物安全防护、内务管理规定、医疗废物处理规定。 4.3人员资格和考核 4.3.1检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任职资格。 4.3.2人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行必要的应知、应会科目培训和考试，考试合格后准予上岗。 4.3.3贵重、精密仪器设备操作资格考核：凡使用贵重、精密仪器设备，工作人员以前未使用过该仪器时，由

检验科安全管理程序

检验科安全管理程序撰写人：___________ 部门：___________

检验科安全管理程序一、目的医学实验室的安全包括生物安全。化学安全、放射性安全及一般用电。用火安全等、其中生物安全最具专业特点，本程序旨在加强检验科生物安全管理及检验科的安全管理，防止样品交叉污染，防止疾病传播，医疗检验事故、火灾触电事故等时间，保护环境，保障人体健康和安全。二、范围适用于检验科所有实验室清洁消毒、医疗废弃物的处理及管理和职业暴露的管理，适合于检验科实验室隔离、防护、试剂及危险品管理、防火灾、安全用电及发生事故后的处理等活动。三、职责（1）科主任全面负责实验室生物安全管理工作和负责安全方面的教育和培训工作，发生重大事故时，由科主任决策和组织处理；（2）各专业组组长负责对发生的职业暴露进行评估和确定，并作出处理；（3）各专业组组长指定人员负责本组的特殊消毒工作；负责本组各项安全管理规定的室施；并配合进行本组内的安全教育和培训；（4）物业中心保洁员负责检验科公共区域清洁，可重复利用机械第 2 页共 2 页

的回收、清洗、消毒，医疗废弃物的分类收集、处理等工作；物业工作人员负责原始样品收集、运送过程的安全；科室保洁员负责实验室管辖领域内的清洁、卫生、消毒，以及废弃物的收集处理；（5）各岗位工作人员遵守生物安全规定，进行自我保护、监督员负责监督生物安全操作是否符合要求；（6）质量与安全小组成员负责检验科实验室日常安全的监督以及消防器材的管理；（7）值班人员负责值班期间安全用电、防火、防盗等管理；四、程序、内容和要求 4.1 防护屏障和生物安全等级 4.1.1 检验科具有一级防护屏障，微生物检验配置生物安全柜，工作人员配备个人防护装备。检验科成立了质量与安全管理小组（科主任任组长），由10人组成，小组成员任期三年，任期中出现特殊请情况中心主任可对之罢免。 4.1.2 实验室生物安全水平根据实验室检验项目的危害等级，实验室确定安全水平为BSL-2级，检验科实验室均为二级生物实验室。 4.2 设施和设备检验科实验室的设施设备情况如下：每个实验室设洗手池，洗手池设在靠近出口处；有足够的空间便于清洁，地面平整、防滑，工作台面防水、耐热、耐腐蚀；实验室带锁并可自动关闭，门上有可视窗；有足第 2 页共 2 页

人民医院检验科程序文件完整版

ISO15189质量管理体系程序文件依据ISO15189:2003 《医学实验室—质量和能力的专用要求》编制批准令检验科全体人员：经过全体工作人员的努力，本科室依据《质量手册》编制了《程序文件》，经科室质量管理小组批准，现予以颁布，本手册自即日起实施。《程序文件》是《质量手册》的支持性文件，是实验室按ISO15189：2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》编制的文件化管理体系，是医学实验室管理体系文件的重要组成部分，是《管理手册》中涉及的要素的具体描述。本科的一切质量活动必须严格执行该文件，以实现“公正、科学、准确、高效”的质量方针。《程序文件》是检验科实验室质量活动的基本法规和准则。各有关部门和个人必须认真贯彻执行，严格维护管理体系的有效运行，切实保证产品的检测质量。本《程序文件》持有单位和个人未经允许，不得私自更改、转让和复制。

ISO15189质量管理体系程序文件目录

保护机密信息程序 1 目的保护机密信息不被侵犯和泄漏，维护本科室诚信、独立、公正的形象。 2 范围 2.1 临床医生提供的患者信息； 2.2 检验结果； 2.3 参加能力验证实验室的验证结果； 2.4 质量体系的各层文件和相应运行资料； 2.5 法定保密的信息。 3 职责 3.1 科主任（1）落实保护机密信息的各项措施所需的资源和责任人；（2）批准借阅保密资料。 3.2 综合组组长（1）对各项保密措施的组织进行监督检查；（2）对监督检查中发现的问题及时向检验科主任报告。 3.3 各专业组组长（1）批准本组相关人员借阅本专业保密资料，并报科主任最终批准。（2）协助综合组负责人，对本室人员执行各项保密措施进行监督检查。 3.4 档案管理员做好档案的管理工作 3.5 其它有关人员（1）对本人从事和接触到的保密内容保密；（2）对违反保密的行为进行制止，并向上级报告。 4 工作程序 4.1 临床医生提供的患者信息对临床医生提供的患者信息由承担检验任务的人员负责接收、保管、保密。 4.2 检验结果 4.2.1 检验结果以报告形式发出，通常是向临床医生、患者本人或患者家属报告结果。只有经患者同意

检验科传染病职业暴露应急处理措施

检验科传染病职业暴露应急处理措施（一）化学污染 1. 立即用流动清水冲洗被污染部位。 2. 立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。 3. 在发生事件后的48小时内向有关部门汇报（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科。 (二)针刺伤 1. 被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口； 2. 用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖； 3. 意外受伤后必须在48小时内报告有关部门（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科、领取并填写《医疗锐器伤登记表》，必须在72小时内作HIV、HBV等的基础水平检查； 4. 可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗； 5. 可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于4－6周后检测HCV的RNA； 6. 可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如6周、12周、6个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的6－12周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。（三）皮肤、粘膜、角膜被污染 1. 皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗； 2. 若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗； 3. 及时到急诊室就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科领取并填写相关登记表。（四）灼伤 1．碱类灼伤： 1.1皮肤：应立即用大量水冲洗至碱性物质基本消失为止，再用1%～2%醋酸或3%硼酸溶液进一步冲洗。 1.2 眼睛：被碱灼伤时应先用大量流水冲洗，再选择适当的中和药物如2%～3%硼酸溶液大量冲洗，特别要注意穹窿部要冲洗彻底。 2. 酸类灼伤： 2.1一般酸灼伤 2.1.1皮肤：被一般酸灼伤后立即用大量流动清水冲洗. 2.2.2 彻底冲洗后可用2～5%的碳酸氢钠溶液、淡石灰水或肥皂水进行中和，切忌未经大量流水彻底冲洗就用碱性药物在皮肤上直接中和，这样会加重皮肤的损伤。 2.2 浓硫酸灼伤皮肤被浓硫酸沾污时切忌先用水冲洗，以免硫酸水合时强烈放热而加重伤势，应先用干抹布

检验科安全管理制度流程

平度市蓼兰镇万家卫生院实验室安全管理流程 l工作人员和实验室安全的一般要求 1．1吸烟实验室工作区内绝对禁止吸烟。点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。 1．2食物、饮料及其它实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手接触可能的其它物质。实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。食物应放置在允许进食、喝水的休息区内。 1．3化妆品实验工作区内禁止使用化妆品或进行化妆，并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。 1．4眼睛和面部的防护处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜其它保护眼睛和面部的防护用品。但允许面罩或工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。使用、处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。 1．5服装和个人防护装备除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在各一实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。当工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其它防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。个人防护服装应定期更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。盛放被污染

的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。 1．6鞋在各工作区内，应穿舒适、防滑、软底并能保护整个脚面的鞋。在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体。 1.7头发和饰物留长发的工作人员应将头发盘在脑后，佩戴帽子。以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落人工作区，不得佩戴有可能被卷入机器或可随人传染性物质的饰物。 1．8胡须蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项(1.7)规定。 1．9洗手实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前都应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。 1．10眼睛冲洗眼睛若被血液或其它体液溅到，立即用大量的生理盐水冲洗。 1．11呼吸防护在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素时，工作人员配戴呼吸防护器具，以防止吸人被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染的空气。这些防护器具包括：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器，提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准专门设计的，对某些特殊危害应能提供足够保护的。

检验科[全套]SOP文件

检验科全套ＳＯＰ文件 124.236.7.* 质量手册目录 01质量手册说明 02质量手册版本控制 03科室简介 04授权书 05批准令 06公正性申明 07修改记录 08质量方针与质量目标 09组织和管理 10投诉地解决 11不符合项地识别和控制 12纠正措施 13预防措施 14内部审核 15管理评审 16人员 17设施和环境 18检验前程序 19检验程序程序文件目录 001 程序文件目录 002 批准令 003修改爷 01 文件控制程序 02计算机管理程序 03 合同评审程序 04 医疗咨询控制程序

05 客户投诉控制程序 06 不合格项控制程序 07 纠正措施控制程序 08 预防措施控制程序 09 内部质量审核控制程序 10 人员任用资质评定程序 11 仪器管理程序 12 仪器校准程序 13 样本管理程序 14 生物参考范围建立程序 15 实验不确定度评定程序 16、检测结果溯源程序 17、内部质量审核控制程序 18、室间质量评价程序 19、生物安全管理程序 20、需求地确定及实验室能力评审控制程序 21 新检测项目建立程序 22、满意度监测程序 23、标识控制程序 24、仪器标识控制程序 25、质量保证程序 26、检测申请单格式确定程序 27、检测结果报告控制程序 28、检测结果修改与变更程序 29、试剂管理程序 30、结果报告程序作业指导书临床检验作业指导书 01静脉血常规样品采集手册 02末梢血常规样品采集手册 03静脉血血沉样品采集手册 04血型鉴定血液标本的采集 05尿液常规标本采集手册 06一般尿液标本的采集手册 07特殊尿液标本的采集手册

省第二人民医院检验科人力资源管理程序

省第二人民医院检验科人力资源管理程序 1目的人力资源是第一资源。制定程序科学地对人力资源进行合理配置、开发和管理，通过采取测试、评估、培训等一系列手段，为实验室每一位人员找到一个能充分发挥其潜能的岗位。建设一支强有力的学习型的团队，为实验室的服务对象提供高效而优质的服务。 2 范围适用于本实验室内能影响检测质量的全部人员。 3 职责 3.1医院领导负责检验科主任、副主任的考察和任命。 3.2检验科主任对实验室的全面运行和综合管理负责。 3.3医院人事部、医教部负责新职工的岗前培训。 3.4检验科管理层负责科学配置人员、合理设岗、技能培训、绩效考评。 3.5各组组长负责具体实施本组员工的技术培训及考核工作。

3.6文档管理员负责职工档案管理。 4工作程序 4.1 检验科管理层的建立检验科管理层是全科的领导者和管理者，主要由检验科主任、副主任组成。大型三甲医院检验科主任应由受过高等教育、具有丰富实验室和／或临床经验的(检验)医师或检验技师担任。一个理想的检验科主任除了要有较高的专业技术水平并有能力跟踪国内、国外检验医学的发展外，还要具有较高的法律意识，能够遵纪守法、以身作则和廉洁自律；具有事业心，能够以科室发展为己任；具有一定的现代管理知识和管理技巧，乐于管理、敢于管理、善于管理；具有一定的人文知识和人格魅力，能够将全科的人力资源凝聚起来并使其获得最大限度的发挥。检验科主任的个人行为和管理行为对实验室的建设和发展常常起着决定性的作用，因此，检验科主任的任用和在任检验科主任的考察、教育、培养以及竞争上岗都是十分重要的问题。医院领导在决定检验科管理层时，最少要考虑以下因素：

检验科安全管理程序

编号：SM-ZD-41017 检验科安全管理程序Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

检验科安全管理程序简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。一、目的医学实验室的安全包括生物安全。化学安全、放射性安全及一般用电。用火安全等、其中生物安全最具专业特点，本程序旨在加强检验科生物安全管理及检验科的安全管理，防止样品交叉污染，防止疾病传播，医疗检验事故、火灾触电事故等时间，保护环境，保障人体健康和安全。二、范围适用于检验科所有实验室清洁消毒、医疗废弃物的处理及管理和职业暴露的管理，适合于检验科实验室隔离、防护、试剂及危险品管理、防火灾、安全用电及发生事故后的处理等活动。三、职责（1）科主任全面负责实验室生物安全管理工作和负责安全方面的教育和培训工作，发生重大事故时，由科主任决策和组织处理；

（2）各专业组组长负责对发生的职业暴露进行评估和确定，并作出处理；（3）各专业组组长指定人员负责本组的特殊消毒工作；负责本组各项安全管理规定的室施；并配合进行本组内的安全教育和培训；（4）物业中心保洁员负责检验科公共区域清洁，可重复利用机械的回收、清洗、消毒，医疗废弃物的分类收集、处理等工作；物业工作人员负责原始样品收集、运送过程的安全；科室保洁员负责实验室管辖领域内的清洁、卫生、消毒，以及废弃物的收集处理；（5）各岗位工作人员遵守生物安全规定，进行自我保护、监督员负责监督生物安全操作是否符合要求；（6）质量与安全小组成员负责检验科实验室日常安全的监督以及消防器材的管理；（7）值班人员负责值班期间安全用电、防火、防盗等管理；四、程序、内容和要求 4.1 防护屏障和生物安全等级

检验科性能验证程序文件

性能验证 1 目的验证检测试剂在仪器上的性能指标。 2 适用范围适用于检验科检验项目试剂的性能指标验证。 3 职责 3.1 科主任：负责审批性能验证计划。 3.2 技术负责人 3.2.1 负责制定性能验证方案和计划。 3.2.2 负责组织性能验证的实施。 3.2.3 负责定期对科室性能验证数据的统计、分析和总结。 3.2.4 负责组织对上述活动的可行性和有效性评审。 3.3 各专业组技术管理员 3.3.1 负责组织本组人员完成本组性能验证的验证工作。 3.3.2 负责对本组性能验证数据的统计、分析和总结工作。 3.4 检验人员 3.4.1 负责协助科室技术负责人和本组技术管理员完成本组的性能验证工作。 3.4.2 负责完成本组性能验证工作中应承担的检验工作。 3.4.3 负责认真填写本组性能验证的检验记录。 4 内容 4.1生化生化室项目需要验证的参数包括批内精密度，批间精密度、正确度、线性范围、参考区间、可报告区间等，适用时，还要考虑分析灵敏度（仅对那些在接近0的低值有临床意义的项目有必要进行确定，必要时，可引用说明书中给出的低值）和干扰试验。 4.1.1 精密度 4.1.1.1 标本准备及要求可采用新鲜或冻存的样本。当样本中待测物不稳定或样本不易得到时，也可考虑使用基质与实际待检样本相似的样本，如质控品。应至少评估 2 个浓度水平样本的不精密度。当 2 个浓度水平样本的不精密度有显著差异时，建议增加为 3 个浓度水平。所选样本的被测物水平应在测量区间内，适宜时，至少有 1 个样本的被测物水平在医学决定水平左右。注 1：通常较高值样本的不精密度较小，较低值样本的不精密度偏大。对低值有临床意义的检测项目，宜评估有判断价值的低水平样本的不精密度。注 2：如检测结果没有明确的医学决定水平，可在参考区间上限左右选1个浓度，

人民医院检验科ISO15189程序文件汇编

人民医院检验科 ISO15189程序文件汇编依据ISO15189:2003 《医学实验室—质量和能力的专用要求》编制批准令经过全体工作人员的努力，本科室依据《质量手册》编制了《程序文件》，经科室质量管理小组批准，现予以颁布，本手册自即日起实施。《程序文件》是《质量手册》的支持性文件，本科的一切质量活动必须严格执行该文件，以实现“公正、科学、准确、高效”的质量方针。

程序文件目录

关于发布《程序文件》的声明检验科全体人员：《程序文件》作为《质量手册》的支持性文件，是实验室按ISO15189：2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》编制的文件化管理体系，是医学实验室管理体系文件的重要组成部分，是《管理手册》中涉及的要素的具体描述。现予以批准发布实施。《程序文件》是检验科实验室质量活动的基本法规和准则。各有关部门和个人必须认真贯彻执行，严格维护管理体系的有效运行，切实保证产品的检测质量。本《程序文件》持有单位和个人未经允许，不得私自更改、转让和复制。

检验科应急处理程序

【概述】检验科针对可能的突发性公共卫生事件和造成大量人员伤亡的自然灾害、火灾、停电及HIS/LIS系统崩溃及实验室生物暴露时制定紧急处理程序，以保证检验工作，或至少紧急检验工作能够顺利进行，同时努力将上述事件所造成的损失及后果降低到最低程度，并尽快恢复正常的工作程序。【适用范围】检验科所有专业组/实验室、检验科管理层及其他相关人员。【职责】 1．市统一发布突发性公共卫生事件和自然灾害预警； 2．XX市XX根据市的预警及院方自己的应对措施紧急通知检验科，监督并帮助紧急情况下的检验科工作。 3．检验科主任是本科的第一责任人，根据市/院方的预警紧急通知启动《检验科应急处理程序》，如果事件情况紧急或事件仅涉及检验科内部（如LIS系统崩溃），可先启动应急预案，然后再上报相关领导及行政管理部门； 4．各专业组长负责本专业的现场技术指导、相关人员的培训，配合科主任进行人员、仪器设备及空间动员和调配。 5．医院保卫科指导检验科完成每年一次的消防培训和演习，定期检修灭火器，保持医院监控中心的电话畅通。 6．医院行政处和电工班应对检验科用电线路及电器进定期检查，使之处于良好状态。 7．医院信息中心和检验科的LIS供应商和维护商负责HIS和LIS的定期维护，努力将HIS/LIS系统崩溃的可能性减少至最低程度。 8．专业组长及科主任对工作人员发生实验室生物暴露采取紧急措施。 9．科主任、专业组长及实验室人员对实验室涉恐事件采取紧急措施。【工作程序】一、突发性公共卫生事件和造成大量人员伤亡的自然灾害 1．根据市/院方对于突发性公共卫生事件和自然灾害的应急通知，检验科主任在最短的时间内将紧急通知传达到全科的每一位员工，实行全科总动员，并迅速启动《检验科应急处理程序》。

检验科安全管理程序(最新版)

When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理）单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 检验科安全管理程序(最新版)

检验科安全管理程序(最新版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。一、目的医学实验室的安全包括生物安全。化学安全、放射性安全及一般用电。用火安全等、其中生物安全最具专业特点，本程序旨在加强检验科生物安全管理及检验科的安全管理，防止样品交叉污染，防止疾病传播，医疗检验事故、火灾触电事故等时间，保护环境，保障人体健康和安全。二、范围适用于检验科所有实验室清洁消毒、医疗废弃物的处理及管理和职业暴露的管理，适合于检验科实验室隔离、防护、试剂及危险品管理、防火灾、安全用电及发生事故后的处理等活动。三、职责（1）科主任全面负责实验室生物安全管理工作和负责安全方面的教育和培训工作，发生重大事故时，由科主任决策和组织处理；

检验报告管理程序-检验科程序文件

检验报告管理程序 1目的对报告全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告。2范围适用于检验报告的编制、审核、发放和修改管理。 3职责 3.1检验人员负责提供检验报告所需的数据，录入检验报告。 3.2授权签字人审核检验报告。 3.3报告发放人发放检验报告。 4工作程序 4.1报告的格式和内容检验报告格式由技术负责人设计，科主任批准后使用。如要修改，须重新报批。每份检验报告内容至少包含下列内容。清晰明确的检验标识，适当时还包括测量方法；发布报告的实验室的标识；患者的唯一性标识和地点，如可能，注明报告的送达地；检验申请者的姓名或其它唯一性标识和申请者的地址；原始样品采集的日期和时间，当可行并与患者医疗护理有关时，还应注明实验室接收样品的时间；报告发布的日期和时间，如果没有在报告中注明，也应保证在需要时可以随时查到；原始样品的来源和系统（或原始样品的类型）；

以SI单位或可以溯源至SI单位的单位报告的结果（见ISO指南31）（如适用）；生物参考区间（如适用）；结果的解释（如需要）；其它注释（例如，可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果／解释；新方法的使用）；报告中应区别出作为开发新方法的、其测量性能还没有完全确定的那部分检验，需要时，应有检出限和测量不确定度资料供查询；报告授权发布人的标识；相关时，应提供原始结果和修正后的结果；如可能，应有审核并发布报告的授权人的签名。 4.2检验报告的编制、审核、签发检验人员根据检验申请单、检验记录、计算方法等资料编制报告，授权签字人审核签发。当检验中包含分包检验项目时，在报告中应标明分包项目和分包检验单位的名称。 4.3检验报告的发放检验报告发放处负责发放，门诊客户凭回执取报告；住院部检验报告由报告发放人发送，并由对方签收。 4.4检验结果处于“警告”或“危急”区间的处理程序 (1)由检验人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员，作好电话记录。 (2)“警告/危急”范围由技术负责人、科主任与医务科讨论后确定。 4.5检验报告的更改和记录保存

医院检验科样本管理程序

医院检验科样本管理程序 1 目的保证样本在接收、运输、保管、处理等过程中符合检验工作要求。 2范围适用于样本的接收、运输、保管、处理等。 3职责 3.1 样本接收管理员负责对送检样本的接收、前处理、分发和保存。 3.2 检验人员负责检验过程中样本的控制和检验后样本的留存、处置。 3.3 样本接收管理员负责留样保管和处理。 4工作程序 4.1采样人员按《实验室样本管理制度》进行样本采集、保存与运送。 4.2样本接收程序收样人员按核对编号、姓名、样本符合要求后，

做好样本的接收登记。不符合检验要求的样本应拒收，并填写《样本拒收通知单》。 4.3检验科内的样本管理 4.3.1 样本在传送过程中，应按检验项目的相关要求传送。 4.3.各专业组接受样本后，按操作规程进行检验。 4.3.4检验工作完成后，样本下列要求存放，存放人员填写《样本留存登记表》。（1）样本保管要做到“三不”（不损坏、不丢失、不混淆）（2）存放样本要按日期存放,便于查取。（3）存放样本在规定（或特殊的）环境条件下存放时，应配备必要的环境条件和设施，如冷冻柜、恒温恒湿，防光照等，并进行维护、监控和记录。保证样本在贮存期间不发生非正常的损坏和变质。（4）易腐败变质样本、易分解的样本均不作

留样保存。（5）留样保存时间执行样本留存时间一览表的规定。 4.3.5 样本量的评审由各专业组对检验科需的样本量进行审查，以保证采样量不会过多或过少。 4.4存放样本的取用对检验结果有疑问、或有争议、或被投诉时，取用存放样本进行复检，并作记录。 4.5 存放样本的处理（1）样本保存期限满，经质量负责人批准后由有关人员处理。（2）弃置样本由专人按生物安全条例处理。 5 支持性文件 5.1 《实验室样本管理制度》 CL-ZD-ZH-010 5.2 《实验室保密制度》 CL-ZD-ZH-013 5.3 《实验室生物安全手册》 CL-QT-ZH-001

检验科安全生产制度及应急预案

检验科安全生产制度 1.严把检验流程关：严格按照检验科工作流程进行标本的检验，把握好分析前、分析中、分析后的质量控制；异常结果，进行复查，并在化验单备注栏备注“结果已复查！”及标本状态，例如“脂血或黄疸”，以利与临床医生分析，并与临床相关医生进行及时沟通，并记录;检验完毕的标本保留7天-10天，以便复查；参加市举办的室间质量控制，提高检验结果的准确率。 2.严把试剂质量关：根据仪器的特点跟要求，选择合适的试剂，不使用过期试剂；试剂使用中，在试剂瓶及试剂盒上分别标注试剂开启日期及使用中信息；试剂使用专用的冰箱进行保存，严格控制冰箱温度，做好冰箱消毒、温度使用记录，保护试剂质量。 3.严格执行检验科消毒隔离制度：工作人员工作期间衣帽整齐，进行各项操作前后必须洗手；各类医疗垃圾分类存。接收院感科工作人员监督；抽血时一人一巾一带一针一管;保持室内清洁，每日进行分析前后的物体表面消毒及空气消毒，做好登记。 4.严格遵守中心的工作纪律，上班不迟到、早退，上班时间不允许吃零食脱岗;检验结果不外泄，严守工作时限；对待病人一视同仁，对病人提出的问题耐心细致的解释，杜绝医患关系出现矛盾。 5.科内按照生物安全要求配备灭火器2个。每年接受消防知识培训。

检验科应急预案 1.检验结果出现异常，及时进行复查，并在化验单备注栏备注“结果已复查！”及标本状态，例如“脂血或黄疸”，以利与临床医生分析，并与临床相关医生进行及时沟通，并记录;建议病人进行定期复查以及进行相关项目的进一步检查。 2.仪器进行定期的保养，如遇到仪器出现故障，无法自行解决时，立即上报中心领导及相关科室，对病人进行耐心细致的解释工作。在条件允许情况下，配备一台备用机，或请求外援支持。并及时通知厂家工程师进行仪器抢修。 3.工作中遇有场地、工作服、或体表感染时，立即处理，防止扩散，并视污染情况逐级上报。 4.科内按照生物安全要求配备灭火器2个。每年接受消防知识培训。

检验科应急预案

第一章检验科消防安全应急预案为全面推进我院管理工作，切实做好我科防火安全工作，确保医护人员日常管理工作的顺利进行，在突发火险灾情时能够做到反应迅速、分工明确、处置有序、及时扑救，努力使人员伤亡和财产损失减少到最低限度，特制定本灭火和应急疏散预案。一、消防安全工作领导组织机构组长：李素姣组员：徐瑞敏李芳孙静王雁冰史晓玲孙新华二、消防安全工作成员的责任分工组长负责定时召开消防安全工作领导组会议，传达上级相关文件与会议精神，部署、检查落实消防安全事宜，及负责各具体负责组织对紧急预案的落实情况，未雨绸缪，做好准备，保证完成院领导部署的各项任务。工作组组长具体负责火险发生时全院突发事件的处理、报告、监控与协调，保证领导小组紧急指令的畅通和顺利落实；做好宣传、教育、检查等工作，努力将火灾事故减小到最低限度。消防安全领导组织机构下设通讯组、灭火组、抢救组、紧急疏散组，分别具体负责通讯联络、组织救火、抢救伤员、疏散人员等工作。 1、通讯联络组：组长：史晓玲成员：李芳

火险发生时，负责立即电话报告院消防安全工作组和上级相关部门，以快速得到指示，视火情拨打119，广播告知全体人员，报险救灾。 2、灭火组：组长：当日值班人员成员：科室所有成员负责消防设施完善和消防用具准备，负责检各办公室、工作间和其他等地的用电、用火安全；火险发生，立即参加救火救灾工作 3、紧急疏散组：组长：王雁冰成员：孙静负责制定紧急疏散方案，明确各楼层逃生途径与办法指导，负责人员紧急疏散中的安全；负责逃生途径与办法的培训与指导。三、工作措施 1、防火工作措施由领导负责本科室的消防工作，要把消防工作列入本科室的议事日程，经常对科员进行消防知识教育，建立健全防火制度和安全操作规程。经常进行防火教育和救灾器材技术的使用演练，适时开展防火安全大检查。相关管理人员应加强对线路检查维修，防止因线路老化或负荷加大造成短路而引起火灾事故。发现火灾隐患，要求有关部门和负责人马上进行整改。人员集中的公共场所不准超过额定人数，安全出口处应用明显标志，并保持道路畅通。