特发性膜性肾病发病机制最新进展概述

特发性膜性肾病发病机制最新进展概述膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是成人肾病综合征最常见形式[1]。其病理特征是上皮下免疫复合物沉积导致肾小球基底膜增厚。沉积的免疫复合物主要包括抗原，抗体和由补体组成的C5b-C9 膜攻击复合体。70%-80％的MN 为特发性(idiopathic MN, IMN)；20%-30%为继发性，常继发于乙型肝炎感染病毒感染，系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)，恶性肿瘤和药物中毒等[1-5]。IMN 和继发性MN 在发病机制上有很大差异[6]。

通常认为IMN 是血清特异性抗体与足细胞表达的自身抗原结合引发的一

种自身免疫性疾病。而继发性MN 的抗原主要与病毒、自身免疫性疾病、和恶性肿瘤等有关，这些抗原与相应抗体结合形成的循环免疫复合物可穿过肾小球毛细血管袢并在上皮下沉积[4, 7]。IMN 的抗体主要是IgG4，并有少量IgG1 参与；继发性MN 可伴有IgG1，IgG2 和IgG3 沉积[8-11]。上皮下免疫复合物沉积和补体激活可导致肾小球滤过屏障功能障碍和蛋白尿形成。

IMN 的经典动物模型Heymann 肾炎为大鼠足细胞表达的巨蛋白与循环抗体形成的原位免疫复合物所诱发[12-16]。阳离子牛血清白蛋白(bovine serum albumin, BSA)相关性IMN 与外来抗原“种植”于上皮下有关[17, 18]。2002 年，Debiec 等发现中性肽链内切酶(neutral endopeptidase, NEP)是新生儿同种免疫性IMN 的靶抗原[19, 20]。该发现首次证明足细胞抗原与人类IMN 发生有关。2009 年，Beck 等发现分泌型磷脂酶A2的M型受体(M-type receptor of secretory phospholipaseA2, PLA2R)是成人IMN的自身靶抗原。PLA2R 表达于足细胞表面，其抗体亚型主要是IgG4。该发现首次证明足细胞抗原与成人IMN 发生有关[21]。全基因组关联研究(genome wide association study,GW AS)表明PLA2R 基因的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism, SNP)与IMN 发生有关[22]。其他足细胞自身抗原(如醛糖还原酶，超氧化物歧化酶-2 和α-烯醇化酶)[4,

23-26]和外源性抗原(阳离子BSA)[27]也可能参与了从新生儿到成人IMN的发生发展，从而为IMN 的诊治开辟了新的时代。

1. IMN 动物模型发病机制研究进展

1.1 慢性血清病和循环免疫复合物

重复注射外源性抗原诱导的循环免疫复合物沉积可诱发慢性血清病[28]。研

究发现循环免疫复合物在肾小球沉积的部位主要由免疫反应的强度，免疫复合物的大小，抗原的电荷特征以及血流动力学等因素决定[29]。因此，通过调整抗原剂量以维持体内抗原持续过剩状态可使免疫复合物几乎完全沉积于上皮下[28, 30]。寡聚抗原与低亲和力抗体结合形成的小分子循环免疫复合物可在通过肾小球基底膜前相互分离，并在通过后重新结合并沉积于上皮下。目前尚未证实该机制与人类IMN 的发生有关。

1.2 阳离子BSA 是一种外源性种植抗原

外源性种植抗原与基底膜或足细胞之间的电荷作用可导致抗原“种植”于上

皮下并成为循环抗体的结合靶点。带正电荷的外源性种植抗原可与带负电荷的上皮下表位结合诱发IMN[17, 27, 31]。1982 年，Border 等使用阳离子BSA 免疫兔建立了IMN 动物模型[17]，并发现只有阳离子BSA 免疫的兔存在上皮下IgG 和C3 沉积，而阴离子或中性BSA 免疫的兔主要表现为系膜区沉积。兔肾脏灌注实验证实与阳离子BSA 结合的是基底膜带负电荷的硫酸乙酰肝素蛋白多糖[18]。阳离子BSA 改变了其自身免疫原性并导致低亲合力抗体形成，从而有利于循环免疫复合物的解离，解离后的阳离子BSA 在上皮下沉积并导致原位免疫复合物的形成[32, 33]。随后这种模型在狗，小鼠和大鼠成功构建[34-38]。外源性种植抗原导致原位免疫复合物沉积亦可能参与了阳离子BSA 相关性儿童IMN 的发生。

1.3 Heymann 肾炎动物模型和足细胞抗原

1959 年，Heymann 等使用肾脏提取物免疫Lewis 大鼠建立了主动型Heymann 肾炎模型[14]。最初认为上皮下沉积物来自于肾小球捕获的循环免疫复合物，主要由刷状缘抗原与相应抗体结合形成。1978 年，V an Damme 等[16]和Couser 等[15]通过给大鼠注射兔抗大鼠刷状缘抗体构建了被动型Heymann 肾

炎大鼠模型。该模型对循环免疫复合物的观点提出了质疑[15, 16]。

在被动型Heymann 肾炎模型中，免疫复合物沉积发生在抗体注射后几分钟之内。这与免疫复合物先在循环中形成随后在肾小球沉积的观点相矛盾。随着体外和离体灌注肾系统的应用，V an Damme 等[16]和Couser 等[15]证实上皮下沉积物为原位免疫复合物，主要由抗刷状缘抗体与足细胞相应的靶抗原结合形成。1982 年，Kerjaschki 等证实Heymann 肾炎的靶抗原是一种大鼠足细胞表达的

多特异性受体，属于低密度脂蛋白受体超家族，相对分子量为600 kDa[12, 13]。该受体是一种大型足细胞跨膜蛋白，称为低密度脂蛋白受体相关蛋白 2 或巨蛋白[39, 40]。免疫复合物沉积与巨蛋白的抗原表位有关[41]。巨蛋白的 4 个配体结合域均可诱导上皮下免疫复合物沉积[39, 40, 42]，但位于第 1 配体结合域N-末端的特定抗原表位[43-45]和分子内的扩展抗原表位[46]是诱导免疫复合物沉

积的关键结构域。Heymann 肾炎模型在小鼠亦有报道[47-50]，其靶抗原是二肽基肽酶4。最近发现给小鼠注射抗足细胞血清也可建立被动型Heymann 肾炎[51, 52]。综上，足细胞自身抗原诱发的原位免疫复合物沉积是Heymann 肾炎的主要发病机制，然而尚无证据表明巨蛋白参与了人类IMN的发生。

2. 人类IMN 发病机制研究进展

2.1 阳离子BSA 相关性儿童IMN

2011 年，Debiec 等发现4/9 例儿童IMN 和7/41 例成人IMN 患者体内同时存在高水平的循环阳离子BSA 和循环抗BSA 抗体(主要是IgG1 和

IgG4 亚型)，但不伴有循环免疫复合物的形成[27]。4 例儿童患者循环BSA 是阳离子化的，而7 例成人患者循环BSA 却稍向阴离子等电点偏移。阳离子BSA 可与IgG 共同沉积于儿童患者的上皮下免疫复合物内。儿童体内BSA 主要来源于牛奶。婴幼儿胃肠道发育不成熟，pH 值水平偏高(儿童pH=3-4 VS 成人pH=2)使BSA 在不消化或部分消化的情况下直接吸收入血，尤其是在发生急性肠胃炎时。带正电荷的循环阳离子BSA 可与带负电荷的肾小球内皮糖萼和肾小球基底膜的硫酸乙酰肝素蛋白多糖结合导致抗BSA 的IgG 抗体沉积和原位免疫复合物形成。儿童IMN 和动物IMN 的发生机制相同，均由外源性BSA 在上皮下“种植”所诱发[17, 18, 37, 53]。

儿童IMN 患者需考虑BSA 相关性IMN 的可能。如果在肾小球沉积的免疫复合物中检测到BSA，应避免摄入牛奶制品。BSA 相关性IMN 抗体的结合位点在BSA 肽链的147-161 位氨基酸残基。而非IMN抗BSA 抗体的结合位点更为广泛。与BSA 其他肽链区域结合的抗体和类风湿关节炎以及多发性硬化有关，而与IMN 无关[54, 55]。Debiec 等发现BSA 相关性IMN 发生的关键在于BSA 的数量和电荷特性以及Th2 细胞介导的体液免疫反应[27]。

只有患者体内同时存在循环阳离子BSA 和抗BSA 抗体才会导致免疫复

合物的沉积和IMN 的发生。而且循环阳离子BSA 和抗BSA 的IgG1 和

IgG4 抗体水平与疾病活动性相关：活动期水平较高，而缓解期水平较低。

2.2 NEP 相关性新生儿同种免疫性IMN

与被动型Heymann肾炎动物模型相对应的人类疾病为新生儿同种免疫性IMN[19,20]。2002 年，Debiec 等首次证明抗足细胞蛋白NEP 的循环抗体可引起新生儿IMN。

NEP 是一种能降解生物活性肽的膜结合酶，表达于人类足细胞、合体滋养层细胞、淋巴祖细胞、某些上皮细胞和多形核白细胞的表面。编码NEP 的MMF 基因截断突变导致孕妇足细胞膜表达NEP 缺失。先天性NEP 缺陷孕妇的胎儿可正常表达NEP。孕妇产生以IgG1 和IgG4 为主的抗NEP 的同种抗体通过胎盘与胎儿足细胞表面正常表达的NEP 结合可导致原位免疫复合物的沉积，

C5b-C9 膜攻击复合体的形成和新生儿IMN 的发生[19, 20]。孕妇血清抗NEP 抗体是新生儿IMN 发生的关键[19, 20, 25, 56]。编码NEP 的MME 基因突变通常是无症状的，因此，持续存在高滴度抗NEP 抗体的孕妇通常无肾外损害[19, 20]。目前已确定的4 个新生儿同种免疫性IMN 家系显示截断突变发生于MME 基因的第7 外显子和第15 外显子[19, 20]。

2.3 PLA2R 相关性成人IMN

2.3.1 PLA2R 是成人IMN 的主要靶抗原

一直认为IMN 起源于循环IgG4 抗体与足细胞抗原靶向结合诱发的免疫反应。上皮下免疫复合物的沉积可导致足细胞损伤和滤过屏障失功。由于缺乏高灵敏度的检测方法导致在血清中无法检测到抗足细胞抗体以及在免疫沉积复合物中无法检测到足细胞抗原。多年来一直尚未明确成人IMN 的靶抗原。2009 年，Beck 等发现足细胞膜表达的PLA2R 是70％成人IMN 的靶抗原[21]。IMN 患者血清存在特异性识别PLA2R的IgG4 抗体，但健康人、继发性MN、其他肾小球疾病和自身免疫性疾病患者血清不存在该抗体[21, 57]。

在肾小球沉积的抗PLA2R 抗体亚型与循环抗体亚型相同，都是IgG4。与大鼠巨蛋白导致的Heymann 肾炎和NEP 相关性新生儿同种免疫性IMN类似，循环抗PLA2R 抗体与足细胞PLA2R 结合并导致上皮下原位免疫复合物的沉积是成人IMN 的主要发病机制[21]。NEP 相关性IMN 起源于孕妇对新生儿

抗原产生的同种免疫，而导致足细胞表达PLA2R 抗原表位和启动免疫反应的机制仍然不明，但可能涉及以下方面：(1)足细胞损伤可导致PLA2R 抗原表位释放；(2)环境或其他因素诱发PLA2R 抗原表位发生构象变化(类似于Goodpasture 综合征[58])；(3)自身反应性B 细胞克隆活化；(4)细菌或其他外源性抗原介导的分子模拟(类似于寡免疫复合物性局灶节段坏死性肾小球肾炎[59])。

分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipaseA2, PLA2)是一种分解膜甘油磷脂脂肪酸的脂解酶[60]。PLA2R 是PLA2 的M 型跨膜受体，属于甘露糖受体家族，表达于正常人肾小球足细胞膜[21, 60-63]。PLA2R 是一种相对分子量为180 kDa 的具有长胞外结构域的多肽，包括：(1)由富含半胱氨酸的N 末端、Ⅱ型纤维连接蛋白重复域和8个重复的碳水化合物识别结构域构成的长胞外结构域；(2)跨膜域；(3)胞内域。致病性抗原表位可能位于胞外结构域的N 末端，可通过二硫键的破坏而降解[63]。自身抗原的分子构象在诱发肺出血-肾炎综合征的自身免疫反应中具有关键作用[58, 64]，抗PLA2R 抗体的表位识别也具有构象依赖性，因此IMN 也可能是一种分子构象型自身免疫性疾病或简称构象病[21]。

循环血清抗PLA2R 抗体和足细胞PLA2R 抗原的发现似乎已经解决了成人IMN的发病机制，然而关于该抗体的致病性仍存争议[65-68]。抗PLA2R 抗体致病性的研究需要建立足细胞稳定过表达PLA2R 的动物模型。由于啮齿类动物肾小球缺乏PLA2R表达，尚未建立PLA2R 相关性IMN 的实验模型。支持抗PLA2R 抗体具有致病性的证据包括：(1)该抗体存在于肾脏洗脱液中并可与PLA2R 共同定位于肾小球内；(2)该抗体水平与疾病的活动性和蛋白尿的缓解密切相关并可预测移植后IMN的复发[67,68]。然而，最近的研究对血清抗PLA2R 抗体的致病作用提出了质疑。Debiec 等同时检测了42 例IMN 患者的血清抗PLA2R 抗体和肾小球PLA2R 抗原水平[69]。

研究发现21 例血清抗体与肾活检抗原均阳性，8 例血清抗体与肾活检抗原均阴性。3 例血清抗体阳性而肾活检抗原阴性，提示抗体并不具有致病性或肾活检时抗原表位已失活。10 例血清抗体阴性而肾活检抗原阳性，提示发病后抗体可能被快速清除或持续存在的蛋白尿导致肾小球超微结构发生了不可逆转的变化。Hoxha 等也同时研究了61 例IMN 患者血清抗体和肾活检抗原之间的一致性[70]。研究发现60 例血清抗体和肾活检抗原均阳性，1 例血清抗体阴性而肾

活检抗原阳性。因此，需要进一步研究来解释循环抗PLA2R 抗体水平和肾小球PLA2R 抗原沉积之间的差异。同时评估循环抗PLA2R 抗体和肾活检标本

PLA2R 抗原水平可更好地评估病情并有助于IMN 的诊断。这种基于抗原抗体水平的分类方式可能会对预后和治疗产生重大影响。肾活检时循环抗PLA2R 抗体的缺乏并不能排除PLA2R 相关性IMN 的诊断[69]。

IMN 的主要特征是辅助型Th2 型免疫反应及IgG4 的产生[71, 72]。补体激活和C5b-C9 膜攻击复合体形成是足细胞损伤的关键[73]。抗PLA2R 抗体相关性IMN 的发病机制亦是如此。循环抗体及肾小球沉积物中的抗体亚型主要都是IgG4[1, 10, 11, 21,74-78]。

移植肾复发性IMN 的抗体亚型主要也是IgG4[76]。IgG4 是一种不激活补体的寡聚低亲和力型免疫球蛋白[79, 80]。IMN 患者体内存在的IgG1 可通过经典途径激活补体。然而，大多数IMN 并不伴有高水平的C1q 沉积。替代途径或MBL 途径可能也参与了补体激活和C5b-C9 膜攻击复合体形成[81]。IgG4 能干扰IgG1 形成免疫复合物[82]和补体活化[79]。因此，IgG4 可能是一种保护性抗体，而其他抗体亚型可能是致病性抗体。尚需进一步研究抗PLA2R 的IgG4 抗体亚型诱发上皮下原位免疫复合物沉积的确切机制。

2.3.2 抗PLA2R 抗体可用于IMN 诊断和病情监测

Beck 等首次报道成人IMN 患者抗PLA2R 抗体阳性率为70%[21]。不同成人IMN患者人群抗PLA2R 抗体阳性率略有不同(52%-82％)[21, 24, 57, 66-70, 78, 83, 84]。该差异可能与种族和检测技术不同有关。德国的一项横断面研究发现IMN 患者的抗体阳性率为52％，其中伴肾病综合征患者的抗体阳性率为66％[57]。中国的一项研究表明该抗体的阳性率为82％[78]。该研究对初次检测阴性的患者随后采用高灵敏度方法进行二次检测，发现11例初测阴性的患者存在低滴度抗PLA2R抗体。该研究表明几乎所有IMN患者血清都可能存在抗PLA2R 抗体。

目前认为IMN 患者血清抗PLA2R 抗体阴性的因素很多：检测试剂盒的敏感性，PLA2R 构象表位的异质性，循环抗体的波动性，以及其他抗原-抗体的参与(如阳离子BSA、NEP、超氧化物歧化酶-2、醛糖还原酶和α-烯醇化酶等)[4, 19, 23-25, 27, 85-87]。尽管PLA2R 在IMN 发病机制中的确切作用尚未明确，该抗体对IMN 的诊断仍具有高度特异性[21, 57, 78, 88]。抗PLA2R 抗体与疾病活

动性相关：疾病缓解时抗体滴度下降或消失，复发时抗体再次出现或滴度升高[21, 67, 68, 89]。前瞻性监测抗体水平可能有助于预测患者对治疗的反应性[57]。Beck 等发现8 例IMN 患者的循环抗体滴度与疾病活动性有关[21]。随后Hofstra 等发现14/18 例抗PLA2R 抗体阳性的IMN 患者在疾病活动、缓解及复发时血清抗体滴度与蛋白尿水平呈强相关关系[68]。Beck 等进一步评估了利妥昔单抗治疗IMN 患者抗体滴度与蛋白尿及临床结局之间的关系[67]。

抗体滴度的下降往往先于蛋白尿的下降，并可预测临床结局。Kanigicherla 等使用ELISA 方法检测90 例IMN 的循环抗体。该横断面研究表明抗体阳性率与疾病活动性有关：活动期抗体阳性率为75%，远高于部分和完全缓解期抗体阳性率(分别为37%和10%)。

更为重要的是，抗体滴度可预测肾功能下降的风险[84]。Qin 等亦证明抗PLA2R 抗体滴度与临床结局密切相关：与高滴度抗体患者相比，低滴度抗体患者达到缓解的时间更短(6.6 月VS 14.5 月)，比例更高(随访12 个月时50% VS 30%)[78]。虽然接受抗PLA2R 抗体检测的继发性MN 患者数量非常少，几乎所有继发性MN 患者的抗PLA2R 抗体为阴性[21, 57, 78, 88]。继发性MN 患者抗PLA2R 抗体阳性可能是因为同时伴有IMN。Qin 等发现在切除恶性肿瘤后PLA2R 阳性患者的蛋白尿仍持续存在[78]。该研究亦支持IMN 与继发性MN 同时存在的观点。尽管如此，血清抗PLA2R 抗体仍有助于IMN 和继发性MN 的鉴别诊断。目前尚未在健康人体内检测到抗PLA2R 抗体[21, 57, 78]。

在其他肾小球疾病如微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化和IgA 肾病患者体内亦检测不到该抗体。值得注意的是，这些研究检测的非MN患者很少，例如Beck 等仅检测了15 例非MN 患者[21]。

2.3.3 抗PLA2R 抗体和移植后复发性IMN

肾移植是进展至ESRD 的IMN 患者的最佳治疗。然而，移植后复发比例却高达10%-45%[90-92]。通常认为非MN 患者移植后发生MN 与慢性移植排斥反应有关，而与抗PLA2R 抗体无关，移植肾主要表现为IgG1 沉积[66]。而移植后IMN 的复发与IgG4 沉积有关[74]。最近有研究评估了抗PLA2R 抗体在预测移植后IMN 复发及复发后疾病进展中的作用。2010 年，Stahl 等首次提出移植后IMN 复发与受者循环抗PLA2R 抗体与供者足细胞表达的PLA2R

抗原反应有关[65]。然而最近的一项关于19例移植后新发或复发性IMN 的研

究表明其机制可能更为复杂[66]。

该研究发现5/10例移植后复发性IMN 的抗PLA2R 抗体阳性，而9 例移植后新发IMN 的抗PLA2R 抗体均为阴性。不同患者抗PLA2R 抗体滴度亦存在明显差异。其他抗原-抗体系统也可能参与了移植后IMN 复发的早期阶段。此外，供者肾缺血再灌注损伤可能暴露了先前隐藏的抗原表位或激活了新的抗原表位，从而成为受者循环抗体的靶抗原[93]。

受者肾与供者肾PLA2R 蛋白序列的不同可能改变了足细胞或树突状细胞的抗原提呈过程。通过供者HLA 分子由受者树突状细胞交叉呈递的PLA2R 抗原表位可能导致特定的记忆性 B 细胞的抑制[94]。循环抗PLA2R 抗体可能是非致病性的或移植肾具有新的免疫原性，因此，移植前抗PLA2R 抗体阳性并不能100%预测移植后IMN 的复发[65, 66, 92]。因此仍需进一步研究评估该抗体预测移植后IMN 复发的价值。这些研究应包括免疫组化分析肾活检标本中IgG 亚类和PLA2R抗原，并同时测定供者和受者体内PLA2R和HLA-DQA1基因序列。鉴于抗PLA2R 抗体并非总是与疾病复发有关，抗体阳性的IMN 导致的ESRD 不应视为肾移植的禁忌症。

2.3.4 PLA2R 和HLA-DQA1 是IMN 的易感基因

大鼠和小鼠IMN 的发生受遗传因素的影响，只有Lewis 大鼠和ICR 或BALB/c小鼠才会发生IMN[37, 95]。遗传背景也是人类IMN 易感的重要原因[96, 97]。欧洲白种人IMN 与HLA-B8 和HLA-DR3 相关[98-101]。最近的GW AS 研究证明位于6p21 染色体的HLA-DQA1 和2q24 染色体的PLA2R 编码基因的SNP 与白种人发生IMN 显著相关[22]。

PLA2R编码基因的SNP也与亚洲人IMN易感倾向有关[102, 103]。携带PLA2R等位基因发生IMN 的风险(OR=4.2)显著低于携带HLA-DQ1 等位基因(OR=20.2)，同时携带两个等位基因的风险存在协同效应(OR=78.5)[22]。该研究提示免疫反应和足细胞基因的遗传变异都可能导致自身抗体的产生。

IMN 的发生与HLA-DQA1 呈递PLA2R 抗原表位有关。抗原呈递或许依赖于树突状细胞或巨噬细胞表面表达的PLA2R，而足细胞可能是无辜的旁观者。具有免疫原性的PLA2R 抗原表位与表达HLA-DQA1 的抗原呈递细胞结合后

可导致T 细胞活化和自身抗体产生。PLA2R 的SNP 可导致抗PLA2R 抗体阳性IMN 患者移植后复发的异质性[66, 92]。从理论上讲，PLA2R 缺乏SNP 的

供者肾脏因不具有致病性的抗原表位从而不会导致移植后IMN 的复发。其他非HLA 等位基因可能也参与了IMN 的发生与进展。肿瘤坏死因子(tumornecrosis factor, TNF)基因下游的G308A 和TNFd 微卫星多态性与TNF 产生增加有关，并与IMN 的发生紧密相连[104, 105]。

IMN 患者血清、尿液和肾小球内TNF 表达均增加[106, 107]，提示TNF 可能参与了IMN 的发生。TNF 能诱导裂隙膜损伤和肌动蛋白丝解聚[108]，表明TNF 可能导致肾小球滤过屏障功能障碍。Nephrin(NPHS1)是一种与裂隙膜相连的足细胞蛋白，在维持肾小球滤过膜选择通透性中发挥重要作用[109]。NPHS1 基因多态性与IMN 易感性以及缓解率有关[110]。纤溶酶原激活物抑制剂

1(plasminogen activator inhibitor, PAI1)在肾间质纤维化中发挥重要作用。PAI1 的4G等位基因通过增加转录活性提高PAI1 的表达与活化，并与IMN 患者的肾功能恶化和心血管事件发生密切相关[111]。IL6 和STA T4 基因多态性与台湾人IMN 的易感性及进展至ESRD 的风险相关[112, 113]。

2.3.5 多种抗原抗体系统共同参与IMN 的发生发展

虽然抗PLA2R 抗体和PLA2R 是IMN 的主要发病机制，其他抗原抗体系统亦可能与IMN 的发生发展密切相关[4, 19, 21, 23, 24, 26, 27, 57, 69, 78, 85, 86, 114]。IMN 患者免疫沉积复合物及循环血液中存在与醛糖还原酶、超氧化物歧化酶-2 和α-烯醇化酶等胞质抗原有关的特异性IgG4 抗体，而在其他肾小球疾病患者或在健康人群中尚未检测到这些抗体[23, 24]。

B 细胞表位扩展可将针对某一免疫优势表位的初级免疫反应延伸至针对同一分子内或不同分子的其他抗原表位。在许多抗体介导的自身免疫性疾病动物模型和Heymann 肾炎动物模型中已观察到这种现象的存在[46, 115, 116]，提示分子抗原表位扩散导致的非特异性免疫反应亦可能与IMN 有关。与NEP 和PLA2R 不同，醛糖还原酶、超氧化物歧化酶-2 和α-烯醇化酶等胞质蛋白并不表达或仅微弱表达于正常足细胞膜，但在特定情况下可易位到足细胞膜并诱导自身抗体形成。初步的体外研究显示过氧化氢处理后足细胞膜上超氧化物歧化酶-2表达增加，表明氧化应激可促进超氧化物歧化酶-2 在肾小球特异性表达；而醛糖还原酶的诱导表达是非特异性的。

α-烯醇化酶是最丰富的胞质蛋白之一，高表达于肾小管上皮细胞，不表达于正常肾小球。抗α-烯醇化酶的IgG4 抗体存在于IMN 患者循环血液及肾小球

内，并可与上皮下免疫沉积复合物中的C5b-C9 膜攻击复合体结合。然而，抗α-烯醇化酶抗体并非为IMN 所特有。该抗体亦见于健康人、继发性MN、SLE、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎和炎症性肠病等自身免疫性疾病[114,

117-123]。最近的研究表明，抗PLA2R 抗体阳性的IMN 患者体内也存在针对NEP、醛糖还原酶、超氧化物歧化酶2 和α-烯醇化酶等其他抗原的抗体[124]。同样，在小鼠被动型Heymann 肾炎模型中有超过20 个胞内蛋白可能是潜在的足细胞抗原[51, 52]。

2.3.6 不依赖补体的抗体作用

尽管许多研究支持补体在IMN 发病中的作用，蛋白尿和足细胞损伤也可能独立于C5b-C9 膜攻击复合体的形成[125, 126]。除形成免疫复合物外，抗足细胞抗体可直接改变足细胞的生物学行为。在被动型Heymann 肾炎模型中，抗巨蛋白抗体可抑制巨蛋白与脂蛋白结合并影响脂蛋白的摄取[127]。累积的脂质发生过氧化反应可导致肾小球基底膜损害和蛋白尿发生[127]。

同样，抗PLA2R 抗体可作为激动剂或拮抗剂干扰PLA2R 的正常功能。尚不清楚足细胞PLA2R 的确切功能。PLA2G1B 与PLA2R 结合可激活丝裂原活化蛋白激酶级联反应，增加脂质介体产生，并调控骨髓来源肥大细胞选择性释放花生四烯酸[128,129]。动物研究表明磷脂水解和类花生酸物质产生是PLA2R 调控的下游事件[130]。除具有受体功能外，PLA2R 所具有的内吞功能可迅速内化PLA2 配体[131]。PLA2R 介导的内吞作用对于细胞外PLA2 清除和保护细胞免受攻击非常重要[129]。IMN 患者足细胞的衰老标记往往过表达，PLA2R 还可通过产生活性氧物质和激活DNA 损伤途径调节细胞衰老[132, 133]。

3. IMN 发病机制研究进展小结

目前关于免疫介导性足细胞损伤和IMN 发生发展机制的关键环节为针对完整膜蛋白的抗足细胞抗体穿过基底膜后诱导抗原聚集并使免疫复合物沉积于上皮下。这一过程导致足细胞膜上的补体活化和C5b-C9 膜攻击复合体形成，进而导致多种细胞内事件发生，包括活性氧物质和蛋白酶产生、细胞骨架变化和应激反应。

除了形成免疫复合物外，抗足细胞抗体可通过不依赖补体活化直接改变足细胞生物学行为。在疾病状态下，胞质蛋白可被转运到细胞膜，损伤可能会诱发多

种新抗原或新抗原表位的产生。针对这些新抗原表位的循环抗体也可能与IMN 发生和进展有关。IMN 是一种异质性疾病，多个抗原-抗体系统可能共同参与了IMN 的发生发展。在过去的十几年，关于人类IMN 的分子病理机制已取得了长足进展。NEP 是第一个被发现的人类IMN 足细胞抗原，其对应的抗体可导致新生儿同种免疫性IMN。PLA2R是成人IMN 的主要靶抗原。

抗PLA2R 可用于IMN 的诊断与鉴别诊断、病情监测和预测对治疗的反应。GW AS 研究显示白种人IMN 的易感性与PLA2R 和HLA-DQA1位点的多态性紧密相连。阳离子BSA 可导致儿童IMN 的发生提示外源性抗原可能在IMN 中发挥一定作用。仍需要进一步研究阐明抗体的产生机制(分子模拟，自身反应性B/T 淋巴细胞激活)、抗体对足细胞功能的影响机制、PLA2R 和

HLA-DQA1 基因多态性与IMN 易感性之间潜在的分子机制以及胞质抗原抗体系统的致病机制。已经到了重新审视IMN 的时刻，因为最新发现的抗原抗体系统应被视为本病的分子特征并对该病的病理组织学定义提出了挑战。这些分子特征将很快对IMN 的肾活检指征、诊断和鉴别诊断、病情监测、治疗选择和剂量调整和预后判断等产生重大影响。

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