氯吡格雷常见不良反应与抗血小板药物的相互作用_张庆翔
氯吡格雷常见不良反应与抗血小板药物的相互作用
张庆翔 刘剑刚 史大卓
中国中医科学院西苑医院，北京１０００９１
氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其抗血小板机制是：它的活性代谢产物可选择性不可逆地与血
小板表面二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受体Ｐ２Ｙ１２结合，减少ＡＤＰ结合位点，阻断ＡＤＰ对腺苷环化酶的抑制作用，
抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体结合及继发的ＡＤＰ介导的糖蛋白ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ复合物的活
化，进而抑制血小板聚集。
氯吡格雷对急性冠脉综合征（ＡＣＳ
）患者从急性期到长期均有保护作用，可用于防治心肌梗死、缺血性脑血栓、闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症。治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生（心
肌梗死、中风和血管性死亡）。一般较安全，但有部分患者服用后在不同系统出现了不良反应。
大量的循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病的一级和二级预防的益处，但是由其不良反应造成的临床使用受限也是不容忽视的，据临床报道：氯吡格雷在血液系统、皮肤及其附件、全身性、肌肉骨骼系统、肝胆系统、胃肠道系统等都有不同程度不良反应的发生，特别是将阿司匹林与氯吡格雷联合应用，
治疗ＡＣＳ、经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ
）以来，胃肠道并发症的发生更为常见。研究证实双联抗血小板治疗胃肠道并发症的发生率显著高于单药治疗，为此２００８年美国心脏学会（ＡＨＡ）、美国心脏病学基金会（ＡＣ－
ＣＦ）、美国胃肠病学会（ＡＣＧ）联合发表了共识，认为质子泵抑制剂（ＰＰＩ
）是治疗和预防因阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物引起的上消化道损伤的首选药，临床上为了预防联合抗血小板治疗引发胃肠道溃疡或出
血也大多常规加用ＰＰＩ
。ＰＰＩ是否会降低氯吡格雷抗血小板的活性仍存在争议。许多研究又发现患者对氯吡格雷存在抵抗的现象，即对氯吡格雷无反应或低反应，导致其抗血小板活性降低，心血管不良事件发生率增加，而且研究认为氯吡格雷与其他药物的相互作用是导致其抵抗发生的原因之一，并非所有患者都适合用氯吡格雷进行抗血小
板治疗，
当患者出现上述不良反应时，应考虑其它抗血小板药物。事实上，新型的抗血小板药物正在增加。血小板和胶原相互作用已经开始成为研发新型抗血小板药物的靶点。
微循环学杂志
２０１２年第２２卷第２期会议论文 中药熏蒸治疗过敏性紫癜改善皮肤微循环的观察
魏艾红 裴春玉 徐 妮 颜晋安
辽宁省大连市解放军２１０医院中医血液专科门诊部，大连１１６００２
目的：观察四妙散加味皮肤熏蒸对过敏性紫癜患者皮肤微循环和临床症状的改善作用。方法：混合型过
敏性紫癜６５例（男３０例，女３５例，平均年龄２２．１１±１５．２０）。入熏蒸床４０ｍｉｎ
／每次，每周４次，两周为一疗程。中药配方：苍术５０ｇ、黄柏３０ｇ、牛膝３０ｇ、薏苡仁３０ｇ、紫苏５０ｇ、白癣皮５０ｇ；肢凉寒盛型加艾叶５０ｇ
、桂枝３０ｇ；口干热盛型加苦参５０ｇ、黄芩３０ｇ。皮肤干燥血虚型加熟地５０ｇ、当归３０ｇ；腰膝酸软肾虚型加杜仲５０ｇ
、首乌３０ｇ
。治疗一疗程者４４例，治疗两疗程者２１例。观察不同中医分型患者皮肤紫癜消退、出汗、皮肤红润及甲襞微循环改善情况。结果：６５例患者中肢凉寒盛型占２０．００％，口干热盛型占３０．７７％，干燥血虚型占４０．００％，腰酸肾虚型占９．２３％。皮肤紫癜消退时间前三型均为一疗程，
而肾虚型需两个疗程。一疗程显效率６８．１９％，有效率２０．４５％；两疗程显效率５２．３８％，有效率３８．１０％；总治愈率９０．４８％，
无效率９．５２％。熏蒸后６０．０％患者皮肤红润、紫癜消退。治疗前５８例观察甲襞微循环主要特点为乳头边缘模糊
（９０．００％）、汗腺导管出现率（１０．００％）、周围组织液渗出（７０．００％）、微血管不清晰（７０．００％）
、微血管细小（５６．００％）、血流缓慢（２０．００％）。治疗一个疗程后，乳头边缘模糊下降至３０．００％，
汗腺导管出现率上升至７０．００％，周围组织液渗出下降至２０．００％，微血管不清晰下降至２０．００％，微血管细小降至４６．００％，
血流缓慢降至１２．００％。结论：
中药熏蒸经皮改善毛细血管通透性，促进皮肤血液微循环，使组织液尽快吸收，对混７
９第十二次中国中西医结合微循环学术会议论文摘要
氯吡格雷地说法、解释法
一）抗血小板药 1、氯吡格雷的个体化治疗 氯吡格雷是目前应用最广泛的抗血小板凝集药物，临床患者存在较大的药效差异，美国食品药品监督管理局（FDA）于2010年3月12 日发布氯吡格雷与其相关的基因多态性对该药疗效的警示。 氯吡格雷为前体药，氯吡格雷经肠道转运体ABCB1转运入血，通过CYP2C19代谢转化为初步活性代谢物2-氧代-氯吡格雷，初步活性代谢物2-氧代-氯吡格雷主要经 PON 1转化为活性巯基衍生物，进而发挥抗血小板作用。随着大量研究表明，氯吡格雷的疗效与PON 1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、ABCB1基因多态性有密切关系，氯吡格雷的出血风险与CYP2C19*17有着密切关系。 (1) 基于CYP2C19代谢型的个体化治疗 CPIC指南建议： 1)对于CYP2C19超快代谢型（UM）患者，可按照氯吡格雷说明书的推荐剂量和服用方法， 注意出血风险； 2)对于CYP2C19中间代谢型（IM）患者，增加氯吡格雷低反应性的风险。考虑换药，普 拉格雷不或更小程度上由CYP2C19代谢，但与氯吡格雷相比出血风险增加。或换用其 他替代治疗。 3)对于CYP2C19慢代谢型（PM）患者，增加氯吡格雷低反应性的风险。考虑换药，普拉 格雷不或更小程度上由CYP2C19代谢，但与氯吡格雷相比出血风险增加。或换用其他 替代治疗。 (2) 基于ABCB1代谢型的个体化治疗 转运体ABCB1基因的多态性，明显影响氯吡格雷的代谢。若其编码区第3435位从碱基C变为碱基T，则转运效率下降，生物利用度下降。带有ABCB1 3435TT者，心血管事件发生率为15.5%，比CC者10.7%高，HR为1.72。 因此，对于rs1045642位点TT基因型的患者，初始给药剂量和维持剂量均为双倍。(3) 基于PON1代谢型的个体化治疗 若PON1基因的第576位碱基G突变为A时，其水解2-oxo-clopidogrel生成活性巯基衍生物的能力降低，氯吡格雷抑制血小板的活性下降。 1)GG纯合，氯吡格雷活性代谢物水平高，血小板活性被抑制程度高，几乎无氯吡
17-抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 （2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂
阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的有效性和安全性评价
阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的有效性和安全性评价 北京协和医院作者：张抒扬 动脉粥样硬化性疾病已成为人类第一大杀手[1]，急性冠脉综合征和心脑血管死亡的主要原因是动脉粥样硬化斑块突然破裂和血栓形成，血小板的活化是其病理生理的核心[2]。多项临床试验证明阿司匹林和氯吡格雷的联合抗血小板治疗在ACS (急性冠脉综合征)和PCI (施行经皮冠状动脉介入治疗) 的患者中联合使用比单用阿司匹林收益更大。CAPRIE试验证明氯吡格雷的安全性相当于阿司匹林，但有效性超过阿司匹林，亚组分析显示氯吡格雷在外周血管疾病治疗优于阿司匹林[3]。但随着人口老龄化，各项临床试验组的患者年龄逐渐增加，如CAPRIE试验平均年龄62.5岁，CURE试验平均年龄64.2岁，CRUSADE试验平均年龄65岁，GRACE试验平均年龄66岁，出血几率也随年龄增长而增加。对于临床试验中出血的评价目前主要有两种方法：心肌梗死试验试性溶栓疗法(TIMI)和全面应用多种策略以开放阻塞性冠状动脉方法(GUSTO)分级。其中TIMI分级使用更加广泛，包括主要出血、轻微出血和不显性出血。主要出血包括颅内出血、血红蛋白下降＞50 g/l，血容积下降＞15%；轻微出血包括血尿、便血、血红蛋白下降＜50g/l，血容积下降＜15%；不显性出血则为二者以外的出血[4]。现结合临床多中心试验讨论抗血小板联合治疗安全性和有效性，特别是在老年冠心病患者中使用的安全性。 1 非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)患者中的应用
CURE试验设计在发病24小时内的ACS患者被随机接受氯吡格雷 (300 mg负荷,75 mg/Qd) 和安慰剂组，并联合使用阿司匹林治疗3～12个月，一级终点（包括心血管事件、非致死性心梗、中风），在氯吡格雷组为9.3%、安慰剂组为11.4%，使用氯吡格雷使心肌梗死的相对风险减少23%。氯吡格雷组的主要出血高于安慰剂组（3.7 % vs 2.7%），轻微出血 (5.1% vs 2.4%)，总出血并发症为8.5% vs 5.0%[5]。在PCI亚组中两组的出血风险相似[6]。CRUSADE试验分析了美国545家医院在2002年1月至2005年12月对NSTEACS 患者的诊治现状，发现在24小时内使用氯吡格雷的情况，从2002年30%增加到2005年50%，接受氯吡格雷治疗的患者较年轻，多为男性，既往大多有MI、PCI和旁路手术史，并且很可能正在接受阿司匹林、肝素、β受体阻滞剂和一种糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗，接受氯吡格雷的患者的院内死亡率较低，氯吡格雷治疗组和安慰剂组主要出血 发生率相似[7]。 2 ST段抬高心肌梗塞(STEMI)患者中的应用 CLARITY-TIMI 28研究是ST段抬高心肌梗塞患者中在接受标准的纤溶和阿司匹林的基础上随机在发病12小时内接受氯吡格雷（300 mg负荷＋75 mgQd）或安慰剂，氯吡格雷相比安慰剂发生心血管死亡、复发心梗或复发心肌缺血而需要血管再通的相对危险度降低20%。在30天时，主要出血或需要输血 2 单位的事件发生率在氯吡格雷组为1.8%，安慰剂组为1.3%，轻微出血的两组分别为1.0%和0.7%[8]。COMMIT/ CCS-2研究是一项由美国、英国、中国共同进行的
氯吡格雷相关中国专家共识推荐
氯吡格雷相关中国专家共识推荐 急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（修订案）节选 急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组 急性冠脉综合征患者治疗现状 近年来，急性冠脉综合征（ACS）领域的临床试验证据越来越丰富，指南不断推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。ACS患者的住院病死率和远期病死率仍然高达6%和12%。首先，指南依据的大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者。其次，受到各种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。 中国ACS患者治疗现状与国外相似，ACS诊断、危险分层和治疗均较指南有很大差距。氯吡格雷的使用率三级医院为63%，二级医院仅36.5%。在中国32家医院进行的TREAD研究初步分析显示，正确使用负荷剂量氯吡格雷300 mg 的比例不到20%。出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较住院期间下降，双重抗血小板治疗的比例<50%。 临床试验和实践均提示部分高危ACS患者没有接受血运重建治疗，而且药物治疗也明显不足。我们应该重视对ACS患者进行危险分层，同时对接受药物治疗的患者应遵循指南推荐给予最佳治疗。 本共识的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采用药物治疗的ACS患者。 氯吡格雷及其治疗建议 噻吩吡啶类药物（噻氯匹定和氯吡格雷）为血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为 1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减
冠心病抗血小板和抗凝药物合理应用管理
冠心病抗血小板和抗凝药物合理应用管理 目的探讨和研究抗血小板和抗凝药物治疗冠心病的合理应用管理。方法通过胃镜及入院相关检查筛选从2015年9月—2016年10月期间该院心血管内科冠心病患者168例，排除胃肠相关疾病及恶性肿瘤患者，在患者积极控制血糖、血脂、血压的情况下，将其随机分成对照组及观察组，常规给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物的同时均给予阿司匹林口服，在此基础上观察组给予氯吡格雷口服及低分子肝素皮下注射，对照组给予低分子肝素皮下注射。结果结合患者临床症状、体征及ECG檢查，患者心电图较治疗前明显有所改变、心绞痛发作频率明显减少、心前区不适症状基本消失，观察组与对照组的有效率分别为96.43%、78.57%，大大提高患者的生活质量，使院内再发心肌梗塞及心血管死亡事件明显降低，仅有极少数患者出现粘膜出血、恶心呕吐、头晕头痛、发热、皮疹等不良反应，并且对照组与观察组差异无统计学意义（P>0.05）。结论安全合理联合用药对于冠心病的治疗及预后意义重大。 标签：冠心病；抗血小板；抗凝；联合用药 冠心病一般指冠状动脉粥样硬化、血管壁变厚、管腔变窄，或者冠状动脉痉挛后管腔变窄，使该血管负责供血的心肌发生缺血或坏死[1-2]。该病中老年人群多发，男性较女性多发，近10年来发病率在我国有明显升高趋势，占居民疾病死亡的40%以上，为我国群众的首位死亡原因，目前冠心病的诱发因素主要有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素等，冠心病患者在平时的日常生活中，例如上楼、风中疾走、骑车、提拉重物、情绪激动等状况下都可诱发此病的发生，该病发展迅速，如不积极治疗，随时可能危及生命，严重影响人们的生活质量及生命安全，因此积极控制诱发因素并且联合安全用药对于降低冠心病的发生率及远期死亡率至关重要。 1 资料与方法 1.1 一般资料 临床医生根据病史、症状、体征、ECG及相关实验室检查筛选出该院从2015年9月—2016年10月冠心病患者168例，被选取的168例患者在入院治疗前通过胃镜及相关检查已被确认无明显消化道及恶性肿瘤疾病患者，在建议患者控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒、健康饮食的情况下，将患者随机分为对照组和观察组，各84例，对照组男性患者59例，女性患者42例，年龄45～80岁，平均年龄（62.0±4.1），观察组男性患者57例，女性患者44例，年龄45～80岁，平均年龄（62.5±3.9），两组患者的性别、年龄及病情轻重程度无明显差异。 1.2 方法 1.2.1合理用药的安全管理药品规范及安全用药事关人民群众的身体健康和社会的和谐稳定发展，是重大的民生和公共安全问题，安全的药品是指它对人
抗血小板药物氯吡格雷引发出血的机制研究
抗血小板药物氯吡格雷引发出血的机制研究研究背景遗传因素是氯吡格雷反应多样性的重要内在机制之一。既往研究多集中于探讨氯吡格雷代谢通路上各基因多态性位点与氯吡格雷反应多样性导致缺血事件是否相关,而与出血事件的关联性目前尚未明确。 研究目的本研究首先拟探讨各基因多态性位点与ST段抬高型心肌梗死 (ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)术后出血风险的相关性。在确定与出血相关的SNP位点后,拟建立基因风险评分(genetic risk score, GRS),探讨GRS对出血风险的预测价值。 方法2011年1月到2012年9月,连续入选中国医学科学院阜外医院诊断为STEMI,并行PCI的患者510例。所有患者于PCI术后第二天留取血标本,进行基因检测。 ABCB1与P2RY12基因多态性位点的数据获自HapMap中国汉族人群数据库(HapMap Data Rel 27 PhaseⅡ+Ⅲ, Feb09, on NCBI B36 assembly, dbSNP b126),进行tag SNP挑选；CYP2C19与PON1基因多态性位点的选择依据既往文献中报道其可能与氯吡格雷代谢或出血事件存在相关性。使用多重高温连接酶检测反应技术(imLDR)进行ABCB1、 CYP2C19、PON1、P2RY12基因多态性位点的分型。 所有入选患者均正规服用双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy, DAPT)12个月,并进行为期一年的临床随访。主要疗效终点是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE),包括心源性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction, MI)、非计划性靶血管血运重建(target vessel revascularization, TVR)和支架内血栓(stent
抗血小板、抗凝药物作用机制及出血处置
氯吡格雷：本品为抗血小板聚集药物。其作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。本品选择性抑制ADP诱导的血小板聚集和ADP参与的其他激动作用的增强。 氯吡格雷通过对血小板ADP受体不可逆的修饰作用，选择性抑制ADP与血小板受体的结合。因此，正常血小板功能的恢复速度与血小板更新的速度一致（停药后，血小板聚集功能和出血时间在5在内逐渐恢复到基线水平）。 阿司匹林：小剂量阿司匹林产生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用机制是抑制血小板内环氧化酶而起作用。它可抑制胶原诱导的二磷酸腺昔（ADP ）、三磷酸腺昔（ATP ）、5 一轻色胺及血小板因子W 的释放而抑制血小板聚集。阿司匹林能与环氧化酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酞化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素A 。（TXA : ）的产生，使血小板功能抑制。环氧化酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素( PGI : ) ，后者对血小板也有抑制作用。然而血小板没有合成环氧化酶的能力，故阿司匹林对血小板中环氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持续72 小时以上，只有当新的血小板进人血液循环才能恢复。而血管内皮细胞能通过DNA 合成环氧化酶而较快恢复。口服一次阿司匹林后，血小板功能低下的状态可持续7 天左右。 肝素：1.肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa失去活性，在没有肝素存在的情况下，AT 灭活凝血因子的速度非常缓慢，肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可增加1000－2000倍，肝素和AT结合后可以脱落参与再利用 。2.肝素激活肝素辅助因子2而直接灭活凝血因子2a。 应用肝素过程中如出现严重出血，除了支持疗法和输新鲜血外，还可以给予抗肝素治疗。普通肝素的抗凝作用可以被鱼精蛋白中和。鱼精蛋白能与肝素结合而形成稳定的盐。1mg鱼精蛋白能可中和大约100U普通肝素。当静脉滴注肝素时，因为肝素的半衰期短，约60分钟，只需把前几小时给予的肝素剂量计算在内。APTT值可以评估抗肝素治疗的效果。应用鱼精蛋白有时可出现低血压和窦缓等严重不良反应。对鱼精蛋白过敏风险较高的患者可以预先给糖皮质激素和抗组胺药物。 低分子肝素：肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子I Ia仍为其主要抗凝机制 低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见。
氯吡格雷
氯吡格雷（Clopidogrel），属于噻吩吡啶类抗血小板药物，第二代ADP受体拮抗剂。氯吡格雷为无活性的药物前体，需经肝细胞内细胞色素P450酶系活化，其中约85%被酯化为无活性的代谢产物经肠道代谢，仅有约15%氯吡格雷被活化生成具有活性的代谢产物发挥其抗血小板药理作用。 主要机制：为选择性的、不可逆的抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体P2Y12的结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIIb/IIIa复合物的活化从而抑制血小板聚集。火化后的氯吡格雷主要是与血小板P2Y12受体结合，阻断其与ADP结合位点，从而持久的抑制继发的腺苷酸环化酶的激活，抑制血小板的活性。 氯吡格雷反应多样性的定义：氯吡格雷在临床上作为抗血小板制剂其疗效使大多数患者明显受益，然而，仍有一部分患者不可避免的出现并发症，研究发现，不同患者对氯吡格雷的反应呈现明显的个体差异，这种对氯吡格雷呈现低应答（Low responder）或无应答（Clopidogrel nonresponse）的现象称之为氯吡格雷抵抗（Clopidogrel resistance，CR）。目前学者们将临床上患者对氯吡格雷呈现不同应答状态的现象称之为氯吡格雷反应多样性（Clopidogrel Response Diversity，CRD）。 氯吡格雷反应多样性的定义：？ CRD的相关因素：CYP2C19酶基因多态性、糖尿病、体重指数等因素有关。脂溶性他汀类药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀等和除泮托拉唑外的质子泵抑制剂可通过竞争性抑制影响氯吡格雷活化、增加氯吡格雷应答和无应答几率。 CYP2C19酶作为细胞色素P450药物代谢酶家族中的重要成员，在不同种族和人群中具有显著差异。有研究指出，CYP2C19酶基因多态性与该酶活性密切相关。不同研究对氯吡格雷翻一个多样性产生的机制看法不同，目前大多数学者认为导致氯吡格雷反应多样性的原因有以下几个方面： 1、C YP2C19基因多态性与氯吡格雷反应多样性 所谓基因多态性(polymorphism )，是指在一个生物群体编码的基因序列中，存在由一个或多个不连续等位基因(allele)发生突变。这种多态性是导致编码的蛋白质（尤其是酶）生物活性产生差异的重要原因。细胞色素P450 酶系中多种代谢酶具有基因多态性，CYP2C19为其中之一。 CYP2C19酶主要在肝细胞微粒体中编码生成，主要存在于肝细胞中，具有明显的器官特异性。CYP2C19基因序列位于人类第10号常染色体上，整个蛋白质分子由490个氨基酸组成，分子量约55933，其中全部顺序包括9个外显子和8个内含子，序列已清楚，具有明显的分
氯吡格雷用药指导的基因检测
氯吡格雷用药指导的基因检测 氯吡格雷是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物，但4%~30%患者在治疗期间出现氯吡格雷疗效下降，甚至出现氯吡格雷抵抗。氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。中国人群中14%为CYP2C19慢代谢型，常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；而在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。2010年美国FDA修改的氯吡格雷说明书中黑框警示：CYP2C19基因型检测结果应作为医生调整治疗策略的参考，对于CYP2C19PM型患者，建议考虑调整治疗方案或治疗策略。此外，ABCB1-3435C>T影响到氯吡格雷在肠道的吸收，突变型(TT型)肠道吸收减少，生物利用度降低，心血管事件发生率明显高于野生型(CC型)。同时携带ABCB1突变基因和CYP2C19突变基因与携带ABCB1和CYP2C19野生型等位基因相比，其心血管事件发生风险比达到5.31。最新研究证实，PON1在氯吡格雷生物转化上起着关键作用。PON1-G576A基因多态性可影响氯吡格雷中间代谢产物2-氧代-氯吡格雷转化为活性硫醇衍生物的能力，从而影响氯吡格雷抗血小板活性。与PON1-576GG型比较，GA型患者半年后出现支架内血栓的风险比为4.52，出现心肌梗死的风险比为2.3，而AA型患者发生的风险比分别为12.90和4.93，携带此等位基因的患者往往存在氯吡格雷抵抗风险。因此，建议在使用氯吡格雷前进行PON1、CYP2C19和ABCB1基因检测，依据患者基因型确定合适给药方案。 该项目收费为1600元，每个患者只需检测1次即可。临床医生可按照相应流程提出检测申请，并采用EDTA抗凝真空采血管（紫色帽头）采集外周静脉血2ml（无需空腹，无论是否用药，随时抽取血标本），检测人员将在2个工作日内出具基因检测报告，并提供个体化给药建议供临床参考。
抗凝及抗血小板药物应用及护理
抗凝及抗血小板药物应用及护理 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物 抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等 一、阻止纤维蛋白形成的药物 1、肝素类 成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子 机制： 在体内外都有抗凝血作用 与凝血酶原-III结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 2香豆素类 华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似 机制：
竞争性拮抗VitK的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII、IX、X失活，使凝血酶原时间延长。 对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。 华法林没有溶栓（化栓）的作用 药动学论 1、口服吸收迅速，生物利用度100%作用发挥慢 2、半衰期36-42小时 3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄 4、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR 5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生 6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 小结—不宜合用的药物 1、解热镇痛药 2、广谱抗生素 3、镇静剂 4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素 5、口服降糖药 6、抗结核药 7、制酸药、轻泻药 监测 1、用药的第一周每3天监测1次INR。
2、INR达到治疗目标并维持至少两天，1周监测1次 3、当INR稳定后对于门诊患者，可以每4周监测1次 INR目标值 多数75岁以下的房颤患者2.5（2.0-3.0），75岁以上出血高危患者2.0（1.6-2.5） 不良反应 1、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 2、对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗 3、输入新鲜的血液。 二、促进纤维蛋白溶解的药物 尿激酶 1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由 2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解 注意事项 1、不可肌注给药。否则可发生红肿，静注后穿刺部位要加压。 2、现用现配。溶解后存放会失去活性，使药效降低。 3、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。 三、抗血小板药物
抗凝药物与抗血小板药物须区别使用
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/d717904395.html, 抗凝药物与抗血小板药物须区别使用 作者：刘祖春 来源：《家庭医学》2017年第10期 年初，老张突发脑梗死。治疗期间，医生发现他存在“心房颤动”，推测这可能是引起老张脑梗死的元凶。经过神经内科医生和心脏科医生共同会诊后，建议老张使用抗凝剂治疗。老张很疑惑地问医生：“我已经在使用抗凝剂，为什么还要用？”原来老张一直使用抗血小板药物阿司匹林。实际上，尽管抗血小板药物和抗凝剂的最终目的都是防止血栓形成，但两者并不一样。 临床上常用的抗血栓药主要包括抗凝血药、抗血小板药和溶栓药（纤维蛋白溶解药）三类。血栓形成有两种，一种是由于疾病病理、生理变化，造成血流缓慢或停滞，引起纤维蛋白形成、血栓形成，这类血栓多发生于静脉系统；另一种则因血管内皮受损，血小板发生粘附、聚集和形成血小板栓子，这类血栓多发生动脉系统（有内皮受损）。对于前者可用抗凝血药防治；而对于后者可用抗血小板药。也就是说，抗凝血药与抗血小板虽然都是抗栓药，但抗栓机制不同。而溶栓药则主要用于急性心肌梗死、脑梗死后，溶解已形成的血栓。 抗凝血药：阻止血液凝固 代表药物：华法林 抗凝治疗是针对血液凝固过程进行的治疗。血液凝固过程是一个复杂的蛋白质水解活化连锁反应，有12个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血凝块。抗凝治疗是通过影响血液凝固过程中某些凝血因子，并在一定程度上阻止血液凝固的过程，达到防治血栓性疾病的目的。华法林为香豆素类药物，其结构与维生素K相似，能对抗维生素K参与四种凝血因子的合成作用，使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。 血栓形成，如靜脉血栓或者心房颤动的血栓，除了手术和损伤原因以外，还多与血流缓慢、局部血液形成涡流等有关。这类血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的脑梗死。对于这类患者需要用抗凝药物，防止血栓形成。目前，临床上抗凝药物主要用于心脏相关手术、心导管介入治疗、心脏导管检查、脑血管导管造影检查、血液透析、人工肾的预防性抗凝治疗，以及心房颤动预防血栓发生等。 华法林是一个经典的抗凝药物，可以有效降低房颤患者的脑梗死。但用药过量易引起自发性出血。服药期间，患者必须监测凝血机制中PT（血浆凝血酶原时间）和INR值（国际标准化比值），根据INR来调整药物剂量，以免剂量过高导致出血，或剂量过低没有效果。现在
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三)
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
(完整版)ACS抗血小板与抗凝治疗新进展
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。 根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。 NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。 抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。 1/ 8
大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。 因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。 一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。 抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。 阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。 大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。 目前，多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。 所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量，然后每天 75 mg 维持。 在考虑行 PCI的患者，可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。
阿司匹林、氯吡格雷用法汇总
抗血小板药物小贴示：阿司匹林、氯吡格雷用法汇总 抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能的药物。根据作用机制可分为： 1. 抑制血小板代谢药物：如阿司匹林、利多格雷、双嘧达莫、磺吡酮等； 2. 阻碍血小板活化药物：如噻氯匹定、氯吡格雷； 3. 凝血酶抑制药：如阿加曲班、水蛭素； 4. GPⅡb/Ⅲa 受体阻断药：如依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗。 阿司匹林 阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用范围最广。 作用机制：在动脉血栓形成过程中，TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减少TXA2 的合成发挥抗血小板作用。 临床特点：主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。也有临床研究发现，对于预防脑卒中的效果，男性较好，这可能与女性的血小板环氧酶对阿司匹林的耐受性较高有关。 用法：一般为长期服用75-100 mg/d。在PCI 围术期，以往未规律服用阿司匹林的患者，应在择期PCI 术前至少2 h，最好24 h 前给予阿司匹林300 mg 口服。术前给予阿司匹林负荷量300 mg。术后：阿司匹林100 mg/d 长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12 受体拮抗剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。 注意：阿司匹林在预防卒中复发，及主要血管事件上的疗效上有一定的局限性。此外，不良反应以胃肠道反应为主，除此以外，阿司匹林哮喘也偶有出现。 氯吡格雷 作用机制：选择性地抑制ADP 与血小板受体的结合，抑制ADP 介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 复合物的活化，而抑制血小板聚集。用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，如近期发作的脑卒中、心肌梗死、确诊的外周动脉疾病，疗效略优于阿司匹林。 用法：口服吸收迅速，每日一次，每次75 mg。 注意：阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药等可增加本药出血风险；奥美拉唑可降低本药血药浓度，增加心血管事件风险。以上介绍了阿司匹林和氯吡格雷的单独用法，当二者相遇的时候，又会擦出哪些火花呢？ 当阿司匹林遇到氯吡格雷 1. 伴有不稳定性心绞痛、无Q 波MI 或冠脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用：（氯吡格雷300 mg 首剂量，此后75 mg/d）+ 阿司匹林(75～150 mg/d），治疗应持续9～12 个月。 2. 对于有房颤并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的建议，有华法林适应证的房颤患者，应短期应用阿司匹林+ 氯吡格雷+ 华法林。但不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，对于具有华法林禁忌证的患者可用阿司匹林单药治疗。 3. 需要注意的是，联合应用阿司匹林和氯吡格雷，并不能进一步降低死亡率或再住院的风险，却增加了危及生命或严重出血的风险。治疗期间严密监测出血，尤其是胃肠道出血，定期（3 个月）复查血常规和便常规。 双嘧达莫 作用机制：双嘧达莫能抑制磷酸二酯酶，抑制血小板的粘附和聚集，防止血栓形成。单独应用作用较弱。与华法林合用防止心脏瓣膜置换术术后血栓形成。 用法：单独应用疗效不及与阿司匹林合用者，单独应用时，每日口服 3 次，每次25-100 mg；与阿司匹林合用时其剂量可减少至每日100-200 mg。 注意：与抗凝剂、抗血小板聚集剂及溶栓剂合用时应注意出血倾向，心肌梗死低血压患者慎用。
201X年执业药师继续教育常见抗凝和抗血小板药物的合理用药
1、下列疾病中属于静脉血栓栓塞病的是：（单项选择）D A.脑卒中 B.MI C.ACS D.PTE 2、血流不稳定的大面积肺栓塞首选药物是：（单项选择）C A.抗凝药物 B.抗血小板药物 C.溶栓药物 D.抗贫血药物 3、关于达比加群酯下列说法错误的是：（单项选择）D A.达比加群酯是个前体药物 B.达比加群酯是个直接凝血酶抑制剂 C. 达比加群酯使用前需评估患者肾功能 D.达比加群酯的剂量主要是根据体重来调整 4、下列药物属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的药物是（单项选择）B A.阿司匹林 B.替格瑞洛 C.西洛他唑 D.替罗非班 5、下列那个药物可增强华法林的抗凝作用（单项选择）B A.利福平 B.胺碘酮 C.维生素C D.苯巴比妥 6、阿司匹林用于心脑血管疾病一级和二级预防剂量正常值是：（单项选择）C A.一次25-50mg 一日一次 B.一次50-75mg 一日一次 C.一次75-100mg 一日一次 D. 一次300mg 一日一次 7、下列哪些食物对华法林的疗效产生影响最大：（单项选择）B A.富含脂肪的食物 B.富含维生素K的食物 C.富含维生素C的食 物 D.富含蛋白质的食物 8、关于利伐沙班下列说法正确的是：（单项选择）C A.利伐沙班口服不容易吸收 B.利伐沙班口服吸收经肝脏代谢后都要经过肾脏 排泄 C.与华法林比较，利伐沙班与药物和食物的相互作用较小 D.临床常用INR
和APTT来检测利伐沙班的抗凝作用
9、氯吡格雷下列说法错误的是：（单项选择）C A.是一个无活性的前体药物 B.在临床中存在氯吡格雷低反应或抵抗的现 象 C.不同的质子泵抑制剂与其合用时相互作用无差异 D.可适用于难以耐受阿司匹林的患者 10、通常华法林剂量的调整是根据：（单项选择）C A.APTT B.PT C.INR D.血小板计数 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
氯吡格雷常见不良反应与抗血小板药物的相互作用_张庆翔
氯吡格雷常见不良反应与抗血小板药物的相互作用 张庆翔 刘剑刚 史大卓 中国中医科学院西苑医院，北京１０００９１ 氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其抗血小板机制是：它的活性代谢产物可选择性不可逆地与血 小板表面二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受体Ｐ２Ｙ１２结合，减少ＡＤＰ结合位点，阻断ＡＤＰ对腺苷环化酶的抑制作用， 抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体结合及继发的ＡＤＰ介导的糖蛋白ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ复合物的活 化，进而抑制血小板聚集。 氯吡格雷对急性冠脉综合征（ＡＣＳ ）患者从急性期到长期均有保护作用，可用于防治心肌梗死、缺血性脑血栓、闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症。治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生（心 肌梗死、中风和血管性死亡）。一般较安全，但有部分患者服用后在不同系统出现了不良反应。 大量的循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病的一级和二级预防的益处，但是由其不良反应造成的临床使用受限也是不容忽视的，据临床报道：氯吡格雷在血液系统、皮肤及其附件、全身性、肌肉骨骼系统、肝胆系统、胃肠道系统等都有不同程度不良反应的发生，特别是将阿司匹林与氯吡格雷联合应用， 治疗ＡＣＳ、经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ ）以来，胃肠道并发症的发生更为常见。研究证实双联抗血小板治疗胃肠道并发症的发生率显著高于单药治疗，为此２００８年美国心脏学会（ＡＨＡ）、美国心脏病学基金会（ＡＣ－ ＣＦ）、美国胃肠病学会（ＡＣＧ）联合发表了共识，认为质子泵抑制剂（ＰＰＩ ）是治疗和预防因阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物引起的上消化道损伤的首选药，临床上为了预防联合抗血小板治疗引发胃肠道溃疡或出 血也大多常规加用ＰＰＩ 。ＰＰＩ是否会降低氯吡格雷抗血小板的活性仍存在争议。许多研究又发现患者对氯吡格雷存在抵抗的现象，即对氯吡格雷无反应或低反应，导致其抗血小板活性降低，心血管不良事件发生率增加，而且研究认为氯吡格雷与其他药物的相互作用是导致其抵抗发生的原因之一，并非所有患者都适合用氯吡格雷进行抗血小 板治疗， 当患者出现上述不良反应时，应考虑其它抗血小板药物。事实上，新型的抗血小板药物正在增加。血小板和胶原相互作用已经开始成为研发新型抗血小板药物的靶点。 微循环学杂志 ２０１２年第２２卷第２期会议论文 中药熏蒸治疗过敏性紫癜改善皮肤微循环的观察 魏艾红 裴春玉 徐 妮 颜晋安 辽宁省大连市解放军２１０医院中医血液专科门诊部，大连１１６００２ 目的：观察四妙散加味皮肤熏蒸对过敏性紫癜患者皮肤微循环和临床症状的改善作用。方法：混合型过 敏性紫癜６５例（男３０例，女３５例，平均年龄２２．１１±１５．２０）。入熏蒸床４０ｍｉｎ ／每次，每周４次，两周为一疗程。中药配方：苍术５０ｇ、黄柏３０ｇ、牛膝３０ｇ、薏苡仁３０ｇ、紫苏５０ｇ、白癣皮５０ｇ；肢凉寒盛型加艾叶５０ｇ 、桂枝３０ｇ；口干热盛型加苦参５０ｇ、黄芩３０ｇ。皮肤干燥血虚型加熟地５０ｇ、当归３０ｇ；腰膝酸软肾虚型加杜仲５０ｇ 、首乌３０ｇ 。治疗一疗程者４４例，治疗两疗程者２１例。观察不同中医分型患者皮肤紫癜消退、出汗、皮肤红润及甲襞微循环改善情况。结果：６５例患者中肢凉寒盛型占２０．００％，口干热盛型占３０．７７％，干燥血虚型占４０．００％，腰酸肾虚型占９．２３％。皮肤紫癜消退时间前三型均为一疗程， 而肾虚型需两个疗程。一疗程显效率６８．１９％，有效率２０．４５％；两疗程显效率５２．３８％，有效率３８．１０％；总治愈率９０．４８％， 无效率９．５２％。熏蒸后６０．０％患者皮肤红润、紫癜消退。治疗前５８例观察甲襞微循环主要特点为乳头边缘模糊 （９０．００％）、汗腺导管出现率（１０．００％）、周围组织液渗出（７０．００％）、微血管不清晰（７０．００％） 、微血管细小（５６．００％）、血流缓慢（２０．００％）。治疗一个疗程后，乳头边缘模糊下降至３０．００％， 汗腺导管出现率上升至７０．００％，周围组织液渗出下降至２０．００％，微血管不清晰下降至２０．００％，微血管细小降至４６．００％， 血流缓慢降至１２．００％。结论： 中药熏蒸经皮改善毛细血管通透性，促进皮肤血液微循环，使组织液尽快吸收，对混７ ９第十二次中国中西医结合微循环学术会议论文摘要
格雷类抗血小板药物之氯吡格雷
文章来源：武汉楷伦https://www.360docs.net/doc/d717904395.html,/?p=10&a=view&r=65 百科名片 氯吡格雷的商品名为波立维，口服剂波立维为粉红色，圆形，双凸，刻痕薄膜包衣片，一面刻有75，另一面刻有1171，含97.875mg的硫酸氢氯吡格雷，相当于75mg的氯吡格雷碱。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，氯吡格雷的临床疗效来自于CAPRIE临床试验。 治疗机理 氯吡格雷（Clopidogrel）的化学结构与噻氯匹定相似，是一种噻吩并吡啶类的化合物，属于新一代的ADP受体拮抗剂。与噻氯匹定相比，氯吡格雷具有起效快、作用强、安全性和耐受性更佳的特点。1998年以波立维（Plavix）的商品名率先在美国上市，2001年8月在中国上市。目前已取代噻氯匹定。 氯吡格雷是通过其活性代谢物（SR26334）选择性与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP 受体不可逆地结合，从而阻止由ADP所介导的血小板聚集和颗粒物质的释放，并能抑制由ADP引起的纤维蛋白原与激活的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的结合。氯吡格雷的抗血小板作用呈剂量依赖性。 口服氯吡格雷吸收迅速，不受食物或抑酸剂的影响。吸收后主要在肝脏迅速代谢成活性产物SR26334。SR26334的达峰时间为1小时。>90%的氯吡格雷和SR26334与血浆蛋白（主要是白蛋白）呈可逆性结合。SR26334的药物浓度和有效药物浓度与氯吡格雷的剂量从50~150mg成比例增加，每日口服氯吡格雷75mg，抑制血小板的作用在3~7天达到稳态，平均抑制水平维持在40~60%。血浆中主要代谢产物的消除半衰期为8小时，停药后一般在5天内血小板功能和出血实践逐渐回到基线。氯吡格雷及其代谢产物可经尿液和粪便排出，各占50%。 氯吡格雷的胃肠道不良反应明显低于阿司匹林，血液学不良反应与阿司匹林相似。 用药质疑 1，在AT9中的20项建议中 在临床应用中,医生经常将氯吡格雷与阿司匹林联合用于缺血性脑卒中的预防,并且两者的双联抗血小板治疗是经皮冠状动脉介入术后(PCI)治疗的基石。于是法国赛诺菲公司于2007年11月将两者合并作为一种新的复合物向SFDA进行了申报。 注册品名:硫酸氢氯吡格雷阿司匹林片,注册类别:化药1.5,该药2009年已批准临床,目前处于临床试验阶段。这也许是赛诺菲公司的重磅药物波立维专利到期后,大量仿制药冲击其市场后的一个较为有效的补救措施,国内药企是否会紧追其后,人们拭目以待。 然而，AT9中建议对于症状性PAD，进行二级预防，推荐应用阿司匹林75-00mg/d或者氯吡格雷75mg/d。(均为Grade 1A)；我们不推荐阿司匹林和氯吡格雷联合应用(Grade 2B)；不推荐抗血小板和华法林联合应用(Grade 1B)；, 2，相关研究显示 质子泵抑制剂（PPIs）抑制细胞色素P450可能削弱氯吡格雷的有效性。美国、英国、丹麦研究人员用随时间变化的药物暴露调查法，研究PPI是否影响氯吡格雷和经皮冠状动脉介入（PCI）支架植入术后主要不良心血管事件（MACE）之间的关系。该研究得出结论为使用PPI未改变氯吡格雷保护作用，但其本身与MACE有关，特别是在PCI之前使用PPI的患者更是如此。