医院感染检查要求

医院感染管理及传染病管理检查评分表（分）

一、医院感染管理的组织建设

1、医院感染管理组织、机构及其工作内容:

感染管理委员会会议：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要时召开

未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的：扣5分有工作制度不建全扣2分2、感染管理科：

是否设立医院感染管理科：□是□否

感染管理科在医院的定位：□一级科室□二级科室□隶属其他一级科室□隶属行政机关

直接主管：□院长□主管副院长□医务科□护理部□其它

感染管理科性质: □管理□业务□管理兼业务

人员构成

职业学历职称

从事本工作时间（年）

原专业

原专业

医

生

护

士

技

术

员

其

他

本

科

大

专

中

专

其

它

高中低

其

它

﹤

3

4--6 7--9

﹥

10

医

疗

预

防

检

验

护

理

其他

人数

未独立设立医院感染管理科、或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分

3、医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的：

⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是ICU监测、耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等），一项不符合扣2分。

⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA或VRE或产ESBL细菌的控制措施，并达到“办法”的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、医务人员对病人的宣教等）一项不符扣1分

⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。一项不符合扣1分

⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施无扣2分

⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会

⑹有医院感染管理年度工作计划与总结。

⑺有持续质量改进措施（举例）。

（5---7）一项不合格扣0.5--1分，扣完为止

二、口腔科的医院感染管理

1、环境整洁：□整洁□一般□脏乱环境不整洁扣0.5分

2、医务人员防护：

口罩：□有□一次性口罩□纱口罩□其它□无

帽子：□有□一次性帽子□重复使用□其它□无

护目用具：□有□无正确使用：□是□否

防护用品配置不到位、或不能正确使用扣1分

3、手卫生：

诊室内牙椅数量：＿＿个；水池数量：＿＿个；

水龙头开关方式：□手拧式□脚踏式□肘式□感应式

医务人员手卫生：观察4位医务人员（包括1位拍牙片病例的放射科医生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式：□纸巾□干手器□毛巾□无

戴手套：□是□否；脱手套后洗手：□是□否；

速干手消毒剂：□有□无

洗手设施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒灭菌：

清洗、消毒等规章制度：□有□无内容正确：□是□否

【末根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》建立规章制度、或制度不正确的：扣1分】

专用清洗、消毒间：□有□无整洁：□是□否

【无专用清洗、消毒间：扣1分】

手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序：□清洗→灭菌□消毒→清洗→灭菌

手机、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法：

□压力蒸汽灭菌□消毒剂浸泡，名称：＿＿＿＿＿＿＿时间：＿＿＿小时□其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒灭菌前的清洗方法：□清水清洗□清水加酶清洗□超声波清洗□手工清洗□机械清洗□其他：【器械清洗、消毒，一项不合格，扣1分】

5、口腔科医疗废物的管理：

分类正确：□是，□否：

容器、封口、标识合格：□是，□否：

登记、交接合格：□是，□否：

分类、包装、交接等一项不合格扣1分，扣完为止

三、内镜的清洗消毒工作

（一）胃镜清洗消毒

1、是否根据《规范》制定了规章制度：□有□无没有规章制度的，扣2分

2、胃镜数量：条，活检钳条。

3、半日检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

4、设专用清洗消毒间：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人员是否受过《规范》培训：□是□否消毒人员无受过培训扣1分

6、清洗消毒人员防护：□口罩□帽子□手套；□防水围裙或隔离衣一项不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每条更换：□是，□否；一项不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《规范》要求：□是□否原因＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥设施与方法：□有□无方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥设施与方法：□有□无方法：＿＿＿＿＿

机器清洗，具有卫生许可批件：□是□否

机器清洗前手工清洗：□是□否

使用消毒剂的名称、浓度、时间：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天终末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更换消毒剂时清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分

9、活检钳、切开刀等附件的灭菌：□是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／灭菌剂定期监测（浓度、生物学）：□是□否

11、定期进行消毒／灭菌效果的监测：□是□否

12、咬口器、弯盘的处理方法：□压力蒸汽灭菌，□消毒剂浸泡，□一次性使用

13、胃镜及附件的储存专用柜：□是□否

14、专用柜定期清洁、消毒：□是，间隔时间＿＿＿＿天；□否

9－14项，1项不合格扣1分，扣完为止

（二）腹腔镜清洗消毒

1、腹腔镜加酶清洗：□是，□否不合格扣1分

2、腹腔镜超声清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔镜每例病人做到灭菌：□是（灭菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔镜数量：□套

5、每天检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

（4、5两项可了解是否能达到灭菌）【1项不合格扣1分】

四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况（10分）

1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。

2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1项不符扣2分】

五、医疗废物的管理情况（5分）

1、医院的医疗废物管理规章制度：□有，□无是否正确：□是，□否；【扣5分】

2、处理医疗废物的人员经过专门的培训：□是□否

防护措施合格：□是□否，原因：

3、医疗废物与生活垃圾应分类管理：□是□否

4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、交接、登记等情况：

（注：查看1个普通内科病房、外科病房和检验科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、锐器置于防渗、防刺的容器：□是□否

7、医疗废物的院内交接记录完整：□是，□否

8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施）：□是，□否，原因：

资料的登记、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物实验室高危医疗废物的处理：

是否先消毒或灭菌处理：□是□否，原因：

10、医疗废物日产日清：□是，□否，原因：

【2－10项，1项不合格扣3分，扣完为止】

六、传染病管理（10分）

（一）、传染病的管理与法规、制度的执行情况（2分）缺1项扣1分

查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施

（二）、疫情报告工作（3分）1项不符合扣2－3分

查阅疫情报告制度及有关资料

1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2、法定传染病报告率100％。

（三）、传染病预防知识和技能的培训（2分）缺1项扣1分

查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3－5人考核传染病防治法知识

（四）、传染病科或感染性疾病科的建设（3分）缺1项扣1分

按《传染病防治法》《医院感染管理规范（试行）》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程

考评专家签名：

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