淋巴瘤病理规范化诊断专家共识
淋巴瘤病理规范化诊断专家共识
李小秋汝昆陈刚林素暇周小鸽高子芬刘卫平姜文奇朱雄增
恶性淋巴瘤（以下称“淋巴瘤”）是一组B、T或NK细胞起源、类型复杂的肿瘤总称，广义的淋巴组织肿瘤还包括组织细胞和树突细胞来源的肿瘤。近年来，淋巴瘤临床诊治与基础研究均取得了长足的进步，推动着淋巴瘤病理分类不断向前演进，也对淋巴瘤的病理诊断提出了更高的要求。为了更好适应淋巴瘤现代诊疗模式的需求，促进国内不同层次的病理科对淋巴瘤诊断水平的提高，本文作者于2013年11月9日和2014年2月22日先后两次召开会议，探讨适合我国国情的淋巴病理诊断相关流程与规范，现将与会专家达成的共识总结如下。一、淋巴瘤病理诊断总则目前，淋巴瘤的类型区分和诊断标准主要是依据世界卫生组织（WHO）制定的造血和淋巴组织肿瘤分类。WHO分类认为不同类型或亚型的淋巴瘤在其形态、免疫表型、遗传学以及临床表现等方面各自具备独特的特征。对这些疾病的识别，因此也应建立于对上述参数全面评估、综合判断的基础之上。淋巴瘤病理诊断整合了组织形态、免疫组织化学染色、流式细胞分析、细胞遗传学以及分子生物学等多种辅助检测技术。当前，对于绝大部分病例而言，经典的组织病理学检查仍然是诊断淋
巴瘤最主要的方法，而免疫组织化学染色则是判断肿瘤免疫表型以及检测部分遗传学异常的重要手段。所以，几乎所有淋巴瘤病例均需接受包括免疫组化在内的组织病理学检查之后方能确诊，部分病例的诊断和鉴别，还需辅以其他必要的检测技术。淋巴瘤首次病理诊断必须依据切除或切取活检所获得的组织标本做出。一般而言，细针吸取细胞学检查不宜作为淋巴瘤确诊（特别是首诊）和分型的可靠依据，但可用于淋巴瘤疑似病例的初筛以及确诊病例的其他可疑受累灶或复发病变的确认，在某些特定情形下（例如：白血病等非实体性肿瘤、体液标本或获得病变组织较为困难时），细胞学检查亦可用于疾病诊断，但通常需辅以细胞块制作、免疫组化、流式细胞或细胞遗传学分析等辅助检查。独特的临床特点也是某些类型淋巴瘤确诊的重要依据，因此，申请病理检查的临床医师有义务通过填写病理检查申请单向病理医师提供必要的信息：包括患者的年龄、性别、活检部位等一般信息以及临床表现、影像学、内镜和其他实验室检查的主要阳性发现、既往病理检查记录等。病理医师亦可通过查阅电子病历、直接与相关临床医师沟通或参加淋巴瘤病例临床多学科讨论等多种形式获得相关信息。二、标本获得、组织处理与切片制作足量、合格的诊断性组织是对淋巴瘤进行形态观察以及开展免疫表型和遗传学研究的物质基础。标本获得、组织处理和切片制作等环节也因此直接影
响到淋巴瘤病理诊断的准确性。对于那些不适合做组织学评估（例如：严重的器械性损伤或大量坏死而导致诊断性组织过少）的标本，应建议重复活检。组织学标本根据其获得途径又可分为切除活检标本以及切取活检（包括钳取、空芯针穿刺等）标本等。淋巴结、脾或某些结外病灶的完整切除标本，有助于病理医师对整个病变进行全面评估，且可保证有足量的组织用于辅助检查，是诊断淋巴瘤最为理想的标本。如有多个解剖区域的淋巴结病灶，一般宜选择颈部病灶。手术时应注意选择最有代表性（肿胀明显且不伴严重变性、坏死，必要时可通过冷冻切片检查予以确认）的淋巴结予以完整切除。手术动作宜轻柔，尽可能避免组织因牵拉、钳夹等造成机械性损伤。对于难以完整切除的病灶，可通过开放手术、内镜活检或空芯针穿刺等方法获得小块组织样本供病理学检查，多数也能满足诊断需要，缺点是有时不能获得数量充足或质量满意的诊断性组织而需要重复活检。空芯针穿刺也是骨髓以及胸、腹腔等深部病灶活检最常用的方法。原则上，所有淋巴结或体积较大的淋巴瘤组织标本均应在新鲜、湿润状态下尽快送到病理科进行处理，不能及时送检的标本亦可短暂放置4℃冰箱保存。病理科在接收标本后应予尽快处理。较大的淋巴结标本应垂直其长轴作平行切分（每片组织厚度2~3mm）并作印片检查，小于1cm的淋巴结可按淋巴结长轴的最大径切开。印片检查提示为淋巴瘤的病
例，应选择1~2片最大的组织片以厚滤纸作双面衬裱后置于包埋盒中，再浸于足量固定液中固定。固定液应选用4%中性甲醛溶液，固定时间通常为12~24小时。剩余的组织则分别用于组织库存档、流式细胞分析、细胞遗传学检查、电镜检查、病原微生物检测等。
对于非淋巴瘤或疑似感染性病变的标本，应尽快将所有组织固定。对于脾脏标本，巨检时应称重并测量体积，多作切面并仔细寻找病灶所在。对于体积较小的切取、钳取或穿刺活检标本，应先固定再送病理科检查，且应将所有组织包埋、制片观察。对于骨髓活检标本，还应事先进行脱钙处理。标本组织在固定后还需进行脱水、透明、浸蜡、包埋等程序化加工才能制作切片，上述组织处理步骤目前多在自动组织处理仪中完成。高质量的常规苏木精-伊红（HE）染色切片是淋巴瘤病理诊断的重要依据。实践中，相当部分病例的诊断困难是因为制片质量不佳所导致。HE染色切片质量优劣与否，取决于组织处理、切片、染色、封固等诸多技术环节的质量控制。其中，及时而充分的固定、浸蜡前彻底脱水以及封片前透明这些步骤尤为关键。切片厚度以2-4μm为宜。
三、组织学检查与形态分析基于HE染色切片的组织形态分析尤为重要。一方面，特征性的形态改变本身就对某些类型淋巴瘤的诊断有着决定性的提示作用；另一方面，相当多的辅助检查（例如：免疫表型分析、分子遗传学检测等）都
必须在形态分析的基础上合理选择和使用。不但如此，这些辅助检查的结果，也只有结合形态正确解读才具有诊断价值。实践证明，形态分析作为一种经典的诊断方法，不但能为淋巴瘤的诊断提供丰富而又可靠的循证医学证据，而且也是通往正确诊断的捷径。
淋巴瘤种类繁多、形态多样，不同专家对于淋巴瘤形态分析的思路与技巧也各有独到之处。概括而言，淋巴瘤形态分析的基本原则和其他实体肿瘤相似，不外乎从肿瘤细胞的生长方式、肿瘤细胞的形态以及间质反应这几个方面对肿瘤的特点予以观察、比较和总结。恶性肿瘤一些共同特性，例如瘤细胞的异型性和破坏性生长等，在各种淋巴瘤中也有相应的表现，而且是淋巴瘤和反应性病变鉴别的重要依据。淋巴瘤按肿瘤细胞的分布特点可分为弥漫性、滤泡/结节性、副皮质性、窦性等不同生长方式。
不同形式的生长方式可单独或组合存在，导致淋巴组织正常结构部分或完全破坏。淋巴瘤肿瘤细胞的构成和形态多样，按照细胞大小和细胞丰富程度可大致归纳为小细胞为主、弥漫大细胞性、散在大细胞性、弥漫中等大细胞以及大小不同细胞混合性增生等多种类型。除了肿瘤细胞，相当一部分淋巴瘤病灶中还常混杂有数量不等的反应性细胞（例如：小淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、组织细胞、粒细胞、树突细胞等）和血管成分。此外，某些特征性的间质改变（例如：
纤维胶原组织增生、间质淀粉样物质沉积等）也有助于特定类型淋巴瘤的识别。术中冷冻切片检查由于制片假象等诸多因素影响，通常不适合、也不足以对淋巴瘤做出明确诊断，但对于初步区分淋巴瘤与非淋巴造血组织肿瘤仍具有一定
价值。对于疑似淋巴瘤的病例，应建议临床提供足量标本组织以确保常规检查。此外，通过冷冻切片检查还能及早发现标本组织有严重变性、坏死、钙化等可能会影响诊断的因素，从而确保术中送检的标本组织适合常规病理检查并足以做
出明确诊断。淋巴瘤印片检查是组织切片检查的有益补充，以其方法简便、操作快捷而常被用于淋巴瘤的快速筛查。
四、常用辅助诊断检查技术（一）免疫组织化学检查
1、免疫组化在淋巴瘤诊治中的作用免疫组化是一种利用抗原、抗体特异性结合反应来检测组织中有无特定抗原表达的组织化学染色方法。在现代淋巴瘤病理诊断中，免疫组化作为一种不可或缺的重要辅助检查技术，其作用主要体现在以下几个方面：
（1）通过细胞系标志物检测来帮助判断肿瘤细胞类型（例如：B细胞或T细胞淋巴瘤）；
（2）通过肿瘤细胞的免疫表型分析并结合形态学来判断细胞所处的发育阶段，从而确定肿瘤的具体类型；
（3）检测肿瘤独特的遗传学改变所导致的蛋白异常高表达；（4）对鉴别淋巴瘤与反应性淋巴组织增生也有一定帮助。
（5）病原微生物检测。除了用于诊断，免疫组化检查对于指导淋巴瘤分子靶向治疗（例如：抗CD20、抗ALK单抗的应用）、预后判断以及微小病变的监测也具有极其重要的意义。2、应用免疫组化诊断淋巴瘤应注意的事项免疫组化检查首先应确保染色质量。各种因人为错误或技术、仪器原因所产生的假阴性、假阳性或欠理想的染色结果往往会导致诊断困难甚至误诊，所以一定要从组织处理、制片、抗原修复、抗体选择、染色程序等诸多环节加强监控，并通过设置合理的阴性与阳性对照作平行染色，以确保染色质量稳定保持在较高水平。其次，要熟悉各类淋巴瘤组织学形态和免疫表型，在形态分析基础上，有所针对地选择必要的抗体组合来证实诊断或帮助鉴别，而不应使用数量庞大的抗体组合进行不必要的过度检测。
最后，应学会正确判读免疫组化染色结果，这就要求病理医师做到：（1）熟悉各种抗体的预期染色结果，并通过适当内、外对照来判断染色成功与否；（2）在形态分析基础上正确判断何种细胞成分表达何种抗原（例如：不能把某些反应性病变中CD30+的转化大淋巴细胞或CD15+的组织细胞误认为霍奇金淋巴瘤中的H/RS细胞）；（3）熟悉各种抗体的反应谱系和适用范围，避免片面或错误解读阳性结果（例如：CD15+的异型大淋巴细胞，除了H/RS细胞之外，还可以是感染巨细胞病毒的淋巴细胞或者某些肿瘤性T细胞）。3、淋巴瘤
免疫组化检查常用标志物用于淋巴瘤石蜡包埋组织免疫
组化检测的常用标志物包括以下几个大类：（1）白细胞共同抗原：CD45RB/LCA；
（2）B细胞相关标志物：CD20、CD79a、CD19、PAX5、Oct-2、Bob.1、κ、λ、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、CD138、CD23等；
（3）T细胞/NK细胞相关标志物：CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CD45RO、CD56、CD57、细胞毒性分子（包括TIA-1、颗粒酶B、穿孔素）、T细胞受体蛋白（例如：βF1、TCR?）等；
（4）淋巴细胞活化/分化相关标志物：CD30、TdT、CD99、CD10、BCL6、MUM1等；
（5）肿瘤基因和增殖相关标志物：ALK1、BCL2、BCL10、cyclin D1、C-MYC、P53、Ki-67等；
（6）组织细胞、树突细胞相关标志物：CD68（KP1、PGM1）、CD163、溶菌酶、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207/langerin 等；
（7）髓系相关标志物：髓过氧化物酶（MPO）、CD15、CD123、CD117、血型蛋白A、CD61、第8因子等；
（8）微生物标志物：EB病毒潜伏膜蛋白1（EBV-LMP1）、人类疱疹病毒8型（HHV8）、巨细胞病毒（CMV）等；（9）其他，例如EMA、细胞角蛋白、CXCL13等。4、淋
巴瘤免疫组化检查抗体组合的选择（1）对于需做免疫组化检查的淋巴组织增生性病变而言，几乎所有病例都需要检测CD20、CD3和Ki-67这三个指标。三者联合使用通常能够很好突显淋巴组织的免疫结构，有助于良恶性病变的鉴别，并能提示淋巴瘤的细胞系起源（B细胞或T/NK细胞）；（2）淋巴细胞显示异常免疫表型（例如：小B细胞表达CD5或cyclin D1、T细胞丢失部分全T抗原、生发中心B细胞表达BCL2、淋巴细胞表达ALK、外周淋巴细胞表达TdT等）或淋巴细胞亚群构成异常（例如：富含浆细胞的病变显示免疫球蛋白轻链限制性表达等）对于淋巴瘤的诊断也很有帮助；
（3）对于呈结节状生长模式的病变，可选择BCL6、CD21、Ki-67等指标来显示结节和淋巴滤泡的关系；
（4）对于疑似小B细胞肿瘤类的病变（常见类型有低级别滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等），可选用CD10、BCL6、CD5、CD23和cyclin D1这一组指标予以鉴别诊断；
（5）对于疑似高侵袭性外周B细胞肿瘤的病变（包括绝大部分的弥漫性大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤以及具有前二者中间特点B细胞淋巴瘤、高级别滤泡性淋巴瘤等），选用CD10、BCL6、BCL2、MUM1这一组指标（有时还需辅以细胞遗传学检查）有助确诊并区分亚型；EBV和部分预后相
关指标（例如：C-MYC、CD5、p53等）的检测对于该组病变也有临床意义；
（6）对于疑似T或NK细胞肿瘤的病变，可根据需要有选择地进行CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD10、CD30、CD56、ALK、T细胞受体蛋白、细胞毒性分子等指标的染色以及EBER原位杂交来帮助判断肿瘤的具体类型；
（7）对于经典型霍奇金淋巴瘤或类似病变（例如：具有经典型霍奇金淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤中间特征的灰区淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富于T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤、部分反应性免疫母细胞增生等）的诊断和鉴别，可选用CD20、PAX5、CD30、CD15、EBV-LMP1（或EBER）、Oct-2、BOB.1、κ、λ、EMA、CD57等一组指标；
（8）霍奇金淋巴瘤与ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤鉴别的关键在于细胞系的区分，选用一组B或T细胞标志物并结合基因重排检测会有帮助。此外，还应注意部分外周T细胞淋巴瘤也可伴有霍奇金样形态和表型的细胞浸润，增生的T 细胞是否有异型性、是否为克隆性增生是二者鉴别的关键所在；
（9）相当一部分淋巴组织增生性病变免疫染色结果提示混合B、T细胞性增生，对于这部分病变应结合形态分析正确区分肿瘤细胞和反应性成分。少数情况下，也不排除组合性
淋巴瘤的可能，但诊断后者应有充分的病理学和分子生物学证据；
（10）对于形态高度疑似淋巴造血组织肿瘤、但CD20和CD3均不表达的病变，通常需通过一些“二线”B、T细胞标志物（例如：CD79a、PAX5、CD19、Oct-2、BOB.1、浆细胞相关抗原、其他全T细胞抗原、CD43等）的检测来帮助判别细胞系（例如：CD79a或浆细胞标志物阳性提示浆细胞肿瘤、浆母细胞性淋巴瘤等可能；PAX5阳性提示B淋巴母细胞性肿瘤、经典型霍奇金淋巴瘤等可能；如果仅CD43阳性但不表达其他B或T细胞抗原，则要考虑髓细胞或组织细胞肿瘤可能），并在此基础上加做必要的指标（MPO、CD163等）检测以明确肿瘤类型。（二）流式细胞分析（FCM）1、FCM的特点及其在淋巴瘤病理诊断中的应用
FCM是通过流式细胞仪对处在快速流动状态、经过荧光分子标记的单个细胞进行定量分析和分型的技术。近年来，随着抗体和荧光素技术的进展，基于FCM的免疫表型分析已成为淋巴瘤诊断和分型的重要手段之一。与免疫组化技术相比，FCM的技术优势包括：检测灵敏度更高，检测更为迅速，可以检测微量或者液体样本，且能同时检测多种抗原等。但是，FCM不能结合组织学改变来判读免疫表型的特点，对于霍奇金淋巴瘤、反应性淋巴组织增生等病变或伴有显著肿瘤性坏死的情形下，FCM也难以提供有效的诊断，此外，FCM
不适合检测定位于细胞核的抗原（例如：cyclin D1、Ki-67、MUM1等），最后，由于FCM标本不能长期储存，使得这项技术不能应用于回顾性研究。FCM主要应用在以下几个方面：
（1）良恶性鉴别：通过FCM来判断淋巴组织增生的克隆性（包括B细胞和浆细胞的轻链限制性表达以及T细胞的TCRVβ检测），能为淋巴瘤诊断提供可靠的依据。此外，FCM 在检测淋巴瘤抗原异常表达方面也要比免疫组化更为敏感；（2）细胞系鉴定：FCM可通过对系列抗原（CD19、CD3、CD56、CD138等）的检测对淋巴瘤细胞系进行快速鉴定，FCM在NK细胞与T细胞的鉴别方面优于免疫组化；
（3）肿瘤类型或亚型判断：FCM在B细胞淋巴瘤、特别是小B细胞肿瘤的分型诊断中具有重要的应用价值。首先，结合形态和FSC参数，可以将B细胞分为大、中、小三类，再通过检测CD5和CD10的表达将B细胞进一步分为
CD5+CD10-、CD5+CD10+、CD5-CD10+、CD5-CD10-四种类型，然后再通过一系列相关抗原表达情况，结合部分免疫组化和分子遗传学检测结果可以将B细胞淋巴瘤分成若干类型；
（4）预后判断：CD38、ZAP-70是慢性淋巴细胞性白血病的预后指标，而CD28、CD117等是浆细胞肿瘤的预后指标；（5）指导治疗：可通过检测CD20为临床应用抗CD20抗体
治疗提供依据。2、FCM标本获取与检测（1）标本类型：FCM标本既可以是外周血、骨髓和各种穿刺液等细胞悬液样本，也可以是淋巴结、脾、皮肤、骨髓等各种活检组织，后者需经过剪切、研磨、过滤等处理制备成单细胞悬液再行分析；（2）标本保存：组织样本应置于生理盐水中保存，不能立即处理的标本需加入组织培养液4℃保存，全血或骨髓标本建议使用肝素抗凝；（3）检测流程：对于初诊病例，通常采用两步法，第一步先通过初筛进行细胞系鉴定，第二步再区分亚型，同时检测相关预后指标。
（三）分子生物学技术随着遗传学和分子生物学的发展，近二十年来对淋巴瘤的认识，已从形态学和免疫学层面逐渐深入到染色体和基因水平。淋巴瘤的克隆性基因重排、染色体易位、病原体检测和基因表达谱分析等检测手段不但对了解淋巴瘤的发生、发展机制具有重要意义，在临床实践中对淋巴瘤的确诊、预后判断以及治疗后微小残留疾病（MRD）的评估等也具有较高的应用价值。对于根据组织形态和免疫表型分析仍不能确诊的疑难病例，应选用适宜的分子生物学技术辅助诊断，无条件开展分子生物学检测的单位可将将标本送到有资质的分子检测中心或机构进行检测。1、淋巴瘤克隆性基因重排检测
大多数淋巴组织增生性病变可通过组织形态和免疫表型分
析得以确诊，约有5-10%的复杂病例需要通过免疫球蛋白
（IG）和T细胞受体（TCR）基因克隆性重排检测来辅助诊断。克隆性重排是淋巴细胞克隆性增生和淋巴瘤细胞系的重要佐证，已被公认为淋巴瘤诊断、鉴别以及疗效监测的重要指标。PCR是目前使用最为广泛的、检测克隆性基因重排的方法，当某一特定重排的细胞发生克隆性增殖时，该重排基因在混合淋巴细胞中的比例会显著性地高于其它非克隆
增殖的细胞，其相应的PCR产物浓度会明显高于其它正常细胞的扩增产物，据此可判断淋巴细胞中的克隆性增殖。目前国际上普遍采用由BIOMED-2项目设计的引物和方法来分
析IG和TCR基因重排情况。克隆性基因重排阳性结果反映淋巴细胞克隆性增生，是淋巴瘤和反应性淋巴组织增生以及其他恶性肿瘤的鉴别诊断的重要依据。同时，IG和TCR 基因重排结果也能提示肿瘤的细胞系起源。需要注意的是，IG和TCR基因重排并非完全局限于B或T细胞谱系，有时会存在交叉，因此，单一IG或TCR重排可提示肿瘤细胞系，但IG和TCR同时有重排时，就只能说明有淋巴细胞克隆性增生，而不能提示细胞谱系。还需注意的是，由于PCR技术高度敏感，在标本量少或高负荷B细胞淋巴瘤中含少量反应性T细胞的情况下，由于没有足够多的细胞产生多克隆背景，少量反应性细胞可产生表面上类似克隆或寡克隆的PCR产物。所以，克隆性基因重排检测结果一定要结合组织病理学检查结果予以合理解读。2、荧光原位杂交（FISH）技术
FISH是20世纪80年代在细胞遗传学、分子生物学和免疫学相结合的基础上发展起来的一种新技术，它以已知核酸序列作为探针，以荧光素直接或间接标记后与靶DNA进行杂交，在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析。近年来，这一技术已日益广泛应用于淋巴瘤的辅助诊断和预后判断。FISH主要是通过检测多种淋巴瘤亚型中特征性的染色体断裂、易位和相关基因的重排来辅助诊断。相当部分检测探针已有商品化供应，常用的断裂探针包括IGH、ALK、MYC、BCL2、BCL6、TP53、ATM等，常用的融合探针包括IGH/CCND1、IGH/BCL2、IGH/MYC、IGH/BCL6、API2/MALT1和IGH/MALT1 等，多用于套细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、具有遗传学“双重打击”特点的B细胞淋巴瘤以及ALK+的间变性大细胞淋巴瘤等类型肿瘤疑难病例的辅助诊断。TP53、CCND1、BCL6、BCL2、ATM、MYC等基因异常对于某些淋巴瘤的预后评估也有一定价值。五、淋巴瘤病理诊断报告一份规范化书写的淋巴瘤病理诊断报告书至少应包括一般信息、诊断意见、各种辅助检查结果等部分内容并经诊断医师签署生效。在特定情形下，在病理报告中整合、加入标本巨检所见、临床信息以及诊断医师的评论、参考文献等方面内容，会使得报告所包含的信息更为详尽、完整。1、一般信息应包括标
本识别号（病理号）、门诊/住院号、床位号、患者姓名、性别、年龄（或出生年月）、种族以及标本收到的时间。2、诊断内容应包括标本的解剖部位、组织类型以及标本获得方法（例如：右颈淋巴结切除活检标本、腹膜后占位空芯针穿刺活检标本等）。肿瘤名称应采用WHO淋巴瘤分类所采用的术语，并可附注ICD-O代码。对于罕见疾病，最好能附注疾病英文名称。某些肿瘤还可在报告中提供更多的诊断信息（例如：肿瘤的亚型、变型、生长模式、细胞学分级等）。对于两种或两种以上组织学类型肿瘤并存的情形（例如：组合型淋巴瘤或低级别肿瘤进展为高级别肿瘤）亦应加以详细说明。部分淋巴瘤病例、特别是罕见、疑难或有特征性大体或镜下形态改变者，应在报告中对其病变的形态加以详细描述。免疫组化结果应交代是哪种细胞表达哪种抗原，有时还需要对阳性细胞的数量及染色模式加以说明（例如：约35%肿瘤细胞表达MUM1、异型大淋巴细胞表达CD20并呈异质性细胞膜着色）。所有CD系列抗体均应以CD序列号表记，特定情形下应同时标注克隆号（例如：CD68/PGM1）。对于疑难病例，可在诊断意见或评论部分对病变的组织学改变以及辅助检查结果加以描述，并阐述诊断医师自己的倾向性意见或进一步处置的建议（例如：加做辅助检查、专家会诊等）。
3、其他辅助检查凡是曾开展FCM、IG/TCR基因重排、EBER原位杂交或FISH等特殊检查的病例，相应的检测编
号、检测结果、检测日期、报告医师等信息应予交代。4、评论、参考文献等病理医师在做出诊断的同时，如还有需要特别提请相关临床医师或其他病理医师注意或对他们
解释、说明的事宜，可在评论部分予以交代。对于罕见、疑难疾病，还可附注主要参考文献以协助临床医师正确了解疾病并处理患者。六、院际淋巴瘤病理会诊院际病理会诊是解决淋巴瘤疑难病例诊断的有效途径之一。有条件的单位也可利用现代数字病理技术尝试远程病理会诊。申请会诊的医师、医院或患者方需向接受会诊的单位或专家提供所有的病理检查材料（HE染色、组织化学、免疫组化以及原位杂交切片原件或复制件）以及相应的文书记录（诊断报告书原件或复制件）。还应尽量提供必要的临床资料（详细病史、出院小结、病情简介等）和影像、内镜以及其他实验室检查结果以助参考。对于皮肤病变的患者，会诊医师通常希望看到皮损的大体形态（建议患者本人前往就诊或提供皮损照片）。对于需要重复或补充特殊检查的病例，申请会诊的医师或院方应协助提供必要的病理材料（蜡块或未染色肿瘤组织切片等）。会诊专家在出具病理会诊意见书（内容同上）后，应主动归还原诊断单位病理切片和蜡块，并将诊断意见反馈给申请会诊的医师或单位。需要注意的是，会诊医师所出具的会诊报告仅代表该医师个人意见，并不能取代原诊断单位或首诊医师对该病例做出最终诊断，也不应视作临床医
师制定治疗方案的唯一依据，而仅是参考依据之一。参考文献1．Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon: IARC, 2008. 2．Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, et al. Hematopathology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 20113.Ioachim HL, Medeiros LJ. Ioachim’s lymph node pathology. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 4．李小秋. 恶性淋巴瘤的组织形态分析. 中华病理学杂志2011; 40(4):217-9. 5．张梅, 李小秋. 第八章、淋巴瘤的病理学诊断p105-123. 见: 沈志祥, 朱雄增主编. 恶性淋巴瘤（第2版）. 人民卫生出版社, 2011. 6．Jaffe ES, Banks PM, Nathwani B, et al. Recommendations for the reporting of lymphoid neoplasms: a report from the Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol. 2004;17(1):131-5.
作者单位：200032 复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系（李小秋、朱雄增）；300041中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)病理中心（汝昆）；350014 福建省肿瘤医院（陈刚）；510060 中山大学肿瘤防治中心病理科（林素暇）；100050 首都医科大学附属北京友谊医院病理科（周小鸽）；100191 北京大学医学部病理学系（高子芬）；610041 四川大学华西医院病理科（刘卫平）；
510060 中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科（姜文奇）执笔人单位：200032 复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系[李小秋（E-mail：
leexiaoqiu@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）、朱雄增（E-mail：xiongzengzhu@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）]；300041中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)病理中心（汝昆，E-mail：
kunru@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）；350014 福建省肿瘤医院（陈刚，E-mail：naichengang@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）
恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版)
恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版） 一、概述 恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为５/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/Ｔ细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
（四）影像学检查 常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging ,MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超声和内窥镜等。 １．CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。 ２．MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI 检查，尤其对于不宜行CT 增强者，或者作为CT 发现可疑病变后的进一步检查。 ３．PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT 对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。 ４．超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT 和MRI 的补充，尤其是不能行增强CT 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。 （五）病理诊断 病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和 腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。
眩晕诊治专家共识
眩晕诊治专家共识 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志编辑委员会 眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直是个临床难题。近年来，随着理论普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能确诊[1]；但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕的病因在理论上尚难明确，因此给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，此外，本文也将涉及部分头晕的内容。 一、眩晕的概念和病因分类 眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感[2-3]。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。 根据疾病发生的部位，眩晕往往分为周围性和中枢性，相对而言，前者的发生率更高；头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%~50%，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20%~30%；精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%~50%和5%~30%；尚有15%~25%的眩晕原因不明[4-8]。儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕（主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕）的比例明显高于成人，约占19%~49%；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕，外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕[9-12]。 二、国内神经科医生在眩晕诊疗中存在的问题 目前的主要问题是理论知识不足。首先表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性，常常 遗漏病因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等[13-14]，而70%~80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够规范；MRI检查部位的针对性不强；部分后眩晕脑血管狭窄的病例未性相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复[15-16]；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。 三、常见眩晕的病因及诊疗建议 对于眩晕而言，周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕，反之，则称为周围性眩晕[17-18]。 ㈠中枢性眩晕 多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常提示中枢性眼震[13-14]。 1.血管源性：发病急骤，多是椎-基底动脉系统血管病变的结果。诊断及治疗均需遵照 脑血管诊疗指南[19-21]。 椎-基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神经、
血液内科弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径 （2011年版） 一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。 （二）诊断及分期依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008年版)。 诊断标准 1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。 2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。 3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。 普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。 免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、 CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。 4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准(Anne Arbor分期)见表1。PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。 表1. Ann Arbor分期 I期 II期单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE) 膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个；或病变局限侵犯结外器 官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区(IIE) III期膈上下两侧均有淋巴结受累(III)；伴结外器官或组织局部侵犯 (IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE) IV期一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过10 cm或纵膈肿
淋巴瘤的病理及分类
淋巴瘤的典型病理学特征有：①淋巴结正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏，被膜及其周围组织同样被侵及；②异常细胞的分裂指数增高。淋巴瘤是一组非均一性疾病，依据其病理学特点分为霍奇金病（HD）和非霍金奇淋巴瘤（NHL）。一、霍奇金病以细胞多样性及肿瘤组织中找到Reed-sternberg细胞为特征。1966年Rye会议将其分为4个亚型（表5－6－1）。以结节硬化型及混合细胞型最为常见，各型并非固定不变，尤以淋巴细胞为主型，易向其他各型转化，结节硬化型较为固定。表5－6－1 霍奇金病的病理亚型Rye会议分类预后淋巴细胞为主型好，平均存活9.2年结节硬化型较好，平均存活4.2年混合细胞型较差，平均存活2.5年淋巴细胞减少型最差二、非霍金奇淋巴瘤其病理分类在1940年以前简单地分为三类，即滤泡性淋巴瘤、淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤。1966年Rappaport根据淋巴结病变是否有结节性，将其分为结节型与弥漫型。又根据细胞分化程度和细胞成分进一步分类（表5－6－2）。晚近由于对淋巴细胞的成熟过程及各阶段的生理功能的认识日益增多，发现从前分类中的网状细胞或组织细胞，绝大多数是转化中的淋巴细胞。真正的组织细胞淋巴瘤仅占NHL的5％。混合型是淋巴细胞转化过程中不同阶段的细胞同时存在。1980年提出了国际工作分类法（Working Famulation），是根据病理学与疾病的临床表现分成低度、中度及高度恶性（5－6－3）。此分类法与治疗反应关系密切，具有实际临床意义。在此基础上，1985年我国提出成都会议分类法（表5－6－4）。其与工作分类法相比，类型增加，免疫功能属性更明确，绝大多数病例能归入。目前我国正采用此分类法。表5－6－2 Rappaport分类法（1966）结节性型弥漫性型淋巴细胞分化良好性淋巴细胞分化不良性混合细胞性组织细胞性未分化型（包括Burkitt淋巴瘤）表5－6－3 国际工作分类低度恶性 A．小淋巴细胞型B．滤泡性小裂细胞为主型C．滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性D．滤泡性大细胞为主型E．弥漫性小裂细胞型F．弥漫性大、小细胞混合型G．弥漫性大细胞型高度恶性H．大细胞、原免疫细胞型I．原淋巴细胞型J．小无裂细胞（Burkitt)型杂类复合型、蕈样霉菌病骨髓外浆细胞瘤、不能分类表5－6－4 成都会议工作分类（1985）低度恶性中度恶性高度恶性小淋巴细胞性弥漫型裂细胞性无裂细胞性淋巴浆细胞性弥漫型裂－无裂Burkitt淋巴瘤滤泡型裂细胞性细胞性免疫母细胞性滤泡型裂－无裂滤泡型无裂透明细胞性细胞性细胞性多形细胞性分化好髓外浆分化差髓外浆淋巴母细胞性细胞瘤细胞瘤（曲核与非曲核）蕈样霉菌病不能分类组织细胞性
5-麻醉后监测治疗专家共识(2017)
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
131伯基特淋巴瘤临床路径
伯基特淋巴瘤临床路径 （2016年版） 一、伯基特淋巴瘤（BL）临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为伯基特淋巴瘤（ICD-10：C83.701，M9687/3）。 （二）诊断依据 根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（之南，悌主编，第三版，科学），《NCCN Clinical Practice Guidilines in Oncology:Non-Hodgkin Lymphoma》(version 1,2011)。 1.临床表现：地方性BL非洲高发，常以颌面骨肿块为首发症状，散发性BL多以腹部肿块为首发表现，结外受累及中枢神经系统（CNS）在BL多见，注意询问有无头痛、视物模糊等可疑中枢神经系统（CNS）侵犯表现,患者可伴有发热、乏力、出血等症状。 2.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、EBV血清学。
3．组织病理检查：肿瘤细胞中等大小，形态相对单一，弥漫浸润生长，“星空现象”和高增殖指数（ki-67>95%）是其特征。病理免疫组化抗体应包括sIgM、CD45（LCA）、CD20、CD3、CD10、Ki-67、c-MYC、BCL-2、BCL-6、TdT。组织荧光原位杂交（FISH）检查明确是否存在c-MYC异位。 4.骨髓检查：包括形态学、流式免疫分型、病理及免疫组化，有骨髓侵犯者行染色体核型检查，组织病理FISH结果不理想时，可行骨髓细胞FISH检测MYC异位。 5.鞘注及脑脊液检查：发病时怀疑CNS受累者应进行脑脊液检查，包括常规、生化，有条件时行流式免疫分型检测。 6.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT，明确肿瘤侵犯围。有条件者可直接行PET-CT检查。必要时行MRI检查。 7.分期及预后分层： （1）. Burkitt淋巴瘤的Murphy分期
淋巴瘤病理规范化诊断专家共识
淋巴瘤病理规范化诊断专家共识
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淋巴瘤病理规范化诊断专家共识 李小秋汝昆陈刚林素暇周小鸽高子芬刘卫平姜文奇朱雄增 恶性淋巴瘤(以下称“淋巴瘤”)是一组B、T或NK细胞起源、类型复杂的肿瘤总称,广义的淋巴组织肿瘤还包括组织细胞 和树突细胞来源的肿瘤。近年来，淋巴瘤临床诊治与基础研究均取得了长足的进步,推动着淋巴瘤病理分类不断向前演进，也对淋巴瘤的病理诊断提出了更高的要求。为了更好适应淋巴瘤现代诊疗模式的需求，促进国内不同层次的病理科对淋巴瘤诊断水平的提高，本文作者于2013年11月9日和２0１4年2月２2日先后两次召开会议，探讨适合我国国情的淋巴病理诊断相关流程与规范，现将与会专家达成的共识总结如下。一、淋巴瘤病理诊断总则目前，淋巴瘤的类型区分和诊断标准主要是依据世界卫生组织(ＷHO)制定 的造血和淋巴组织肿瘤分类。WＨO分类认为不同类型或亚型的淋巴瘤在其形态、免疫表型、遗传学以及临床表现等方面各自具备独特的特征。对这些疾病的识别，因此也应建立于对上述参数全面评估、综合判断的基础之上。淋巴瘤病理诊断整合了组织形态、免疫组织化学染色、流式细胞分析、细胞遗传学以及分子生物学等多种辅助检测技术。当前,对于绝大部分病例而言,经典的组织病理学检查仍然是诊断淋巴
瘤最主要的方法，而免疫组织化学染色则是判断肿瘤免疫表型以及检测部分遗传学异常的重要手段。所以，几乎所有淋巴瘤病例均需接受包括免疫组化在内的组织病理学检查之后方能确诊,部分病例的诊断和鉴别,还需辅以其他必要的检测技术。淋巴瘤首次病理诊断必须依据切除或切取活检所获得的组织标本做出。一般而言,细针吸取细胞学检查不宜作为淋巴瘤确诊(特别是首诊）和分型的可靠依据,但可用于淋巴瘤疑似病例的初筛以及确诊病例的其他可疑受累灶或复发病变的确认，在某些特定情形下(例如:白血病等非实体性肿瘤、体液标本或获得病变组织较为困难时）,细胞学检查亦可用于疾病诊断，但通常需辅以细胞块制作、免疫组化、流式细胞或细胞遗传学分析等辅助检查。独特的临床特点也是某些类型淋巴瘤确诊的重要依据，因此，申请病理检查的临床医师有义务通过填写病理检查申请单向病理医师提供必要的信息：包括患者的年龄、性别、活检部位等一般信息以及临床表现、影像学、内镜和其他实验室检查的主要阳性发现、既往病理检查记录等。病理医师亦可通过查阅电子病历、直接与相关临床医师沟通或参加淋巴瘤病例临床多学科讨论等多种形式获得相关信息。二、标本获得、组织处理与切片制作足量、合格的诊断性组织是对淋巴瘤进行形态观察以及开展免疫表型和遗传学研究的物质基础。标本获得、组织处理和切片制作等环节也因此直接影响到淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤初诊临床路径
滤泡性淋巴瘤（初诊）临床路径 （2016年版） 一、滤泡性淋巴瘤（初诊）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为滤泡性淋巴瘤(FL) （ICD-10:C82）并具备治疗指征需要治疗的患者。 （二）诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版），《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008年版)，《NCCN 非霍奇金淋巴瘤指南（2016》。 主要诊断依据有： 1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一,常见于颈部、腋窝、腹股沟等表浅淋巴结肿大，但也可原发于深部淋巴结及淋巴结以外的淋巴器官或组织。肿大的淋巴结有时可自行缩小，极少数可消失。淋巴结肿大有时被患者
忽视，经多年后才发现。就诊时淋巴结多为轻度到中等度大。有时患者由于深部淋巴结的缓慢肿大造成相应压迫症状而发病。 2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少；涂片或可见到淋巴瘤细胞。 3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。淋巴结活检是获取病理标本的主要手段，细针穿刺细胞学检查在FL 中价值不大，一般也不作为确定诊断的依据。 普通病理学检查，其特征为正常淋巴结结构破坏，瘤细胞呈结节样或滤泡样生长，部分可以弥漫性生长。淋巴滤泡紧密相连，一般缺乏边缘区和套区，滤泡内细胞由中心细胞和中心母细胞组成，无星空样外观。小和中等大小细胞核不规则，有切迹，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。 根据2008年WHO标准，按照每个高倍视野中中心母细胞的数量将FL分为3级。在不同的滤泡内观察10个不同的高倍视野，平均每高倍视野中心母细胞数0-5个为1级，6-15个为2级，>15个为3级。同时根据有无中心细胞将Ⅲ级分为3a(有中心细胞)和3b(无中心细胞)。病理学分级对预
《原发性肝癌规范化诊治专家共识》
《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期
儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径、儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为儿童淋巴母细胞型淋巴瘤（ICD-85.900）的低危、中危组患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。 （一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二）血细胞计数及分类。 （三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 （四）免疫分型。 （五）细胞遗传学：核型分析，FISH（必要时）。 （六）淋巴瘤相关基因。 （三）危险度分组标准。 I / H期患者定为低危，仅接受诱导I +巩固治疗+维持治疗，总疗程 2年。（分期按St Jude 分期系统）。 m / W期患者VDLP结束后全面复查（诱导期第33天）：CR或肿瘤缩 小>70%勺患者定为中危，需完成以下所有治疗，总疗程2年（分期按St
Jude 分期系统） （四）选择治疗方案勺依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） A. 初始诱导化疗方案： VDLP（D）方案： 长春新碱（VCR） 1.5mg m-2 d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg ；或长春地辛 （VDS ）3mg m-2 d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过4mg ； 柔红霉素（DNR ）30mg m -2 d -1，每周1 次，共2-4 次； 左旋门冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000u m-2 d-1,共6-10 次; 或培门冬酰胺酶（Peg-asp ）2500u m-2 d-1，共2次； 泼尼松（PDN）45-60mg m-2 d-1，d1-28 ，第29-35 天递减至停。或者PDN45-60mg m-2 d-1，d1-7 ，地塞米松 （DXM ）6-8mg m-2 d-1，d8-28 ，第29-35 天递减至停。 PDN 试验d1-7, 从足量勺25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量>210mg m-2，对于肿瘤负荷大勺患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg kg-1 d -1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8 评估。
恶性淋巴瘤诊治指南
复旦大学附属肿瘤医院 恶性淋巴瘤多学科综合治疗小组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南 （2006年） 2006年12月
霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NDHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富含淋巴细胞型（LRHL） 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 二．分期（COTSWALDS） I期：病变累及单个淋巴结区 I 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 E II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， E 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 ） *注明受累的淋巴结区数目（如II 3 III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累III E 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 III S III 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结E+S 区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL） 肿瘤细胞（L&H细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。 2经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, CHL） 经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋
淋巴瘤诊疗规范(2018年版)
淋巴瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为10万，2015年预计发病率约为10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T 细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对
【共识】眩晕诊治多学科专家共识
【共识】眩晕诊治多学科专家共识 自2010年中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志 编辑委员会[1]就眩晕诊治的相关问题组织专家讨论并达成 共识以来，我国眩晕的诊疗水平取得了较大的进步，大家对眩晕的认识逐渐清晰，诊断与治疗方案日趋规范。随着临床实践的深入和相关理论的更新，又逐渐出现了一些新的问题，这些问题需要我们结合近年来国内外的相关进展，对7年前发表的《眩晕诊治专家共识》[1]进行适当的更新。 一、相关的概念关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。美国2位学者Drachman和Hart[2]在1972年把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感，晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇，失衡是指不稳感，头重脚轻(lightheadedness)则是一种非特异性的较难定义的症状[2,3,4]。专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉，头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍，姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊；上述4组症状又可进一步分为若干亚类[5]。除头晕之外，巴
拉尼协会对前庭症状的界定清晰[5,6]，较美国学者概念有明显的进步。 国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念[7]。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感[7]，通常与自身运动并无关联。二、病史采集和体格检查准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确[1]，但由于对'眩晕/头晕'等词意理解的差别，一些病历中常出现'同词不同义，同义不同词'的现象[8]，影响了资料的可靠性；一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的丢失[1]，导致诊断要素的缺损。本共识建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录；在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的'头晕'或'眩晕'等词组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。 除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反 射等内容[9,10,11]。眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值；位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，
《造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识》要点
《造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识》要点 恶性淋巴瘤（ML）已成为发病率最高的血液-淋巴系统恶性肿瘤。虽然近年来单克隆抗体、小分子靶向药物和免疫治疗等新药的应用显著提高了ML患者的近期疗效和长期生存，但造血干细胞移植（HSCT）在ML整体治疗中仍然具有重要的地位。 一、HSCT治疗ML的适应证 HSCT治疗时机和方式的选择受到疾病相关因素和患者因素两方面的影响。疾病相关因素主要包括淋巴瘤的病理组织亚型、危险度分层和移植前疾病状态等；而患者因素包括年龄、体能状态、合并症以及是否存在合适的供者等。 （一）自体造血干细胞移植（ASCT） 1. 一线ASCT巩固治疗： ≤65岁的套细胞淋巴瘤（MCL），ASCT一线巩固治疗是标准治疗的重要组成部分。（2）除外低危间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的各种类型侵袭性外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。（3）年轻高危弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。（4）科学设计的经伦理委员会批准的临床试验。（5）虽然尚缺乏充足的证据，但ASCT一线巩固治疗可能提高以下患者的无进展生存时间（PFS），甚至总生存时间（OS）：①对化疗敏感的淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）；②双打击淋巴瘤（DHL），2016年WHO分类
更新为高级别B细胞淋巴瘤，伴随MYC和Bcl-2和（或）Bｃl-6易位、MYC/Bcl-2蛋白双表达的DLBCL（DPL）；③治疗敏感、残留肿块直径＜2cm的转化淋巴瘤；④原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。 2. ASCT用于复发或难治患者的挽救性巩固治疗： ASCT是对解救治疗有效（完全缓解或部分缓解）的各种类型侵袭性淋巴瘤和部分惰性淋巴瘤的优先选择。 敏感的复发或原发难治（一线诱导治疗反应部分缓解、稳定或进展）的DLBCL；对于复发或难治的DHL或DPL，挽救性ASCT巩固治疗的疗效差，不作为推荐。②挽救治疗敏感的第１次或第２次复发的滤泡性淋巴瘤（FL），特别是一线免疫化疗缓解时间短（＜2～3年）或高滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）的患者；③挽救治疗敏感的复发或原发难治的霍奇金淋巴瘤（HL）。但单纯放射治疗后复发或局限病灶复发的ＨＬ患者，挽救化疗可获得良好的疗效，可不给予ASCT巩固治疗。 一线治疗后复发、挽救治疗敏感、不适合异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗的MCL；②挽救治疗敏感、不适合allo-HSCT 治疗的PTCL；③多次复发的某些惰性淋巴瘤，如华氏巨球蛋白血症（WM）和边缘区淋巴瘤（MZL）等；④一线治疗获得部分缓解
中国淋巴瘤病理规范化诊断专家共识-修订稿
中国淋巴瘤病理规范化诊断专家共识 李小秋汝昆陈刚林素暇周小鸽高子芬刘卫平姜文奇朱雄增 作者单位：200032 复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系（李小秋、朱雄增）；300041中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)病理中心（汝昆）；350014 福建省肿瘤医院（陈刚）；510060 中山大学肿瘤防治中心病理科（林素暇）；100050 首都医科大学附属北京友谊医院病理科（周小鸽）；100191 北京大学医学部病理学系（高子芬）；610041 四川大学华西医院病理科（刘卫平）；510060 中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科（姜文奇） 执笔人单位：200032 复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系[李小秋（E-mail：leexiaoqiu@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）、朱雄增（E-mail：xiongzengzhu@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）]；300041中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)病理中心（汝昆，E-mail：kunru@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,）；350014 福建省肿瘤医院（陈刚，E-mail：naichengang@https://www.360docs.net/doc/e92294037.html,） 恶性淋巴瘤（以下称“淋巴瘤”）是一组B、T或NK细胞起源、类型复杂的肿瘤总称，广义的淋巴组织肿瘤还包括组织细胞和树突细胞来源的肿瘤。近年来，淋巴瘤临床诊治与基础研究均取得了长足的进步，推动着淋巴瘤病理分类不断向前演进，也对淋巴瘤的病理诊断提出了更高的要求。为了更好适应淋巴瘤现代诊疗模式的需求，促进国内不同层次的病理科对淋巴瘤诊断水平的提高，本文作者于2013年11月9日和2014年2月22日先后两次召开会议，探讨适合我国国情的淋巴病理诊断相关流程与规范，现将与会专家达成的共识总结如下。 一、淋巴瘤病理诊断总则 目前，淋巴瘤的类型区分和诊断标准主要是依据世界卫生组织（WHO）制定的造血和淋巴组织肿瘤分类。WHO分类认为不同类型或亚型的淋巴瘤在其形态、免疫表型、遗传学以及临床表现等方面各自具备独特的特征。对这些疾病的识别，因此也应建立于对上述参数全面评估、综合判断的基础之上。淋巴瘤病理诊断整合了组织形态、免疫组织化学染色、流式细胞分析、细胞遗传学以及分子生物学等多种辅助检测技术。当前，
隐睾诊疗专家共识
隐睾诊疗专家共识 作者：中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组 选自：中华小儿外科杂志, 2018,39(7) 隐睾(Cryptorchidism)是常见的先天性泌尿生殖畸形之一，其发病率呈上升趋势，并已成为男性不育的重要原因之一[1,2]。然而，临床医师对隐睾的认识存在不足、诊疗欠规范，治疗方案差异较大，并且在治疗时机、手术策略、激素干预与否等诸多问题上存在争议。因此，为提高对隐睾诊治的全面认识、规范我国隐睾诊疗方案，故结合近年来国内外最新临床研究进展形成专家共识，并在此基础上逐步完善进而制定适合中国国情的隐睾诊疗指南。 一、流行病学及分类 隐睾在足月男婴1岁时发病率约1%～4.6%，早产儿隐睾发生率明显增加，出生体重<1 500 g的极低出生体重儿，其隐睾的发生率高达60%～70%[3]。早产儿出生后睾丸会继续下降，至12周龄其隐睾的发生率明显下降，接近足月儿水平。临床上将隐睾分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，约80%的隐睾睾丸可扪及[4]。睾丸是否可扪及和其具体位置是选择治疗方案的重要依据。
二、诊断 体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法，也是区分可扪及睾丸和未扪及睾丸的可靠方法。超声对睾丸体积测定有一定参考价值，但不能仅靠超声检查诊断隐睾和选择手术方式。计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)检查对于隐睾的诊断价值不大[5]。 为提高体检阳性率，强调多人、多次、多体位重复体检。检查时将患儿置于平仰卧位或双腿交叉卧位，在腹股沟区采用"挤牛奶样"手法从内环口向阴囊方向推挤睾丸。若能将睾丸推入阴囊，但松手后睾丸又退缩回腹股沟区，称为滑动性睾丸，属于隐睾范畴；若松手后睾丸能在阴囊内停留，称为回缩性睾丸，非真性隐睾。检查者应避免手温过低，因冷刺激致过度提睾反射而影响检查结果。 若发现患侧睾丸未扪及，但健侧睾丸较正常同龄儿睾丸增大的情况，常提示患侧睾丸缺如或萎缩[6]。由于该体征缺乏诊断特异性，不能因此而否定外科探查必要性。腹股沟区未扪及睾丸，需仔细检查耻骨区、股部、会阴部以除外异位睾丸。最常见的异位睾丸位于 Denis-Browne小窝(即腹外斜筋膜与Scarpa筋膜间的浅表小窝)。诊断性腹腔镜检查是确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩的可靠手段。麻醉状态下再次进行体检，部分最初未触及的睾丸此时可扪及。探查精索血管盲端未见睾丸组织是睾丸缺如的诊断依据；若精索血管末端见囊皮样组织而无睾丸实质，则为睾丸萎缩。双侧未扪及睾丸或任何
恶性淋巴瘤诊断和治疗指南(2009年)
复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤多学科综合治疗组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2009年） 参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）： 曹君1、曹军宁1、陈治宇1、郭海宜1、郭晔1、胡夕春1、洪小南1、吕方芳1、刘晓健1、 李小秋3、罗志国1、马学军2、潘自强2、孙慧1、王碧芸1、王惠杰1、王佳蕾1、王磊苹1、王中华1、吴向华1、印季良1、应江山1、张文1、赵欣旻1、郑春雷1、朱晓东1、朱雄增3、左云霞1。 注：1化疗科、2放疗科、3病理科 2009年9月(第二版) 1
霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富于淋巴细胞型（LRCHL） 二．分期 I期：病变累及单个淋巴结区 I 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 E II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， E 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 ） *注明受累的淋巴结区数目（如II 3 III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累III E III 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 S 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结III E+S 区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）
经典型霍奇金淋巴瘤的病理诊断
经典型霍奇金淋巴瘤的病理诊断 发表时间：2011-06-13T09:03:08.700Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：涨鸥[导读] 目的探讨霍奇金淋巴瘤（HL）的临床病理学及免疫组化特点。 涨鸥（黑龙江省哈尔滨市道里区人民医院 150070） 【中图分类号】R733.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)13-0178-01 【摘要】目的探讨霍奇金淋巴瘤（HL）的临床病理学及免疫组化特点。方法分析诊断为HL的26例患者的临床病理资料，其中17例重新切片，做HE染色和免疫组化染色，光镜观察。结果排除2例非霍奇金淋巴瘤，1例坏死性淋巴结炎，最终确定23例HL，且均为经典型，以混合细胞型为主。结论霍奇金淋巴瘤的诊断完全依赖于病理活检。典型的R-S细胞对该病具有诊断价值；陷窝细胞的存在对结节硬化型霍奇金淋巴瘤亦具有诊断意义。 【关键词】霍奇金淋巴瘤病理诊断 霍奇金淋巴瘤，以往称霍奇金病(HD)是淋巴瘤的一个独特类型，约占全部淋巴瘤的10％～20％。霍奇金淋巴瘤的发病有两个高峰，分别为15～27岁和 50岁前后，但以前者多见，是青年人最常见的恶性肿瘤之一。我院2005年9月～2009年9月原诊断为HL的26例患者的临床病理资料，病理诊断报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料：本组患者26例，其中17例重新切片，做HE染色和免疫组化染色，光镜观察。结果排除2例非霍奇金淋巴瘤，1例坏死性淋巴结炎，最终确定23例HL，且均为经典型，以混合细胞型为主。患者年龄10～35岁。 1.2结节硬化型霍奇金淋巴瘤：为一特殊的临床病理亚型，多见于年轻女性，好发生于颈部、锁骨上和纵隔淋巴结，预后较好。此型的组织学特征有二：一是有大量胶原纤维增生并分割病变的淋巴结呈大小不等的境界清楚的结节，这种胶原束在偏光显微镜下呈双折光性，常围绕在血管周围。二是在结节内，有数量不等的陷窝细胞和少量典型的 R—S细胞。背景中尚可见一些小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞等。可有灶性坏死。结节硬化型霍奇金淋巴瘤不转变为其他亚型，而是按照富于细胞期→结节形成→融合→纤维化的过程发展。 1.3富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤：镜下见霍奇金细胞以及少量双核R—S细胞散在分布于小淋巴细胞为主或组织细胞为主的背景中。此型可进展为混合细胞型。 1.4混合细胞型霍奇金淋巴瘤：淋巴结可呈部分(常在副皮质区)或弥漫性受累。在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞以及纤维母细胞组成的复杂背景中，可见散在的霍奇金细胞与数量相当多的典型的R—S细胞。可有嗜酸性无定型物质沉积。还有灶性的坏死，坏死灶周围可有纤维化，但胶原纤维无双折光。有时可见散在上皮样细胞团，甚至可有肉芽肿形成。此型为霍奇金淋巴瘤中最多见的一种亚型。预后较好。后期，混合细胞型可转为淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤。 1.5淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤：此型的特点为淋巴细胞的数量减少而R—S细胞或变异则的多形性R-S细胞相对较多。包括两种不同的形态： 1.5.1弥漫纤维化型，淋巴结内细胞明显减少，由排列不规则的非双折光性网状纤维增加和无定形蛋白物质的沉积所取代。其间有少数诊断性R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞。常有坏死； 1.5.2网状细胞型(即“霍奇金肉瘤”)的特点是细胞丰富。由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成。甚至可以见到梭形肿瘤细胞。成熟淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞和组织细胞少见。坏死区较其他类型霍奇金淋巴瘤更为广泛。 2 病理诊断 霍奇金淋巴瘤的诊断完全依赖于病理活检。典型的R-S细胞对该病具有诊断价值；陷窝细胞的存在对结节硬化型霍奇金淋巴瘤亦；具有诊断意义。当病变组织中缺乏诊断性 R-S细胞或主要是各种变异型肿瘤细胞时，需要借助于单克隆抗体的免疫组化染色来协助诊断。CD20是针对B淋巴细胞分化抗原的单克隆抗体，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤细胞呈阳性反应，而其他各型均为阴性反应；CD15是髓—单核细胞分化抗原，约 80％的霍奇金淋巴瘤病例之肿瘤细胞表达该抗原；CD30是—活化淋巴细胞抗原，约70％的病例之肿瘤细胞呈阳性反应。CDl5和CD30是最常用于霍奇金淋巴瘤的诊断和鉴别诊断的抗原标记。 3 临床分期 目前仍使用1971年Ann Arbor会议制定、1989年由Costwolds修改的临床分期。Ⅰ期：病变局限于一组淋巴结(Ⅰ)或—个结外器官或部位(ⅠE)；Ⅱ期：病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结(Ⅱ)或直接蔓延至一个结外器官或部位(ⅡE)；Ⅲ期：累及膈肌两侧的淋巴结(Ⅲ)或再累及一个结外器官或部位(ⅢE)或脾脏(ⅢS)或两者(ⅢSE)；Ⅳ期：弥漫或播散性累及一个或多个结外器官。如骨髓、消化道等。 霍奇金淋巴瘤的临床分期在估汁预后和治疗方案的选则上有重要意义。病变范围越广，预后越差。近年由于诊断和治疗的进展，霍奇金淋巴瘤的预后有显著改善。 4 霍奇金淋巴瘤特点 4.1约90％的霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴结，病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远地向附近的淋巴结扩散，而淋巴结外原发的霍奇金淋巴瘤是否存在仍是一个悬而未决的问题。 4.2霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞即Reed- Sternberg细胞(R-S细胞)，R-S细胞在不同病例的肿瘤组织或同一病例的不同病变时期中所占的数量和比例各异； 4.3霍奇金淋巴瘤病变组织中常有不等量的各种炎细胞浸润和不同程度的纤维化； 4.4临床上，在霍奇金淋巴瘤的后期约10％的病例可有骨髓受累，但不会转化为白血病。 参考文献 [1] 李甘地.霍奇金淋巴瘤病理诊断的新观点[J].白血病．淋巴瘤,2005,14(6):321-329. [2] 仲凯励，张伟京.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤诊断及治疗进展[J].白血病.淋巴瘤,2006,(5):388-390. [3] 刘艳辉，庄恒国，等.霍奇金淋巴瘤的免疫表型与鉴别诊断[J].中华血液学杂志,2002,23:524-527.