方剂学 37 邓中甲

方剂学37 邓中甲

方剂学37讲

当归六黄汤

上次讲到清虚热。提到当归六黄汤这类治疗盗汗的一个特点。它是一种复合病机，所以综合到历代医家，有很多讲到这个方的，各自从不同的角度。所以比如说阴虚有火，这个火究竟什么火？历代医家说法不同。有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻，但三黄是泻实火不是虚火，所以有些认为开始出汗，可以是实热伤阴，阴虚以后，续发内寒产生阴虚火旺，迫津外泄。那汗出过多以后，气随汗泄，导致胃气不足，那又有表虚失固的内寒，所以实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有。你在临床要具体判断哪个方面侧重，灵活用这个方。

在复杂病机当中，怎么看待古代些复杂的方剂。如过你用单味药物，不从这个原发病机，继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些方。从当归六黄，和我们将来讲牡蛎散，具体来分析病理过程。

不从这种复杂的病机的内涵来分析的话，那就不好理解，所以有时候看到一些老中医开的方，好像很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别适它门之间的相互关系分析以后，就好理解一些。而且那类方也要灵活运用。看哪方面的成分多，因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格界限的。阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴，更会加重阴伤的虚火。

从主治里反应出，舌红苔黄脉数，大便干结，口舌生疮，像这类有实火的特点，早期有实火，导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津液以后，又兼有虚火的特点，所以这类病人，随着因伤盗汗为主，白天自汗也会有。尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了。就不是一个单一

的、纯粹的病机，是一种复合病机了。所以这类方剂的一个讨论，要用复合病机、基础病机产生变化，这个角度来讨论。因为后面会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机。所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同。性质不同的方讲解起来，或运用起来角度也不同。

第五章祛暑剂

定义

治疗暑病的方剂。

适用病证

夏月暑热证。

这一章的一类方、二类方，一类方式香薷散，包括它的附方新加香薷饮。二类方是清暑益气汤。但如果孤立的讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌，就不是很清楚。所以以这两个方为重点，但是概括性要讨论一下暑病特点，和它适应的治法。

暑病特点

1.暑为阳邪，其性炎热。

2.暑多夹湿。

3.暑易兼夹表寒。

4.暑伤气阴。

主要为阳热之证。所以祛暑清热，是它一个比较基本的治法。由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。二，暑多夹湿，暑天，特别是到长夏，往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中。多为暑病夹湿这个特点。所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿。三，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉太过伤寒了，或者过分吃冷的东西，饮冷，容易受寒。所以暑天反而还多

兼夹表寒之证。容易发生，形成一种寒包火。有两种情况，一种呢，没有感受暑热，在暑天感受表寒，一种情况，感受暑热又兼夹表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。

过去教材的祛暑剂里面，分为四节；祛暑清热、祛暑利湿、祛暑解表和祛暑益气，盖括来清暑益气养阴。现在这个教材，就没也系分这个节了。

暑病治法针对四个特点，产生四个方面相应的方剂。祛暑清热用了清络饮，清络饮是一张当年宫廷的清凉饮料，用的东西都是新鲜的，现在要是叫你一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易。有些还不是光你经济条件好，就能解决。两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药，有祛暑清热作用。花叶类能够透热。加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。这是祛暑清热代表方。

祛暑解表是我们等会要讲的，香薷散和新加香薷饮这个附方。这作为来概括暑病外感特点，和它的治法。

祛暑利湿是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”。当然还是暑多夹湿比较准确。采取既清暑热，又特色在于利水相结合。使暑热之邪从小便排出。基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”，和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑清热方法，和较强的利水渗湿方法的结合。

在清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表。既清暑热，又兼顾气阴两伤。

这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。我们这里重点讨论，第一个祛暑解表的香薷散，二类方是清暑益气汤，其余方剂作为三类方，自学的内容。

暑病治法特点

?暑为六淫之邪，初起宜清透。

?暑伤气阴，极须顾护气阴。

?暑气通于心，重视保护心神。

?暑多夹湿，当辨主次轻重。

暑为六淫之邪，我们说包括祛暑清热。用药都尽可能要有清透的特点。暑病，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时的照顾气阴，暑为阳邪，暑气通于心，所以要保护心神，伤暑心神病变产生较快，暑多挟湿，要分清暑热和挟湿轻重主次这一特点，这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。这里引用了一些话，就针对前面讲治法特点里，古代医家一些看法。

?暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。(叶天士《临证指南医案》)

很概括，暑病的特点，开始它所谓辛凉，就是要清透，暑容易伤津耗

气，要甘寒养阴，伤津到一定程度，甘酸敛津，也就是说，你益气养

阴收敛。像生脉散治暑病的道理。甘酸，生脉散中的配伍。

?暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。(薛生白《温热病篇》)

暑病当中，清暑热、益元气，清暑益气汤本身就包括了益气养阴，兼

顾扶正，效果较好。

?治暑之法，清心利小便最好。(《明医杂着》)

这是又强调了挟湿，挟湿问题通过清心利小便，暑热随小便而解。

这是前人简要的讲治暑。

暑病挟湿，既不可过于温燥，亦不宜过于甘润。

应该说，挟湿应该要燥湿，但是不可过于温燥，暑病因为伤阴，也不可过于甘润。甘润碍湿，这都是用药的一些特点。既要解决问题，又不能太过。兼顾到它的可能产生的或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻的不良反应。

祛暑剂分类

?祛暑清热：清络饮。

?祛暑解表：香薷散。

?清暑利湿：六一散，桂苓甘露饮。

?清暑益气(养阴)：清暑益气汤。

我们刚才简要讲了一些分类，和相关的方剂。香薷散《太平惠民和剂局方》一类方

主证分析

阴暑

暑为阳邪。阴暑，就是暑天感受阴邪。

夏月乘凉饮冷感受寒湿风寒挟湿束表→恶寒发热，头痛身重，无汗，脉浮。湿滞脾胃，升降失常→腹痛吐泻，胸脘痞闷，苔白腻。

往往由夏月乘凉饮冷感受寒邪，具体来讲，寒湿。寒湿本身风寒挟湿，风寒束表又挟湿，所以表寒证反应还是表实证为主。恶寒发热，无汗，可以头身疼痛。这里挟湿反应，可以又沉重。头身沉重疼痛。酸楚疼痛这类挟湿特点，脉浮有表证。这是香薷散主治。这类病，暑热重的地方还挺容易发生。像我们四川，原来老的四川地区，重庆在这个范围，我们经常到重庆去看到那个现象，夏天，它是长江的三个火炉子，热得不得了，经常是40度以上，最热的天，过去空调不多，我出差经常住那里，晚上哪怕十二点，一点了，马路上有个现象，人行道上，人排着一排排就在人行道上睡觉，先泼水，泼了水热气升腾，退一点凉，铺上席子就在上面睡，人都在马路上走。人行道成了睡觉的。一看，一排排像始沙丁鱼罐头一样。像那样，天气到半夜发变化，很容易感受寒湿。当然这种情况下，有些白天感受暑热，晚上又感受寒湿，就造成寒包火的特点。我们这里讲的香薷散主治，是感受暑热不明显，主要是暑天这个季节特点，乘凉饮冷感受寒湿为主。所以叫阴暑证。

寒湿，因为它挟湿，湿邪很容易内外相引，也就是寒湿在表，引动脾胃内湿，而这个内在脾胃运化障碍，有水湿内停的病人，也容易招致外湿。脾胃运化障碍的，有水湿内停的，一赶冒，往往以寒湿这个形式出现。所以香薷散的主治证候，看来是外感引动内湿，是表里同病，产生内在的湿滞脾胃，引起升降失常的表现。具体来讲，水湿阻滞，升降失常，呕吐泄泻，气机阻滞不能正常升降了。不通则痛，腹痛泄泻，湿滞气机，胸脘可以痞闷，湿阻，舌苔白腻。所以这一组是湿邪阻滞中焦气机，造成升降失常的表现。内外两组证候，就构成了香薷散的全部证候表现。

从病机来看，它有个特点。一个外来感受寒湿，暑天，一个呢，表湿引动内湿。造成气机阻滞，表里同病。

在治疗方面，既要祛暑解表，针对暑病，向外发散，散表寒祛湿，又要化湿和中，和中是和脾胃，恢复脾胃的气机升降。治湿来讲，可以几种方法，我们说开宣，芳化，苦燥、淡渗几种方法。暑天的特点，以化湿为最好。

功用

祛暑解表，化湿和中。

方解

君香薷外散风寒，芳香化湿

臣厚朴行气，辛散芳香化湿

佐扁豆芳香化湿

使酒少量帮助药力的分布

香薷散里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗，用香薷做君药，香薷可以外散风寒。而且又能芳香化湿，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒。它有“夏月之麻黄”

的说法。夏天不用麻黄用香薷。那它这个发散表寒是针对表实证。风寒表实证。前面主治里面谈到它是无汗。

厚朴，臣药，有两个意义。厚朴是个行气药，气行则湿化。本身厚朴带有芳香特点，性味又是苦温，苦温苦燥，辛散芳香化湿。所以苦燥芳化，它同时具有，又可以畅通中焦气机，有助于气机的恢复升降。

扁豆作为佐药，扁豆淡渗，渗湿。体现了芳化、苦燥、淡渗相结合。而是以芳香化湿为主。针对暑湿特点。

这方里用少量的酒，服法有酒。帮助药力的分布。

香薷散是治疗暑天外感风寒挟湿，暑天外感风寒挟湿。内证又有湿滞脾胃。升降失常的一个表现，表里同病。采取祛暑解表，化湿和中。实际上它有解表散寒。

运用

辨证要点

恶寒发热，头重身痛，胸闷，苔白腻，脉浮。

一种风寒挟湿特点，而且表里同病。暑天外感，要注意暑天很容易伤暑，内热的状况。

随证加减

?兼内热者，加黄连（清热）。

?湿盛于里，加茯苓、甘草。（光芳化不够，加淡渗，运脾除湿）

?素体脾虚，中气不足者，加人参、黄耆、白朮、橘红。（益气健脾，这类药壅滞，陈皮可以理气化湿）

使用注意

表虚有汗，或中暑发热汗出，心烦口渴者，不宜使用。

表虚证不适合，因为香薷是“夏月之麻黄”，辛温发散力量相对来说还是较大的。中暑发热汗出，心烦口渴，这是伤暑了，不是说夏天感受风寒挟湿，而是直接伤暑热，而以发热为主。中暑发热，迫津汗出，而且伤及心神比较突出了。这个是香薷散不能用。寒温有别。

新加香薷饮《温病条辨》

组成

香薷2钱银花钱3钱先扁豆花3钱厚朴2钱连翘2钱。

功用

祛暑解表，清热化湿。

主治

暑温挟湿，复感于寒证，发热头痛，恶寒无汗，口渴面赤，胸闷不舒，舌苔白腻，脉浮而数。

我们体会，暑天新加香薷饮证，附方这个新加香薷饮证是很常见的。新加香薷饮过去正方，现在作为附方。因为香薷散是基础方，下面这个就是常用方。从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同。它首先有伤暑的前提。也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒。所以新加香薷饮治法体现辛凉、辛温复合的。辛温复辛凉法。就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散。这两个结合，所以祛暑解表，清热化湿。清暑热散表寒结合。

主治症状，暑温挟湿，复感于寒。总的来说，就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高。临床看发热较高。由于外来还有风寒表实，所以恶寒无汗，口渴面赤是一种暑热较重，胸闷不舒是挟湿，包括舌苔白腻，从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数。结合起来，反应出浮数的特点。这类证在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。

这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。新加香薷饮势在香薷散基础上，增加银花、连翘，银花、连翘可以清内热，增加它清热作用。同时这个清热，用连翘可以外透。香薷是用来发散风寒，又能化湿。香薷、扁豆、厚朴是香薷散。加了银花、连翘，把扁豆用花，增加它的化湿作用。花一类能轻清宣透，透邪化湿，这个作用。

新加香薷饮寒温并用，说它辛温复辛凉法。辛温辛凉相结合。用于夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础。外寒内热，这一个常用方。

这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热。一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以适应外来气候变化，感受风寒的机会也比较多。特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了。一下子反而感了寒，气候变化。

这类病证中医有它的优势，因为我们，比如和西医一起治疗当中，西医方法治疗他的热，由于挟湿，又是表里同病，看看退下去了，烧又起来了，在过去治过一些这样的病例。

当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生，或年轻老师去看的时候，把小孩抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那时候我刚到那个地方，前前后后小孩发热快一周了，天天输液，刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说，已经工作、教学，临床以后好几年了。又来读研究生的。马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子，或者用什么什么，就说西医方法。我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么？人家父母都是西医，他想不起来要你教？后来，我说把小孩子抱到医院去，这个路上，我去看，他们要跟着去，我说你们不要去。因为一去又是一套西医的方法。你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好，结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。暑假的时候带他们去实习，很明显，不出汗，发烧，挟湿。到下午五点烧高了，早上退一些。西医他也用点什么银柴针剂，这些它就算中药了。其它西医的针对性，一些对证措施，补液，这些支持的，有在用。特效方法很少。

所以根据舌边尖偏红，发热较高，无汗，为什么无汗，外邪郁遏，那就是个新加香薷饮证，这个基础上，由于发热高，加生石膏。而由于小儿发烧较高，又好几天反复，里面有加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风。加一点这个。要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。羚羊角也能起到这个作用，量很少。因为这个阶段，它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。

开了以后，我就回到住的地方，他们问，老师开的什么方？我说明天再看，第二天早上去，当然发烧退到38度，孩子父母说，他平时到上午也能到38度多一点，那我说再吃。头天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午开始，温度并不那么高了。这个小孩整个结束就是用中药一周。两三天就出院了。一周就基本上是，后期的调理脾胃。

所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。我说，这个方你还要必须加减方法，这个要掌握。不是笼统什么都用这个方。新加香薷饮对夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。第二天学生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对新加香薷饮印象都非常深了。所以方剂学在很多地方，用了就知道这个体会了。

祛暑还有一个方，下次再讨论。