中医儿科临床诊疗指南·细菌性痢疾(制订)

1 说明

本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。

1.1 临床证据的检索策略

以“细菌性痢疾”“痢疾”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为检索词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2015年2月，以“bacterial dysentery”“diagn osis”“Chinese medicine”“integrated traditional and Western medicine”等作为关键词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、Clinical Trial、美国国立指南库(the N ational Guideline Clearing house，NGC)等，检索年限近25年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。

手工检索：主要检索诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及相关中西医儿科教材、专著，同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。

在形成草案前，基于文献研究确定调查问卷，调查获得最终结果后，以问卷结果确定的方剂、中成药及其他疗法名称，再进行一次检索，以防止漏检，并获得高质量的证据。

对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中1篇作为目标文献。

根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献632篇。

1.2 文献评价

具体内容见《中医儿科杂志》2016年第12卷第1期第1～2页相关内容。

1.3 证据评价分级和文献推荐级别[1]

具体内容见《中医儿科杂志》2016年第12卷第1期第1～2页相关内容。

1.4 指南工作组

2015年中医临床诊疗指南儿科专家指导组成员名单如下。组长：汪受传。副组长：马融、沈同、俞景茂。成员：艾军、丁樱、胡思源、李新民、李燕宁、王孟清、王素梅、闫慧敏、俞建、虞坚尔、虞舜、赵琼、赵霞。秘书：王雷。

《中医儿科常见病诊疗指南·细菌性痢疾》起草人：丁樱。

《中医儿科临床诊疗指南·细菌性痢疾》2015年工作组组长：丁樱。秘书：闫永彬。成员：吴力群、冯晓纯、王俊宏、白玉华、程燕、秦艳虹、白晓红、吴敏、鲁艳芳、陈文霞、郑海涛、韩姗姗。

《中医儿科临床诊疗指南·细菌性痢疾》2015年制订草稿专家论证组组长：汪受传。专家：丁樱、万力生、王俊宏、王仲易、王孟清、冯晓纯、闫永彬、向希雄、陈华、杜春雁、李敏、张伟、吴力群、吴丽萍、尚莉丽、姜之炎、赵霞、胡天成、彭玉、虞坚尔、熊磊。

1.5 起草和评审

《中医儿科临床诊疗指南·细菌性痢疾(制订)》在完成文献检索、文献评价、文献研究总结后，按照德尔菲法，筛选专家，起草问卷，进行了3轮专家问卷调查，分别对答卷进行了统计分析总结，形成了指南草稿。

草稿完成后召开了专家论证会，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿。

撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防方案对健康的益处、不良反应以及危险。

工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见，对专家反馈意见进行了集中整理、讨论确定是否采纳并提出理由，修改完善形成了指南评价稿。

指南评价稿再向儿科专家指导组组织4人组成的评估小组(项目工作组以外成员)，包括临床领域和方法学方面的专家，对指南初稿进行评价，提出所属学科专家评估小组评价意见；同时选取不同地域11个医疗机构作为评价单位(以三级医院为主，包括不同类别、不同等级医疗机构)，开展指南一致性评价。

本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、临床经验、随访调研等考虑了患儿及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。

本指南通过审评后，将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制《中医儿科临床诊疗指南·细菌性痢疾·临床应用参考手册》供推广实施。

本指南计划定期更新。由本指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。

本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。

2 范围

本指南提出了小儿细菌性痢疾的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议，本指南适用于18周岁以下人群细菌性痢疾的诊断和防治，本指南适合中医科、儿科、感染科等相关临床医师使用。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

细菌性痢疾(bacillary dysentery)是由志贺氏菌属引起的急性肠道传染病，简称菌痢。临床特征是腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血样便，伴有发热、全身毒血症状，重者并发中

毒性休克和(或)中毒性脑病。志贺氏菌属分为4群：志贺痢疾杆菌(Shigella)(A群)，福氏痢疾杆菌(Flexneri)(B群)，鲍氏痢疾杆菌(Boydii)(C群)和宋内氏痢疾杆菌(Sonnei) (D群)[2]。属于中医“痢疾”“肠澼”“赤白痢”“疫毒痢”“噤口痢”等范畴。

4 诊断

4.1 病史

多有饮食不洁史[2]，潜伏期1～3d，短至数小时，长达8d。有明显的季节性，7，8，9月为发病高峰期。发病年龄以10岁以下小儿多见，男童多于女童。近年来发病率呈下降趋势[3-4]。

4.2 临床表现[5]

4.2.1 急性菌痢发热，腹痛，腹泻，脓血或黏液便，部分患儿伴有呕吐，里急后重感。查体可见左下腹压痛及肠鸣音亢进。乳幼儿及新生儿症状常不典型。

4.2.2 中毒性菌痢起病急骤，病势凶险，初期肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，高热或体温不升，惊厥，意识障碍，全身中毒症状明显，周围循环衰竭，中枢性呼吸衰竭，感染性休克，甚至合并弥散性血管内凝血(DIC)等。若抢救及时，预后尚可，极少部分患儿可有生命危险或遗留有后遗症。

4.2.3 慢性菌痢病程≥2月，持续或间歇性腹泻伴脓血便，在暴食、冷食或劳累后急性发作，且排除再感染，有乏力、贫血等表现。或症状消失已有2月以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性。

4.3 实验室检查[5-6]

1)血常规：白细胞总数及中性粒细胞比率增高，慢性期可出现血红蛋白及红细胞减少。2)大便常规：肉眼可见黏液，脓血状。镜检见大量脓细胞和红细胞，平均白细胞尤其脓细胞≥15个/HP，可见吞噬细胞。3)粪便或肛拭子培养：应在药物治疗前，可培养出痢疾杆菌。4) C-反应蛋白：＞10mg/L。5)重症病例可予血清电解质及二氧化碳结合力测定、血培养、心电图等检查。

4.4 需与细菌性痢疾鉴别的病种[5]

急性菌痢与消化不良所致的腹泻、肠套叠、急性食物中毒、阿米巴痢疾及其他肠道感染引起的肠炎相鉴别，中毒性菌痢需与急性出血性坏死性肠炎、大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、热性惊厥等其他危重病相鉴别，慢性菌痢与溃疡性结肠炎、肠结核等相鉴别。

5 辨证[7-8]

5.1 湿热痢

发热，腹痛，里急后重，大便腥臭，下痢赤白脓血，黏稠如胶冻，滞下不爽，肛门灼热，小便短赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

若出现持续高热，下痢脓血，腹胀如鼓，腹痛，呕逆不能食，精神疲乏，口干，舌质红、少苔或无苔，脉细数，则为噤口痢。

5.2 寒湿痢

腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，清稀而腥，大便次频，食欲不振，肛门后坠，中脘痞闷，头重身困，舌质淡、苔白腻，脉濡缓。

5.3 疫毒痢

5.3.1 邪毒内闭证起病急骤，突然高热，腹痛剧烈，壮热口渴，头痛烦躁，谵妄，恶心呕吐，不能饮食，甚至神志昏迷，反复惊厥，大便脓血，气味腥臭，后重感著，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

5.3.2 内闭外脱证病情进展迅速，病势凶险，突然出现面色苍白或青灰，皮肤发花，四肢厥冷，冷汗出，尿少，甚者神昏，呼吸浅促不匀，喉中痰鸣，脉微弱或脉微欲绝。

5.4 阴虚痢

腹中热痛绵绵，脓血便，或下痢赤白，里急欲便，稠黏难下，虚坐努责，食少，形体消瘦，午后潮热，心烦口干，手足心热，小便短黄，舌质红、少苔，脉细数。

5.5 阳虚痢

腹痛绵绵不绝，喜温喜按，痢下赤白清稀或白冻，滑泻不止，无腥臭，肛门坠胀，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，面色苍白，舌质淡、苔白滑，脉迟缓。

若时发时止，迁延不愈，食少倦怠，每因饮食不当、受凉、受累诱发，大便次数增多，夹有赤白黏冻，舌质淡、舌苔腻，脉濡软或虚数，则为休息痢。

6 治疗

6.1 治疗原则

根据病情寒热虚实而确定治疗原则，热者清之，寒者温之，实者通之，虚者补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。若出现邪毒内闭、内闭外脱及噤口痢等危急症候，应结合西医治疗抢救。在使用中药注射剂时要注意观察临床不良反应并加以处理。

6.2 分证论治

6.2.1 湿热痢治法：清热利湿、行气和血。主方：芍药汤(《素问病机气宜保命集》)加减。(推荐级别：C)[9]常用药：白芍、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄(后下)、黄芩、肉桂。加减：兼见表证者，加荆芥、防风、白芷；表邪未解，里热已甚者，加葛根、马齿苋、地锦草；热毒甚者，加白头翁、苦参；湿重于热者，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮。

噤口痢予益胃汤(北沙参、麦冬、冰糖、地黄、玉竹)或开噤散(人参、广藿香、陈皮、木香、丁香、胡椒、茯苓、高良姜、甘草、诃子)加减。

6.2.2 寒湿痢治法：温中散寒、化湿止痢。主方：平胃散(《简要济众方》)合不换金正气散(《太平惠民和剂局方》)加减。(推荐级别：D)常用药：苍术、厚朴、陈皮、甘草、广藿香、姜半夏、生姜。加减：暑天感寒湿而痢者，加紫苏叶、吴茱萸；寒积内停，腹痛者，加大黄(后下)、槟榔、炮姜、肉桂；面色青灰，四肢厥冷者，加大黄、附子(先煎、久煎)；寒逆呕恶较剧者，加姜半夏、丁香；中气下陷，脱肛者，加炙黄芪、升麻、诃子。

6.2.3 疫毒痢 1)邪毒内闭证。治法：清热解毒、凉血止痢。主方：黄连解毒汤(《肘后备急方》)合白头翁汤(《伤寒论》)加减。(推荐级别：D)[10]常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、白头翁、秦皮。加减：腹中满痛拒按，大便臭秽难闻者，加大黄(后下)、枳实、芒硝(冲服)；壮热狂躁，皮肤紫斑者，加水牛角片(先煎)、牡丹皮、紫草；热极风动，惊厥抽搐者，加羚羊角粉(冲服)、钩藤(后下)、石决明(先煎)；神昏痰鸣者，加天竺黄、竹沥(冲服)。本证亦可急服安宫牛黄丸。病势危急，大便排泄不畅，服药困难者，应及时采用灌肠给药并配合西医抢救治疗。

2)内闭外脱证。治法：回阳救逆、益气固脱。主方：四逆汤(《伤寒论》)合参附龙牡救逆汤(验方)加减。(推荐级别：D)常用药：附子(先煎、久煎)、干姜、人参、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、白芍、炙甘草。加减：呼吸浅促不匀者，重加五味子、山茱萸；口唇发绀、皮肤有花纹者，加当归、丹参、赤芍、桃仁、红花。病情危急者，应及时配合西医抢救治疗。

6.2.4 阴虚痢治法：养阴清热、和血止痢。主方：黄连阿胶汤(《伤寒论》)合驻车丸(《备急千金要方》)加减。(推荐级别：D)[11]常用药：黄连、阿胶(烊化兑服)、黄芩、白芍、炮姜、当归、鸡子黄。加减：口渴，尿少，舌干明显者，加北沙参、石斛；痢下血多者，加牡丹皮、墨旱莲；湿热未清，口苦、肛门灼热者，加白头翁、秦皮；痢久胃气已伤者，加山药、陈皮、白扁豆、莲子、焦山楂。

6.2.5 阳虚痢治法：温补脾肾、收涩固脱。主方：真人养脏汤(《太平惠民和剂局方》)加减。(推荐级别：D)。常用药：人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂(后下)、白芍、木香、诃子、罂粟壳、甘草。加减：积滞未尽者，加枳壳、焦山楂、焦六神曲；痢久脾虚气陷，少气脱肛者，加黄芪、柴胡、升麻、党参；浮肿者，加黄芪、茯苓、大腹皮、泽泻、薏苡仁；滑痢日久，脱肛者，加升麻、黄芪、诃子、赤石脂(先煎)。

休息痢可予连理汤(人参、白术、炙甘草、干姜、黄连、茯苓)加减。

6.3 中成药

6.3.1 口服中成药 1)葛根芩连口服液(葛根、黄芩、黄连、炙甘草)：每支10mL。成人剂量：每服10mL，每日2次。建议用法用量：＜3岁每服2.5mL，3～6岁每服5mL，6+～18岁每服10mL，每日2次。用于湿热痢或兼表证。(推荐级别：D)[12]

2)藿香正气口服液[广藿香油、苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、紫苏叶油]：每支10mL。成人剂量：每服5～10mL，每日2～3次，用时摇匀。建议用法用量：≤3岁每服5mL，＞3岁每服10mL，每日2次。用于寒湿痢兼表证。(推荐级别：D)[13]

3)安宫牛黄丸(牛黄或人工牛黄、水牛角浓缩粉、麝香或人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片)：每丸3g。＜4岁每服1/4丸、4～6岁1/2丸，每日1次。用于疫毒痢邪毒内闭证。(推荐级别：D)

6.3.2 中成药注射剂 1)喜炎平注射液(穿心莲内酯磺化物)：每支2mL，50mg，肌肉注射。成人剂量：每次50～100mg，每日2～3次，静脉滴注。建议用法用量：5～10mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖注射液100～250mL中静脉滴注，最大剂量不超过100mg/d。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于湿热痢、疫毒痢。(推荐级别：D)[14]

2)清开灵注射液[胆酸、猪去氧胆酸、珍珠母(粉)、水牛角(粉)、栀子、板蓝根、黄芩苷、金银花]：每支10mL，肌内注射，每日2～4mL。重症患儿静脉滴注，每日20～40mL。建议用法用量：2～6岁5mL，6+～12岁10mL，以10%葡萄糖注射液200mL或0.9%氯化钠注射液100mL稀释后使用。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于湿热痢、疫毒痢。(推荐级别：D)[15]

3)醒脑静注射液(人工麝香、栀子、郁金、冰片等)：每支2mL或10mL。建议用法用量：0. 4mL/kg，加入10%葡萄糖注射液200mL稀释后滴注，每日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于疫毒痢。(推荐级别：D)[16]

6.4 灌肠疗法

用生理盐水清洁灌肠后，取黄连素每次10mg/kg，加生理盐水10mL稀释后深部保留灌肠，保留时间30min，每日2次。同时予以退热，纠正水、电解质紊乱等对症治疗。(推荐级别：C)[17]

黄连2～6g、黄芩3～9g、黄柏3～9g、马齿苋6～15g、白头翁3～9g、金银花6～12g、葛根6～9g、乌梅6～9g、木香3～9g、白芍6～15g、当归6～12g、甘草3～6g。煎汤1 00mL，1～3岁20mL，4～5岁30～50mL，保留灌肠，每日1次，重症每日2次。用于湿热痢。(推荐级别：D)[18]

6.5 针灸疗法

1)主穴：天枢、上巨虚、足三里、合谷。配穴：气海、关元、中脘、大肠俞、脾俞。随证选2～3穴。发热加曲池、大椎，里急后重加阴陵泉，腹痛加气海、中脘，呕吐加内关。疫毒痢患儿反复惊厥，可针刺人中、合谷、涌泉穴。(推荐级别：D)[7]

2)取下脘、神阙、关元、天枢、足三里。前3穴隔姜灸；后2穴针刺，紧按慢提，留针30 min，隔10min行针1次，每日1次，至细菌培养3次阴性为止。用于慢性菌痢。(推荐级别：D)[19]

3)隔姜灸配合超短波治疗：取神阙、关元、足三里穴，隔姜灸，连灸3壮至局部皮肤潮红为度，然后再高频室行超短波治疗。(推荐级别：D)[20]

6.6 穴位按摩疗法

揉长强、揉七节、捏脊、补脾经、大肠经、揉板门，疗程3～5日。用于慢性痢疾。(推荐级别：D)[21]

6.7 穴位贴敷疗法

脐部贴敷中药：白头翁9g、黄连6g、黄柏9g、秦皮10g。腹痛较剧者加木香，大便血多加地榆炭。药物研成粉末，取0.4g，摊在铜钱大小的胶性面上，贴于神阙穴，每日2次。用于急性菌痢。(推荐级别：D)[22]

7 预防和调护[5,7-8,23]

7.1 预防

1)注意饮食卫生，忌生冷、油腻及不洁饮食，养成饭前便后洗手的习惯。患儿食具煮沸消毒15min。2)尿布和衬裤要煮过或开水浸泡再洗。粪便用1%漂白粉澄清液浸泡或沸水浸泡消毒。3)禁止与细菌性痢疾患者接触，对接触者应医学观察7d。

7.2 调护

1)保持室内安静、清凉通风。2)患病期间予清淡饮食，以流质、半流质为主。发作严重者应适当禁食。3)密切观察患儿病情变化，如面色、呼吸、血压、瞳孔等。重证应注意保持肛门周围皮肤清洁、干燥。4)高热可配合温水或酒精擦浴，头枕冰袋，冷盐水灌肠。惊厥者应将头偏向一侧，用多层纱布包裹压舌板放在上下齿间，以防咬伤舌头。昏迷患儿注意保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰，进药以鼻饲或灌肠为宜。5)对患儿及带菌者要做到早发现、早隔离、早治疗。有消化道症状者隔离至症状消失。连续3次粪便培养阴性为治愈。