冠状动脉介入治疗指南与适应症

冠状动脉介入治疗指南与适应症

冠心病的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植手术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。血运重建的目的在于：减少心肌梗死和死亡的危险，减轻或根除症状。PCI 最初应用于慢性稳定型冠心病，逐渐扩展到ACS患者。如病变的条件适合，PCI可改善病情急重患者的生存情况，并降低其心血管事件风险。

一慢性稳定型心绞痛

PCI是缓解慢性稳定型心绞痛患者症状的有效方法之一，于药物治疗相比，其总体上不能降低死亡率以及心肌梗死的发生率。

（一）危险分层

慢性稳定型心绞痛可根据无创检查结果进行危险分层。无创检查提示高危的患者，大声不良心血管事件的可能性较大，如无血运重建的禁忌症，均应行冠脉造影；而低危患者的预后较好，如症状不严重，不建议冠脉造影。冠脉造影也是评估预后的重要指标。

无创检查的危险分层：

（1）高危（年死亡率＞3%）

1. 静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF＜35%）；

2. 平板评分高危（评分≤－11）；

3. 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ＜35%）；

4. 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）；

5. 负荷下多处中等大小的灌注缺损；

6. 大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）

7. 负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）

8. 给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10g/(kg·min]或心率较慢时（＜120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及＞2个节段负荷超声心动图显示大面积心肌缺血）

9. 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血

（2）中危（年死亡率1%～3%）

1. 静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%）

2.平板评分中危（－11＜评分＜5）

3. 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）

4. 仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段

（3）低危（年死亡率＜1%）

1. 平板评分低危（评分≥5）

2. 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损

3. 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变

（二）介入治疗适应症

2009年我国PCI治疗指南关于慢性稳定型心绞痛冠心病

患者的PCI指征：

有较大范围心肌放血的客观证据I A A ACME、ACIP

自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A BENESTENT、STRESS

静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A SA VED 、VENESTENT

慢性完全闭塞病变IIa C

外科手术高风险患者IIa B AWESOME

多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B BARI、ART、Hoffman、Takagi

多支病变合并糖尿病IIb C Daeum

经选择的无保护左主干病变IIb C SYNTAX、MAIN-COMPARE

二、非STEMI-ACS

（一）危险分层

TIMI危险积分和GRACE预测积分。

1. 极高危（符合以下一项或多项）：

①严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI；

②心肌标志物显著升高和/或ST段显著压低（>2mm）持续不恢复或范围扩大；

③明显血流动力学改变。严重低血压、心衰或心源性休克的表现；

④严重恶性心律失常：室性心动过速或心室颤动。

2. 中、高危患者（符合以下一项或多项）：）

①心肌标志物升高；

②ECG ST段压低（<2mm）；

③强化抗缺血治疗24小时内反复发作胸痛；

④有MI病史；

⑤冠状动脉狭窄病史；

⑥PCI或CABG后；

⑦LVEF<40%；

⑧糖尿病；

⑨肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）。

（二）早期策略

早期侵入策略主张早期（多在4~48小时内）常规行心导管检查和（或）血运重建（包括PCI和CABG）。早期的保守策略主张先予药物治疗，同时行无创检查以判断有无心肌缺血，再根据病情和检查结果决定是否行冠脉造影和（或）血运重建。

2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南早期治疗策略的选择：

早期侵入

①静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物时活动耐量仍低下；

②心脏标志物TnI或TnT升高；

③新出现ST段压低；

④出现心力衰竭的体征或症状或新出现二尖瓣反流或原有反流恶化；

⑤无创检查结果显示高危

⑥血流动力学不稳定；

⑦持续性室速；

⑧6个月内曾行PCI；

⑨曾行CABG；

⑩高危评分（如TIMI或Grace）

11.左室功能减退（LVEF<40%）

早期保守：

低危评分（如TIMI或Grace）;

无高危特征时患者或医生优先选择。

（三）介入治疗的适应症

危险程度越高的患者越应尽早行PCI的原则。2009年我国的PCI指南关于非ST段太高的ACS的PCI推荐指征：对极高危患者紧急行PCI(2 h内) IIa B

对早期中、高危患者PCI（72小时内）I A

对低危患者不推荐常规PCI III C

对PCI患者常规支架置入I C

三、急性ST段抬高心肌梗死

（一）直接PCI

对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。

ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间<90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间≤60min。尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。

2009年我国PCI指南关于STEMI患者直接PCI的推荐指征：

所有STEMI发病12小时内，D-to-B的时间90分钟以内有经验的术者和团队操作I A

溶栓禁忌症；I C

发病>3小时更趋首选PCI；I C

心源性休克，年龄>75岁，MI发病<36h，休克<18h；I B

发病12~24小时仍有缺血证据，或有血流动力学不稳定或严重心律失常IIa C

血流动力学稳定者不推荐直接PCI非梗死相关动脉；

III C

发病>12h无症状，血流动力学稳定和ECG稳定者不推荐直接PCI；III C

常规支架置入

I A

（二）转运PCI

转运PCI是直接PCI的一种。主要适用于患者首诊医院

不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经>3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者；

转运PCI的获益取决于进门-球囊时间，进门-球囊时间应该<90min。对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip分级3~4级和溶栓失败的患者，即使进门-球囊时间应该>2h，仍可考虑转运PCI。

STEMI的转运PCI推荐指征：首诊医院不具备直接PCI 条件，尤其是有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病时间>3h 但< 12h的患者（I类推荐，证据水平B）。PRAGUE-2研究结果：发病在3小时以内的患者，溶栓和转运PCI的30天死亡率相当，而发病在3~12小时的患者，转院PCI的30天死亡率明显低于就地溶栓者。

只有将时间延搁控制在60~120分钟内，才能维持直接PCI的临床得益。2008ESC建议STEMI患者应该在首次医学接触（FMC）后2小时以内直接行PCI。

（三）补救性PCI

补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。溶栓剂输入后45~60 min患者，胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。

静脉溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

补救性PCI对于STEMI患者的益处为：减少早期严重心力衰竭，改善中-大面积梗死患者的1年生存率，降低再次血运重建率，对于早期心源性休克、心衰或恶性心律失常患者，获益更为显著。

ACC/AHA指南强烈推荐补救性PCI适用于以下两种情况：

①发病12h以内，溶栓失败，并发心衰和（或）肺水肿；

②发病36小时以内，年龄< 75岁，溶栓失败，并发心源性休克，能在休克发生18h以内实施PCI；

另外，指南还推荐IIa类补救性PCI：年龄> 75岁的心源性休克，血流动力学或电活动不稳定或持续心肌缺血患

者。

我国PCI指南关于STEMI补救性PCI的推荐指征：

溶栓45~60 min 后仍有持续心肌缺血症状或表现推荐类别I 证据水平B

合并心源性休克，年龄<75岁、发病<36 h、休克<1 8 h 推荐类别I 证据水平B

发病<12 h 合并心力衰竭现肺水肿推荐类别I 证据水平B

年龄> 75岁心源性休克，MI 发病<36 h，休克< 18 h权衡利弊后可考虑补救PCI IIa B

血液动力学或心电不稳定

IIa C

（四）易化PCI

指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划

即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。

目前已经否定全量溶栓剂后立即进行易化PCI的策略，然而对于出血风险很低的年轻、高危的STEMI患者90分钟内不能施行PCI时，可考虑应用（IIb C）；非全量溶栓剂和/或其他溶栓药物及不同组合的易化PCI研究仍在进行中。

（五）早期溶栓未成功或未溶栓患者择期（>24小时）PCI 2009年我国PCI指南早期溶栓未成功或未溶栓患者择期PCI推荐指征：

病变适宜PCI 旦有再发MI 的表现I C

病变适宜表现PCI 且有自发或诱发缺血I B

病变适宜PCI，且有心原性休克或血液动力学不稳定I B

LVEF<40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常行规PCI IIa C

对无自发或诱发缺血的IRA严重狭窄，发病后24 h行

PCI IIb C

IRA完全闭塞，无症状的1~2支血管病变，无严重心肌缺血表现，血流动力学和ECG稳定，不推荐发病24小时后常规行PCI。III A

对STEMI 后期患者的处理，主要根据IRA是否开通和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发MI、休克或血液动力学不稳定等表现。血管开通和有相应临床表现者处理应积极，如果血管未开通和无相应临床表现处理应趋于保守，尤其是元症状IRA 完全闭塞的MI 患者开通lRA 的获益有限。当然仍需要更大规模和更长时间的临床研究。

四、ACS血运重建的合理标准与建议

2009年，ACC/SCAI/AATS/AHA/ASNC联合发布了ACS 血运重建的合理标准与建议，对以下两种情况不推荐行血运重建：

首先，STEMI发病超过12小时，无心肌缺血症状或临床表现稳定的患者即刻不行血运重建，也表明对于此类患者即刻冠脉造影也是不合适的；

再者，溶栓治疗或罪犯血管行PCI后获得成功的再灌注治疗后，临床稳定、无复发或可诱发的心肌缺血证据及左室射血分数正常的患者，于出院前不行非罪犯血管的血运重建。

五冠状动脉解剖特点

单纯药物治疗效果预后差的患者在血运重建治疗后获益更明显。特别是以下病变：

左主干病变；累及前降支近端的三支或双支血管病变；伴有严重心绞痛或大面积心肌缺血的三支或双支血管病变；伴有左心室功能受损的三支病变。

狭窄程度对于预测继发事件的意义不是非常明显。

已经证实，PCI可以降低易损斑块继发血栓事件。因此将PCI的适应症仅局限于血流动力学现住异常的病变是不确切的。有必要早期识别和及时处理易损斑块，以降低死亡和

MI风险。

评价易损斑块的方法有：

1）IVUS 三维重建超声弹性成像血管内超声测血流速度虚拟组织学

2）血管镜OCT 拉曼光谱

3）热成像

4）PET

5）MRI 相衬成像技术核成像技术血管内磁共振成像技术

六PCI技术上的可行性

冠状动脉造影发现病变的部位和特点是PCI治疗是否在技术上可行的决定性因素，必须选择合适的适应症。

病变特点与PCI的适应症和禁忌症：

适应症：

1~4处病变适合PCI；

上述病变任何一处堵塞至少1分钟不至于威胁生命；

病变血管供应区域内有存活心肌，或侧支循环供应的心肌；

禁忌症

左主干狭窄（侧枝或桥血管保护的左主干病变、简单病变和不能手术的患者除外）；

左主干等同病变（分次手术、简单病变、不能手术的患者除外）；

仅存的最后一支血管（简单病变、不能手术的患者在左室辅助装置备用情况下除外）；

3支血管病变（简单病变、二级血管、分次手术、不能手术的患者除外）

CTO合并有以下特点：

没有到远端血管的侧枝，闭塞时间很长的长病变，没有残端、广泛的桥侧枝

血栓病变，无显著的固定狭窄

弥漫的小血管病变

弥漫或闭塞的大隐静脉桥血管

七PCI与单纯药物治疗和CABG的比较

（一）PCI与单纯药物治疗的比较

慢性稳定性冠心病患者PCI的主要获益在于缓解症状、改善生活质量，既不能降低死亡与MI的发生率，也不能改善远期预后。

COURAGE 试验显示稳定性冠心病患者在最佳药物治疗的基础上行PCI 并不降低死亡、MI 与其他主要心血管事件的风险。

研究显示，与单纯规范的药物治疗相比，以PCI 为基础的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者的长期生存率。

根据现有研究结果，目前认为，对多数轻度心绞痛( CCS 分级I 或II级)患者可先选择药物治疗，而对心肌缺血症状较重或希望保持良好体能的有症状患者可考虑PCI。有中、

重度心肌缺血的稳定性冠心病患者PCI 可改善长期生存率。DES 能否改善稳定性冠心病患者的长期疗效还有待进一步研究。

（二）PCI与CABG的比较

PCI 具有操作简便，创伤较小和术后康复较快等优点，在紧急情况下还能迅速实现血管重建。然而，PCI也存在支架内再狭窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性完全闭塞或弥漫病变中，PCI的应用也受到一定限制。CABG 往往能实现完全血管重建，而且与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态无关。已有多项随机与非随机研究比较了PCI与CABG的疗效。尽管这些研究还存在某些局限性，但仍然获得了一些较为普遍的共识。

1）对于单支血管病变患者，PCI与CABG的远期生存率和MI 发生率相当。然而，接受PCI 的患者往往需要应用更多的抗心绞痛药物，术后接受靶血管再次血管重建术的患者也更多，主要由PCI后的再狭窄所致。DES能有效降低再

狭窄与再次血管重建率，从而缩小PCI与CABG在再次血管重建方面的差距。

2）对于非糖尿病多支血管病变患者，裸金属支架(BMS) 时代的大量研究显示，PCI 与CABG 的死亡与MI 发生率相当，但PCI 的再次血管重建率高于CABG。

DES能显著降低再狭窄率，减少再次血管重建。与CABG 相比，非糖尿病多支血管病变患者使用DES不增加死亡与MI，但其再次血管重建率可能依然高于CABG。ARTS I、SYNTAX 试验DES与PCI的效果相当，但PCI再次血运重建率仍高。

在SYNTAX 试验中，Serruys 等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX 积分。该系统采用冠状动脉树16 分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1. 5 mm 的血管进行评分。该评分系统共包括12个问题，内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征(完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉-开口