30例肾结核的临床及CT分析
资料与方法
１．病例资料 我院近４年经临床证实３０例肾结核患者中，男１８例，女１２例，年龄１３～６９岁，平均４５．２岁，病史１个月～５年。主要临床症状有尿频、尿急、尿痛９例，血尿６例，脓尿２例，腰痛２３例，低热３例。３０例肾结核患者，１７例经手术证实，合并腰椎结核者１例，肺结核２例，附睾结核４例。
２．影像学方法 采用ＧＥ－Ｈｉｓｐｅｅｄ螺旋ＣＴ扫描机，层厚、层距１０ｍｍ，病变区３～５ｍｍ，螺距１．０，电流１２０ｍＡ，电压１５０ｋＶ；增强扫描采用碘海醇８０～１００ｍｌ，注射速度３ｍｌ／ｓ，５０ｓ后扫描。本组ＣＴ平扫３０例，增强扫描２０例，延迟约３ｈ后扫描２例。
结 果
ＣＴ平扫：３０例肾结核患者，单侧病变５例，双侧２５例。单个空洞２例；多发空洞２１例，多位于肾髓质，断面呈多发囊状低密度影并围绕肾盂似“花瓣状”排列（图１）。空洞壁较薄，内外壁较规整。空洞壁出现点线状钙化５例（图５），空洞内出现点线状钙化３例。肾实质局限性钙化３例，肾弥漫性钙化即肾自截５例（图６）。肾皮质局限萎缩变薄５例，全部萎缩变薄７例。肾盂或肾盏壁普遍增厚３例，局限性增厚２例。输尿管壁环形增厚５例，伴管壁点状钙化１例，管腔狭窄１例，管腔扩张４例。肾脏体积增大５例，体积缩小２５例，外形分叶５例。肾积水３例，其中病变对侧肾积水１例，肾积脓３例。２例腹膜后可见多发性大小不一的淋巴结，直径５～１３ｍｍ，中心密度较低，其中１例伴肝门区、胰头周围淋巴结及肝内多发性点片状钙化。１例左侧肾上腺区出现一哑铃形钙化，中心密度较低。
增强扫描：２０例增强扫描后病变区密度较正常肾实质略低，多发囊状低密度影未见明显强化，壁呈环状中度强化（图２）。５例延迟约１５ｍｉｎ后扫描部分空洞内可见高密度液平面（图３
）
，２
例延迟约３
ｈ
后扫描部分空洞内充满对比剂（图
４
）
，且
空洞与肾盏肾盂相通。双侧肾功能不全
１０
例，单侧肾功能不全
３
例。腹膜后多发
性大小不一的淋巴结呈环状中度强化，中心密度影未见明显强化。
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６
１
页）
图１ 断面呈多发囊状低密影并围绕肾盂似“花瓣状”排列，空洞壁出现点状钙化 图２同图１病例，多发囊状低密影未见明显强化，壁呈环状中度强化 图３ 同图１、２病例，延迟约１５ｍｉｎ后扫描部分空洞内可见高密度液平面，且空洞与肾盏肾盂相通 图４ 另一病例延迟约３ｈ后扫描部分空洞内充满对比剂 图５ 左肾单个低密影，空洞壁较薄，内外壁较规整，空洞壁出现点线状钙化 图６ 右肾弥漫性钙化即肾自截
一组肾盏，成为肾盂结核。这是肾结核ＣＴ表现为多发性空洞，围绕肾盂排列，断面聚集成＂花瓣＂状的病理基础。空洞与肾盂相通，延迟扫描后
空洞内充满对比剂；空洞不与肾盏相
通，则无对比剂进入。肾盂、肾盏的纤维化可引起其变形及狭窄，狭窄梗阻部位以上出现积水或扩张。病变可向下蔓延则引起输尿管结核，致管壁增厚、僵直和管腔狭窄、闭塞。肾结核灶可发生钙化，甚至全肾钙化形成“肾自截”。
２．肾结核的典型ＣＴ征象肾结核的ＣＴ表现随病理变化而变化。围绕肾盂呈“花瓣样”聚集的多发囊样低密度灶及增强后延迟扫描空洞
讨 论
１．肾结核的ＣＴ表现与病理联系
结核杆菌经血液侵入双肾，在毛细血管丛中形成多数粟粒结节，并不出现临床症状，称为病理性肾结核。如机体抵抗力低下，病变向髓质发展，在肾小管袢处停留，由于该处血流缓慢而血循环差，故形成结核病灶。继而病变经肾小管、淋巴管或直接蔓延到肾乳头或肾髓质锥体的深部，在结核结节或结核性肉芽肿的中心发生干酪样坏死。随后病变扩展与肾盏相通，坏死物经肾盂排出，形成空洞，病变自一个肾盏至
内充满对比剂且与肾盏相通，是肾结核的特征性表现；肾盏、输尿管壁增厚及肾盂扩张与输尿管扩张不成比例为肾结核较为特征性征象；肾萎缩、自截肾是肾结核的晚期表现。而肾体积及外形改变、肾积水或积脓、肾功能不全为常见继发改变。如合并腹膜后、腹腔淋巴结钙化或肾上腺区钙化则为肾结核的有利佐证。
ＣＴ是横断面图像，有较高的软组织分辨率，可清楚地显示肾脏形态学异常，肾结核具有特征性的ＣＴ表现。因此ＣＴ可作为肾结核的首选检查方法。
【收稿日期】 ２００６－０３－２０
讨 论
烟雾病病因至今没有阐明，有人认为遗传因素起主要作用。这可以合理解释诸如日本的高发病率，有家族聚集性及烟雾病可伴发于其它先天性疾病等现象。另一些学者则认为后天获得因素，例如免疫反应导致的慢性动脉炎症可能是烟雾病形成的真正原因［１］。
本病确诊有以下３个影像学条件：①颈内动脉末端（ＩＣＡ）、大脑前（ＡＣＡ）、中（ＭＣＡ）、后动脉（ＰＣＡ）近端狭窄或闭塞；②颅底血管闭塞处附近可见异常血管网似烟雾状上升；③双侧侵犯，如为单侧病变，排除其它病因后，有典型临床表现和血管造影表现者，可诊断为“单侧ＭＭＤ病”
［２］
。本文２例均符合此诊断标准。
ＭＭＤ临床上可分为缺血和出血两种类型。成人以出血为主，表现为突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，出血部位以基底节、脑室为主。基底节烟雾状血管多由脑底部异常扭曲扩张的穿支动脉构成［１］。例１表现为出血型，突然发病，既往无不适主诉。有关烟雾病颅内出血目前认为有两种可能。一是由于
侧支血管上及其附近的动脉瘤（主
要是ｗｉｌｌｉｓ环尤其后循环相连的动脉瘤）破裂所致，常在短期内再次出血；另一种是由于异常扩张烟雾血管上微小动脉瘤破裂所致，再次出血时间较长［３］。儿童多以缺血为主。例２表现为缺血型，为童年时患钩端螺旋体病脑动脉炎所致。钩端螺旋体病的急性期和恢复期可出现多种多样的神经系统损害，脑脊液及周围神经均可受累。其从感染到脑动脉炎发病多数相距１～５个月，病理上脑底多发全动脉炎以内膜增生为主，偶于动脉壁内找到钩端螺旋体。所以，脑动脉炎是钩体或钩体Ｌ型直接损伤脑血管，通过Ⅲ型变态反应致血管壁损伤［４］。例２两侧大脑前动脉闭塞，右侧大脑中动脉较左侧明显狭窄，脑梗死与供血区范围一致，右侧颞浅动脉扩张是由于颈外动脉分支参与硬膜穿支侧支循环所致［５］
。
临床工作中遇到成年人或儿童
出现原因不明的脑出血尤其是同时合并脑实质、脑室和蛛网膜下腔出血以及脑梗死应想到本病可能。有作者认为ＣＴＡ应为诊断本病的首选检查方法［６］。ＣＴＡ及ＭＲＡ作为无创的检查方法在烟雾病诊断中具有重要
【收稿日期】 ２００６－０３－１６
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6景传博，韩庆森，亓进友． 烟雾病ＣＴＡ 诊断１ 例．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，2005,3(4):64.7王文光．儿童烟雾病１例．罕少疾病杂志．2001,8(1):49.
8
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价值，堪与ＤＳＡ相媲美。目前本病尚无根治疗法，主要是扩血管对症治疗。有报道配合用小剂量尿激酶溶栓治疗取得满意疗效［７，８］。
参考文献
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