确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
一级医院评审标准(征求意见稿)
一级医院评审标准（征求意见稿）目录第一章患者安全 (2)一、确立查对制度，识别患者身份 (2)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (2)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 (3)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (3)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (3)六、临床“危急值”报告制度 (4)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (4)八、防范与减少患者压疮发生 (4)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (4)十、患者参与医疗安全 (4)第二章医院服务 (5)一、医疗服务可及和连续性 (5)二、维护患者与家属的权利 (5)三、患者的诊疗与护理 (6)四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选） (7)五、患者与家属的教育 (8)第三章医院管理 (8)一、医院领导和管理 (8)二、质量改进与患者安全管理 (9)三、药品管理和使用 (10)四、感染预防与控制管理 (10)五、人员资格与教育管理 (11)六、设施管理与安全管理 (12)七、病案与信息的管理 (13)第四章统计指标 (13)一、资源配臵。
(13)二、工作质量。
(14)三、工作效率。
(14)四、患者负担。
(14)五、资产运营。
(14)各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。
设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。
第一章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
改进特殊情况下医务人员之间的有效沟通正确执行医嘱
改进特殊情况下医务人员之间的有效沟通正确执
行医嘱
【目的】严格执行在特殊情况下医护人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
【措施】
1、在通常诊疗活动中医护人员之间要进行有效沟通，护士正确执行医嘱，不执行口头或电话通知的医嘱。
2、如遇紧急情况或抢救的情况下，对医生下达的口头医嘱，护士应向医生重诵一遍，医生确认无误后护士方可执行口头医嘱，抢救结束后医生及时准确地补记医嘱。
3、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和信息的来源，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗。
4、利用全院数据库联网，在第一时间通过数据库浏览检查、检验结果，为掌握危重/紧急患者检查结果提供便捷。
第三章 患者安全
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份1、考核3-5名医护人员对“查对制度”、流程及相应职责的知晓情况，以确保对正确的患者实施正确的操作，要点包括：（1）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法、和核对程序。
且核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；（2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的惟一依据）。
2、抽查重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科、手术室、急诊室等部门医护人员3-5名对“腕带”作为患者识别身份标识制度的知晓情况。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1、考核医护人员各3名，了解口头遗嘱制度与流程的知晓情况，要点包括：（1）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；（2）执行者需复述确认，双人核查后方可执行；（3）下达口头医嘱应及时补记。
2、考核3-5名相关人员对“临床危急值报告制度”与流程的知晓情况，要点包括：（1）在接获非书面危急值报告后，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录；（2）医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、现场考核20名医务人员的手卫生依从性。
2、抽查手术室、新生儿等重点科室10名医务人员手卫生正确性，包括手清洁、手消毒、外科洗手操作等。
3、现场考核20名医务人员洗手正确性。
六、临床“危急值”报告制度1、考核4名相关人员对临床危急值报告制度与工作流程的知晓情况。
要点包括：（1）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；（2）医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
2、考核4名医技部门人员（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）能够知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2020等级医院评审细则学习(3)-患者安全
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
C3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
B3.1.1.1.B.1重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。
3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。
A 3.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
C3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
3.1.2.1.C.3 相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
B 3.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。
A 3.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
患者十大安全目标
患者十大安全目标患者十大安全目标患者十大安全目标是重点,务必人人知晓,具体内容包括:1、确立查对制度, 识别患者身份; 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤; 3、确立手术安全核查制度, 防止手术患者、手术部位及术式发生错误; 4、执行手卫生规定, 落实医院感染控制的基本要求; 5、加强特殊药物管理,提高用药安全; 6、临床“危急值”报告制度; 7、防范与减少患者跌到、坠床等意外事件发生;8、防范与减少患者压疮发生; 9、妥善处理医疗安全（不良）事件; 10、患者参与医疗安全。
目标一:严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药、或输血时, 至少同时使用两种患者识别方法如姓名、年龄、病历号、床号等,不得仅以床号作为识别的唯一依据。
开展请病人或其近亲属说出自己名字, 后再次核对确认的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前, 实施者都要主动与患者或家属沟通,作为最后确认的手段,以保证正确的患者,实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施, 即在关键的流程尤其是急诊、病房、手术室、ICU 、产房、新生儿病房等, 均有患者识别准确的具体措施, 交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度,在诊疗活动中使用“腕带” 作, 为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
1、正确执行医嘱, 不使用口头或电话告知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下, 对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述, 在执行时实施双人核对后执行。
3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时, 接获者必须规范, 完整地记录患者识别信息、检验结果和报告者信息, 进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三:严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。
等级医院评审重症医学科相关指标解析
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可 无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内 获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称 第一章 第二章 第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高 质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进 行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何 照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。
患者安全管理制度
患者安全管理制度一、目的为保证患者安全。
二、标准（一）认真落实医疗护理质量安全目标及二级妇幼保健院患者安全管理十大目标。
（二）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（三）认真执行交接班制度。
交/接班医护人员要对工作质量负责，落实床头交接班、危重及特殊殊患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。
（四）提高用药安全，严格遵守麻静药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，杜绝安全隐患，确保患者安全。
（五）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（六）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（七）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求：落实消毒隔离制度、严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。
（八）严格执行“危急值”复核报告制度；严格执行医疗安全（不良）事件上报制度，主动报告医疗安全（不良）事件。
（九）评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作预防护理意外事件发生，主动邀请患者及家属参与医疗安全。
1. 落实患者知情告知制度。
2. 儿童、老年患者、意识障碍、躁动不安、需要卧床休息的患者，应设提示牌、加护栏，必要时使用四肢约束带等，落实床边安全护理措施，并向患者及家属做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。
3. 有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。
4. 对有精神症状的患者应尽量放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。
5. 有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。
（十）严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
第三章患者安全第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头资料目录1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知各科室：为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。
二0一二年十月五日匡河中心卫生院医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
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第三章患者安全
第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头
资料目录
1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知
关于印发《医嘱制度与执行流程》和
《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知
各科室：
为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。
二0一二年十月五日
医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救
危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程：
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。