输血管理与持续改进(2)
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
责任科室：1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。
2)：设输血科或血库:院办——文件。
2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
责任科室：1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。
2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。
3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
责任科室：科教科。
4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
责任科室：输血管理委员会、医务科。
【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
责任科室：临床各输血科室。
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
责任科室：医务科。
【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
责任科室：输血科和临床医护人员。
2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
责任科室：输血科。
4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。
责任科室：医务科。
（2）有应急用血预案。
责任科室：输血科。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
责任科室：医务科、输血科、护理部。
（4）有采集血标本的流程。
责任科室：护理部。
输血科质量管理与持续改进制度
输血科质量管理与持续改进制度遵照XXX管理办法》及河南省实施《医疗机构临床实验室管理办法》细则的有关精神，为加强我科实验室质量的管理，加强防范意识，成立XXX质量管理小组，名单如下：一、输血科质量管理小组组长：秘书：成员：二、输血科质量管理小组职责1、输血科质量管理小组在组长领导下进行工作，负责科室医疗质和安全管理2、管理小组负责督促检查输血各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。
3、定期检查血库消毒和血液出入库登记工作，保证血液质量和用血安全。
4、不定期检查实验室所用试剂是否符合质量要求。
5、经常深入科室，了解输血过程中的具体情况，研究和改进输血方法、工作程序，密切配合临床工作。
6、质量管理小组认真做好临床用血疗效评估，参与临床疑难输血病例的诊断，会诊与治疗参与处理并调查临床用血事件，及输血不良反应7、指导临床用血。
8、输血医师，参与临床用血会诊，不定期对输血病人查房，输后效果评估。
9、根据输血疗效评估，对临床医师用血权限进行审核。
10、定期对血库工作人员进行营业培训，不竭提高营业水平。
11、定期对室内、室间质控进行分析评价，持续改进检验工作质量。
三、质量管理方案1、根据上年度质量控制情况总结，制定当年的质量管理计划书2、按计划，质量管理小组成员按照分工各负其责，搞好分管质量管理工作。
3、质量管理小组每月召开会议一次，按照科室质量管理制度中的检查内容，定期或不定期检查工作质量，审定差错事故，并作详细记录，在科内通报。
4、根据XXX日常工作中发生的工作质量问题，随时研究，讨论解决办法，保证结果的准确性和可靠性。
5、年末，认真总结工作质量，针对存在的问题，制定整改措施，加以改进。
四、质量管理和持续改良方案1、增强全体工作人员质量意识，树立质量就是生命以质量求发展的理念，根据实际工作需要，每年（或不定期）对质控员进行培训，或外送参加研究班，回科进行传、帮、带，提高全员的业务素质和技术水平。
2、正常维护保养仪器，保持仪器的良好运行状态，保证试剂各项指标符合要求，在有效期内使用。
临床输血质量管理与持续改进
2013-11-23
非手术科室输血评价
• • • • • • • • • 冷沉淀 合理输血理由： 治疗甲型血友病 Fig<0.8g/l 丌合理输血理由： Fig>1g/l Fig<0.8g/l，无出血表现 乙型血友病 量丌足
2013-11-23
叐血者标本采集
• 血患者血型鉴定和交叉配血丌得同旪使用一个血样。应先 进行血型鉴定，需要输血旪再另行采集血样。紧急输血患 者 采集血样旪医护人员要两人核对相关信息，幵在病程 记录上双签名 • 配血标本必须是输血前3天之内采集的，超过3天重新采集 标本。 • 依据《山东省医院临床输血管理规程》28条，30条。
2013-11-23
手术科室输血评价
• • • • • • • • • • 冰冻血浆 合理输血理由： 出血性，外伤性休克 烧伤和低蛋白血症 丌合理输血理由： 无上述血浆输注指症 用亍扩容 用亍补充营养 用亍提高免疫力 促进伤口愈合
2013-11-23
手术科室输血评价
• • • • • • • • 血小板 合理输血理由： 1.Plt<50×109/L 2.术中出现不可控制渗血 不合理输血理由： 1.Plt>100×109/L 2.Plt在(50-100)×109/L,无出血 3.量不足（一次性输注<2.0×1011
• • • • 卫生部（2012）85号令《医疗机构临床用血管理办法》， 卫生部（2000）184号《临床输血技术规范》， 卫生厅（2011）128号令《山东省医院输血科标准》， 卫生厅（2011）127号令《山东省医院临床输血管理规程 》
2013-11-23
临床输血申请分级管理
• 小亍800 ml，主治医生申请，上级医生审核签字方可备血 • 800~1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主 仸核准签収方可备血 • 大亍1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主 仸核准签収后，报医务部门批准方可备血。 • 依据是(卫生部85号令）第20条 • 三甲评审4-19-1-3
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则(2011版)》中输血管理与持续改进条款中对临床用血得整个过程提出要求。
为控制输血严重危害,要有临床输血过程得质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量得,我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。
现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例,对实施输血操作得护士进行临床实操考核与现场访谈,存在缺陷项为:核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例;评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例;输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员:责任心不强,缺乏足够得重视,制度执行不到位(2)输血流程:医院输血流程不健全(3)制度:医院未制定相应得输血质量考核标准 (4)职能部门:考核频次不够(5)设备:医院未配备“血制品转运箱”,未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题,并进行分析,查找原因。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,并考核。
3、修订输血流程,组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料,核查存在问题,汇总,分析。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准,科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止。
输血质量管理与持续改进
输血质量管理与持续改进
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原会（临床用血管理工作组），开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记录。
2.制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录（每季度1次）。
3.输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年接受1次以上专业技术培训。
(5)现场查“双人双核对”登记记录。
(6)查控制输血严重危害（SHOT）的相关资料。
（六）输血知情同意
3
1.向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的方案。
2.输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》要求书写。
现场检查：
(1)查5份输血病史中患方知情同意签字率；
3.临床输血记录合格率和保存完好率达100％。
4.定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报，有记录资料。
现场检查：
(1)查5份输血病史中输血适应征。
(2)查成份输血比例。
(3)查输血记录合格率和保存完好率。
(4)查临床用血情况考核、反馈或通报资料。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审方法
得分
（四）输血质量监控与管理
(4)查医院输血相关法律法规培训记录（10）。
（二）输血服务管理
5
1.输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚。
2.有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。
3.技术人员每年体检1次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。
4.提供24小时供血服务，有计算机管理设施。
5.与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。
输血质量管理与持续改进考核标准
输血质量管理与持续改进考核标准输血是临床常见的一种治疗手段，对于许多疾病的治疗具有至关重要的作用。
但是随着人们对输血的需求增加，输血质量管理日益引起关注。
输血质量管理与持续改进考核标准是一种评估输血质量的方法，它对于提高输血治疗的安全性和效果非常重要。
一、输血质量管理输血质量管理是指对输血总过程中的各个环节进行管理，确保输血质量符合临床要求，并且尽可能的降低输血风险，最终保障患者的安全，提高治疗效果。
输血质量管理包括输血前、输血中和输血后的管理。
输血前的管理主要包括献血者筛查、血型鉴定、抗体检测等。
输血中的管理主要包括输血前的预备工作、输血时的严密监控和现场处理等。
输血后的管理主要包括观察患者的反应情况、纠正不良反应和对异常反应进行报告等。
二、持续改进评估持续改进评估是指通过不断的评估，发现问题，制定改进措施并执行，最终把输血质量不断提高的一种方法。
持续改进评估可以从以下几个方面进行：1.技术水平：评估输血技术是否符合规范，是否有提高的空间，是否存在转化成份子技术的必要性等。
2.设备管理：评估输血设备是否符合规范，是否需要更新，设备的使用和维护是否规范等。
3.制度管理：评估输血管理制度是否严格，是否完善，是否需要更新等。
4.质量管理：评估输血质量管理的各个环节是否系统化，是否规范化，是否有待提高等。
三、输血质量管理与持续改进考核标准输血质量管理与持续改进考核标准是对输血质量管理与持续改进评估的一种标准化方法。
通过这种方法对输血质量进行评估，可以发现并解决现有的问题，提高输血治疗的质量和安全性。
具体来说，包括以下几个方面：1.献血者管理：对献血者的选择、筛查、登记等进行评估。
2.库存管理：对血液制品的采购、接受、储存、运输和使用等方面进行评估。
3.膳食管理：对患者的饮食、用药、观察、记录等方面进行评估。
4.质量控制：对各个环节的质量控制、内审和外审等方面进行评估。
5.安全保障：对临床应急、血液传染病等进行评估。
医院输血质量管理持续改进措施
医院输血质量管理持续改进措施一、引言输血是临床治疗中常见的一种治疗手段，输血安全直接关系到患者的生命安全和身体健康。
随着医疗技术的不断发展，输血质量管理在确保输血安全方面起到了至关重要的作用。
为了提高输血质量，我国医院应不断探索输血质量管理持续改进措施，确保患者输血安全。
二、输血质量管理现状分析1. 输血制度不完善：部分医院输血制度不健全，导致输血过程存在安全隐患。
2. 输血技术不规范：部分医护人员输血操作不规范，容易导致输血反应和输血相关疾病。
3. 输血监测不到位：输血过程中，对患者的监测和观察不足，难以及时发现输血反应。
4. 输血用血管理不规范：部分医院在用血管理方面存在漏洞，如血液过期、库存不足等问题。
三、输血质量管理持续改进措施1. 完善输血管理制度（1）建立健全输血管理制度：医院应结合国家相关法规和标准，制定完善的输血管理制度，确保输血过程有章可循。
（2）加强输血管理培训：定期组织医护人员参加输血知识培训，提高输血安全意识和技术水平。
（3）完善输血应急预案：制定输血应急预案，提高应对输血意外事件的能力。
2. 规范输血技术操作（1）制定输血操作规程：根据国家相关规定，制定输血操作规程，确保医护人员在输血过程中遵循规范操作。
（2）加强输血操作培训：定期组织医护人员进行输血操作培训，提高输血技术操作水平。
（3）严格执行输血查对制度：输血过程中，医护人员应严格执行查对制度，防止输错血型等错误。
3. 加强输血监测和观察（1）加强输血监测：医护人员在输血过程中，应密切观察患者生命体征，及时发现输血反应。
（2）完善输血记录：详细记录输血过程，包括输血时间、输血量、输血反应等信息，便于分析和改进。
（3）加强输血后随访：对输血患者进行定期随访，了解输血效果，及时发现并处理输血相关并发症。
4. 规范输血用血管理（1）加强血液库存管理：确保血液库存充足，防止过期血液流入临床。
（2）优化用血审批流程：简化用血审批流程，提高用血效率。
输血科检验科医疗质量安全管理与持续改进
输血科检验科医疗质量安全管理与持续改进1、输血管理1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》，医院成立临床用血管理委员会。
2）血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。
血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
3）严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划。
4）采血、血库接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。
输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。
5）成份输血率≥100%。
6）输血前100%签订输血治疗同意书、100%完成输血前检查。
7）患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。
逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。
8）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字存入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。
9）临床用血实行分级管理：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。
10）患者首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做ALT。
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，八、输血管理与持续改进
标准：
4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。
说明：
本标准达到评价要点C
达到标准[C]
1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。
成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。
2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。
3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录
4.临床输血监管实施细则和考核办法。
资料目录：
标准:
4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。
说明：
本标准达到评价要点C
达到标准[C]
1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。
2•有相关制度、流程的培训与教育。
资料目录：
标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。
说明：
本标准达到评价要点C
达到标准[C]
1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。
2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。
:
资料目录
4.1832 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血说明：
本标准达到评价要点C
达到标准[C]
1.临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次。
2.临床医师合理用血评价
资料目录：
标准：
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续, 执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
说明：
本标准达到评审要点C
达到标准[C]
1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
2.临床输血记录合格率和完整率为100%
资料目录：
标准:
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续, 执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。
说明：
本标准达到评审要点C
达到标准[C]
1. 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
2. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 资料目录：
标准
：
4.18.5开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（
SHOT
）输血传
染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
说明：
本标准达到评价要点C
达到标准[C]
1.医院制定了控制输血感染的方案。
资料目录：
标准
：
4.18.5开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（
SHOT ）输血传
染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.5有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范 .（★） 说明：
本标准达到评价要点C
达到标准[C]
1. 医院建立了输血不良反应处理预案，记录及时、规范。
2.血库根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.血库对医务人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求
资料目录：
标准
4.18.7.输血前向患者.家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血
治疗同意书”。
4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
说明：
本标准达到评价要点A
达到标准[C]
1.输血按照卫生行政部门规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项.HCV. HIV、梅毒抗体）的相关规定。
达到标准[B]
医务人员熟悉并执行该规定。
达到标准[A]
该规定执行率100%
资料目录:
标准
4.18.7.输血前向患者.家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
说明：
本标准达到评价要点A
达到标准[C]
1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
2.医院对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程。
达到标准[B]
医务人员熟悉并执行该规定。
达到标准[A]
输血治疗知情同意书签署率100%
资料目录:。