风湿性多肌痛并甲状腺疾病2例报告

风湿性多肌痛并甲状腺疾病2例报告作者：俞建钰陈勇陈晗陈凤钦林凯金林星来源：《风湿病与关节炎》2014年第06期【关键词】风湿性多肌痛；甲状腺疾病；医案doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2014.06.011风湿性多肌痛并甲状腺疾病少见，本院诊治2例，报告如下。

1病例资料【病案1】患者，女，60岁，以全身酸痛8个月余为主诉于2012年6月5日入院。

入院前8个月余，渐起全身酸痛、以双肩关节、双髋关节明显，下蹲后起立困难，左上肢上举明显受限，给予止痛、调节骨代谢等治疗后症状无改善。

患者30余年前被诊断为桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症，经治疗后甲状腺功能恢复正常，多次复查甲状腺功能均正常，平时未服用抗甲状腺药物。

体格检查示：双肩关节、双髋关节压痛明显，左上肢上举受限。

入院后查血常规：白细胞10.16×109·L-1，中性粒细胞百分比 70.64%；超敏C-反应蛋白（CRP）> 5 mg·L-1，常规CRP 67.96 mg·L-1。

尿常规大致正常，粪常规正常，隐血试验阴性，肝肾功能及血脂大致正常。

实验室检查示：红细胞沉降率（ESR） 92 mm·h-1，CRP 67.96 mg·L-1，类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）均阴性，结核抗体阴性，PPD 试验阴性，甲状腺功能正常。

TPOAb：> 1 300 u·mL-1，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、铁蛋白正常，双肺CT正常，肌钙蛋白、脑利钠素、同型半胱氨酸正常，抗HIV、RPR、TPHA阴性，尿本周蛋白阴性。

甲状腺彩超示双侧甲状腺低回声结节，双侧肩关节MR示左肩关节囊少量积液，骶髂关节和髋关节MR正常，钡剂灌肠正常。

骨密度测定：腰椎骨密度均值为0.747 g·cm-2，T值评分为-3.6，提示骨质疏松；双股骨密度均值为0.737 g·cm-2，T值评分为-2.2，提示骨量减少。

给予醋酸泼尼松每次15 mg，每日1次，口服。

治疗1周后，复查ESR 31 mm·h-1，超敏CRP 4.4 mg·L-1，常规CRP正常。

治疗：给予泼尼松每次15 mg，每日1次，口服，持续3周，继改为每次12.5 mg，每日1次，口服；持续3周后，再改为每次10 mg，每日1次，口服；持续4～6周之后，每4～8周减量1 mg或隔日减量。

治疗1年余，醋酸泼尼松未停药，也未再出现关节疼痛复发。

最后诊断：风湿性多肌痛并甲状腺疾病。

随访病情稳定。

【病案2】患者，男，78岁，因关节疼痛1个月余于2013年11月17日入院。

入院前1个月余，渐起关节疼痛，对称性累及双肩关节、双髋关节，双上肢上举明显受限，不能穿衣，下蹲后再站立困难。

入院体格检查示：双肩关节压痛明显，向各个方向活动受限，双髋关节压痛明显，双膝关节骨摩擦感明显。

入院后查血常规示：血红蛋白浓度111 g·L-1，中性粒细胞百分比78.4%，中性细胞数12.06×109·L-1，白细胞15.38×109·L-1。

ESR 119 mm·h-1；常规CRP 15.88 mg·L-1，超敏CRP >5.0 mg·L-1；D-二聚体定量542.0 μg·L-1。

血凝四项：纤维蛋白原5.55 g·L-1。

生化全套：清蛋白（ALB）29.0 g·L-1。

肌酸激酶正常，TRUST滴度阴性（-），粪隐血试验阴性（-），尿、粪常规正常；ANA弱阳性，结核抗体阴性，PPD试验阴性。

抗CCP抗体、AKA阴性，糖基抗原199、癌胚抗原、前列腺特异抗原正常，甲状腺功能正常，铁蛋白192.20 ng·mL-1。

心电图大致正常。

心脏及甲状腺彩超示：①主动脉扩张、左室舒张功能下降；②老年性钙化性心瓣膜病；③主动脉瓣关闭不全（I级）；④瓣关闭不全（轻度）；⑤瓣关闭不全（I级）；⑥双侧甲状腺低回声结节。

双肺CT示：①右肺上叶钙化灶；②双肺下叶条索；③双侧胸膜肥厚。

双下肢血管彩超示：①双侧下肢动脉粥样硬化声像改变；②右侧下肢深静脉瓣功能轻度关闭不全；③左侧下肢小腿段浅静脉迂曲扩张。

诊断：风湿性多肌痛并甲状腺疾病。

治疗：给予醋酸泼尼松每次10 mg ，每日1次，口服。

作为起始方案，治疗1个月后复查ESR 20 mm·h-1，CRP 2 mg·L-1。

2014年2月，醋酸泼尼松已减量至每次2.5 mg，每日1次，未再出现关节疼痛。

2讨论病案1有桥本甲状腺炎并甲状腺功能亢进史，经治疗后，甲状腺功能恢复正常。

发病后30年出现双侧肩关节、髋关节对称性疼痛，ESR、CRP等炎症指标增高。

无咳嗽、咳痰，胸片正常，无尿频、尿急、尿痛，尿常规正常，无腹痛、腹泻，粪常规正常，无活动期感染证据，B超、胸片及肿瘤标志物等检查无肿瘤的证据，排除肺结核。

无头痛、复视、视物模糊等表现，无活动期巨细胞动脉炎的证据。

经小剂量泼尼松治疗1周后症状明显缓解，风湿性多肌痛诊断明确。

病案2以关节疼痛为表现就诊，查B超发现甲状腺结节，甲状腺功能正常。

表现为对称性双髋关节及双肩关节疼痛，ESR、CRP等炎症指标增高。

无咳嗽、咳痰，双肺CT未见明显炎症或肿瘤病变表现，无尿频、尿急、尿痛，尿常规正常，无腹痛、腹泻，粪常规正常，无活动期感染证据，排除潜在结核病灶，B超无明显腹部肿瘤表现，肿瘤标志物正常，无肿瘤的证据，患者无头痛、复视、视物模糊等表现，无活动期巨细胞动脉炎的证据。

经小剂量醋酸泼尼松治疗2周后，症状明显缓解，风湿性多肌痛诊断明确。

风湿性多肌痛是常见的老年炎症性风湿病，也是最难诊断的疾病之一，风湿科医师已经开始将关节超声等引入辅助诊断［1-3］。

由于风湿性多肌痛最常见的症状为阵发性疼痛及僵硬感，这些症状也常见于其他风湿性疾病，难以准确诊断。

2012年欧洲抗风湿联盟（EULAR）、美国风湿病协会（ACR）、梅奥诊所等机构联合制订了《风湿性多肌痛临时分类标准》，发现风湿性多肌痛与其他症状相似的疾病很难鉴别，误诊率很高［4］。

根据2009年英国风湿病协会（BSR）和英国风湿病学从业人员协会（BHPR）制订的《风湿性多肌痛诊治指南》，主要纳入标准包括：①年龄> 50岁，病程≥2周；②双侧肩部和/或骨盆疼痛；③晨僵时间> 45 min；④急性期反应的证据。

主要排除标准包括：①活动期感染；②活动期肿瘤；③活动期巨细胞动脉炎。

以下情况降低风湿性多肌痛诊断的可能性：①其他炎症性风湿性疾病；②药物诱导的肌肉疼痛；③慢性疼痛综合征；④内分泌疾病；⑤神经系统疾病，如帕金森病。

国外研究发现，自身免疫性甲状腺炎与风湿性多肌痛存在相关性［5-7］。

而桥本甲状腺炎合并风湿性多肌痛病例报道不多，希腊学者Karachalios GN 等在2006年的第8届欧洲及英国内分泌会议上曾报道了1例桥本甲状腺炎并风湿性多肌痛。

该病例中患者先诊断为风湿性多肌痛，随后的甲状腺功能评价中发现了桥本甲状腺炎。

两病均为自身免疫性疾病，存在类似的发病机制。

病案1在发病前30年出现桥本甲状腺炎并甲状腺功能亢进，经治疗后甲状腺功能正常，且此次出现关节疼痛时复查甲状腺功能也是正常。

该患者虽然同时存在上述两种疾病，但两病并非同时进入急性期，病情的活动度没有相关，风湿性多肌痛发病年龄较晚。

病案2以关节疼痛为首发，B超检查发现甲状腺结节。

随着人们甲状腺检查的增加，甲状腺结节被发现的机会也显著增加。

不同的甲状腺结节疾病，风湿性多肌痛的发生风险可能不同，有待新的大型前瞻性研究去探索。

目前，甲状腺疾病与风湿性多肌痛的关系尚不明确。

后者多见于50岁以上女性，而前者发病多在中青年，国内这种病例的报道罕见，尚未引起足够重视。

由于风湿性多肌痛多与巨细胞动脉炎（颞动脉炎）伴发［8］，后者如不能及时治疗可能引起失明等严重后果，早期甄别发现并给予有效治疗尤为重要。

3参考文献［1］ Kermani TA,Warrington KJ.Advances and challenges in the diagnosis and treatment of polymyalgiarheumatica［J］.Ther Adv Musculoskelet Dis,2014,6（1）:8-19.［2］ De Bandt M.Current diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica［J］.Joint Bone Spine,2014,81（3）:203-208.［3］ Nesher G.Polymyalgia rheumatic-Diagnosis and classification［J］.JAutoimmun,2014,48-49:76-78.［4］ Dasgupta B,Cimmino MA,Maradit-Kremers H,et al.2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative［J］.ArthritisRheum,2012 ,64（4）:943-954.［5］ Dent RG,Edwards OM.Autoimmune thyroid disease and the polymyalgia rheumatica-giant cell arteritis syndrome［J］.Clinical Endocrinology （Oxf）,1978,9（3）:215-219.［6］ How J,Bewsher PD.Letters ofthe editor［J］.Clinical Endocrinology,1980,12（2）:209-210.［7］ Kølendorf K, Jørgensen M, Pedersen F.Letters ofthe editor［J］.Clinical Endocrinology,1979,11（2）:247-248.［8］ Unwin B,Williams CM,Gilliland W.Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis［J］. American Family Physician,2006,74（9）:1547-1554.收稿日期：2014-03-25；修回日期：2014-04-30。