(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
12-血液透析医疗质量考核标准
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预案并提问
2.查看紧急处理流程并提问
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
3.2.1.2持续改进医疗质量考核标准
持续改进医疗质量考核标准
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
血液透析的医疗质量管理与持续改进
第1节 质量管理与控制指标
三、血液透析并发症管理的质控指标 （一）血液透析并发症管理过程指标 4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 每 6 个月 5.血清前白蛋白定时检验完成率 每 6 个月 6.C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）定时检验完成率 每 6 个 月
持续质量改进的规范与流程
和要求
对本血液透析室(中心)的医疗质量过程和结果指标不达标或不理 想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行 再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。
持续质量改进的规范与流程
第1节 质量管理与控制指标
四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度
PA R T 0 2 持续质量改进的规范与流程
持续质量改进的规范与流程
血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以 患者为中心、持续质量改进(continuous quality improvement, CQI) 是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续 质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环 节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI不 但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。
血液透析的医疗质 量管理与持续改进
PART01
血液透析医疗质量管理与控制指标
第1节 质量管理与控制指标
血液透析室(中心)应定期评价医疗质量控制指标，持续改 进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标 尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标
2023年血透室质量持续改进制度
2023年血透室质量持续改进制度引言：血液透析（hemodialysis）是一种常见的治疗肾衰竭的方法，它通过机器将患者的血液经过过滤器清洁后再输回体内。
血透室是进行这一治疗的场所，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和生活质量。
为了提高血透室的质量，满足患者的需求，制定并实施一套高效、科学的质量持续改进制度势在必行。
一、制定质量目标质量目标是血透室质量持续改进的核心，它应该具有可衡量性和可达到性。
2023年血透室质量持续改进制度的质量目标应该包括以下方面：1. 提高血透室的服务质量，使患者对血透室的治疗效果和服务满意度达到较高水平；2. 降低感染率，减少血透室内感染和交叉感染的风险；3. 缩短血透室的等候时间，提高治疗效率，减少患者的不便；4. 提高血透室的设施和设备的质量，确保其安全可靠；5. 不断提升血透室的管理水平，提高整体运营效率。
二、建立指标评估体系为了达到质量目标，需要建立一套科学合理的指标评估体系。
这个体系应该包括以下几个方面的指标：1. 感染指标：包括感染率、感染控制措施的执行情况等指标；2. 治疗效果指标：包括患者的生活质量、血透疗程后的肾功能恢复情况等指标；3. 服务质量指标：包括患者满意度、医护人员的服务态度等指标；4. 设施设备指标：包括设备的完好率、使用寿命等指标；5. 财务指标：包括血透室的经济效益、成本控制等指标。
三、制定改进计划根据指标评估体系的结果，制定相应的改进计划。
改进计划应该包括以下几个方面：1. 感染控制计划：制定完善的感染控制制度，加强职工培训，提高感染控制的能力；2. 设施设备更新计划：根据设施设备指标的评估结果，制定设施设备更新计划，及时更换老化设备，保证其安全可靠；3. 人员培训计划：定期组织医护人员进行培训，提高其专业水平和服务态度；4. 管理流程优化计划：对血透室的管理流程进行优化，提高整体运营效率；5. 财务管理计划：加强财务管理，合理控制成本，提高经济效益。
2019版血透室医疗质量考评标准
1）输血会诊：一次备血、用血大于2000ml时，须经输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。
2Hale Waihona Puke 输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查
3）合理用血，并在病程录中记录输血原因
4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存
4
1）转入科会诊同意，转出科完成各项医疗文书，方能转科。危重病人可先转科，但必须在转科后6小时内完成各项医疗文书
2）出现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总值班调配
1）发现1例1次病程记录未完成或上级医师未审核签字扣1分，未及时打印致转科前记录病区名更改的此项不得分
2）项未做到即不得分
输血管理制度
随访制度
4
对出院患者进行随访
未随访一例扣1分，未登记一例扣1分
请示报告制度
8
1）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批
2）病人死亡报告单必须于48小时内送报医务科
3）居民死亡医学证明书必须于48小时内送报保健科
4）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时请示上级医师
发现1例1项未按时请示报告扣2分
转诊制度
5）成分输血率≥70%，红细胞使用率≥60%
备血无两人核对、签字不得分
1）、2）项1例不合格扣2分
3）不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣1分
4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1次扣1分
5）项每下降5%扣1分
三、医疗工作29
1.检验“危急值”认知和处置
2
主管医师或值班医师在接到检验“危急值”报告后应重视或有相应的处理
血透室质量持续改进制度标准版本(2篇)
血透室质量持续改进制度标准版本1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质
量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准。